La Displasia Congenita Dell'Anca nell era dell Ecografia

Transcript

1 La Displasia Congenita Dell'Anca nell era dell Ecografia

2 Fattori genetici (familiarità, predilezione del sesso femminile) Fattori meccanici (da conflitto Utero fetale) La D.C.A. nell'era dell'ecografia Eziologia

3 Eziopatogenesi Di fatto, su un fattore genetico predisponente, dove gioca un ruolo la familiarità e il sesso come fattori di lassità legamentosa, agisce una noxa patogena meccanica determinante, legata o alla postura fetale, o alle dimensioni del feto (assolute o relative).

4 L'esame clinico È fondamentale alla nascita, quando, per l azione degli ormoni materni, vi è una naturale lassità dei legamenti dell anca. Questa situazione consente di verificare più facilmente quelli che possiamo definire sia i segni diretti, che indiretti della D.C.A.

5 L'esame clinico alla nascita Ci potremo trovare di fronte ai seguenti quadri clinici: ovviamente, quello più comune, di normalità, presenza di segni clinici indiretti presenza di segni clinici diretti, associati o meno agli indiretti

6 L'esame clinico alla nascita Positivi per segni indiretti Tutti quegli atteggiamenti o deformità attribuibili a postura fetale viziata (lievi forme di P.T.C., torcicollo attitudinale o miogeno, ecc....). Sono tutti segni clinici di sospetto!

7 L'esame clinico alla nascita Positivi per segni clinici diretti Ridotta abducibilità delle anche (< di 70 ): è segno di probabile displasia (70%). Anca instabile (lussabile e riducibile) con sensazione di clic (manovre di Barlow ecc.), è un segno clinico di certezza! Anca lussata ma riducibile con un clic : è il classico segno di Ortolani, è ovviamente un segno clinico di certezza!

8 I vantaggi dell'ecografia Sono a tutti noti: l attendibilità fin dalle prime ore di vita il costo contenuto l assenza di emissioni di onde ionizzanti la ripetitibilità

9 I vantaggi dell'ecografia L'ecografia, quando praticata nei primi giorni di vita, ci mostra un numero elevato di anche patologiche (10% nelle femmine), che non deve sorprendere perché è la dimostrazione dell'azione della noxa patogena meccanica, che si verifica con discreta frequenza.

10 Classificazione di Graf

11 Classificazione di Graf

12 Il trattamento è quasi sempre ambulatoriale. Una postura con anca flessa=>90 annulla l'azione degli adduttori, determinando il rimodellamento articolare. Il trattamento

13 Il trattamento Fino al 3 mese di età, in anche displasiche ma stabili (IIA), l'uso di un grosso panno o asciugamano, può essere sufficiente.

14 Il trattamento Il trattamento ortopedico è riservato alle displasie diagnosticate tardivamente (IIB) e a quelle instabili o decentrabili (IIC ->). I tutori ortopedici prescritti saranno: il cuscino divaricatore, fino al 3 mese di età, il classico divaricatore di Milgram, per i più grandi.

15 Vista dal Pediatra Possibili combinazioni anamnestico-cliniche Anamnesi e clinica negative Anamnesi positiva e clinica negativa Anamnesi positiva o negativa e segni clinici di sospetto Anamnesi positiva o negativa e segni clinici di certezza

16 Vista dal Pediatra Anamnesi e clinica negative È la situazione più comune. In realtà non si è in grado di escludere con certezza un conflitto utero-fetale. Non poche ecografie positive appartengono a questo gruppo. L'ecografia andrà eseguita entro i 2 mesi di età.

17 Vista dal Pediatra Anamnesi positiva e clinica negativa La negatività dell'esame clinico non deve creare nessuna tranquillità. Solo l'ecografia risolverà i dubbi e, perciò, andrà eseguita, presto, entro la 4-6 settimana di vita.

18 Vista dal Pediatra Anamnesi positiva o negativa e segni clinici di sospetto L'ecografia è un'urgenza e ha il fine di iniziare con il trattamento adeguato al più presto.

19 Vista dal Pediatra Anamnesi negativa o positiva e segni clinici di certezza Paradossalmente l'ecografia diventa un esame complementare. Il quadro clinico consente la diagnosi e, quindi, l'inizio del trattamento.

20 Problematiche dell'ecografia E' attendibile fin dai primi giorni di vita? Sì. Il limite è piuttosto l'eccessiva maturazione scheletrica, per cui, in genere, non è praticata dopo il 6 mese di età.

21 Elementi di attendibilità del referto ecografico Il riferimento alla classificazione di Graf deve sempre essere presente, sia nella valutazione finale che nella descrizione morfologica. Sospettare di referti prolissi o contraddittori: anche classificate IA o IB da ricontrollare, anche definite immature in un bambino di oltre 3 mesi di età ecc.

22 Conclusioni L'ecografia, permettendo la diagnosi precoce, ha risolto la quasi totalità dei problemi terapeutici, consentendo al Pediatra una tranquilla gestione delle forme lievi e, all'ortopedico un trattamento poco aggressivo e veramente efficace, purchè siano rispettate le seguenti regole: Eseguire lo screening nei tempi consigliati Ecografista di fiducia

23 Le Anche difficili Non sempre, però, si può procedere come detto fino ad ora, esistono occasionalmente anche difficili. Sono quelle anche che: si mantengono instabili dopo le prime 2-3 settimane di vita, sono francamente irriducibili (le cosiddette lussazioni embrionarie).

24 Le Anche instabili In questi casi, un sistema affidabile è ancora, dopo aver ridotto la lussazione (scatto di riduzione) la confezione di un gesso in 1 posizione, da portare per 3 o 4 settimane. Ad anche stabilizzate, il trattamento proseguirà con il divaricatore di Milgram fino a guarigione.

25 Le Anche irriducibili Rappresentano un problema di difficile gestione. Sono lussazioni embrionali, in cui i capi articolari si sono formati e sviluppati indipendentemente e spesso l orientamento e la dimensione del cotile e della testa femorale non sono idonei a una qualche forma di convivenza.

26 Le Anche irriducibili Alla nascita si procederà con una riduzione lenta e progressiva su lettino da trazione e quindi si proverà incruentemente e in narcosi la confezione di gesso in I o II posizione. È possibile anche tentare una riduzione lenta e progressiva con le bretelle di Pawlik. Con la flessione forzata delle anche e la progressiva abduzione, si può ottenere la centratura della coxo-femorale in maniera lenta e progressiva.

27 Le Anche irriducibili Non sempre queste cure conducono al successo. Sono infatti possibili recidive della lussazione, anche in gesso. Per questo motivo si può essere costretti a tentativi ripetuti o a riduzioni cruente, senza potere comunque garantire risultati!