Raccolta di casi clinici

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1 Casi clinici Dott. Stefano Galli Raccolta di casi clinici Terapie attuate con Endocalex

2 Indice Premessa In oltre trent anni di Professione, ho avuto modo di utilizzare spesso l ossido di calcio (Endocalex) nei trattamenti endodontici. Ne ho illustrato i principi di base ed i risultati clinici in tre lavori pubblicati su Dental Cadmos, ai quali rimando i Colleghi che volessero approfondire l argomento. I casi qui riprodotti sono ricavati, con non poca pazienza, dal mio archivio, grazie anche alla disponibilità dei miei Pazienti. L intento è di offrire ai Colleghi lo spunto per considerazioni e valutazioni oggettive sull utilizzo di questo ausilio terapeutico. Dott. Stefano Galli Libero Professionista, Bologna Casi clinici CONTROLLO: Controllo a 12 anni caso n. 71 totale 1 caso oltre 8 anni casi a 5 anni casi a 4 anni casi fino a 3 anni casi fino a 2 anni casi fino a 18 mesi casi fino a 1 anno casi fino a 1 anno in attesa casi negativi casi Totale complessivo 75 casi Bibliografia essenziale Bernard P. Terapia ocalessica. Milano: ed. Cadmos, Goracci G, Cantatore G. LʼIdrossido di calcio in terapia endodontica. Dental Cadmos 1989; (Parte I) 14: 17-48; (Parte II) 15: Galli S, Burci P, Castellari G. Lʼossido di calcio espansivo: valutazioni cliniche, statistiche, radiografiche. Dental Cadmos 1986; (Parte I) 1: 17-51; (Parte II) 2: Galli S. Terapia endocanalare con ossido di calcio espansivo. Casi clinici. Dental Cadmos 2000; 12: Galli S. Lʼuso dellʼ ossido di calcio nel trattamento endodontico: casi clinici. Dental Cadmos 2008; 4: In alcuni casi, la mancanza di coincidenza tra la data di una seduta e quella di un radiogramma è dovuta al fatto che non eseguo xgrafie nel mio studio, ma invio il Paziente a centri specializzati (a volte a seguito di una visita sommaria non riportata nellʼintervento praticato ). Dott. Stefano Galli Libero Professionista, Bologna

3 Caso clinico 1 Paziente: B. G. - anni 51 Elementi dentari interessati 46 Necrosi gangrenosa pulpare - protesica Amoxicillina: 1+1g x dì Esito (valutazione dopo mesi 18) 3/12/03 Ascesso odontogeno acuto reg. 46; algia; modesto stato febbrile; Terapia antibiotica; richiesta xgrafia. Valutazione termica di vitalità: negativa. 11/12/03 A.c.p.; allargacanale al n. 40; n. 3 canali; + otturazione provvvisoria; nuovamente antibiotico. 16/12/03 Rimozione otturazione provvisoria; allargacanali al n. 40; rinnovo ; otturazione provvisoria; il materiale rimosso dallʼendodonto presenta secchezza e massima friabilità. 23/12/03 Rimozione otturazione provvisoria; otturazione definitiva in amalgama dʼargento; non sintomatologia soggettiva ed obiettiva. 23/2/04 Visita di controllo: nessuna sintomatologia soggettiva e obiettiva; rimozione vecchia corona in oro. 19/3/04 Trattamento protesico per successiva corona in oro. 24/6/05 Controllo radiografico. Fig. 1 - Piccoli segni di riassorbimento osseo periapicale di 46. (4/12/03) Fig. 2 - Piccoli segni di riassorbimento osseo periapicale di 46. (15/3/04) Commento: nonostante lʼapparente sovrapponibilità delle due immagini, nel radiogramma di Fig. 2 la linea periodontale periapicale appare in netta definizione. Fig. 3 -Rx effettuata il 24/6/05.

4 Volume Casi 2008/2009 per stampa:schede Casi 2, :53 Pagina 7 Caso clinico 2 Paziente: S.V. - anni 65 Elementi dentari interessati 22 Necrosi gangrenosa pulpare - protesica Endocalex 6-9 Esito (valutazione dopo mesi 13) Amoxicillina 1g x os 2 volte x dì 5/3/03 13/3/03 14/3/03 20/3/03 Dal 20/3/03 al 10/7/03 10/7/03 19/8/03 28/4/04 Visita: frattura con distacco coronale di 22; esame vitalità: negativo; progetto: ricostruzione protesica con perno Richmond in oro+resina. Allestito perno Richmond; cementazione provvisoria con Ossido di Zn + Eugenolo. Nel corso della preparazione, nessuna sintomatologia soggettiva ed obiettiva. Violenta reazione settica a carico di 22; ascesso + edema regione zigomatica sn; stato febbrile; non rimosso perno; Amoxicillina: 2g al dì x 4 gg. Rimozione del perno; gemizio pus-sangue; drenaggio; Endocalex 6-9; rimontaggio provvisorio perno. Fig. 1 - Frattura con distacco coronale di 22; modesto allargamento della linea apicale periodontale. (4/3/03) Fig. 2 - Radiogramma intermedio; sono in corso trattamenti con Endocalex 6-9; consistente allargamento della linea apicale periodontale di 22. (20/6/03) Fig. 3 - Vistosa reazione osteolitica periapicale a carico di 22 (è clinicamente assente qualsivoglia sintomatologia); in sede extra-apicale è presente Endocalex 6-9. (24/7/03) Fig. 4 - La precedente, vistosa reazione osteolitica periapicale appare ridotta del 50% e molto sfumata; è in atto una restitutio ad integrum del tessuto osseo precedentemente leso (è clinicamente assente qualsivoglia sintomatologia). (28/4/04) Per un totale di 11 sedute a cadenza settimanale, si susseguono introduzioni endocanala di Endocalex rimontaggio perno Richmond; ad ogni seduta, eccetto lʼultima del 10/7/03, lʼapertura del canale radicolare è caratterizzata dalla fuoriuscita di pus e sangue in quantità decrescente; non fasi di acuzie. Ultima cementazione provvisoria del perno in assenza di ogni sintomatologia obiettiva e soggettiva. Cementazione definitiva del perno in assenza di ogni sintomatologia obiettiva e soggettiva. Richiamo del paziente per controllo e rx; nessuna sintomatologia dal 19/8/03. L

5 Caso clinico 3 Paziente: G. S. - anni 36 Elementi dentari interessati 25 Necrosi gangrenosa pulpare - protesica Amoxicillina 1g; 2g x dì x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 19) 9/7/02 Ascesso odontogeno reg. 25; stato febbrile; algia; scialorrea; A.c.p. 25; drenaggio; Amoxicillina 1g; richiesta ortopanoramica. 25/9/02 Scomparsa ogni sintomatologia; cavità di accesso al canale radicolare: libera; alesatura canale al n. 55; + otturazione provvisoria + Amoxicillina x 4 gg. 2/10/02 Rimozione otturazione provvisoria; alesatura canale al n. 55; rinnovo Endocalex Plus; otturazione provvisoria. 09/10/02 Rinnovo con metodo del 2/10/02; otturazione provvisoria; non sintomatologia. 6/11/02 Allestimento perno Richmond + oro resina sul 25. 4/12/02 Cementazione definitiva perno sul 25. 3/5/04 Rx endorale di controllo in assenza di qualsivoglia sintomatologia. Fig. 1 - Vasta lesione cariosa a carico di 25; concomitante osteite addensante periapicale; non identificabile linea periodonto periapicale. (15/7/02) Fig. 2 - Perno endocanalare a carico di 25; addensamento osseo periapicale; chiaramente identificabile la linea periodontale periapicale. (3/5/04) N.B. Come già detto in precedenti lavori, non sempre la guarigione della lesione periapicale avviene con restitutio ad integrum del tessuto osseo. In alcuni casi, ma non obbligatoriamente, tale restitutio è apprezzabile a distanza di anni. La ridefinizione della linea periodontale - apicale è comunque manifestazione xgrafica (in assenza di qualsivoglia altra sintomatologia sogg. e obiett.) di un ritrovato benessere.

6 Caso clinico 4 Paziente: C.P. - anni 60 Elementi dentari interessati 46 Necrosi gangrenosa pulpare - protesica Endocalex 6-9 Amoxicillina 1+1g x dì x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 34) 15/5/01 Visita odontoiatrica; vasta cavità cariosa a carico di 46; sensibilità alla stimolazione termica: negativa; algia alla percussione verticale. 28/5/01 A.c.p.; alesatori al n. 35; introduzione endodontica Endocalex 6-9; otturazione provvisoria; Amoxicillina x os x 4 gg. 11/6/01 Totale assenza di qualsivoglia sintomatologia; vite endocanalare + otturazione definitiva in amalgama dʼargento. 13/5/02 Visita di controllo: assente ogni sintomatologia; risulta presente allʼesame rx frammento di spingipasta in radice mesiale /4/04 Visita di controllo: assente ogni sintomatologia; significativa frattura coronale di 46; successiva copertura elemento con corona metallica. Fig. 1 - Piccoli segni di riassorbimento osseo periapicale di 46 in presenza di vasta cavità cariosa in sede distale; la lesione osteolitica interessa entrambe le radici dellʼelemento. (15/5/01) Fig. 2 - Segni non certi di risentimento periapicale di entrambe le radici di 46; presenza di frammento di strumento endocanalare nella radice mesiale di detto elemento. (13/5/02) Fig. 3 - Modesti segni di ipertrasparenza periapicale della radice mesiale di 46 (è presente frammento di strumento endocanalare); completa ristrutturazione ossea della radice distale. (29/4/04)

7 Volume Casi 2008/2009 per stampa:schede Casi 2, :53 Pagina 13 Caso clinico 5 Caso clinico 6 Paziente: M.F. - anni Elementi dentari interessati Esito (valutazione dopo mesi 8) Paziente: C.C. - anni 35 Necrosi gangrenosa pulpare, fistolizzata Elementi dentari interessati In attesa Amoxicillina per os; 2g x dì 16/9/03 25/9/03 7/10/03 18/11/03 10/05/04 Visita odontoiatrica: necrosi gangrenosa pulpare cronicizzata; fistola vestibolare; modesta sintomatologia algica; A.c.p. Alesatura di entrambi i canali radicolari al n. 50; ; otturazione provvisoria; Amoxicillina x 4 gg. Rinnovo dopo alesatura canali; otturazione provvisoria. Rinnovo dopo alesatura canali; otturazione provvisoria. Nessuna sintomatologia dalla data precedente; scomparsa fistola vestibolare; otturazione definitva. Visita odontoiatrica: modesta frattura coronale; progettato perno Richmond; nessuna sintomatologia da data precedente; riapertura canali: fango endocanalare inodore. Non presente fistola; si procede a nuovo ritrattamento con per prudenza; seguirà esame xgrafico. Necrosi gangrenosa pulpare e osteite apicale - chirurgica ed estrattiva + Endocalex 6-9 Amoxicillina 1+1g x os x dì x 5 gg Negativo Esito (valutazione dopo mesi 24) 25/7/ /6/02 10/6/02 17/6/02 24/6/02 01/7/02 27/4/03 30/7/03 7/11/03 01/6/04 9/6/04 Visita odontoiatrica + esame xgrafico per nevralgia regione emimandibolare sn. Ascesso odontogeno da 36; rialzo febbrile; algia acuta; A.c.p. e drenaggio di 3 canali radicolari; Amoxicillina. Alesatura 3 canali del 36; + otturazione provvisoria. Alesatura 3 canali del 36; + otturazione provvisoria. Assente qualsivoglia sintomatologia: otturazione definitiva in amalgama dʼargento. Introduzione Endocalex otturazione definitiva in tutte e tre le date. In tutto il periodo: blande e diffuse nevralgie trigeminali sn. Nuovo ascesso odontogeno da 36; riapertura canali radicolari; drenaggio; Amoxicillina come sopra. Estrazione del 36; invio per esame microbiologico. Il Laboratorio identifica i seguenti batteri: Enterococcus faecalis, Debaryomyces hansenii e Bacillus subtilis. Fig. 1 - Vistosa reazione ossea periapicale a carico di 14. (25/7/03) Fig. 2 - Continua la reazione ossea periapicale anche se a contorni più sfumati rispetto al radiogramma precedente, a carico di 14; nellʼarea osteolitica si intravedono nuclei di osso neoformato. (11/5/04) Fig. 1 - Modesta rarefazione ossea periapicale a carico di entrambe le radici di 36. (5/6/02) Fig. 2 - Vistosa, consistente osteolisi periapicale con interessamento marcato del setto osseo interradicolare. (3/6/04) N.B. La visione diretta, postestrattiva, delle radici di 36, ha permesso di apprezzare un tessuto reattivo periapicale in fase avanzata di degenerazione cistica, condizione non apprezzabile nel recente radiogramma di Fig. 2.

8 Caso clinico 7 Paziente: C.A.M. - anni 55 Elementi dentari interessati 46 Necrosi gangrenosa pulpare - protesica - chirurgica Endocalex 6-9 Amoxicillina 1+1g x 4 gg x os Esito (valutazione dopo mesi 86) Negativo 13/11/96 Ascesso odontogeno da 46; carie sottocoronale con necrosi gangrenosa pulpare; A.c.p. + alesatura n. 3 canali radicolari; drenaggio + Amoxicillina. 29/11/96 Endocalex otturazione provvisoria. 13/12/96 In assenza di qualsivoglia sintomatologia: otturazione definitiva + vite endocanalare. 15/10/97 Copertura del 46 con corona oro + porcellana. 12/1/04 Ascesso odontogeno da 46; Amoxicillina. Richiesta di xgrafia. 27/1/04 Estrazione del 46. Fig. 1 - Vasta lesione cariosa sottocoronale a carico del 46; area osteolitica periapicale a carico della radice mesiale di detto elemento. (13/11/96) Fig. 2 - Presenza di area osteolitica periapicale a carico della radice mesiale del 46; tale area si presenta di maggiori dimensioni rispetto allʼimmagine del radiogramma del (26/1/04)

9 Caso clinico 8 Paziente: C.E. - anni 53 Elementi dentari interessati Necrosi gangrenosa pulpare Endocalex 6-9 Amoxicillina per os: 1+1g x dì Esito (valutazione dopo mesi 68) 17/6/96 Visita odontoiatrica per diffusa nevralgia regione incisiva superiore; richiesto esame xgrafico. 26/6/96 Ascesso odontogeno regione 12-11; A.c.p. di 12-11; drenaggio, Amoxicillina per os; alesatura canali di /7/96 Endocalex cono guttaperca 12-11; otturazione provvisoria. 28/8/96 In assenza di qualsivoglia sintomatologia: otturazione definitiva di /3/02 Visita di controllo; assenza di qualsivoglia sintomatologia. Fig. 1 - Netta area osteolitica periapicale a carico di 12 con probabile interessamento anche dellʼapice di 11 (non chiaramente definibile per sovrapposizione di denticolo incluso). (17/6/96) N.B. La paziente in oggetto, invitata a sottoporsi all estrazione chirurgica del denticolo incluso in sede periapicale di 12-11, non ha ottemperato all invito. Fig. 2 - Scomparsa di ogni segno di osteolisi periapicale a carico sia di 12 che di 11. (12/3/02)

10 Caso clinico 9 Paziente: V.E. - anni 25 Elementi dentari interessati Necrosi pulpare Endocalex Amoxicillina: 1+1g x os x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 15) 7/3/03 Visita odontoiatrica per carie profonda destruente corone di ; richiesto esame xgrafico. 25/3/03 Ascesso odontogeno da 37; A.c.p. + drenaggio + Amoxicillina. 1/4/03 Alesatura canali 37; Endocalex coni guttaperca + otturazione provvisoria. 15/4/03 Otturazione definitiva 37; assenza di qualsivoglia sintomatologia; vite endocanalare + amalgama dʼargento. 30/4/03 A.c.p. 36; necrosi pulpare; alesatura canali; + otturazione provvisoria. 14/5/03 Assenza di qualsiasi sintomatologia; otturazione definitiva 36: vite endocanalare + amalgama dʼargento. 11/6/03 A.c.p. 47; necrosi pulpare; alesatura canali; Endocalex coni di guttaperca + otturazione provvisoria. 19/6/03 Assenza di qualsiasi sintomatologia: otturazione definitiva in amalgama dʼargento di 47. 8/6/04 Visita di controllo per elementi ; assenza di qualsivoglia sintomatologia dalla data del trattamento; richiesta di esame xgrafico. Fig. 1 - Segni di riassorbimento osseo periapicale, certo, di 36 e 37; area di osteolisi iniziale di 37; situazione ossea periapicale sospetta di 47; allargamento dello spazio periapicale di detto elemento. (7/3/03) Fig. 2 - Lieve aumento dellʼinterlinea periapicale di 36 e 37, leggermente più marcata per 36; segni di ipertrasparenza periapicale di 47 che mostra una modesta osteolisi a carico della radice distale. (8/6/04) Nota: Il radiogramma di Fig. 2 mostra unʼimmagine decisamente migliorata (rispetto alla Fig. 1) del 37, elemento trattato con una sola introduzione di Endocalex 6-9; sempre il radiogramma di Fig. 2 mostra, a differenza del radiogramma di Fig. 1, una minor incisività del risultato ottenuto negli elementi 36 e 47 rispettivamente trattati con ed Endocalex 6-9. Il tutto in completa e totale assenza di qualsivoglia sintomatologia. Prognosi: non facile da definire. Migliorerà la situazione periapicale di 37 e 47 nel tempo? Lʼimmagine radiografica (Fig. 2) tuttora dubbia di 36 e 47 è dovuta ad una azione insufficiente dellʼendocalex oppure, come non di rado avviene, non si è ancora manifestata la restitutio ad integrum del tessuto osseo precedentemente leso? È possibile che lʼuso dellʼossido di calcio tenda a cronicizzare in maniera asintomatica la patologia periapicale manifestando localmente uno stato di acuzie dopo mesi o anni?! Ricordiamo comunque che nessun tipo di trattamento endodontico può ritenersi indenne da possibili recidive.

11 Caso clinico 10 Paziente: G.N. - anni 36 Caso clinico 11 (cfr. Caso 10) Paziente: G.N. - anni 36 Elementi dentari interessati 37 Necrosi gangrenosa pulpare - protesica Endocalex 6-9 Amoxicillina: 1+1g x dì x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 40) - in attesa Elementi dentari interessati 47 Ascesso odontogeno perimandibolare dx Endocalex 6-9 Amoxicillina Esito (valutazione dopo mesi 7) 4/2/01 Visita odontoiatrica + richiesta xgrafia. 5/2/01 Persistente diffusa nevralgia trigemino emimandibola sn; A.c.p. 37: necrosi pulpare gangrenosa; estrazione 38; alesatura endocanalare 37: drenaggio; Amoxicillina x 4 gg. 12/2/01 Endocalex 6-9 endocanalare 37; otturazione provvisoria. 27/2/01 Assente qualsiasi sintomatologia; otturazione definitiva 37 in amalgama dʼargento + vite endocanalare. 5/9/01 Trattamento protesico di 37 in assenza di qualsiasi sintomatologia. 26/6/04 Controllo 37; situazione morfo-funzionale: nella norma; richiesta esame xgrafico. 3/12/03 Ascesso odontogeno perimandibolare dx; A.c.p. 47, alesatura canali, drenaggio, Amoxicillina. Esame xgrafico. 10/12/03 Endocalex 6-9 per 47; otturazione provvisoria. 22/12/03 Assente qualsiasi sintomatologia: otturazione definitiva in amalgama dʼargento di /6/04 Assenza di qualsiasi sintomatologia; funzione: nella norma. Fig. 1 - Marcate lesioni osteolitiche periapicali a carico di 37; la lesione interessante la radice mesiale appare particolarmente estesa ed interessante anche il setto osseo interradicolare. (4/2/01) Fig. 2 - Notevole riduzione dellʼarea osteolitica periapicale mesiale di 37; restitutio ad integrum quasi totale della regione ossea interradicolare; permane, alquanto marcata, la lesione osteolitica periapicale distale. (26/6/04) Fig. 1 - Lesioni osteolitiche periapicali a carico di entrambe le radici di 47, elemento che risulta trattato endodonticamente. (3/12/03) Fig. 2 - Notevole riduzione della lesione osteolitica di entrambi gli apici radicolari; in via di ricostituzione la linea periodontale periapicale sia mesiale che distale. (24/6/04)

12 Caso clinico 12 Paziente: M.N. - anni 37 Elementi dentari interessati 16 Necrosi gangrenosa pulpare - chirurgica Endocalex 6-9 Amoxicillina Esito (valutazione dopo mesi 12) 25/6/03 Ascesso odontogeno di 16 per vasta carie occlusale penetrante, di vecchia data; A.c.p alesatura canali + drenaggio + Amoxicillina. 7/7/03 Esame xgrafico. 8/7/03 Trattamento endodontico con Endocalex 6-9; otturazione provvisoria. 17/7/03 In assenza di qualsiasi sintomatologia: otturazione definitiva in amalgama dʼargento + vite endocanalare. 2/7/04 Frattura coronale e radicolare di 16 per trauma masticatorio: estrazione. Fig. 1 - Profonda carie destruente la superficie occlusale di 16; modesto risentimento periapicale. (7/7/03)

13 Caso clinico 13 Paziente: N.M. - anni 32 Elementi dentari interessati Necrosi pulpare aspecifica /// Esito (valutazione dopo mesi 15) 16/4/03 Algia persistente emiarcata superiore dx; stimolazione termica: totale insensibilità per 15 e 16; A.c.p ; alesatura canali; + otturazione provvisoria. 6/5/03 Assenza di qualsiasi sintomatologia: vite endocanalare + amalgama dʼargento per /6/03 Rinnovo per 16 (modesto risentimento alla pressione verticale) otturazione provvisoria. 2/7/03 Assenza di qualsiasi sintomatologia; otturazione definitiva in amalgama dʼargento di 16. 7/7/04 Controllo: nessun risentimento a carico degli elementi trattati. Esame xgrafico. Fig. 1 - Allargamento dello spazio periodonto-periapicale del 15 e del 16 (radice palatina). (16/4/03) Fig. 2 - Totale scomparsa di qualsivoglia risentimento a carico delle regioni periapicali di 15 e 16; otturazione in amalgama dʼargento di 16 debordante distalmente. (7/7/04)

14 Caso clinico 14 Paziente: C.P. - anni 55 Elementi dentari interessati 47 Necrosi gangrenosa della polpa Endocalex 6-9 No Esito (valutazione dopo mesi 26) - in attesa 4/2/02 Visita odontoiatrica + esame xgrafico per modesta nevralgia emimandibolare dx. 17/4/02 Nevralgia emimadibolare dx, test di vitalità negativo per 47; A.c.p. + drenaggio n. 4 canali radicolari. 30/4/02 Alesatura canali; Endocalex 6-9; otturazione provvisoria. 9/5/02 Alesatura canali; Endocalex 6-9; otturazione provvisoria. 21/5/02 Scomparsa di qualsivolgia sintomatologia; otturazione definitiva in amalgama dʼargento. 16/7/04 Controllo di 47: non presente alcuna sintomatologia. Fig. 1 - Area osteolitica di modesta entità a carico delle radici di 47; il processo cronico pare soprattutto interessare la radice distale. (4/2/02) Fig. 2 - Il precedente processo osteolitico (vedi radiografia del 4/2/02) a carico di 47 appare notevolmente ridimensionato; ben ridefinita appare la linea periapicale periodontale distale; la medesima linea non è ancora apprezzabile a vantaggio della radice mesiale. (9/7/04)

15 Caso clinico 15 Paziente: N.M. - anni 45 Controllo a 7 anni e 5 mesi Elementi dentari interessati 46 Pulpite acuta con sospetta sepsi Endocalex 6-9 Amoxicillina 1+1g x dì x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 57) - in attesa Valutazione clinica del 12/7/04 Assenza di qualsivoglia sintomatologia. Lʼelemento svolge normalmente la funzione masticatoria. Valutazione clinica del 12/2/07 Del tutto sovrapponibile alla valutazione del 12/7/04. Valutazione xgrafica del 12/2/07 Lesioni cariose a carico del 47 e 48; area osteolitica a carico di entrambe le radici di 46 con, allʼinterno, diffusa e tenue neoformazione ossea. Esito finale 9/9/99 Pulpite acuta di 46; algia alla percussione laterale e verticale; A.c.p.: modesta necrosi pulpare; alesatura canali; resina carbolica + otturazione provvisoria + Amoxicillina. 16/9/99 Endocalex otturazione provvisoria + Amoxicillina. 7/10/99 Otturazione definitiva 46: vite endocanalare + amalgama dʼargento; non più presente qualsivoglia sintomatologia. 12/7/04 Visita + radiografia per controllo 46; elemento nella norma: non presente sintomatologia alcuna. Fig. 1 - Parodontolisi con tasca ossea mesiale e distale di 47; lesione cariosa apparentemente non penetrante a carico di 46 (distale); modesto allargamento della linea periapicale di entrambe le radici di 46. (9/9/99) Fig. 2 - Modesto risentimento osteitico periapicale a carico di entrambe le radici di 46; non presenti franche lesioni periapicali. Presenza di frammento metallico endocanalare mesiale. (12/7/04) N.B. L elemento trattato non ha finora dato alcun sintomo patologico; la funzione è nella norma. Appare conveniente una ulteriore attesa e successivo controllo (mancata restitutio ad integrum del tessuto osseo. Cronicizzazione della lesione apicale?). Fig. 3 - Rx del 12/2/07. N.B. Questo caso è emblematico delle molteplici espressioni xgrafiche che può assumere lʼosso periradicolare di un elemento dentario trattato con Endocalex 6-9 oppure con. Anno 1999: modesto allargamento della linea periodonto-periapicale di entrambe le radici di 46 (seguirà a breve il trattamento endodontico con Endocalex 6-9); Anno 2004: referto xgrafico sovrapponibile a quello dellʼanno 1999; Anno 2007: evidente patologia osteolitica che interessa entrambi gli apici radicolari di 46; la lesione potrebbe apparire come una evoluzione espansiva rispetto alla situazione xgrafica rilevata nellʼanno del trattamento endodontico (1999) e, senza dubbio, lo sarebbe qualora lʼesame clinico non evidenziasse che: - non è presente alcuna sintomatologia sia obiettiva che soggettiva; - i valori ematici di riferimento sono nella norma; - lʼelemento svolge la propria funzione masticatoria normalmente; - lʼarea osteolitica in oggetto presenta segni evidenti e diffusi di rigenerazione ossea al proprio interno. Ritengo pertanto che sia dovere dellʼodontoiatra, in questi casi, di non praticare ritrattamenti endodontici (ben poco accetti, tra lʼaltro, allo stesso Paziente) avendo cura di monitorare periodicamente lʼelemento dentario in oggetto.

16 Caso clinico 16 Paziente: N.L. - anni 30 Caso clinico 17 (cfr. Caso 16) Paziente: N.L. - anni 30 Elementi dentari interessati 17 Pulpite acuta; probabilmente settica /// Esito (valutazione dopo mesi 22) Elementi dentari interessati 18 Pulpite acuta /// Esito (valutazione dopo mesi 6) 17/7/00 A.c.p. 17; alesatura n. 3 canali; medicazione della camera pulpare con fenolo; otturazione provvisoria. 26/7/00 Scomparsa sintomatologia acuta; modesto risentimento alla percussione verticale; + otturazione provvisoria. 31/8/00 Scomparsa di qualsivoglia sintomatologia; otturazione definitiva: vite endocanalare + amalgama dʼargento. 24/5/02 Visita odontoiatrica di controllo + esame xgrafico. 6/6/02 Nessuna sintomatologia a carico di /5/02 Nevralgia acuta trigeminale dx; carie sottogengivale a carico di 18; A.c.p.; alesatura n. 2 canali; medicazione della camera pulpare con fenolo + otturazione provvisoria. 30/5/02 Scomparsa di qualsivoglia sintomatologia; + otturazione provvisoria. 6/6/02 In assenza di qualsivoglia sintomatologia: otturazione definitiva in amalgama dʼargento. 28/11/02 Visita odontoiatrica per frattura coronale di 17; esame xgrafico. Fig. 1 - Non lesioni periapicali a carico di 17; sospetta lesione cariosa sottogengivale a carico di 18. (24/5/02) N.B. Radiografia del 17/7/2000 non disponibile. Fig. 1 - Radiogramma (fig. 1) del precedente caso n. 16 (24/5/02) Fig. 2 - Non patologie periapicali a carico di 18 e 17. Frattura coronale distale di 17. (28/11/02)

17 Caso clinico 18 Paziente: G.I. - anni 53 Caso clinico 19 Paziente: R.C. - anni 34 Elementi dentari interessati 35 Ascesso odontogeno purulento Amoxicillina: 1+1g x dì x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 28) Elementi dentari interessati 16 Necrosi gangrenosa pulpare - chirurgica Amoxicillina: 1+1g x dì x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 1) * 6/9/01 Visita odontoiatrica + esame xgrafico di 35 per sospetta parodontopatia. 8/4/02 Ascesso perimandibolare odontogeno da 35; A.c.p. e alesatura canale; drenaggio pus; Amoxicillina per os. 12/4/02 ; otturazione provvisoria. 19/4/02 Rinnovo ; otturazione provvisoria. 26/4/02 Mancante qualsivoglia sintomatologia; rimozione otturazione provvisoria; otturazione definitiva in silicato. 24/8/04 Controllo di 35; lʼelemento espleta normali funzioni. 28/7/04 Ascesso odontogeno a carico di 16; A.c.p.; n. 3 canali; alesatura canali; drenaggio pus; Amoxicillina; esame xgrafico. 23/8/04 Scomparsa di qualsiasi sintomatologia; + otturazione provvisoria; ulteriore somministrazione di Amoxicillina. 30/8/04 Frattura da sovraccarico masticatorio di 16, in assenza di qualsiasi sintomatologia; estrazione di 16. *Lʼestrazione è stata conseguente ad un evento traumatico del tutto accidentale. Fig. 1 - Area osteolitica periapicale diffusa a carico di 35 che presenta esiti di trattamento endodontico. (6/9/01) Fig. 2 - Traccia evidente di precedente area osteolitica periapicale a carico di 35; in detta area si apprezzano segni certi di neoformazione ossea. Chiaramente identificabile la linea periodontale di 35 su tutto il contorno radicolare. (24/8/04) Fig. 1 - Minimi segni di risentimento osseo a carico delle regioni periapicali di 16. (30/8/04) N.B.: Radiografia del 28/7/04 non disponibile in quanto, trattenuta dalla Paziente, è andata dispersa.

18 Caso clinico 20 Paziente: C.L. - anni 30 Elementi dentari interessati 47 Pulpite acuta settica di 47 Endocalex 6-9 Amoxicillina: 1+1g x os x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 43) Negativo 17/11/00 Visita odontoiatrica per modesta nevralgia emiarcata inferiore dx; richiesta xgrafia. 3/1/01 Pulpite acuta di 47; sensibilità pulpare ridotta; A.c.p.: n. 3 canali; alesatura canali radicolari; drenaggio; Amoxicillina. 10/1/01 Scomparsa di qualsiasi sintomatologia; Endocalex 6-9; otturazione provvisoria. 1/12/01 Assenza di qualsiasi sintomatologia; otturazione definitiva: vite endocanalare + amalgama dʼargento. 2/8/04 Ascesso odontogeno 47; Amoxicillina; esame xgrafico; il 47 verrà sottoposto a nuovo trattamento. Fig. 1 - Lesione cariosa interprossimale a carico di 47; la linea periodontale periapicale di 47 appare marcata. (17/11/00) Fig. 2 - Risentimento osseo periapicale marcato di 47; il risentimento tende ad estendersi a tutta la linea periodontale della radice mesiale di detto elemento. (2/8/04)

19 Caso clinico 21 Paziente: M.V. - anni 44 Controllo a 5 anni e 6 mesi Elementi dentari interessati 17 Pulpite acuta probabilmente non settica /// Esito (valutazione dopo mesi 12) - in attesa Valutazione clinica del 3/9/04 Valutazione clinica del 27/1/09 Valutazione xgrafica del 27/1/09 Esito finale Assenza di qualsivoglia sintomatologia. Permane assenza di qualsivoglia sintomatologia; lʼelemento, nel frattempo protesizzato, svolge regolarmente la propria funzione. Non si rilevano lesioni periodontoperiapicali a carico delle radici di 17. 5/6/03 Carie occluso-mesiale non penetrante di 17; rimozione tessuto decalcificato superficiale + otturazione provvisoria con ossifosfato; esame xgrafico. 31/7/03 Pulpite acuta di 17; A.c.p.: n. 3 canali; alesatura canali; + otturazione provvisoria. 3/9/04 Assente qualsiasi sintomatologia; controllo xgrafico di 17; otturazione definitiva in amalgama dʼargento. Fig. 3 - Rx endorale di 17 del 27/1/09. Fig. 1 - Modesti segni di decalcificazione della superfice occluso-mesiale di 17 non chiaramente identificabili in processo carioso; non presenti alterazioni significative a livello periapicale di 17. (5/6/03) Fig. 2 - Presenza di frammento metallico endocanalare in 17; la linea periodonto-periapicale di detto elemento appare marcata in assenza di segni patologici. (3/9/04)

20 Caso clinico 22 (cfr. Caso 21) Paziente: M.V. - anni 44 Caso clinico 23 Paziente: G.A.M. - anni 66 Elementi dentari interessati 26 Necrosi pulpare gangrenosa Endocalex 6-9 Amoxicillina x os: 1+1g x dì x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 48) Elementi dentari interessati 43 Necrosi settica pulpare Amoxicillina x os: 1+1g x dì x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 65) 23/10/00 Visita odontoiatrica per nevralgia emiarcata superiore sn; esame xgrafico. 7/11/00 Ascesso odontogeno da 26; A.c.p.; n. 3 canali; alesatura canali per drenaggio; Amoxicillina. 16/11/00 Endocalex 6-9; otturazione provvisoria. 20/11/00 Scomparsa di qualsiasi sintomatologia; otturazione definitiva: vite endocanalare + amalgama dʼargento; copertura elemento con corona metallica. 21/9/04 Controllo clinico e xgrafico; dallʼepoca del trattamento, assenza di qualsivoglia sintomatologia. 6/4/99 Ascesso odontogeno regione 43-42; Amoxicillina; esame xgrafico. 20/4/99 A.c.p. 43; alesatura canale; drenaggio pus. 6/5/99 Scomparsa di qualsiasi sintomatologia; + otturazione provvisoria; rinnovo somministrazione Amoxicillina. 20/5/99 In assenza di qualsiasi sintomatologia: rinnovo + cono guttaperca + otturazione definitiva. 12/10/04 Visita controllo: assenza qualsiasi sintomatologia; richiesta. xgrafia regione 43. Fig. 1 - Radiogramma di scarsa qualità; si apprezza comunque reazione osteolitica a carico della radice mesio-vestibolare e palatina di 26, in regione apicale. (23/10/00) Fig. 2 - Modesto aumento dellʼinterlinea periapicale delle radici di 26; restitutio ad integrum del tessuto osseo periapicale. (21/9/04) Fig. 1 - Vasta area osteolitica accentrata nella regione radicolare di 43 con possibile coinvolgimento del frammento radicolare di 44 e del periapice di 42. (6/4/99) Fig. 2 - Totale scomparsa di qualsiasi risentimento osteolitico nella regione di 43 e 42; restitutio ad integrum del tessuto osseo precedentemente interessato dallʼinfezione periapicale. (12/10/04) N.B. La paziente ha rifiutato fino dal 1999 la rimozione della radice inclusa, conseguenza di estrazione altrove eseguita. Tale radice si è comunque dimostrata ininfluente sullo sviluppo dell infezione ossea periapicale.

21 Volume Casi 2008/2009 per stampa:schede Casi 2, :54 Pagina 41 Caso clinico 24 Caso clinico 25 Paziente: C.L. - anni Elementi dentari interessati Esito (valutazione dopo mesi 16) Paziente: P.V. - anni 61 Risentimento periapicale Elementi dentari interessati /// 7/5/03 14/5/03 20/5/03 4/6/03 27/9/04 Odontalgia con epicentro regione periapicale 23; elemento altrove canalizzato; A.c.p.; canale vestibolare non sondabile; alesatura canale palatino; drenaggio; esame xgrafico. Xgrafia del 13/04/03: valutazioni; nel canale palatino: otturazione provvisoria. Scomparsa di qualsiasi sintomatologia; rinnovo + otturazione provvisoria. Scomparsa di qualsiasi sintomatologia; rinnovo + otturazione provvisoria. Assenza di qualsiasi sintomatologia; otturazione definitiva. Controllo xgrafico; assenza di qualsiasi sintomatologia nel periodo intercorso. Necrosi pulpare gangrenosa Endocalex 6-9 Amoxicillina: 1+1g x os x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 9) 13/4/ /1/04 12/2/04 23/2/04 3/3/04 30/9/04 Ascesso odontogeno da 16; A.c.p.; alesatura canali; drenaggio x 3 canali; Amoxicillina; xgrafia. Scomparsa di qualsiasi sintomatologia; Endocalex coni di guttaperca + otturazione provvisoria. Alesatura canali; rinnovo Endocalex 6-9; otturazione provvisoria. In assenza di qualsiasi sintomatologia: vite endocanalare + otturazione definitiva in amalgama dʼargento. Assenza di qualsiasi sintomatologia; xgrafia 16. Fig. 1 - Vistoso risentimento periapicale di tipo osteolitico a carico di 23. (13/4/03) Fig. 2 - Non lesioni apico-periapicali a carico di 23; scomparsa la precedente lesione osteolitica; restitutio ad integrum del tessuto osseo periapicale di 23. (27/9/04) Fig. 1 - Modesto risentimento periapicale a carico della radice mesio-vestibolare di 16; lisi iniziale del setto osseo interradicolare del medesimo elemento. (26/1/04) Fig. 2 - Permane modesto risentimento periapicale a carico della radice mesio-vestibolare di 16, in un contesto osseo apparentemente reso integro. (30/9/04)

22 Caso clinico 26 Paziente: F.G. - anni 44 Elementi dentari interessati 15 Necrosi pulpare gangrenosa Endocalex 6-9 Amoxicillina: 1+1g x dì x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 36) 10/9/01 Ascesso odontogeno da 15; A.c.p. + alesatura canale + drenaggio; Amoxicillina; esame xgrafico. 18/9/01 Scomparsa di qualsiasi sintomatologia; Endocalex coni guttaperca + otturazione provvisoria di 15. 2/10/01 Vite endocanalare + otturazione definitiva in amalgama dʼargento del 15. 4/11/04 Assenza di qualsiasi sintomatologia; xgrafia di controllo. Fig. 1 - Segni evidenti di reazione apicale del 15; area osteolitica proiettata sul seno mascellare dx. (10/9/01) Fig. 2 - Totale assenza di risentimenti periapicali a carico di 15; netta e chiara ridefinizione della linea periodontoperiapicale con restitutio ad integrum del tessuto osseo circostante. (4/11/04)

23 Caso clinico 27 Paziente: P.R. - anni 48 Controllo a 3 anni e 6 mesi Elementi dentari interessati 15 Necrosi pulpare gangrenosa Amoxicillina 1+1g cpr. x dì x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 8) Negativo - in attesa Valutazione clinica del 15/11/04 Valutazione clinica del 6/9/07 Valutazione xgrafica del 6/9/07 Esito finale Lʼelemento dentario trattato rimane in attesa di successive valutazioni. Il 15 si è del tutto ristabilito ed è stato recentemente protesizzato. Il 15 non presenta lesioni ossee in regione periapicale di entrambe le radici. Lʼinterlinea periodonto-periapicale è chiaramente identificabile. 3/3/04 Odontalgia acuta da 15; A.c.p., alesatura di 2 canali; drenaggio; Amoxicillina + xgrafia. 8/3/04 Scomparsa di qualsiasi sintomatologia; + otturazione provvisoria. 15/3/04 Assenza di qualsiasi sintomatologia; alesatura canali; rinnovo ; otturazione provvisoria. 22/3/04 Assenza di qualsiasi sintomatologia; vite endocanalare + otturazione definitiva del 15. 6/11/04 Modesto risentimento di 15 alla percussione verticale; esame xgrafico. Fig. 3 - Rx del 6/9/07. Fig. 1 - Nulla da segnalare a carico della regione periapicale di 15; apprezzabile lisi ossea periapicale di 16. (3/3/04) Fig. 2 - Apprezzabile risentimento periapicale a carico della radice di 15; non più presente lisi ossea periapicale di 16. (6/11/04) Nota: Lʼelemento 16, altrove trattato e non interessato dalla presente ricerca, non è stato ritrattato per volontà della paziente.

24 Caso clinico 28 Paziente: C.G. - anni 62 Caso clinico 29 Paziente: V.L. - anni 40 Elementi dentari interessati 45 Necrosi gangrenosa pulpare Amoxicillina: 1+1g x os x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 110) Elementi dentari interessati 47 Pulpite acuta Endocalex 6-9 /// Esito (valutazione dopo mesi 57) 25/7/95 Algia acuta a carico di 45; A.c.p.; alesatura canale; drenaggio; Amoxicillina; esame xgrafico. 17/8/95 + otturazione provvisoria in assenza di qualsiasi sintomatologia. 18/9/95 Assenza di qualsiasi sintomatologia; rinnovato ; otturazione definitiva in amalgama dʼargento di 45; 8/11/04 Dalla data del trattamento, assenza di qualsiasi sintomatologia; xgrafia controllo. 20/12/99 Nevralgia emimandibolare dx; esame xgrafico. 3/2/00 Pulpite acuta di 47; rimozione ponte inferiore dx; A.c.p., alesatura di 3 canali radicolari; resina carbolica + otturazione provvisoria. 18/2/00 Scomparsa di qualsiasi sintomatologia; Endocalex otturazione provvisoria. 25/2/00 Assenza di qualsiasi sintomatologia; otturazione definitiva in amalgama dʼargento di 47 e trasformazione dello stesso in pilastro di ponte con vite endocanalare. 4/11/04 Controllo; assenza di qualsiasi sintomatologia; xgrafia. Fig. 1 - Non lesioni periapicali a carico di 45. (8/11/04) N.B. Radiografia del 25/7/95 non disponibile. Fig. 1 - Non si rilevano lesioni periapicali a carico di 47; apprezzabile allargamento della linea periodontale a carico radice mesiale 47. (20/12/99) Fig. 2 - Situazione immutata relativamente ai periapici di 47 (vedi xgrafia del 20/12/99); parrebbe comunque meglio definita la linea periodonto-periapicale della radice mesiale di 47. (4/11/04)

25 Caso clinico 30 Paziente: L.M. - anni 29 Caso clinico 31 Paziente: S.A. - anni 72 Elementi dentari interessati 35 Necrosi pulpare gangrenosa Endocalex 6-9 Amoxicillina 1+1g x dì x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 81) Negativo Elementi dentari interessati 34 Necrosi gangrenosa pulpare /// Esito (valutazione dopo mesi 9) 23/2/98 Ascesso odontogeno regione 35; A.c.p.; alesatura canali x drenaggio; Amoxicillina; richiesto esame xgrafico. 2/3/98 Scomparsa di qualsiasi sintomatologia; Endocalex otturazione provvisoria. 18/3/98 Otturazione definitiva in amalgama dʼargento in assenza di qualsiasi sintomatologia. 2/12/04 Ascesso odontogeno 35; seguirà ritrattamento; nessuna sintomatologia dal 1998; esame xgrafico. 17/12/03 Visita odontoiatrica; (tra lʼaltro) carie penetrante 34; stimolazione termica negativa; nessuna sintomatologia; A.c.p. di 34; necrosi pulpare; alesatura canale; + otturazione provvisoria. 24/12/03 In assenza di qualsiasi sintomatologia: vite endocanalare + otturazione definitiva in amalgama dʼargento. 14/9/04 Assenza di qualsiasi sintomatologia a carico di 34; xgrafia. Controllo. Fig. 1 - Vasta lesione cariosa a carico di 35; diffusa osteite periapicale a carico di detto elemento. (25/2/98) Fig. 2 - Ampia lesione osteolitica periapicale a carico di 35; tale lesione coinvolge abbondantemente la superficie distale della radice di detto elemento. (2/12/04) Fig. 1 - Vasta carie destruente superficie distale di 34; non appaiono al momento risentimenti periapicali. (17/12/03) Fig. 2 - Nessun risentimento periapicale a carico di 34; frattura con distacco coronale di 35. (14/9/04)

26 Caso clinico 32 Paziente: B.M. - anni 51 Elementi dentari interessati 25 Necrosi gangrenosa pulpare Endocalex 6-9 Amoxicillina 1+1g x dì x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 12) In attesa 15/12/03 Ascesso odontogeno 25; A.c.p. + alesatura canali per drenaggio; Amoxicillina; esame xgrafico. 29/12/03 Scomparsa di qualsiasi sintomatologia; Endocalex coni di guttaperca; otturazione provvisoria. 13/1/04 In assenza di qualsiasi sintomatologia: otturazione definitiva. 3/1/05 In assenza di qualsiasi sintomatologia: xgrafia 25 per controllo. Fig. 1 - La linea periodonto-periapicale di 25 appare leggermente marcata. (15/12/03) Fig. 2 - Iniziale, contenuta lisi ossea periapicale di 25. (3/1/05)

27 Caso clinico 33 Paziente: V.O. - anni 61 Elementi dentari interessati 38 Necrosi pulpare asintomatica Endocalex (Endocalex 6-9) Amoxicillina 1g cpr. 1+1 x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 105) In attesa 3/1/96 Visita odontoiatrica; esame xgrafico. 12/1/96 Notevole demineralizzazione superficie distale di 38; reperto occasionale da radiogramma; sintomatologia: asintomatico; vitalità: negativa; necrosi pulpare. 13/1/96 A.c.p. di 38 dopo rimozione della corona metallica; alesatura 2 canali; drenaggio; Amoxicillina. 19/1/96 Endocalex; otturazione provvisoria. 26/1/96 Assenza di qualsiasi sintomatologia; otturazione definitiva in amalgama dʼargento; allestimento nuova corona metallica. 11/1/97 Controllo xgrafico; assenza di qualsiasi sintomatologia. 3/10/03 Controllo xgrafico; assenza di qualsiasi sintomatologia. Fig. 1 - Demineralizzazione superficie distale sottocoronale di 38; modico allargamento della linea periodontoperiapicale di entrambe le radici di detto elemento. (3/1/96) Fig. 2 - Segni di trattamento endodontico di 38; presenza di frammento metallico endocanalare nella radice distale; scomparsa quasi totale del risentimento apico-periodontale di 38. (11/1/97) Fig. 3 - Area osteolitica periapicale a carico di entrambe le radici di 38; il processo litico interessa anche il setto osseo interradicolare. (3/10/03) Nota: Lʼelemento in oggetto, in questi anni, non ha dato origine ad alcuna sintomatologia; svolge regolarmente la propria funzione masticatoria. Non rilevate nel tempo malattie focali sistemiche.

28 Caso clinico 34 Paziente: C.M.E. - anni 36 Elementi dentari interessati 36 Pulpite acuta Endocalex (Endocalex 6-9) Amoxicillina x os: cpr. 1g Esito (valutazione dopo mesi 108) Negativo 22/1/96 Pulpite acuta, probabilmente settica, di 36: A.c.p., alesatura canali; otturazione provvisoria con resina carbolica + otturazione provvisoria; richiesta di esame xgrafico. 12/2/96 In assenza di qualsiasi sintomatologia: Endocalex (Endocalex 6-9) + otturazione provvisoria + Amoxicillina. 26/2/96 Assenza di qualsiasi sintomatologia: otturazione definitiva in amalgama dʼargento. La radice distale di tale elemento verrà sottoposta a trattamento endodontico con Endocalex. 20/4/00 Assenza di qualsiasi sintomatologia; radiogramma. 27/1/05 Assenza di qualsiasi sintomatologia nel tempo; esami ematici per eventuale sintomatologia focale: negativi; radiogramma. Fig. 1 - Allargamento dello spazio periodonto-periapicale a carico della radice mesiale di 36. (30/1/96) Fig. 2 - Lo spazio periodonto-periapicale della radice mesiale di 36 è pressochè nella norma; diversamente, risulta particolarmente marcata la linea periodontoperiapicale della radice distale dellʼelemento medesimo. Processo carioso avanzato a carico di 37. (20/4/00) Fig. 3 - Vistosa reazione osteolitica periapicale a carico della radice distale di 36; perfettamente ristabilita la regione periapicale della radice mesiale di detto elemento. La radice distale di tale elemento verrà sottoposta a trattamento endodontico con Endocalex. (27/1/05) Nota: Dalla data del trattamento endodontico, il 36 non ha mai manifestato alcuna sintomatologia; svolge regolarmente la propria funzione; dagli esami ematici eseguiti nel tempo, non si rilevano segni di malattia focale.

29 Caso clinico 35 Paziente: T.G. - anni 37 Caso clinico 36 Paziente: R.G. - anni 66 Elementi dentari interessati 22 Necrosi pulpare settica Endocalex 6-9 Amoxicillina x os: 1g cpr. 1+1 x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 69) Elementi dentari interessati 12 Necrosi pulpare gangrenosa Endocalex 6-9; Amoxicillina 1g cpr. 1+1 x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 42) 12/4/99 Ascesso perimascellare da 22; A.c.p.; alesatura per drenaggio; Amoxicillina x os; xgrafia. 19/4/99 Scomparsa di qualsiasi sintomatologia; Endocalex otturazione provvisoria. 26/4/99 In assenza di qualsiasi sintomatologia si procede allʼotturazione definitiva di /1/05 Xgrafia di controllo 22; non presenta alcuna sintomatologia dal 26/4/99. 12/7/01 Algia alla pressione verticale di 12; test termico vitalità: negativo; A.c.p. 12; alesatura canali; drenaggio; Amoxicillina; esame xgrafico. 13/7/01 Endocalex cono di guttaperca + otturazione provvisoria per /7/01 In assenza di qualsiasi sintomatologia: vite endocanalare + otturazione definitiva /12/02 Riacutizzazione osteite periapicale di 12; riapertura canale; drenaggio; Amoxicillina. 22/12/02 In assenza di qualsiasi sintomatologia: + cono di guttaperca + otturazione provvisoria. 28/12/02 In assenza di qualsiasi sintomatologia: vite endocanalare + otturazione definitiva /1/05 Nessun risentimento dal 28/12/02 per 12; esame xgrafico. Fig. 1 - Allargamento dello spazio periradicolare di 22. (12/4/99) Fig. 2 - Completa restitutio ad integrum della linea apico-periapicale di 22. (16/1/05) Fig. 1 - Modesto allargamento linea periodonto-periapicale di 12. (12/7/01) Fig. 2 - Non lesioni periapicali a carico di 12; regione periapicale: nella norma. (28/1/05)

30 Caso clinico 37 Paziente: Z.V. - anni 64 Caso clinico 38 Paziente: L.A. - anni 56 Elementi dentari interessati 47 Necrosi pulpare settica Amoxicillina x os: 1+1 x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 16) - in attesa Elementi dentari interessati 44 Necrosi pulpare gangrenosa Amoxicillina 1+1g x os x dì x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 9) - in attesa 25/9/03 Nevralgia acuta regione emimandibola dx; xgrafia regione 46-47; A.c.p. 47; Amoxicillina; alesatura canali; drenaggio. 29/9/03 In assenza di qualsiasi sintomatologia: + otturazione provvisoria. 7/10/03 Rinnovo in assenza di qualsiasi sintomatologia; otturazione provvisoria. 14/10/03 In assenza di qualsiasi sintomatologia: otturazione definitiva in amalgama dʼargento. 14/10/03 Il paziente, per ragioni di lavoro, si assenterà per diversi mesi; viene rimandato il trattamento di 46 asintomatico. 22/2/05 Controllo regione 46-47; xgrafia regione 46-47; in assenza di qualsiasi sintomatologia si procede al trattamento endodontico di 46. 8/5/04 Visita odontoiatrica per nevralgia emimandibolare dx; esame xgrafico. 14/5/04 Ascesso odontogeno da 44; A.c.p. + alesatura canale; drenaggio + Amoxicillina. 24/5/04 In assenza di qualsiasi sintomatologia: + otturazione provvisoria. 31/5/04 In assenza di qualsiasi sintomatologia: rinnovo + vite endocanalare + otturazione definitiva in amalgama dʼargento. 7/2/05 Controllo + esame xgrafico: nessuna sintomatologia pregressa rilevata. Fig. 1 - Esteso processo carioso interstiziale a carico di 46-47; gli apici radicolari di detti elementi non presentano risentimenti significativi. (25/9/03) Fig. 2 - Esteso processo carioso sottocoronale a carico di 46 (distale); modesto risentimento periapicale a carico di 47 che presenta un frammento metallico nel canale radicolare mesiale. (22/2/05) Fig. 1 - Vasti processi cariosi interstiziali a carico degli elementi 44-45; modesto risentimento della linea periodonto-periapicale di entrambi i denti segnalati. (8/5/04) Fig. 2 - Permane il processo carioso interstiziale mesiale a carico di 45; il 44, che appare trattato endodonticamente, manifesta un modesto risentimento periapicale sovrapponibile a quello rilevato nellʼesame dellʼ 8/5/04. (7/2/05)

31 Caso clinico 39 Paziente: T.V. - anni 41 Elementi dentari interessati 26 Necrosi pulpare gangrenosa - protesica ; Endocalex 6-9 Amoxicillina 1+1g x os x 5 gg Esito (valutazione dopo mesi 18) - in attesa 3/6/02 Ascesso odontogeno da 26; A.c.p., alesatura canali, drenaggio; esame xgrafico, Amoxicillina. 20/6/02 Modesta odontalgia da 26; + otturazione provvisoria. 10/7/02 Permane modesta odontalgia da 26; rinnovo + otturazione provvisoria. 16/7/02 Scomparsa di qualsiasi sintomatologia; rinnovo + otturazione provvisoria. 19/8/02 Ricomparsa modesta insistente odontalgia da 26; rinnovo + otturazione provvisoria. 3/12/02 Permane modesta odontalgia da 26 alla percussione verticale e laterale; Endocalex 6-9 e coni di guttaperca; otturazione definitiva in amalgama dʼargento; esame xgrafico. 23/10/03 Sporadica, modesta odontalgia da 26; protesizzato elemento con corona aurea. 10/12/04 Permangono rare odontalgie di modesta entità da 26; modesta ipersensibilità alla percussione verticale e laterale; normale la funzione masticatoria; esame xgrafico. Fig. 1 - Vasta cavità distale a carico della corona di 26; i periapici di tale elemento presentano un modesto risentimento periodontale; è stato inserito un cono di guttaperca guida per definire il canale radicolare palatino. (3/6/02) Fig. 2 - Presenza di coni di guttaperca nei tre canali radicolari; la linea periodonto-periapicale di 26 appare pressochè normale nelle tre radici. (3/12/02) Controllo a 6 anni e 3 mesi Valutazione clinica del 17/11/08 Valutazione xgrafica del 17/11/08 Esito finale Scomparsa di ogni odontalgia da 26; nessuna ipersensibilità alla percussione sia verticale che laterale; funzione masticatoria nella norma; valori ematici di riferimento nella norma. Rispetto al radiogramma del 10/12/04, lʼelemento 26 mantiene una situazione ossea periapicale nella norma per quanto riguarda la radice vestibolo-mesiale e quella palatina; diversamente, la regione ossea periapicale della radice vestibolo-distale mostra una modesta area di ipertrasparenza (indice di pregressa osteolisi settica) con segni consistenti, attualmente, di rigenerazione ossea allʼinterno. Fig. 3 - Lʼelemento 26 appare protesizzato con corona metallica; segni sospetti di ipertrasparenza periapicale a carico della radice vestibolo-distale; nella norma i restanti periapici radicolari. (10/12/04) Fig. 4 - Rx del 17/11/08. Nota: La paziente, qualche anno prima, era stata sottoposta ad intervento di chirurgia maxillo-facciale per un trauma. Erano state interessate la regione sottoorbitale sn e la regione zigomatica omolaterale. Da allora la paziente ha sempre accusato una nevralgia intermittente localizzata alla regione trigeminale sn. Non è stato possibile praticare una diagnosi differenziale tra i postumi del precedente intervento chirurgico e possibili risentimenti legati al trattamento endodontico di 26 relativamente alle nevralgie sporadiche.

32 Caso clinico 40 Paziente: M.M. - anni 33 Caso clinico 41 Paziente: C.L. - anni 48 Elementi dentari interessati 16 Necrosi pulpare settica Amoxicillina 1+1 x os x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 11) Elementi dentari interessati 17 Osteite cronica ascessuale di 17 Endocalex 6-9 Amoxicillina 1+1 x os x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 42) 29/4/04 Pulpite acuta con franco risentimento del parodonto periapicale; A.c.p.; alesatura canali per drenaggio; Amoxicillina e xgrafia. 11/5/04 Scomparsa di qualsivolgia sintomatologia; + otturazione provvisoria. 27/5/04 Rinnovo + otturazione provvisoria in assenza di qualsiasi sintomatologia. 9/6/04 Otturazione definitiva di 16; vite endocanalare. 2/3/05 Assenza di qualsiasi sintomatologia: riabilitazione totale di 16; xgrafia controllo. 6/9/01 Ascesso odontogeno da 17; rimozione della corona e della vite endocanalare; alesatura canale per drenaggio; Amoxicillina + xgrafia. 3/10/01 In assenza di qualsiasi sintomatologia: Endocalex 6-9 e otturazione provvisoria. 7/11/01 In assenza di qualsiasi sintomatologia: otturazione in amalgama dʼargento e rifacimento corona metallica. 18/3/05 Dalla data del trattamento con Endocalex 6-9, il 17 non ha più determinato sintomatologia alcuna; svolge la funzione con normalità; xgrafia di controllo. Fig. 1 - Lʼesame xgrafico di 16 permette di rilevare una carie secondaria infiltrante una precedente otturazione; la linea periodontale della radice palatina appare sfumata a livello apicale. (29/4/04) Fig. 2 - Lʼesame di 16 non evidenzia patologie in atto; la linea periodonto-periapicale della radice palatina risulta meglio identificabile, seppure leggermente allargata rispetto al radiogramma precedente; sempre rispetto al precedente radiogramma, la radice vestibolo-mesiale non è chiaramente identificabile a livello apicale (è presente inoltre un frammento di strumento metallico allʼinterno del canale di detta radice). (2/3/05) Fig. 1 - Il 17 si presenta monoradicolato con precedente trattamento endodontico e protesizzato; lʼapice radicolare è racchiuso in un alone osteolitico; la linea periodontale non è visibile in regione apicale; osteite periapicale cronica. (6/9/01) Fig. 2 - Lʼalone osteolitico periapicale di 17 appare diffuso, ma meno radiotrasparente rispetto al 6/9/01; è probabilmente in corso una rimineralizzazione della precedente lesione litica; la linea periodonto-periapicale, seppure tenue, è comunque ben identificabile. (18/3/05) Nota: Non sempre la guarigione delle lesioni osteolitiche avviene con la restitutio ad integrum del tessuto mineralizzato.

33 Caso clinico 42 (cfr. Caso 41) Paziente: C.L. - anni 48 Caso clinico 43 Paziente: G.F. - anni 45 Elementi dentari interessati 46 Ascesso odontogeno da gangrena pulpare Endocalex 6-9 Amoxicillina 1+1g x os x dì x 5 gg Esito (valutazione dopo mesi 23) Elementi dentari interessati 47 Necrosi pulpare gangrenosa e osteite periapicale Endocalex 6-9 Amoxicillina 1+1g x dì x os x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 40) 27/2/03 Ascesso odontogeno da 46 protesizzato; rimozione della corona metallica; A.c.p.; alesatura canali (n. 3) per drenaggio; Amoxicillina + xgrafia. 22/4/03 In assenza di qualsiasi sintomatologia: Endocalex otturazione provvisoria. 8/5/03 In assenza di qualsiasi sintomatologia: otturazione definitiva di 46 in amalgama dʼargento + successiva protesi metallica. 18/3/05 Visita di controllo per 46 + xgrafia; nessuna sintomatologia dal 22/4/03; funzionalità: nella norma. 6/8/96 Visita odontoiatrica per ascesso odontogeno da 47; esame xgrafico. 19/8/96 Pregresso ascesso odontogeno da 47; A.c.p.; n. 2 canali; necrosi grangrenosa pulpare; alesatura canali; drenaggio; Amoxicillina. 26/8/96 In assenza di qualsiasi sintomatologia: Endocalex vite endocanalare + otturazione provvisoria. 4/9/96 In assenza di qualsiasi sintomatologia: otturazione definitiva in amalgama dʼargento di 47. 6/12/99 Lʼelemento trattato non ha più manifestato alcuna sintomatologia; svolge normalmente la propria funzione; xgrafia di controllo. Fig. 1 - Lʼelemento 46, protesizzato, presenta un vasto risentimento osteolitico a carico di entrambe le radici con iniziale interessamento del setto osseo interradicolare. (27/2/03) Fig. 2 - Lʼarea osteolitica rilevata in data 27/2/03 è quasi completamente scomparsa per rimineralizzazione del tessuto circostante; permane modesto risentimento a carico della regione apicale distale della radice mesiale; in via di netta definizione le linee periodonto-periapicali di entrambe le radici. (18/3/05) Fig. 1 - Vasta cavità cariosa destruente il 47 che presenta inoltre una reazione periapicale a margini sfumati. (6/8/96) Fig. 2 - Scomparsa del risentimento periapicale a carico di 47; permane un modesto allargamento dello spazio periodonto-periapicale. (6/12/99)

34 Caso clinico 44 (cfr. Caso 35) Paziente: T.G. - anni 37 Controllo a 7 anni e 6 mesi Elementi dentari interessati 36 Ascesso odontogeno da necrosi pulpare grangrenosa Endocalex 6-9 Esito (valutazione dopo mesi 47) Amoxicillina 1+1g x os x 4 gg - in attesa 30/4/01 Visita odontoiatrica: risentimento algico alla percussione verticale di 36; esame xgrafico. 7/5/01 Ascesso odontogeno da 36; A.c.p. + drenaggio + alesatura; Amoxicillina; stato febbrile. 14/5/01 In assenza di qualsiasi sintomatologia: Endocalex coni di guttaperca + otturazione provvisoria. 29/5/01 In assenza di qualsiasi sintomatologia: otturazione definitiva in amalgama dʼargento. 15/10/01 Ricostruzione morfo-funzionale della corona con manufatto protesico. 3/5/05 Controllo: positivo; assenza di qualsiasi sintomatologia; valori ematici: nella norma. Valutazione clinica del 9/5/05 Trattamento endodontico con Endocalex 6-9 di 36 nel Maggio 2001; concomitante valutazione del 37 trattato anni addietro (non reperita vecchia documentazione). Nessuna sintomatologia soggettiva e obiettiva; valori ematici nella norma; funzione masticatoria nella norma. Conclusione: in attesa. Valutazione radiogramma del 28/2/08 e clinica del 24/11/08 Esito finale Per 36: notevole riduzione dellʼarea osteolitica periapocale a vantaggio di entrambe le radici; presenza di trabecolature ossea neoformata nellʼarea delle precedenti lesioni periapicali. Per 37: totale scomparsa della precedente lesione osteolitica in via di degenerazione cistica; restitutio ad integrum del tessuto periapicale di entrambe le radici; assenza di qualsivoglia sintomatologia. Fig. 1 - Marcate lesioni osteolitiche periapicali a carico di entrambe le radici di 36 e 37; gli elementi risultano trattati endodonticamente. (30/4/01) Fig. 2 - Rispetto alla fig. 1 si rileva quanto segue: per 36: riduzione dellʼarea osteolitica periapicale; la radice distale di tale elemento presenta una ridefinizione della linea periodonto-periapicale; la radice mesiale appare interessata da neoformazioni di trabecolatura ossea laddove era presente il processo osteolitico. Per 37: la precedente lesione osteolitica periapicale appare in fase di degenerazione cistica a carico di entrambi gli apici; il radiogramma attuale evidenzia la quasi totale scomparsa del materiale radiopaco endocanalare rispetto alla fig. 1. (3/5/05) Fig. 3 - Rx del 28/2/08. N.B. Non raramente, a seguito di un trattamento endodontico con Endocalex, la restitutio ad integrum del tessuto osseo precedentemente leso può avvenire lentamente negli anni. In questo lasso di tempo la valutazione clinica del risultato ottenuto è costantemente espressa dai parametri seguenti: - totale assenza di sintomatologia sia soggettiva che obiettiva; - valori ematici di riferimento nella norma; - restituzione totale dellʼelemento trattato alla funzione; Immagine radiografica attuale: costante riduzione dellʼarea osteolitica allʼinterno della quale è pur sempre apprezzabile la neoformazione di trabecolatura ossea. Si deduce quindi che quella diagnosi che proponesse una nuova terapia della lesione endodontica, di recente evidenziata per via xgrafica, potrebbe rivelarsi errata. N.B. ll 37 era stato trattato con Endocalex diversi anni addietro. Non è stato possibile reperire la documentazione.

35 Caso clinico 45 Paziente: P.C. - anni 52 Caso clinico 46 (cfr. Caso 1) Paziente: B.G. - anni 52 Elementi dentari interessati 22 (ed occasionalmente 21) Ascesso odontogeno e necrosi pulpare gangrenosa Endocalex 6-9 Amoxicillina x os; 1+1g x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 13) Negativo Elementi dentari interessati 22 Necrosi pulpare grangrenosa Endocalex (Endocalex 6-9) Amoxicillina x os: 1+1g x dì x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 99) 3/2/04 Ascesso odontogeno da 22; A.c.p. + alesatura canale + drenaggio. 10/2/04 Scomparsa di qualsiasi sintomatologia: Endocalex otturazione provvisoria. 17/2/04 Otturazione definitiva in assenza di qualsiasi sintomatologia. 23/3/05 Recidiva di ascesso odontogeno a carico di 22; rx + Amoxicillina. Il futuro trattamento è da definirsi; richiesta di esame xgrafico a 30 gg. 16/2/91 Visita odontoiatrica di controllo: richiesta di esame xgrafico. 20/2/91 Lʼesame xgrafico rivela la presenza di una vistosa reazione osteolitica periapicale in organizzazione granulomatosa a carico di 22. Essendo la lesione asintomatica, la paziente decide di non trattarla. 17/3/97 A seguito di ascesso odontogeno da 22: A.c.p. di 22 + alesatura canale radicolare per drenaggio + Amoxicillina x os. 24/3/97 Endocalex (Endocalex 6-9) + cono di guttaperca + otturazione provvisoria. 9/4/97 In assenza di qualsivoglia sintomatologia a carico di 22: otturazione definitiva di /6/05 Controllo xgrafico e sintomatologia di 22: assenza di qualsivoglia sintomatologia dal trattamento endodontico del ʼ97. Fig. 1 - Lesione osteolitica periapicale di 22 e di minor estensione ed intensità anche di 21. (13/11/03) Fig. 2 - La precedente lesione osteolitica rilevata a carico di 22, il 13/11/03, appare maggiormente diffusa; lo stesso dicasi per 21. (28/4/05) Nota: Il 21, di cui non si è in possesso di documentazione, venne trattato con Endocalex (Endocalex 6-9) nel corso del In casi come questo, abbastanza rari ma non rarissimi, si potrebbe parlare di diatesi cioè di predisposizione a soffrire di certe patologie. Fig. 1 - Vistosa reazione osteolitica periapicale in fase di organizzazione granulomatosa a carico di 22. (16/2/91) Fig. 2 - Restitutio ad integrum del tessuto osseo precedentemente litico; permane una modestissima area di radiotrasparenza periapicale di 22. (24/6/05)

36 Caso clinico 47 Paziente: G.C. - anni 38 Elementi dentari interessati 47 Necrosi pulpare gangrenosa Amoxicillina x os: 1+1 cpr. - 1g x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 40) 12/2/02 Odontalgia acuta da 47; A.c.p., alesatura canali (n.2 canali) per drenaggio; Amoxicillina; richiesta esame xgrafico. 27/2/02 Scomparsa di qualsivoglia sintomatologia; + otturazione provvisoria. 6/3/02 In assenza di qualsiasi sintomatologia: alesatura canali + rinnovo + otturazione provvisoria. 20/3/02 Non sintomatologia; otturazione definitiva in amalgama dʼargento di 47; vite endocanalare. 16/6/05 Nessuna sintomatologia: funzione nella norma per 47; esame xgrafico. Fig. 1 - Vasto processo carioso destruente la corona di 47; allargamento della linea apico-periapicale. (25/2/02) Fig. 2 - Non lesioni periapicali a carico di 47, nonostante segni ossei di una probabile, pregressa sofferenza; la linea periodonto-periapicale è ben identificabile rispetto al radiogramma del 25/2/02. (16/6/05)

37 Caso clinico 48 Paziente: V.P. - anni 45 Elementi dentari interessati Necrosi pulpare gangrenosa Endocalex (Endocalex 6-9) Esito (valutazione dopo mesi 120 per il 46 e dopo mesi 88 per il 45) Amoxicillina: cpr. 1g x os: 1+1 x 4 gg 9/2/95 Visita odontoiatrica; lesione cariosa sottocoronale di 46; richiesta di esame xgrafico. 17/2/95 Necrosi gangrenosa di 46; A.c.p. + alesatura canali per drenaggio; Endocalex (Endocalex 6-9) + otturazione provvisoria; Amoxicillina x os. 3/3/95 Otturazione definitiva in amalgama dʼargento di 46; assenza di qualsiasi sintomatologia. 10/4/95 Ricostruzione coronale con manufatto protesico di /10/97 Visita odontoiatrica per ipersensibilità emimandibolare dx; richiesta di esame xgrafico. 3/11/97 Necrosi pulpare gangrenosa di 45; ascesso odontogeno; A.c.p. + alesatura canale per drenaggio; Amoxicillina x os. 17/11/97 In assenza di qualsiasi sintomatologia: Endocalex otturazione provvisoria per 45. 1/12/97 Vite endocanalare + otturazione definitiva in amalgama dʼargento per 45; assenza di qualsiasi sintomatologia. 10/6/98 Visita odontoiatrica di controllo; esame xgrafico. 18/3/05 Visita controllo per 46, 45: assenza di qualsiasi sintomatologia dalla data del trattamento; funzione: nella norma; valutazione esame xgrafico del 14/3/05. Fig. 1 - Lesione cariosa sottocoronale di 46 e 47 con modestissimi segni di risentimento periodonto-periapicale a carico di entrambi gli elementi esaminati. (9/2/95) Fig. 2 - Lesione cariosa a carico della superficie distale della corona di 45 in assenza comunque di lesioni periapicali. Il 46 mostra, a carico di entrambe le radici (regione periapicale), una probabile, pregressa area osteolitica, allʼinterno della quale sono aprrezzabili tenui trabecolature di neoformazione ossea, indice di possibile restitutio ad integrum del tessuto precedentemente sofferente. (31/10/97) Fig. 3 - Rispetto al radiogramma del 31/10/97, la rigenerazione ossea periapicale del 46 appare più consistente e decisa a vantaggio di entrambe le radici. Il 45 non presenta risentimenti periodonto-periapicali. (10/6/98) Fig. 4 - La rigenerazione ossea, che appariva in via di costante accrescimento nei radiogrammi precedenti, appare definitivamente consolidata a vantaggio di entrambe le radici di 46 nel radiogramma attuale. Non si apprezzano lesioni periapicali a carico di 45. (14/3/05) Nota: A fini diagnostici, le valutazioni espresse sui radiogrammi precedentemente indicati vanno integrate con i parametri rilevati dalla sintomatologia obiettiva, soggettiva, ematologica (globuli bianchi, VES) e sierologici (TAS). Nel caso in esame, tutti i parametri, valutati in tempi successivi, si sono sempre presentati nella norma.

38 Caso clinico 49 Paziente: R.A. - anni 64 Elementi dentari interessati 46 Osteolisi periapicale in degenerazione cistica Endocalex 6-9 Amoxicillina cpr. 1g 1+1 cpr. x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 50) - in attesa 9/1/01 Visita odontoiatrica per nevralgia trigeminale dx; esame xgrafico. 14/3/01 Ascesso odontogeno da 46; A.c.p. (canali mesiali scarsamente sondabili); n. 3 canali; drenaggio; Amoxicillina. 18/4/01 In assenza di qualsivoglia sintomatologia: Endocalex otturazione provvisoria. 25/4/01 Vite endocanalare + otturazione definitiva in amalgama dʼargento. 27/5/05 Controllo: assenza di qualsivoglia sintomatologia; esami ematici nella norma; esame xgrafico. Fig. 1 - Vasta area osteolitica periapicale a carico di 46, in fase di degenerazione cistica. Il processo litico appare più marcato a livello della radice mesiale, con probabile estensione della lesione distalmente e verso la superfice linguale della madibola. Lʼinteressamento della radice distale, nel radiogramma, potrebbe quindi apparire più come una sovraimpressione dʼimmagine al processo infiammatorio che una vera e propria compartecipazione di detta radice distale alla lesione in atto. Purtuttavia la radice distale in oggetto mostra una linea periodonto-periapicale non chiaramente indentificabile (probabile compartecipazione al processo litico??). (9/1/01) Fig. 2 - Lʼimmagine del 46, nuovamente proposta a distanza di quattro anni dal trattamento endodontico effettuato con Endocalex 6-9, permette di apprezzare nellʼinsieme una notevole riduzione della lesione precedentemente riscontrata nellʼanno La radice mesiale appare ora come la più interessata alla reazione osteolitica (sia essa, al momento, in atto oppure presunta per mancanza di restitutio ad integrum del tessuto osseo in precedenza leso), mentre la radice distale (sanata o probabilmente non partecipe fin dallʼinizio allʼevento infiammatorio) mostra una linea periodonto-periapicale sufficientemente identificabile, seppure grossolana. (27/5/05) Nota: Sintomatologia obiettiva e soggettiva ed esami ematici rilevati negli anni: nella norma. Controllo a 7 anni e 4 mesi Valutazione clinica del 27/5/05 Valutazione clinica del 20/8/08 Esito finale Il 46 trattato con Endocalex 6-9 nellʼanno 2001 non ha più manifestato alcuna sintomatologia. Lʼesame xgrafico ha mostrato un netto miglioramento delle lesioni periapicali; si decide di attendere per un successivo controllo xgrafico. A seguito di trauma occlusale e frattura coronale il 46 è stato estratto altrove. Fino al momento della frattura non aveva manifestato alcuna sintomatologia e sviluppava la propria funzione masticatoria.

39 Caso clinico 50 Paziente: C.C. - anni 41 Elementi dentari interessati 47 Osteite cronica periapicale Endocalex 6-9 Amoxicillina 1+1g x os x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 16) - in attesa 31/5/04 Nevralgia trigeminale acuta odontogena da 47; Analgesico + Amoxicillina per os. Esame xgrafico. Elemento trattato endodonticamente diversi anni addietro. 8/6/04 In assenza di qualsivoglia sintomatologia: A.c.p.; alesatura canali per drenaggio; i canali mesiali si presentano obliterati al 50% della lunghezza; Endocalex otturazione provvisoria. 16/6/04 In assenza di qualsivoglia sintomatologia: otturazione definitva in silicato. 31/12/04 Visita odontoiatrica + esame xgrafico di controllo. 5/9/05 Modeste, sporadiche algie a carico di 47 nel corso dei mesi; funzione nella norma. Fig. 2 - La patologia litica di 47 (esaminata in data 31/5/04) appare attualmente meno marcata. Gli spazi periodonto-periapicali di entrambe le radici risultano identificabili, seppure tenuamente. Consistenti tracce di rimineralizzazione ossea a vantaggio del setto interradicolare. (31/12/04) Controllo a 4 anni e 6 mesi Fig. 3 - Lʼattuale valutazione dellʼimmagine di 47 permette di apprezzare una sicura recessione dellʼarea precedentemente litica; la definizione dei segmenti periodonto-periapicali di entrambe le radici appare buona. Il processo di restitutio ad integrum del tessuto osseo precedentemente leso parrebbe manifestarsi più lentamente a carico della radice mesiale. La rimineralizzazione del setto interradicolare appare sempre più apprezzabile. (5/9/05) Note: Sintomatologia obiettiva: nulla da segnalare. Sintomatologia soggettiva: modeste, sporadiche algie nel corso dei mesi. Valutazione clinica del 5/9/05 Valutazione clinica del 2/12/08 Valutazione xgrafica del 2/12/08 Esito finale Modeste sporadiche algie a carico di 47; funzione masticatoria nella norma. In attesa. Scomparsa di qualsivoglia sintomatologia; funzione masticatoria nella norma. Il consistente processo osteolitico rilevato a carico di 47 nel radiogramma del 31/5/04 appare del tutto regredito. Il setto interradicolare appare completamente rimineralizzato e sono chiaramente identificabili gli spazi periodontali di entrambe le radici. Fig. 1 - Area osteolitica periapicale, in probabile fase di degenerazione cistica, a carico di entrambe le radici di 47; le linee periodonto-periapicali non appaiono definibili. Il risentimento litico coinvolge anche buona parte del setto interradicolare di detto elemento. (31/5/04) Fig. 4 - Rx del 2/12/08.

40 Caso clinico 51 Paziente: S.V. G.F. - anni Sesso: F Controllo a 4 anni e 11 mesi Elementi dentari interessati 16 Necrosi gangrenosa purulenta pulpare Endocalex 6-9 Amoxicillina 1g cpr. 1+1 x dì x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 22) - in attesa Valutazione clinica del 29/1/10 Valutazione xgrafica del 29/1/10 Esito finale Permane assenza di qualsivoglia sintomatologia dalla data del trattamento endodontico con Endocalex 6-9 (dicembre ʻ03). Lʼinterlinea periodonto-periapicale radicolare del 16 appare chiaramente visibile e del tutto continua; non si apprezzano pertanto patologie osteolitiche periradicolari di alcun tipo. 16/12/03 Ascesso ondotogeno di 16 (precedentemente, altrove, trattato endodonticamente) A.c.p., n. 3 canali, alesatura canali, drenaggio pus; Amoxicillina. 24/12/03 Remissione di qualsivoglia sintomatologia; Endocalex otturazione provvisoria. 30/12/03 Otturazione definitiva di 16 (amalgama dʼargento) in assenza di qualsiasi sintomatologia. 28/10/05 Sintomatologia obiettiva e soggettiva: negativa; il 16 è nella norma per funzione; esame xgrafico. Fig. 3 - Radiogramma endorale di 16. (29/1/10) Fig. 1 - Vasto processo carioso destruente la corona di 16; lʼinterlinea periodonto-periapicale a carico delle radici dellʼelemento appare oltremodo marcata. (16/12/03) Fig. 2 - Seppure lʼimmagine di 16 non appaia chiaramente definita, nel radiogramma in oggetto non si apprezzano patologie periapicali significative; risulta sempre oltremodo marcata lʼinterlinea periodonto-periapicale radicolare. (28/10/05)

41 Caso clinico 52 Paziente: B.R. - anni 35 Elementi dentari interessati Risentimenti periapicali vari Endocalex (Endocalex 6-9) Amoxicillina cpr. 1g 1+1 cpr. x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 63) Giugno 1996 A seguito di patologie pulpari necrotizzanti, vengono trattati con pratiche endodontiche (Endocalex) il 36 e 37. Non rintracciate xgrafie. 22/7/00 Risentimento algico (percussione verticale) di 36 e 37; esame xgrafico; ritrattamento con alesatori della regione endodontica; drenaggio + Amoxicillina. 17/9/00 In assenza di qualsivoglia sintomatologia: Endocalex otturazione provvisoria di 36 e 37. 5/10/00 Otturazione definitiva in amalgama dʼargento di 36 e 37 in assenza di qualsiasi sintomatologia. 6/10/05 Visita di controllo per 36 e 37 + esame xgrafico; assente qualsiasi sintomatologia dallʼottobre 2000; funzione degli elementi nella norma; non segni ematologici focali negli anni. Fig. 1 - La regione periapicale delle radici di 36 e 37 appare visibilmente lesa per: - iniziale processo osteitico ossificante a carico della radice mesiale di 36; - iniziale processo osteolitico rarefacente (osteolisi) a carico della radice distale di 36; - frammento metallico di spingipasta ostruente il canale mesiale di 37; concomitante allargamento dello spazio periodonto-periapicale di detto elemento. (22/7/00) Fig. 2 - Le regioni periodontali e ossee periapicali radicolari di 36 e 37 appaiono sostanzialmente nella norma con quasi completa restitutio ad integrum dei tessuti precedentemente lesi. (6/10/05)

42 Caso clinico 53 Paziente: C.B. - anni 52 Caso clinico 54 (cfr. Caso 15) Paziente: N.M. - anni 46 Elementi dentari interessati 15 Necrosi gangrenosa pulpare Endocalex (Endocalex 6-9) Amoxicillina 1+1 cpr. x dì x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 146) Elementi dentari interessati 35 Necrosi gangrenosa pulpare settica - protesica successivamente Endocalex (Endocalex 6-9) No Esito (valutazione dopo mesi 175) 17/2/93 Ascesso odontogeno da 15; A.c.p., alesatura canale, drenaggio, Amoxicillina; richiesta xgrafia endorale.(il radiogramma affidato alla pz. non è più rintracciabile) 14/4/93 In assenza di qualsivoglia sintomatologia: Endocalex (Endocalex 6-9) + otturazione provvisoria. 5/5/93-4/6/93 Permane modesta algia alla percussione verticale di /8/93 Presenza di modesta algia da percussione verticale: rinnovo Endocalex + otturazione provvisoria. 9/2/94 In assenza di qualsivoglia sintomatologia: otturazione definitiva in amalgama dʼargento. 2/11/05 Assenza di qualsivoglia sintomatologia dal 9/2/94; il 15 svolge regolare funzione. Richiesta rx endorale. 28/5/91 Visita odontoiatrica + esame xgrafico. 15/7/91 Necrosi pulpare settica di 35; asintomatica; A.c.p., alesatura canale radicolare, Endocalex (Endocalex 6-9) + otturazione provvisoria. 25/7/91 In assenza di qualsivoglia sintomatologia: otturazione in amalgama dʼargento di 35. 4/9/96 A seguito di frattura coronale di 35 viene allestito perno Richmond in lega aurea + resina. 19/12/05 Visita + xgrafia OPG: assenza di qualsivoglia sintomatologia a carico di 35; la funzione è nella norma. Fig. 1 - Il 15 presenta trattamento endodontico in assenza di risentimenti apicali. (2/11/05) N.B. Il radiogramma del 17/2/93, affidato alla paziente, non è più rintracciabile. Fig. 1 - Iniziale reazione osteolitica periapicale a carico di 35 che presenta una profonda lesione cariosa destruente la superfice distale. (28/5/91) Fig. 2 - Non si apprezzano lesioni osteolitiche periapicali a carico di 35 che appare protesizzato. (19/12/05)

43 Caso clinico 55 Paziente: P.C. - anni 54 Caso clinico 56 Paziente: G.G. - anni 58 Elementi dentari interessati 21 Necrosi gangrenosa pulpare Amoxicillina 1g x os 2 volte x dì x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 23) Elementi dentari interessati 47 Necrosi gangrenosa pulpare Endocalex 6-9 Amoxicillina 1g x os 2 volte x dì Esito (valutazione dopo mesi 28) - in attesa 1/3/04 Ascesso odontogeno reg ; Amoxicillina + richiesta rx. 4/3/04 Valutazione rx; A.c.p. 21; alesatura canali per drenaggio. 29/3/04 Scomparsa di qualsiasi sintomatologia; + otturazione provvisoria di 21. 5/4/04 In assenza di qualsiasi sintomatologia; rinnovo + otturazione provvisoria di /4/04 In assenza di qualsiasi sintomatologia: otturazione definitiva di /1/06 Visita di controllo per 21; assenza di qualsiasi sintomatologia: elemento nella norma. 12/2/04 Ascesso odont. di 47; A.c.p. + alesatura canali per drenaggio; Amoxicillina; necrosi gangrenosa. 26/2/04 In assenza di qualsiasi sintomatologia: nuova alesatura canali radicolari + Endocalex 6-9; otturazione provvisoria. 5/3/04 Assenza di qualsiasi sintomatologia; otturazione definitiva in amalgama dʼargento + vite endocanalare. 29/6/06 Visita controllo per 47: non più presentata alcuna sintomatologia obiettiva e soggettiva; attività funzionale nella norma. Richiesta rx. Fig. 1 - Reazione apicale di tipo granulomatoso a carico di 21. (4/3/04) Fig. 2 - Non lesioni periapicali a carico di 21; il tessuto osseo in regione apicale appare in via di completa restitutio ad integrum. (16/1/06) Fig. 1 - Vasta area osteolitica interessante la regione periapicale di entrambe le radici di 47; il setto interradicolare di detto elemento risulta in buona parte compromesso dal processo osteolitico. (26/2/04) Fig. 2 - Il processo osteolitico precedentemente esteso a tutta la regione periapicale ed interradicolare di 47 appare fortemente regredito in tutta lʼarea ossea presa in considerazione. La regione apicale distale presenta neoformazione ossea quasi totale al pari del setto interradicolare; la regione periapicale mesiale, seppure non del tutto indenne per il precedente processo osteolitico, pur tuttavia mostra un forte ridimensionamento rispetto alla lesione apprezzata nel radiogramma del 26/2/04, con circoscrizione ben definita di una zona litica in cui si apprezzano tracce di osso neoformato. (29/6/06)

44 Caso clinico 57 Paziente: B.M. - anni 41 Caso clinico 58 Paziente: M.C. - anni 51 Elementi dentari interessati 16 Necrosi gangrenosa pulpare Endocalex 6-9 Amoxicillina 1+1g x os x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 14) Elementi dentari interessati 16 Osteite cronica fistolizzata No Esito (valutazione dopo mesi 27) 20/12/05 Ascesso odontogeno 16; rimozione corona oro 16; A.c.p.; alesatura per drenaggio; Amoxicillina; richiesto esame xgrafico. 20/1/06 Endocalex otturazione provvisoria. 27/1/06 Otturazione definitiva in assenza di qualsivoglia sintomatologia; rimontaggio provvisorio vecchia corona in oro. 11/1/07 In assenza di qualsivoglia sintomatologia, richiesta rx di controllo. 15/11/04 Modesta odontalgia emiarcata sup. dx.; fistola vestibolare reg. 16; richiesta rx endorale. 19/11/04 A.c.p. 16; alesatura canali per drenaggio; + otturazione provvisoria. 6/12/04 Rinnovo alesatura canali; rinnovo + otturazione provvisoria. 20/12/04 Rinnovo alesatura canali; rinnovo + otturazione provvisoria. 20/1/05 Otturazione definitiva in assenza di qualsivoglia sintomatologia. 2/1/07 Controllo xgrafico di 16; assenza di qualsivoglia sintomantologia; scomparsa totale del tramite fistoloso. Fig. 1 - Area di rarefazione osteo strutturale periapicale della radice palatina di 16. (30/12/05) Fig. 2 - Non lesioni osteolitico-periapicali. (29/1/07) Fig. 1 - Aumento dellʼinterlinea periapicale delle radici vestibolari di 16; il fenomeno è particolarmente marcato a carico della radice mesiale. (16/11/04) Fig. 2 - Lʼinterlinea periapicale della radice vestibolare di 16 appare leggermente marcata; nella norma i periapici delle altre radici. (2/1/07)

45 Caso clinico 59 Paziente: B.L. - anni 44 Caso clinico 60 Paziente: N.M. - anni 27 Elementi dentari interessati 36 Necrosi gangrenosa pulpare Endocalex 6-9 Amoxicillina 1g cpr. 1+1 x dì x 3 gg Esito (valutazione dopo mesi 21) Elementi dentari interessati 36 Necrosi gangrenosa pulpare Amoxicillina cpr. 1g 1+1 cpr. x 3 gg Esito (valutazione dopo mesi 14) 27/5/05 Necrosi pulpare gangrenosa a sintomatologia sfumata a carico di 36. A.c.p., alesatura canali radicolari (di cui i mesiali parzialmente atresici); Endocalex otturazione provvisoria. 6/6/05 In assenza di qualsivoglia sintomatologia, otturazione definitiva in amalgama dʼargento + esame xgrafico. 15/2/07 Visita di controllo di 36; assente qualsivoglia sintomatologia; esame xgrafico. 2/4/07 Ascesso odontogeno reg. 36; A.c.p. con alesatura canali radicolari: n. 4 canali; Amoxicillina; drenaggio. 6/4/07 + otturazione provvisoria. 17/4/07 Alesatura canali + rinnovo. 30/4/07 Alesatura canali + rinnovo. 14/5/07 In assenza di qualsivoglia sintomatologia: otturazione definitiva in amalgama dʼargento con vite endocanalare di rinforzo. 27/6/08 Visita di controllo + rx endorale; assenza di qualsivoglia sintomatologia. 30/7/08 Ricostruzione con manufatto protesico metallico della corona di 36. Fig. 1 - Marcato risentimento osteolitico periapicale a carico di entrambe le radici di 36. (8/6/05) Fig. 2 - Modesto allargamento dellʼinterlinea periapicale di entrambe le radici di 36. Il risentimento osteolitico apprezzabile nel radiogramma dellʼ8/6/05 appare quasi del tutto assente. (15/2/07) Fig. 1 - Vasta area osteolitica periapicale a carico di 36 (2/4/07) Fig. 2 - Completa restitutio ad integrum del tessuto osseo periapicale di 36. (27/6/08)

46 Caso clinico 61 Paziente: M.R. - anni 58 Elementi dentari interessati 26 Ascesso odontogeno da osteite apicale di 26 Amoxicillina 1g x 4 gg x os Esito (valutazione dopo mesi 15) 1/6/07 Ascesso odontogeno in emiarcata sup. sn; Amoxicillina per os. 8/6/07 Esame xgrafico; A.c.p.; alesatura canali, drenaggio di /6/07 + otturazione provvisoria. 29/6/07 Rinnovo + otturazione provvisoria. 13/7/07 In assenza di qualsivoglia sintomatologia: otturazione definitiva in amalgama dʼargento. 1/9/08 Controllo + xgrafia; nessuna sintomatologia soggettiva e obiettiva. Fig. 1 - Area osteolitica periapicale a carico della radice palatina di 26. (8/6/07) Fig. 2 - Totale restitutio ad integrum del tessuto osseo periapicale di 26; appare netta la ridefinizione della linea periodonto-periapicale della radice palatina precedentemente lesa. (1/9/08)

47 Caso clinico 62 Paziente: P.F. - anni 63 Caso clinico 63 Paziente: Z.E. - anni 49 Elementi dentari interessati 16 Ascesso odontogeno + necrosi pulpare Amoxicillina cpr. 1g 1+1 x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 14) Elementi dentari interessati 46 Necrosi pulpare purulenta + ascesso odontogeno Endocalex 6-9 Amoxicillina: 1g cpr.; 1+1 cpr. x 3 gg Esito (valutazione dopo mesi 41) 5/3/07 Ascesso odontogeno da 16; A.c.p allargacanali per drenaggio; Amoxicillina. 10/3/07 Rx end /4/07 + otturazione provvisoria. 19/4/07 Rinnovo + otturazione provvisoria. 3/5/07 Rinnovo + otturazione provvisoria. 7/6/07 Scomparsa di qualsivoglia sintomatologia; otturazione definitiva in amalgama dʼargento. 18/7/08 Panoramica di controllo. 2/5/05 Visita odontoiatrica; esame xgrafico. 9/5/05 Ascesso odontogeno perimandibolare da 46; rimozione della precedente otturazione; alesatura canali per drenaggio; Amoxicillina. 17/5/05 Rinnovo alesatura canali; Endocalex otturazione provvisoria + Amoxicillina: 1+1 x 3 gg. 25/5/05 Totale scomparsa di qualsivoglia sintomatologia; otturazione definitiva in amalgama dʼargento. 28/10/08 Visita di controllo: sintomatologia soggettiva e obiettiva nella norma; totale restituzione alla funzione di 46. Fig. 1 - Processo osteolitico periapicale a carico della radice vestibolo-mesiale di 16; concomitante parodontite osteolitica iniziale a carico della intera radice vestibolodistale del medesimo elemento. (10/3/07) Fig. 2 - Restitutio ad integrum dellʼintero tessuto osseo circostante le radici vestibolari di 16; totale e netta ridefinizione della linea periodontale radicolare. (18/7/08) Fig. 1 - Vasta area osteolitica a carico della radice distale di 46; medesimo risentimento periapicale (seppure di dimensioni più ridotte) a carico della radice mesiale di detto elemento. (2/5/05) Fig. 2 - Appare ricostituita lʼintegrità dellʼosso periapicale di entrambe le radici di 46, osso precedentemente litico. Pur tuttavia le linee periodonto-periapicali non appaiono ancora del tutto identificabili. (28/10/08)

48 Caso clinico 64 Paziente: B.P. - anni 46 Elementi dentari interessati 36 Necrosi pulpare settica Amoxicillina: cpr. 1g; 1+1 cpr. x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 24) 15/1/06 Ascesso odontogeno da 36; fistolizzato; A.c.p., alesatura canali, drenaggio purulento; amoxicillina; richiesta rx. 29/1/06 Anamnesi (1) ; + otturazione provvisoria. 17/2/06 In assenza di qualsivoglia sintomatologia: rinnovo + otturazione provvisoria. 3/3/06 In assenza di qualsivoglia sintomatologia: rinnovo + otturazione provvisoria. 24/3/06 In assenza di qualsivoglia sintomatologia: otturazione definitiva di /1/08 Visita di controllo: sintomatologia soggettiva e obiettiva nulle; valutazione xgrafica. Funzione masticatoria nella norma; il 36 viene risottoposto a ricostruzione protesica della corona. (1) Anamnesi: Funzione masticatoria sbilanciata. La paziente asserisce che, da anni, sviluppa la funzione masticatoria principalmente con le arcate dentarie di sn. Tale atteggiamento monolaterale, piuttosto diffuso, può sviluppare in alcuni casi tipiche lesioni da sovraccarico, quali: recessione gengivale, formazione di tasche ossee parodontali, necrosi pulpare, rizolisi, osteolisi periradicolare asettica o settica, fratture radicolari. Fig. 1 - Stato di sofferenza ossea periapicale a carico di entrambe le radici di 36; la parziale rarefazione dellʼapice radicolare mesiale (rizolisi) si accompagna ad una modesta radiotrasparenza dellʼosso periapicale in regione distale (osteolisi settica). (21/1/06) Fig. 2 - La definizione di entrambi gli apici radicolari di 36 appare più netta: lʼiniziale rizolisi a carico della radice mesiale è meno marcata; la radiotrasparenza dellʼosso periapicale di entrambe le radici appare omogeneo ed uniforme allʼosso circostante. (18/1/08)

49 Caso clinico 65 Paziente: C.L. - anni 51 Elementi dentari interessati Necrosi pulpare purulenta Endocalex 6-9 Amoxicillina 1g x os; 1+1 cpr. x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 30) 2/5/06 La paziente si presenta alla nostra osservazione in quanto affetta da ascessi odontogeni da 26 e 27, in fase di acuzie, con iniziale fistolizzazione purulenta vestibolare. La medesima paziente era stata trattata endodonticamente (Endocalex 6-9) per analoga patologia acuta a carico di 17 e 46 diversi anni addietro (casi clinici n. 41 e 42); lʼesame xgrafico del 28/11/08 evidenzierà, tra lʼaltro, la totale restitutio ad integrum del tessuto osseo periradicolare di tali elementi. A.c.p. di 26 e rimozione dellʼotturazione di 47 per drenaggio; Amoxicillina; lʼiniziale ispezione dellʼendodonto di entrambi gli elementi evidenzia la totale atresia dei canali radicolari seguenti: vestibolo-mesiale e distale di 26, mesiale di /5/06 Esame xgrafico di 26 e /5/06 Una ulteriore ispezione dellʼendodonto di 26 e 47 conferma la totale atresia dei canali radicolari prima indicati. Alesatura del canale palatino di 26 e distale di 47; Endocalex 6-9; otturazioni provvisorie. 4/7/06 In assenza di qualsivoglia sintomatologia, si procede alla otturazione definitiva di 26 e 47 in amalgama dʼargento. 28/11/06 Visita di controllo ed esame xgrafico di 26 e 47; assenza di qualsivoglia sintomatologia dalla data del trattamento endodontico; valori ematici di riferimento nella norma; funzione masticatoria: nella norma. Fig. 1 - Area di rarefazione ossea periapicale, a margini sfumati, a carico della radice palatina di 26 e di entrambe le radici di 47; carie secondaria sottocoronale distale di 45. (16/5/06) Reperto occasionale: notare la totale restitutio ad integrum del tessuto osseo periapicale di 17 e 46, elementi trattati endodonticamente alcuni anni addietro con Endocalex 6-9. (cfr. Casi clinici n 41 e 42) Fig. 2 - Totale restitutio ad integrum del tessuto osseo periapicale di 26 e 47. (28/11/08)

50 Caso clinico 66 Paziente: F.S. - anni 41 Caso clinico 67 Paziente: L.G. - anni 28 Elementi dentari interessati 46 Necrosi pulpare gangrenosa - purulenta Endocalex 6-9 Amoxicillina 1g x os; 1+1 cpr. x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 144) Elementi dentari interessati 16 Necrosi pulpare gangrenosa Amoxicillina 1g x os; 1+1 cpr. x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 48) 29/7/96 Ascesso odontogeno perimandibolare da 46; A.c.p.; alesatura canali per drenaggio; Amoxicillina. 31/7/96 Esame xgrafico /8/96 Rinnovo alesatura canali; introduzione Endocalex 6-9; otturazione provvisoria; Amoxicillina. 9/9/06 In assenza di qualsivoglia sintomatologia, otturazione definitiva in amalgama dʼargento. 22/9/08 Visita di controllo; assenza di qualsivoglia sintomatologia dalla data del 26/8/96; valori ematici di riferimento nella norma; funzione masticatoria nella norma. 3/3/05 Visita odontoiatrica + esame xgrafico per sospetta lesione cariosa distale di 16. 5/4/05 Ascesso odontogeno perimascellare dx da 16; A.c.p., alesatura + drenaggio canali, Amoxicillina, valutazione rx. 14/4/05 Valutazione xgrafica; alesatura canali,, otturazione provvisoria. 9/5/05 Scomparsa di qualsivoglia sintomatologia; alesatura canali, rinnovo, otturazione provvisoria. 16/5/05 Assenza di qualsivoglia sintomatologia; otturazione definitiva in amalgama dʼargento. 30/3/09 Visita di controllo; nessuna sintomatologia a carico di 16 dal 16/5/05; funzione masticatoria e valori ematici nella norma; valutazione rx nella norma. Fig. 1 - Allargamento della linea periodonto-periapicale della radice distale di 46; osteite addensante reattiva a carico del periapice della radice mesiale di 46. (31/7/96) Fig. 2 - Non lesioni ossee periapicali a carico delle radici di 46 le cui linee periodontali appaiono chiaramente ridefinite. (22/9/08) Fig. 1 - Vasta lesione cariosa destruente la superficie distale della corona di 16; marcato allargamento dello spazio priodontoperiapicale della radice palatina e vestibolo-mesiale. (3/3/05) Fig. 2 - Totale restitutio ad integrum del tessuto osseo periapicale a vantaggio delle radici di 16. (30/3/09)

51 Caso clinico 68 Paziente: D.M.S. - anni 57 Elementi dentari interessati 45 Necrosi pulpare gangrenosa Amoxicillina cpr. 1g; 1+1 cpr. x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 13) 19/6/08 Ascesso perimandibolare da 45; A.c.p.; drenaggio canale radicolare; Amoxicillina cpr. x 4 gg. 27/6/08 Esame xgrafico endorale di 45. 3/7/08 Valutazione xgrafica; alesatura canale di 45; + otturazione provvisoria. 10/7/08 Scomparsa di qualsivoglia sintomatologia; alesatura canale; rinnovo ; otturazione provvisoria. 29/7/08 In assenza di qualsivoglia sintomatologia, otturazione definitiva di 45; vite endocanalare + amalgama dʼargento. 20/11/08 Frattura con distacco coronale di 44; estrazione di 44. 6/7/09 Visita di controllo; elemento 45; assente qualsivoglia sintomatologia; valori ematici e funzione masticatoria nella norma; xgrafia endorale di 45. Fig. 1 - Vasta area osteolitica periapicale, a margini sfumati, a carico di 45. (27/6/08) Fig. 2 - La precedente area osteolitica a carico di 45 appare notevolmente radioopacizzata per neoformazione di trabecolatura ossea al suo interno, segno di guarigione in atto. Lʼelemento 44 è stato estratto per frattura nel Novembre (6/7/09)

52 Caso clinico 69 Paziente: B.P. - anni 62 Elementi dentari interessati 25 Necrosi pulpare gangrenosa Amoxicillina cpr. 1g; 1+1 cpr. x 3 gg Esito (valutazione dopo mesi 12) 4/7/08 Ascesso perimascellare odontogeno da 25; A.c.p. + alesatura per drenaggio; Amoxicillina cpr.; richiesta rx. 18/8/08 Alesatura n. 2 canali radicolari; + otturazione provvisoria. 4/9/08 Alesatura n. 2 canali radicolari; rinnovo ; coni guttaperca e otturazione provvisoria. 17/9/08 In assenza di qualsivoglia sintomatologia si procede ad otturazione definitiva in amalgama dʼargento previo inserimento di vite endocanalare. 8/9/09 Assenza di qualsivoglia sintomatologia dalla data dellʼultimo trattamento endodontico; funzione masticatoria totalmente ristabilita; valori ematici nella norma. Fig. 1 - Area osteolitica periapicale a carico della radice di 25. (4/7/08) Fig. 2 - Totale restitutio ad integrum del tessuto osseo periapicale della radice di 25. Permane un modesto allargamento della linea periodonto-periapicale indice di una guarigione non ancora completa, ma in via di affermazione. (8/9/09)

53 Caso clinico 70 Paziente: R.S. - anni 55 Elementi dentari interessati 26 Necrosi pulpare gangrenosa Endocalex 6-9 Amoxicillina cpr. 1g; 1+1 cpr. x 3 gg Esito (valutazione dopo mesi 57) 26/10/04 Visita odontoiatrica: nevralgia mascellare sn; richiesto esame xgrafico. 25/11/04 Ascesso odontogeno perimandibolare da 26; A.c.p. + alesatura canali per drenaggio + Amoxicillina. 2/12/04 In assenza di qualsivoglia sintomatologia: nuova alesatura canali + Endocalex otturazione provvisoria. 21/12/04 In assenza di qualsivoglia sintomatologia: otturazione definitiva in amalgama dʼargento. 10/9/09 Visita di controllo: dallʼultima data del trattamento, la Paziente non ha più accusato alcuna sintomatologia; nulla da rilevare allʼobiettività e totale restituzione dellʼelemento alla funzione; i valori ematici rilevati negli anni si presentavano nella norma. Fig. 1 - Vasta area osteolitica periapicale a carico della radice palatina di 26; la lesione è in probabile degenerazione cistica. (26/10/04) Fig. 2 - Lʼarea osteolitica precedentemente evidenziata appare ormai decisamente offuscata da trabecolatura ossea neoformata. Si va realizzando lentamente la restitutio ad integrum del tessuto precedentemente leso. (10/9/09) Nota: Anche in questo caso la prognosi per lʼelemento interessato, pur senza totale restitutio ad integrum dellʼosso periapicale (comunque in via di decisa affermazione), è positivamente espressa dalla valutazione dei seguenti parametri: - sintomatologia obiettiva e soggettiva: nella norma; - valori ematici: nella norma; - funzione masticatoria: nella norma. Da notare che la presenza accidentale di un frammento metallico allʼinterno del canale mesio-vestibolare non ha minimamente inficiato la validità del trattamento, confermandosi così il potere espansivo dellʼossido di calcio (Endocalex 6-9).

54 Caso clinico 71 Paziente: B.B. - anni 34 Caso clinico 72 Paziente: B.M. - anni 43 Elementi dentari interessati 46 Necrosi pulpare gangrenosa + ascesso Endocalex 6-9 Amoxicillina cpr. 1g; 1+1 cpr. x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 142) Elementi dentari interessati 37 Ascesso odontogeno da osteonecrosi Endocalex 6-9 Amoxicillina cpr. 1g; 1+1 cpr. x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 24) 3/12/97 Ascesso odontogeno perimandibolare dx; A.c.p., alesatura canali radicolari per drenaggio; Amoxicillina: xgrafia; rimozione corona metallica. 16/12/97 Scomparsa di qualsivoglia sintomatologia: rinnovo alesatura canali; Endocalex otturazione provvisoria; estrazione di /12/97 In assenza di qualsivoglia sintomatologia: otturazione definitiva in amalgama dʼargento. 3/12/98 Visita di controllo: assenza di qualsivoglia sintomatologia; rinnovo manufatto protesico per 46. 6/10/09 Visita di controllo: nessuna sintomatologia dallʼanno del trattamento con Endocalex 6-9; il 46 svolge normalmente la funzione masticatoria; i valori ematici, valutati negli anni, si sono sempre presentati nella norma. xgrafia. 2/11/07 Ascesso odontogeno perimandibolare da 37; elemento trattato altrove endodonticamente; riapetura canali radicolari per drenaggio; Amoxicillina. 9/11/07 Alesatura canali per ulteriore drenaggio; xgrafia. 12/11/07 In assenza di qualsivoglia sintomatologia: Endocalex otturazione provvisoria. 23/11/07 In assenza di qualsivoglia sintomatologia: otturazione definitiva di 37 previa introduzione vite endocanalare. 10/11/09 Assenza di qualsivoglia sintomatologia dalla data del precedente trattamento nellʼanno 2007; il 37 svolge normale attività masticatoria; i valori ematici di riferimento si presentano nella norma. Esame xgrafico. Fig. 1 - Vasta area osteolitica periapicale, con iniziale interessamento del setto osseo interradicolare, a carico di entrambe le radici di 46. Parodontopatia di grado severo a carico di 47 (lʼelemento si presenta vacillante alla percussione). (3/12/97) Fig. 2 - Restitutio ad integrum dellʼosso periapicale precedentemente leso di 46; chiaramente identificabile lʼinterlinea periodonto-periapicale della radice distale; rimineralizzazione quasi completa anche della regione periapicale della radice mesiale che presenta tuttavia un residuo, tenue, alone osseo post-litico. Modesto riassorbimento del setto osseo interradicolare. (6/10/09) Fig. 1 - Lʼelemento 37, trattato endodonticamente altrove, presenta una lesione cariosa della superficie distale sottocoronale con processo osteolitico, ben definito, a carico di entrambe le radici. Lʼosteonecrosi coinvolge anche il setto interradicolare. (9/11/07) Fig. 2 - Il setto osseo interradicolare di 37 appare completamente rimineralizzato; la precedente lesione osteolitica periapicale appare maggiormente radiopaca per la presenza di trabecolatura ossea neoformata al proprio interno (indice di un deciso processo di rigenerazione ossea in atto). (10/11/09)

55 Caso clinico 73 Paziente: B.G. - anni 21 Elementi dentari interessati 46 Ascesso odontogeno da 46: necrosi pulpare Amoxicillina cpr. 1g; 1+1 cpr. x 3 gg Esito (valutazione dopo mesi 53) 9/3/05 Ascesso odontogeno perimandibolare da 46; A.c.p. per drenaggio + alesatura canali; Amoxicillina cpr. 16/3/05 Esame xgrafico; rinnovo alesatura canali; + otturazione provvisoria. 29/3/05 Assenza di qualsivoglia sintomatologia; rinnovo + otturazione provvisoria. 12/4/05 In assenza di qualsivoglia sintomatologia: rinnovo + coni guttaperca + vite endocanalare + otturazione definitiva in amalgama dʼargento. 21/9/09 Il 46 precedentemente trattato non ha più manifestato alcuna sintomatologia; la funzione masticatoria è nella norma così come i valori ematici di riferimento; esame xgrafico. Fig. 1 - La precedente lesione osteolitica periapicale a carico di entrambe le radici di 46 appare del tutto scomparsa; permane marcata e ben evidenziabile la linea periodonto-periapicale della radice mesiale. (21/9/09) N.B. Il radiogramma del 16/3/05, affidato al Paziente, è andato perso; era comunque apprezzabile una vistosa area osteolitica a carico di entrambe le radici di 46.

56 Caso clinico 74 Paziente: P.M.T. - anni 33 Elementi dentari interessati 46 Ascesso odontogeno regione perimandibolare dx - protesica Endocalex 6-9 Esito (valutazione dopo mesi 132) Amoxicillina cpr. 1g; 1+1 cpr. x dì x 3 gg 20/3/98 Ascesso odontogeno perimandibolare reg. 46, 47 in paziente altrove trattato endodonticamente; terapia antibiotica; esame xgrafico. 22/3/98 Prova vitalità per 47; lʼelemento non appare minimamente interessato dal processo infiammatorio in atto; rimozione della corona aurea di 46; riapertura della camera pulpare con alesatura (seppure difficoltosa) dei 3 canali radicolari; la cavità pulpare di accesso ed i canali radicolari vengono mantenuti beanti per drenaggio di materiale purulento. 5/4/98 In assenza di qualsivoglia sintomatologia, rinnovo alesatura canali + Endocalex coni guttaperca + vite endocanalare radice distale; rilevazione impronte per rinnovo corona aurea; trattamento antibiotico per 3 gg. 9/4/98 In assenza di qualsivoglia sintomatologia: cementazione provvisoria corona aurea. 8/6/98 Cementazione definitiva corona aurea di 46; richiesta esami ematici. 15/9/98 Valutazione dei valori ematici di riferimento: nella norma; in assenza di qualsivoglia sintomatologia, lʼelemento 46 svolge normalmente la funzione masticatoria. 12/6/09 Visita di controllo + esame xgrafico. Dalla data del trattamento endodontico con Endocalex 6-9, lʼelemento 46 non ha più manifestato alcuna sintomatologia; nella norma la funzione masticatoria ed i valori di riferimento della crasi ematica negli anni. Fig. 1 - Elemento 46 trattato endodonticamente altrove; si apprezzano: infiltrazione sottocoronale mesiale e area osteolitica a carico dellʼapice radicolare mesiale e (di maggiore estensione) a carico della radice distale. Nel processo flogistico a sfondo settico risultano inoltre coinvolti il setto osseo interdentale 46, 47 e la radice mesiale di 47. Lʼesame di vitalità, cui è stato successivamente sottoposto il 47, ha dimostrato lʼestraneità del medesimo alla patologia in atto; trattasi di evidente sovrapposizione di immagine. La corona aurea che protesizza il 46 si dimostra incongrua al colletto anatomico dellʼelemento esaminato. (20/3/98) Fig. 2 - Vistosa e decisa regressione della patologia osteolitica precedentemente evidenziata nel radiogramma del 20/3/98. Permane altresì traccia di un alone di pregressa sofferenza ossea a carico di entrambe le radici di 46; allʼinterno di tale immagine sono comunque evidenziabili segni di rigenerazione ossea. In questo caso la regressione della lesione osteolitica non appare completata dalla restitutio ad integrum del tessuto precedentemente leso e pertanto non sono chiaramente identificabili le interlinee periodonto-periapicali di 46. In ogni caso la totale assenza (negli anni seguenti il trattamento) di qualsivoglia sintomatologia soggettiva ed obiettiva e la normalità della crasi ematica fanno sperare che la totale rimineralizzazione del tessuto mandibolare avvenga in tempi successivi. (12/6/09)

57 Caso clinico 75 Paziente: C.D. - anni 47 Elementi dentari interessati 37 Necrosi pulpare purulenta Amoxicillina cpr. 1g; 1+1 cpr. x 4 gg Esito (valutazione dopo mesi 22) 6/5/08 Ascesso odontogeno da 37, elemento protesizzato; rimozione corona aurea, A.c.p., alesatura n.3 canali per drenaggio pus; Amoxicillina; richiesta di esame xgrafico. 12/5/08 Valutazione esame xgrafico di 37; nuova alesatura canali; endocanalare; otturazione provvisoria. 17/5/08 Scomparsa di qualsivoglia sintomatologia; rinnovo endocanalare di, previa alesatura; otturazione provvisoria di /5/08 In assenza di qualsivoglia sintomatologia da 37, si procede allʼinserimento di vite endocanalare nel medesimo + otturazione definitiva. 9/10/08 Allestimento nuova corona aurea per ricostruzione morfofunzionale di 37; è assente qualsivoglia sintomatologia. 15/2/10 Visita di controllo + xgrafia endorale di 37; dalla data del trattamento con Endocalex Plus, lʼelemento non ha manifestato alcuna sintomatologia, svolge normale attività masticatoria, gli esami ematici di riferimento sono nella norma. Fig. 1 - Segni di ipertrasparenza periapicale a carico delle radici di 37; la lisi ossea è più marcata a livello della radice distale; non sono identificabili le interlinee periodontoperiapicali di entrambe le radici. (12/5/08) Fig. 2 - Totale scomparsa di ogni segno di sofferenza ossea periapicale a vantaggio di 37 con restitutio ad integrum del tessuto periapicale circostante; le linee periodonto-periapicali di entrambe le radici dellʼelemento esaminato sono chiaramente ridefinite. (15/2/10)