materiale necrotico sul quale non si riesce a fare la diagnosi. È molto più facile fare diagnosi con una

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2 materiale necrotico sul quale non si riesce a fare la diagnosi. È molto più facile fare diagnosi con una biopsia transparietale che non con una biopsia chirurgica, soprattutto se questa viene fatta con bisturi elettrico, che può bruciare quelle poche cellule neoplastiche che ci sono, parliamo dei linfonodi sopraclaveari. Quindi il fatto che sia venuta negativa con la diagnosi a cielo aperto vuol dire semplicemente che il chirurgo che ha fatto quell esame non lo sapeva fare. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Professore, le abbiamo proiettato l esame istologico. C.T. P.M. SARTORI Sì sì, ma io rispondo alla domanda direttamente dell'avvocato che mi ha detto come mai, e io le ho spiegato come mai non è venuta la diagnosi. AVV. BELLANI Ma non è corretto dire che l agobiopsia consiste nel prelievo di cellule diciamo e non di frammenti di tessuto? C.T. P.M. SARTORI Sono proprio frammenti di tessuto quelli che si devono prelevare, se no si parla citologia. Invece qui uno vuole ottenere un esame istologico, si usano degli aghi di calibro non indifferente per fare questi esami, si ottengono delle carote. AVV. BELLANI Quindi secondo diciamo o che ho capito un agobiopsia fatta con questi aghi grossi, che preleva quindi frammenti di tessuto ha più chanche di ottenere... 47

3 C.T. P.M. SARTORI - Certamente, di un esame chirurgico a celio aperto, tra parentesi malfatto. AVV. BELLANI Ah beh questo... C.T. P.M. SARTORI - È molto importante, anche perché con l esame... perché non è venuta positiva... AVV. BELLANI Ma magari anche un agobiopsia può essere malfatta e non si ottiene... C.T. P.M. SARTORI Sì, ma si ripete fino quando non diventa positiva. Perché è malfatta? Perché la massa c è e quindi il chirurgo se non asporta materiale idoneo la diagnosi di viene negativa. Perché il chirurgo non ha asportato tutta la massa per esempio? Veniva sicuramente positiva. AVV. BELLANI - Vi sono delle masse diciamo che per loro conformazione sono più difficili di diagnosticare rispetto ad altre? Tessuto... C.T. P.M. SARTORI Beh, quelle che vanno in necrosi. AVV. BELLANI Quelle che vanno necrosi. C.T. P.M. SARTORI Certamente. AVV. BELLANI E questo vale anche per l agobiopsia? C.T. P.M. SARTORI Questo vale anche per l agobiopsia. AVV. BELLANI Cioè dove c è un tessuto necrotizzato l agobiopsia... C.T. P.M. SARTORI No, se c è tessuto neoplastico da prelevare l agobiopsia ripetuta ha più possibilità di ritrovare cellule neoplastiche che non un incisione 48

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5 parliamo di un intervento che non doveva essere fatto. Se poi il chirurgo facendola videotoracoscopia non ha visto nulla di neoplastico né sul polmone né sulla pleura era perfettamente inutile fare il talcaggio. AVV. BELLANI Cioè doveva chiudere senza fare il talcaggio? C.T. P.M. SARTORI Certamente. AVV. BELLANI Una volta che era lì si fidava di quello che vedeva... C.T. P.M. SARTORI Se non c era immagine di neoplasia sulla pleura viscerale o parietale non c era motivo di fare il talcaggio. Il talcaggio si fa solo nei versamenti neoplastici, oppure in casi particolari nei pneumotoraci spontanei eccetera, per ottenere una sinfisi fra polmone e parete. Ma qui non c era neanche il problema della recidiva come problema futuro, qui si trattava di fare la diagnosi e la cura. Con la diagnosi e la cura si sarebbe risolto anche quel versamento. Quindi parliamo di un intervento che non andava fatto. AVV. BELLANI Ecco però, infatti la diagnosi Professore in realtà viene fatta, non viene fatta perché non sarà materiale sufficiente ma viene fatta con la biopsia a cielo aperto... scusi Dottor Squicciarini, sto facendo una domanda al Professor Sartori. Allora, nel contesto di questo intervento il paziente vien sottoposto all anestesia, gli viene eseguita una VATS per il versamento evacuato e con il talcaggio, con la 50

6 pleuroadesi chimica, poi mentre il paziente è in anestesia si gli fa l a biopsia sovraclaveare quella per ottenere la diagnosi. C.T. P.M. SARTORI Certo. AVV. BELLANI Quindi diciamo la VATS non era per ottenere la diagnosi, la VATS aveva un indicazione da natura diversa. C.T. P.M. SARTORI - È un discorso che non sta né in cielo né in terra, perché qui c è una massa sopraclaveare che va biopsiata e in base alla biopsia si deve ottenere una diagnosi. Poi quale sarà la diagnosi finale, linfoma? Cos era la diagnosi? C.T. P.M. SQUICCIARINI - Non c è stata. C.T. P.M. SARTORI Quindi non c è stata. Alla fine parliamo di una paziente alla quale la diagnosi non è stata neanche fatta. C.T. P.M. SQUICCIARINI (inc. fuori microfono). C.T. P.M. SARTORI Sì, ma non era quella la domanda che mi faceva l'avvocato. È chiaro che poi quando si fa una VATS d abitudine, non in generale, in quella casa di cura di cui parliamo si fa una biopsia della pleura, una biopsia del polmone... quello fa parte delle specialità. AVV. BELLANI E tuttavia nessuna diagnosi, neppure con la biopsia sovraclaveare. C.T. P.M. SARTORI - Pare di no. AVV. BELLANI Allora come si fa dire che l agobiopsia sarebbe 51

7 stata così dirimente? PRESIDENTE No Avvocato ha già risposto. C.T. P.M. SARTORI Le ho detto... PRESIDENTE Professore, ha risposto ampiamente. C.T. P.M. SARTORI Sì, poi io so di essere chiaro quindi non può lei non capire. AVV. BELLANI Non ho altre domande. Difesa Brega Massone - Avvocato Fornari AVV. FORNARI Sempre su questa paziente, una domanda al Professor Sartori che si lega a quella fatta dalla collega. Lei nella relazione ha detto, e l ha ribadito, che si poteva diagnosi con semplice agobiopsia del pacchetto linfonodale sovraclaveare. Ritiene quindi che questo fosse l unico scopo dell intervento, cioè fare una biopsia, o ritiene plausibile quanto meno che l intervento potesse avere anche altri scopi? Che poi magari lei non condivide, ma è plausibile che questo intervento potesse avere altri scopi? PRESIDENTE Un attimo, allora la domanda non è ammissibile perché il Professore non può sapere gli scopi se non sono quelli che risultano dalle cartelle cliniche. Quindi non possiamo dire che cosa può avere pensato che i sanitari ritenessero quali fossero le diagnosi recondite. Quindi tutto ciò che emerge dalla cartella è quello, non se c era un altro scopo. 52

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9 della biopsia e poi eventualmente si fa la VATS. AVV. FORNARI No no per carità, questa è la sua opinione. C.T. P.M. SARTORI No, non è la mia opinione questa, è che si fa così, punto. AVV. FORNARI Va beh, si fa così, punto. Ma la domanda è un altra, l intervento in VATS non può avere uno scopo palliativo in questo tipo di paziente? C.T. P.M. SARTORI No, perché prima di passare alla VATS c è la toracentesi, c è il drenaggio, poi si fa la VATS, eventualmente se col drenaggio non si riesce ad versamento che è causa di una dispnea. AVV. FORNARI Supponiamo che per qualche motivo non si potessero fare toracentesi o drenaggi oppure magari sia stati fatti senza risolvere... C.T. P.M. SARTORI Se mi dice quali sono. AVV. FORNARI Supponiamo... PRESIDENTE No Avvocato, le ipotesi no. C.T. P.M. SARTORI Mi dica quali sono i casi nei quali non si può fare una toracentesi o un drenaggio, non esistono. AVV. FORNARI Ma... PRESIDENTE Avvocato, ha risposto. C.T. P.M. SARTORI Se lei non può mettere un drenaggio perché ci sono delle aderenze fra polmone e parete non può fare neanche una VATS, quindi di cosa stiamo parlando? AVV. FORNARI Ma era questo il caso? C.T. P.M. SARTORI No, non era questo il caso, ma voglio dire 54

10 non esistono casi nei quali non si può fare una toracentesi o un drenaggio, quindi lei non mi può fare la domanda: supponiamo che non si possa fare la toracentesi o il drenaggio, perché è una domanda che non ha senso. AVV. FORNARI Va bene. Le VATS possono avere uno scopo palliativo? C.T. P.M. SARTORI - Certo che lo possono avere, ma non in questo caso. AVV. FORNARI Un altra domanda, è cambiata la pagina, volevo tornare a quella prima che era la 59, per chiedere se ricorda che dimensioni avevano i frammenti di pleura che sono stati asportati. C.T. P.M. SARTORI No, guardi proprio no. AVV. FORNARI Infatti per quello chiedevo che venisse proiettata la pagina 59. C.T. P.M. SARTORI Ma se anche me lo ricordassi? Pleura parietale, frammenti giallastri; biopsia polmonare... parenchima polmonare... adenopatia sopraclaveare sinistra, frammenti giallastri allora? AVV. FORNARI In relazione ai frammenti si può parlare, come lei ha parlato, di resezione polmonare? C.T. P.M. SARTORI No. AVV. FORNARI Quindi non c una resezione polmonare. C.T. P.M. SARTORI Sono biopsie, a meno che non ci sia una wedge anche. C.T. P.M. SQUICCIARINI Se andiamo al DRG lo vediamo, le 55

11 spiego il meccanismo, molto semplice. C.T. P.M. SARTORI Allora, guardi, le rispondo così si rende conto di qual è il problema. Io sul parenchima polmonare posso anche fare delle biopsie come faccio su un linfonodo, oppure posso asportare chirurgicamente delle fette, dei cunei di tessuto, wedge wedge vuol dire cuneo quindi un cuneo di tessuto che poi devo risuturare. Oppure fare delle biopsie se credo di vedere un nodulo o un irregolarità la posso biopsiare con una pinza e tutto finisce lì. Questi sono le due possibilità che si hanno. AVV. FORNARI Sì, ma alla mia domanda ha già risposto da tempo Professore, quindi io l ascolto ma... è una risposta a una domanda che... C.T. P.M. SARTORI - Credevo non avesse capito. AVV. FORNARI No, l ho capito perfettamente, le ho chiesto se era una resezione, ha detto di no e per me bastava. C.T. P.M. SARTORI Perfetto, adesso siamo contenti tutti e due. AVV. FORNARI Contento neanche più di tanto. Senta, volevo sapere: con riferimento a pagina 36 della cartella che significato ha l espressione parenchima destro è a parete, cosa vuol dire parenchima a parete? C.T. P.M. SARTORI Vuol dire che il polmone è tornato ad abitare il suo spazio. AVV. FORNARI Il suo spazio fisiologico... il suo spazio. 56

12 C.T. P.M. SARTORI - Il suo spazio, se fosse patologico avrei detto patologico. AVV. FORNARI Un ultima domanda Professor Sartori. Tornando alla questione del talcaggio, al di là delle forme neoplastiche che danno una recidiva del versamento, ci sono altri casi in cui il talcaggio può essere fatto? C.T. P.M. SARTORI Il talcaggio si può fare in corso di pneumotorace spontaneo recidivante sempre con lo stesso scopo, cioè quello di creare delle aderenze fra polmone e parete in modo che il pneumotorace non si venga a riprodurre. AVV. FORNARI Si può fare il talcaggio anche in caso di versamenti pleurici benigni? C.T. P.M. SARTORI Bah, non lo so... mi faccia un esempio lei di versamento pleurico benigno, perché un versamento pleurico benigno può essere un versamento metapueumonico, quello che c è dopo una broncopolmonite. Un versamento pleurico benigno può essere un versamento che è esito di una insufficienza cardiaca. Non lo so, sono tutti casi nei quali o non si drena oppure si drena e basta, non si fa il talcaggio. Per fare il talcaggio bisogna pensare che quella patologia si riproduca nel tempo, allora si fa il talcaggio per evitare che si riproduca. Se si pensa che non si riproduca, se io ho un paziente che fa un versamento dopo una polmonite, so che quel versamento non si riproduce perché col guarire della polmonite guarisce 57

13 anche il versamento. AVV. FORNARI Professore, cosa sono i versamenti pleurici aspecifici? C.T. P.M. SARTORI Oddio, ci sono versamenti pleurici specifici perché si sa qual è la loro patologia e ci sono dei versamenti pleurici aspecifici perché non si sa qual è la loro patologia. Quelli aspecifici sono da studiare per farli diventare specifici. AVV. FORNARI Le facevo questa domanda perché lei insieme a un suo collaboratore nel 95 ha scritto un articolo su Chirurgia Italiana, pagine 40 e seguenti. Lei ci ha parlato del rapporto con i suoi collaboratori, comunque compare il suo nome. C.T. P.M. SARTORI Sì sì, ho capito. AVV. FORNARI In questo articolo si parla di VATS eseguite in 59 versamenti pleurici aspecifici e di patologie pleuriche radiologicamente evidenziabili d incerta natura; e aggiunge: con o senza patologia pleurica radiologicamente rilevabile. Quindi non erano diciamo dei tumori maligni ex ante diciamo, quindi che cos erano? PRESIDENTE Avvocato però spieghi alla Corte la rilevanza di questa domanda in relazione a nostro caso specifico, perché per lei sarà chiaro ma per la Corte meno. C.T. P.M. SARTORI Se vuole glielo spiego qual è il motivo per cui mi fa questa domanda. AVV. FORNARI No, nel senso che non c era una diagnosi di 58

14 malignità rispetto a questa paziente, tuttavia è stato fatto il talcaggio, volevo sapere se si può fare o non si può fare. Il Professor Sartori ne ha scritto di questo. C.T. P.M. SARTORI Allora, che si possa fare una VATS per un versamento pleurico del quale non si conosce l origine questo è vero. Perché nel caso di... parliamo della più grave delle malattie pleuriche: il mesotelioma. Il mesotelioma può insorgere con una pleurite che nella maggior parte dei casi viene considerata una pleurite aspecifica. Diventa pleurite specifica nel momento in cui facciamo una VATS, vediamo un nodulo, lo biopsiamo, facciamo diagnosi. Questi sono i casi nei quali si fa una VATS nelle pleurite aspecifiche, proprio per farle diventare specifiche, per fare la diagnosi. AVV. FORNARI Va bene, grazie. C.T. P.M. SARTORI A meno che non si possa arrivare a una diagnosi in un altro modo meno cruento, chiaro? AVV. FORNARI Certo certo, questo... C.T. P.M. SARTORI Perché è su questo che si basa tutto il ragionamento, ma non è un opinione, è un fatto. C.T. P.M. SQUICCIARINI - Posso aggiungere una cosa? PRESIDENTE Direi che è già chiaro. AVV. FORNARI Voleva fare il Dottor Brega Massone delle dichiarazioni spontanee. PRESIDENTE Sì, prego. 59

15 Difesa Brega Massone - Avvocato Bellani AVV. BELLANI - Una sola domanda ancora, sull indicazione volevo tornare. Volevo domandare questo, Dottor Squicciarini magari lei lo ha più presente, l indicazione che dà il Dottor Brega Massone par l intervento in VATS è per la palliazione? Foglio 066 dell affoliazione, non so se il Dottor Brega Massone o il Dottor Presicci, comunque un chirurgo toracico. C.T. P.M. SQUICCIARINI Una VATS con talcaggio c è scritto. AVV. BELLANI Cioè cosa scrive il chirurgo? C.T. P.M. SQUICCIARINI VATS con talcaggio. AVV. BELLANI Cioè presa vision della TAC si decide di realizzare oltre alla prevista biopsia sovraclaverare una VATS destra con talcaggio, quindi l indicazione che dà il chirurgo toracico per la VATS è di talcaggio? C.T. P.M. SQUICCIARINI Era questo che volevo intervenire proprio. Allora, questa era una paziente che aveva una saturazione d ossigeno in pronto soccorso del 98%; aveva un decubito indifferente, l anestesista dice conduce vita attiva, quindi vengono drenati solo 900 o 800 cc era una paziente che aveva una lieve dispnea, per giunta era anemica questa paziente, quindi è corretta solo il giorno prima dell intervento per cui la palliazione qua onestamente in una situazione di questo genere non vedo dove possa essere. AVV. BELLANI Ma scusi, visto che lei parla di non dispnea e 60

16 così... C.T. P.M. SQUICCIARINI Lieve dispnea. No no io parlo di una saturazione d ossigeno del 98% in pronto soccorso, decubito indifferente, conduce vita attiva; accede al pronto soccorso non per la dispnea, possiamo vederlo? AVV. BELLANI Le rappresento solo quello che, lei era presente, la Dottoressa Marenghi ha detto all udienza del 10: abbiamo una situazione a respiratoria che è ai limiti. fogli 56 e 57 della sopravvivenza. C.T. P.M. SQUICCIARINI Certo. AVV. BELLANI E dice la Dottoressa Marenghi: La paziente non è che potesse andare in giro a fare chissà che cosa; è chiaro che non aveva una dispnea da sforzo in senso stretto, ma parla di un insufficienza respiratoria, quindi la dispnea c era eccome secondo quello che dice. C.T. P.M. SQUICCIARINI Allora, io mi attengo alla cartella clinica, in più era una paziente che aveva 8 e qualcosa di emoglobine non compensata. Lei sa perfettamente che una paziente anemica ha una situazione anche dispnoica. Erano 900 cc, se volevi fare la palliazione gli mettevi un drenaggio. Era una paziente con massa dura, lignea, a livello addominale, pensare che, come ha detto l'avvocato Fornari, potesse avere qualcosa di diverso da una patologia tumorale è estremamente difficile. PRESIDENTE Prego. 61

17 DICHIARAZIONI SPONTANEE DELL'IMPUTATO - BREGA MASSONE PIER PAOLO - IMP. BREGA MASSONE Io volevo solamente puntualizzare due cose, perché rimanga abbastanza... così, stupito da quanto viene detto. Io stimo il Professor Sartori per quello che ha fatto chirurgicamente, perché indubbiamente era una persona molto valida da questo punto di vista, però non riesco a capire perché neghi tutto quanto lui ha fatto. Allora, nel lavoro del 95, che nel 2002, dal 2002 al 2005 al 2006 era un lavoro che poteva anche essere considerato ed era considerato, parla di questi 59 pazienti. Parla di questi 59 pazienti di cui il 51% risultano benigni. Allora se questa drastica imposizione per cui non si possono fare le cose perché le ha fatte il Dottor Brega venivano applicate anche i suoi sicuramente non avrebbe portato al tavolo operatorio 59 persone... almeno meno, forse 29 persona che non dovevano essere operate. Allora c era la toracentesi, allora c era il drenaggio, c era tutto. Tra l altro vengono operati pazienti senza nodulazioni pleuriche alla TAC, quindi proprio lisci in tutti i sensi. Allora uno si chiede: perché io sono stato condannato nel primo processo per sette, otto, nove pazienti di questo tipo? Allora viene detto semplicemente che si può fare, quindi bisogna 62

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20 pensare che l agobiopsia potesse essere dirimente per una diagnosi, in quanto l ecografia parla di noduli ovalari ipoecogeni coalescenti. Ipoecogeno è una caratteristica ecografica di linfonodi a contenuto o di una massa a contenuto liquido. La TAC parla di grossolane adenomegalie in sede laterocervicale sinistra assai disomogenee per aree necrotiche centrali e questo è un secondo elemento. Il terzo elemento lo descrivo al momento in cui effettuo l intervento chirurgico in cui mi ritrovo davanti delle adenopatie riccamente vascolarizzate. Io la paziente la vedo in pronto soccorso ed inizialmente pongo una indicazione al ricovero per sola biopsia a scopo diagnostico della neoformazione sovraclaveare sinistra, perché a quel momento in pronto soccorso, quando la paziente giunge, non abbiamo, non ho ancora visto il referto né la lastra della radiografia del torace che la paziente ha eseguito. Poi vedremo, quando esporrò io il caso, che il radiologo parla di esiti pleuritici alla radiografia del torace; io evidenzio un sospetto versamento pleurico, tanto è vero che in cartella descrivo: presa visione della radiografia del torace e dell eco si richiede TAC torace addome con mezzo di contrasto per valutazione di sospetto versamento pleurico e adenopatie mediastiniche ed epatiche. Infatti la TAC a proposito del versamento pleurico parla di versamento pleurico bilaterale con ateletassia 65

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