Il dente incrinato. Parte 1ª Sintomatologia e diagnosi

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1 L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 6 n 3, 2003 Il dente incrinato. Parte 1ª Sintomatologia e diagnosi SASHI NALLAPATI, DDS IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE

2 Il dente incrinato Parte 1ª: sintomatologia e diagnosi Dominique Martin, DDS Pierre Machtou, DDS Figura 1 Il gommino di caucciù usato per il test della masticazione. Un incrinatura (o frattura incompleta) dentale comporta dei dolori specifici legati all infiammazione pulpare provocata dall apertura di un gran numero di tubuli dentinali verso l ambiente orale. La diagnosi è resa più difficile dal fatto che i dolori descritti dal paziente evocano molto spesso un algia oro-facciale mentre il settore dentale può apparire clinicamente indenne e privo di segni radiologici. La diagnosi si basa sull anamnesi del paziente e sull utilizzo di alcuni test specifici. Nei due prossimi articoli verranno descritte l eziologia e le possibilità terapeutiche. Il quadro tipico è quello del paziente che si presenta lamentando un dolore di origine dentale, senza alcun segno né clinico né radiologico nel settore incriminato. Prima di inviare il paziente da qualche specialista, conviene cercare attentamente la presenza di qualche incrinatura (o frattura incompleta) con l esecuzione di test specifici. Diagnosi e test specifici La diagnosi si basa innanzitutto sulla raccolta dell anamnesi del paziente, al quale viene chiesto di raccontare i sintomi e soprattutto l evoluzione del suo dolore. Nel suo racconto noi cerchiamo il momento in cui il paziente ha avvertito dolore durante la masticazione. 2 I sintomi iniziano abitualmente con una semplice sensazione di fastidio per poi diventare intermittenti, associati ad una sensibilità al freddo. Con l evolvere della patologia, il paziente avverte dei violenti dolori durante la masticazione di cibi duri o fibrosi, senza essere in grado di localizzare il dente responsabile. In mancanza di terapia, il quadro clinico evolve verso una sintomatologia prima di pulpite subacuta, con dolori diffusi e discontinui, poi di pulpite acuta, con dolori violenti ed irradiati. Questi dolori sono dovuti all apertura verso l ambiente orale dei tubuli dentinali esistenti nella traiettoria dell incrinatura. A seconda della progressione dell incrinatura all interno dei tessuti dentali, i sintomi tendono ad assumere dei quadri clinici diversi. Noi proponiamo di collegare la sintomatologia ai diversi livelli cui è arrivato il danno dei tessuti dentali: - incrinatura dello smalto - incrinatura dello smalto e della dentina senza segni di pulpite - incrinatura dello smalto e della dentina con segni di pulpite subacuta o acuta - incrinatura coronale con necrosi pulpare 1 Incrinatura dello smalto Quando l incrinatura è limitata allo smalto è del tutto asintomatica. Può essere vista con la transilluminazione, ma la presenza di una leggera incrinatura a livello del solo smalto non è sufficiente per designare il dente come il responsabile del dolore. Pag. - 26

3 L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr Incrinatura dello smalto e della dentina senza segni di pulpite Quando l incrinatura arriva alla dentina, mette in comunicazione un gran numero di tubuli dentinali con l ambiente orale. Quando sul dente viene esercitata una pressione, l allontanamento ed il riavvicinamento delle cuspidi da una parte e dall altra dell incrinatura provocano il fenomeno idrodinamico responsabile della stimolazione dei recettori pulpari periferici. 1 Il paziente si lamenta allora di dolore alla masticazione, senza essere in grado di localizzare il dente responsabile. A questo punto durante il nostro esame clinico, allo scopo di localizzare il dente responsabile, conviene riprodurre il dolore descritto dal paziente con il test della masticazione. 2 Questo test può essere effettuato utilizzando un gommino di caucciù (Fig. 1), un rotolino di cotone bagnato, o un cementa-corone (Figg. 2-4), 4 esaminando un dente alla volta e quindi una cuspide alla volta del settore incriminato: il paziente avvertirà un sollievo al momento della chiusura ed un dolore vivo nel momento della riapertura. Durante la chiusura i fluidi dentinali vengono aspirati dai frammenti che si allontanano mentre, durante la riapertura, gli stessi fluidi vengono compressi per il riavvicinamento dei frammenti. La pressione idraulica viene trasmessa attraverso i tubuli dentinali e stimola le fibre nervose pulpari. Incrinatura dello smalto e della dentina con segni di pulpite subacuta o acuta In mancanza di terapia, i tubuli dentinali vengono ad essere colonizzati dai batteri di provenienza orale e il quadro clinico evolve verso i sintomi della pulpite. L infiammazione pulpare si manifesta sotto forma di pulpite cronica, con dolori diffusi e discontinui, che non fanno altro che rendere difficile la diagnosi. L infiammazione evolve con l alternanza di episodi proliferativi e degenerativi e ad un certo momento provoca un quadro clinico di pulpite acuta. Le sezioni istologiche dei denti incrinati mostrano diversi gradi di infiammazione Figura 2 Nella foto il Tooth Slooth. Figure 3-4 Nella foto lo strumento per cementare le corone Mirapress. Pag. - 27

4 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Dominique Martin si è laureato presso l Università Paris 7 dove attualmente insegna come istruttore di Endodonzia presso il corso di Laurea in odontoiatria. Membro Attivo della Società Europea di Endodonzia (ESE) esercita la libera professione a Parigi con attività limitata all Endodonzia. pulpare con presenza di cellule giganti, macrofagi, microascessi e piccole zone di necrosi. Nella zone dell incrinatura è stata descritta anche un attività dentinoclastica e zone di riassorbimento. 3 Ma la patologia più tipica che ritroviamo quando la dentina è rimasta esposta a lungo è la fibrosi pulpare: nelle zone più colpite della polpa si trovano dei grossi fasci di fibre collagene in continuità con la dentina secondaria. Cameron 2 ha trovato un danno pulpare irreversibile nel 25% dei casi. Questa osservazione sottolinea l importanza di una diagnosi precoce. Questa pulpite porterà, prima o poi, alla necrosi pulpare. Questo meccanismo è ben noto, in quanto è paragonabile alla patogenesi di un infiammazione pulpare secondaria a carie; ciononostante, nel caso dell incrinatura la quantità di batteri è notevolmente inferiore rispetto a quelli provenienti da una cavità cariosa e l evoluzione dell infiammazione pulpare avviene molto più lentamente. I dolori legati all infiammazione pulpare pertanto possono durare dei mesi, evocando un quadro clinico di algia facciale. A questo punto, le ricerche del dente responsabile si eseguono classicamente con l aiuto dei test di sensibilità pulpare. Si troverà una risposta positiva al test del freddo e ancora di più al test del caldo (caso clinico n 2). Incrinatura coronale con necrosi pulpare Clinicamente, l infiammazione pulpare può portare alla necrosi pulpare senza necessariamente passare attraverso i sintomi della pulpite acuta. 5 E possibile in tal caso trovare il quadro clinico dell ascesso secondario ad un infezione di origine endodontica. In mancanza di una cavità coronale, questo ascesso può essere confuso con un infezione di origine parodontale (caso clinico n 3). La diagnosi differenziale si basa sull utilizzo dei test di sensibilità pulpare. Il test della masticazione e la transilluminazione Si chiede al paziente di chiudere e quindi di aprire: il paziente avvertirà un dolore vivo nel momento della riapertura. Una volta localizzato il dente responsabile, si può fare ricorso alla transilluminazione 6 (Fig. 6) per evidenziare l incrinatura a TABELLA RIASSUNTIVA Smalto Smalto e dentina senza segni clinici di pulpite Segni clinici Nessuno Sensibilità termica Dolore alla masticazione Test clinici Transilluminazione Test di vitalità pulpare: abbassamento della soglia di sensibilità al test del freddo e al test della masticazione Smalto e dentina con segni clinici di pulpite Pulpite subacuta o acuta Test di vitalità pulpare: risposte positive Smalto e dentina con necrosi pulpare Nessuno Ascesso apicale acuto Ascesso parodontale Test di vitalità pulpare: risposte negative Pag. - 28

5 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Machtou ha conseguito recentemente il titolo di PhD, di FICD ed è full Professor di Endodonzia presso la Paris 7 University. E stato Segretario e Direttore Scientifico della French Endodontic Society ed è il Country Representative presso la European Society of Endodontology. E co-autore della Guide Pratique du Controle de l infection au Cabinet Dentaire e della Guide Clinique d Endodontie. E autore di numerosi articoli pubblicati sulle più prestigiose riviste di Endodonzia e conferenziere di fama internazionale. L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr livello dello smalto. La transilluminazione si esegue con l aiuto di una sorgente luminosa (fibre ottiche della turbina, lampada per la polimerizzazione) posizionata a contatto del dente, perpendicolarmente all asse dell osservazione (ad es. sulla faccia vestibolare o linguale di un molare osservato dal lato occlusale) (caso clinico n 1). L incrinatura blocca la diffusione della luce a livello dello smalto. Caso clinico n 1 (Figg. 5, 6) Questo paziente si è presentato lamentando un dolore vivo alla masticazione sul lato destro ed una sensibilità al freddo, senza tuttavia essere in grado di localizzare il dente responsabile. Il dolore è stato riprodotto con il test della masticazione e questo ha permesso di fare la corretta diagnosi: il dente responsabile era il 46. E stato quindi possibile evidenziare l incrinatura con la transilluminazione. I test di sensibilità pulpare possono dare informazioni circa il grado di infiammazione pulpare. A questo stadio, si può eventualmente trovare un test positivo al freddo ed una soglia di sensibilità abbassata al test elettrico. 7 Caso clinico n 2 (Figg. 7, 8) Questo paziente si è presentato con dolore violento, irradiato persistente da parecchi mesi. Nel descrivere la storia del suo dolore, il paziente riportava, in uno stadio iniziale, una sensibilità alla masticazione. Il dente responsabile (17) è stato localizzato con l aiuto dei test di sensibilità pulpare: dolore riprodotto con il test del caldo. La rimozione dell otturazione in amalgama ha messo in evidenza l incrinatura sul pavimento della cavità. Caso clinico n 3 (Figg. 9, 10) Questo paziente si è presentato con un ascesso vestibolare a carico del 46, associato ad una tasca parodontale. Il dente era privo di cavità, ma non rispondeva Pag. - 29

6 Il dente incrinato Parte 1: sintomatologia e diagnosi 9 10 ai vari test di sensibilità pulpare. La transilluminazione ha messo in evidenza un incrinatura. In questo caso è necessario eseguire anche un sondaggio parodontale in corrispondenza dell incrinatura, per controllare la sua eventuale estensione a livello radicolare. Traduzione dell articolo originale: La dent fissurée (1 ère partie). Symptomes et démarche diagnostique. Information Dentaire, 37: , BIBLIOGRAFIA 1) - Brannstrom, M., Linden, L.A. et Astrom, A.: The hydrodynamics of the dentinal tubule and of pulp fluid. A discussion of its signifiance in relation to dentinal sensitivity. Caries Res, 1: , ) - Cameron, C.E.: Cracked tooth syndrome. J An dent Assoc, 68: , ) - Ehrmann, E.H. et Tyas, M.J.: Cracked tooth syndrome: diagnosis, treatment and correlation between symptoms and post extraction findings. Aust Dent J, 15: , ) - Martin, D. et Attal, J.P.: Le syndrome de la dent fissurée du diagnostic au traitement. Réalités Cliniques, 6: , ) - Tronstad, L.: Endodontie Clinique. Flammarion, Paris, ) - Machtou, P.: Guide pratique endodontie. CDP, Paris, ) - Wahab, M.H.A. et Kennedy, J.G.: Response of cracked incisor teeth to cold and electrical stimulation. Brit Dent J, 158: , Pag. - 30