Azienda Ospedaliera Ospedale Civile di Legnano U.O. Ortopedia e Traumatologia

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1 Azienda Ospedaliera Ospedale Civile di Legnano U.O. Ortopedia e Traumatologia Direttore: Dott. Domenico Prestamburgo

2 INCONTRO MEDICI PEDIATRI DISPLASIA CONGENITA DELL ANCA Federico Valli

3 Anomalia congenita dello sviluppo dei componenti dell articolazione coxo-femorale, che generalmente porta alla perdita progressiva dei rapporti tra gli elementi dell articolazione nei primi mesi di vita sublussazione displasia lussazione vera

4 La differenza clinica di una sub-lussazione da una lussazione è di cruciale importanza Gli ostacoli anatomo-patologici alla riduzione peggiorano nella lussazione non trattata La riducibilità della lussazione determina il trattamento iniziale I dispositivi di abduzione (tutori, gessi) mantengono (non ottengono) la riduzione Un appropriata diagnostica per immagini (ecografia, radiografia) aiuta a monitorare il trattamento La riduzione a cielo chiuso è solitamente efficace prima dell età della deambulazione Le possibili complicanze sono una lussazione recidiva e una necrosi avascolare dell epifisi prossimale del femore

5 Diversa frequenza nelle diverse popolazioni Frequente in Italia settentrionale, Francia, Spagna, regione balcanica Meno comune fra popoli anglosassoni e nordici Quasi sconosciuta in razza nera o asiatica Incidenza di una lussazione evolutiva che richiede un trattamento definitivo è probabilmente di 1-2 casi su nati vivi Incidenza ecografica del 55/1.000 rispetto ad un incidenza effettiva del 5/1.000 che richiede un trattamento (Bialik e coll. 1999) Predilige sesso femminile (1/5 rapporto M/F) Più spesso forma bilaterale (45% dei casi) Spesso presenta carattere eredo-familiare o associato ad altre malformazioni congenite (piede torto )

6 Manifestazioni di stipamento fetale: primo figlio, presentazione podalica, torcicollo muscolare congenito, sublussazione congenita delle ginocchia, oligoidramnios Fattori post-natali: costrizione in adduzione

7 Alla nascita e nei primi mesi di vita: quasi tutte le anche displasiche non sono lussate (stadio della prelussazione) salvo rari casi (lussazioni prenatali) Poco prima o poco dopo l anno di età: manifestazione possibile della lussazione favorita dall inizio del carico e della deambulazione Nell adulto: se non trattata, si possono osservare tutti gli stadi intermedi tra sublussazione e lussazione iliaca postero-superiore inveterata; con il passare degli anni si manifesta artrosi secondaria

8 Riduzione concentrica Lussazione Sublussazione con displasia acetabolare Displasia dell anca Acetabolo allungato con testa femorale fissa Anca migrante con testa femorale riducibile

9 Pre-lussazione la testa femorale devia dalla sua ideale posizione concentrica e riposa, non centrata, contro la superficie articolare superiore dell acetabolo una lassità capsulare e una displasia articolare sono le tipiche cause e solitamente si autoperpetuano segni di SOSPETTO segni di PROBABILITA segni di CERTEZZA

10 segni di SOSPETTO: Asimmetria delle pliche cutanee delle cosce Tendenza all extrarotazione dell arto Minimo accorciamento dell arto Modesto appiattimento natica Abduzione limitata dell anca (molto importante in caso di falsi negativi alle manovre cliniche) Presenza di altre malformazione

11 segni di PROBABILITA : Segno di Ortolani: con anca e ginocchio flesso si passa da posizione di adduzione delle anche a quella di abduzione cercando eventuale sensazione tattile di scatto dovuta al rientro in sede della testa del femore lussata o sublussata (falsi negativi se anca irriducibile; falsi positivi se segno di scatto dato dalla fascia lata che passa sul gran trocantere Segno di Barlow: a bacino stabilizzato con una mano si spinge posteriormente la testa del femore saggiandone la stabilità nell acetabolo (falsi negativi in anca irriducibile)

12 segni di CERTEZZA: ECOGRAFIA a 40 giorni ESAME RADIOGRAFICO dopo i 4 mesi (l ossificazione del nucleo cartilagineo della testa femorale avviene dal 4 al 6 mese)

13 Ecografia: Innocua Valido elemento di screening Studia lo sviluppo del cotile e i rapporti fra questo e la testa femorale Vengono valutati angoli alfa e beta fra ala iliaca e cotile già ossificato e cotile cartilagineo

14 Punti di repere fondamentali nell'esame ecografico: - margine inferiore dell'osso ileo - labbro acetabolare - margine cotiloideo Tenendo presenti questi tre punti: 1. Linea di base: tracciata dal punto di inserzione della capsula sull'ileo perpendicolarmente ad esso 2. Linea del tetto acetabolare: tracciata dal margine o ciglio cotiloideo al margine inferiore dell'osso ileo 3. Linea di inclinazione: tracciata dal ciglio cotiloideo al labbro acetabolare Angolo alfa: formatosi tra la linea 1 e 2 > 60 Angolo beta: formatosi tra la linea 1 e 3 < 55

15 TIPO I a: anca normale con acetabolo ben conformato, ciglio cotiloideo a spigolo, labbro acetabolare che ricopre la testa del femore (angolo alfa > 60 e angolo beta < 55 ) TIPO I b: cartilagine acetabolare è più corta, a base più larga e l'angolo beta > 55 TIPO II: ciglio cotiloideo è arrotondato, la cartilagine acetabolare ancora ricoprente la testa femorale con larga base di impianto (angolo alfa tra e angolo beta > 55 ) TIPO III a/b: ciglio cotiloideo è piatto, labbro acetabolare è dislocato verso l'alto e nel tipo 3b è ecogeno, segno di degenerazione istologica dei tessuti (angolo alfa < 43 e angolo beta > 77 ) TIPO IV: lussazione

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17 Rx tradizionale: attraverso la cartilagine triradiata T R I A D E Dal 4 mese in poi valutare: D I P U T T I sfuggenza del tetto acetabolare (indice acetabolare) ritardata comparsa e ipoplasia del nucleo di ossificazione dell epifisi femorale spostamento in alto ed esternamente del nucleo epifisario del femore (linea di Perkins) continuità della linea fra faccia inferiore del pube e l arco interno del collo del femore (linea di Shenton) margine cotiloideo

18 sfuggenza del tetto acetabolare + ritardata comparsa e ipoplasia del nucleo di ossificazione + spostamento in alto ed esternamente del nucleo epifisario + discontinuità della linea di Shenton

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20 Lussazione Tipica del bambino che comincia a camminare sull anca lussata o dell adolescente-adulto nelle forme di sublussazione Assente il segno dello scatto (lussazione ormai strutturata) Arto extraruotato e accorciato Appiattimento natica Ipotrofia muscolare diffusa Palpazione epifisi femorale in sede iliaca superiore Andatura anserina e fenomeno di Trendelenburg (accorciamento della leva degli abduttori)

21 Indagini radiografiche della lussazione Ai primi segni della prelussazione possono aggiungersi altri: Epifisi dislocata più o meno in alto Nucleo epifisario deformato Dove l epifisi appoggia contro la faccia esterna dell osso iliaco può scavarvi l impronta di un neocotile

22 Anatomia patologica della lussazione Capsula articolare allungata verso l alto, inspessita e frequentemente adesa al contorno della epifisi lussata ed al cotile, deformata a clessidra Cercine fibro-cartilagineo e capsula ripiegata si ipertrofizzano e interpongono tra bordo cotiloideo superiore ed epifisi lussata Pulvinar iperplastico e fibroso Legamento rotondo si allunga e si assotiglia o si ispessisce ipertrofizzandosi o si atrofizza e scompare Epifisi femorale si deforma a glande Collo femorale diviene antiverso e valgo Cavità acetabolare appare ristretta e poco profonda

23 Capsula articolare allungata verso l alto, inspessita Limbus ripiegato si ipertofizza e si interpone tra bordo cotiloideo superiore ed epifisi lussata Pulvinar iperplastico e fibroso Legamento rotondo si allunga e si assotiglia Cavità acetabolare appare ristretta e poco profonda

24 Displasia dell anca Manca perfetta copertura da parte del cotile della testa del femore Semeiotica della lussazione negativa Diagnosi con ecografia e Rx standard Se non trattata evolve facilmente in artrosi

25 caso clinico - donna 47 anni 1954

26 1962

27 1991

28 1998

29 2001

30 caso clinico - donna 32 anni 1982

31 1991

32 1994

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35 Trattamento Algoritmo di trattamento di una lussazione evolutiva dell anca nel paziente che non ha raggiunto l età della deambulazione

36 Basato sull ottenere e mantenere una precoce riduzione concentrica in modo da prevenire future patologie degenerative dell articolazione In caso di diagnosi precoce, in fase di prelussazione o di semplice displasia basta immobilizzare per qualche mese le anche con un divaricatore (tipo Pavlik) o un apparecchio gessato in posizione di flessione, abduzione ed extrarotazione per centrare la testa del femore nell acetabolo. In questo caso è importante rimanere nella safe zone di Ramsey in merito alla posizione di riduzione per ridurre il rischio di necrosi avascolare della testa e plasia temporanea del nervo femorale flessione abduzione

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38 Nei casi in cui non è possibile centrare la testa del femore nell acetabolo o nei bambini fra i 6 ed i 18 mesi (fase della lussazione o sublussazione) si deve procedere a riduzione graduale in trazione continua mantenuta per circa 2-4 settimane Si procede quindi ad applicazione di apparecchio gessato in posizione di riduzione (anche abdotte) per almeno giorni Segue alla rimozione dell apparecchio gessato l utilizzo del divaricatore (perlomeno notturno) e la proscrizione del carico fino a dimostrazione radiografica di completa normalizzazione dell anca (generalmente non prima di 1-2 anni dalla riduzione)

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40 Nel caso di fallimento della riduzione incruenta o in pazienti con età superiore ai 18 mesi si deve praticare una riduzione chirurgica (tenotomia dello psoas e degli adduttori, correzione dell introflessione del limbus, capsulorrafia e, a volte, accorciamento femorale) in genere per via anteriore Segue periodo di immobilizzazione Il rischio maggiore è sempre quello della necrosi avascolare della testa del femore

41 Diagnosi successive all età di 8 anni (o anche in età inferiore nel caso di patologia bilaterale) costituiscono una controindicazione alla sola riduzione in quanto l acetabolo ha poche possibilità di rimodellamento E necessario in questi casi procedere oltre che alla riduzione anche ad interventi correttivi della morfologia del femore e del cotile: le osteotomie Le osteotomie non correggono specificamente una displasia: forniscono la stabilità meccanica affinchè il rimodellamento corregga la displasia

42 Trattamento: osteotomie Trovano indicazione nei casi di instabilità, severa displasia dell acetabolo o di progressiva sublussazione della testa femorale dopo riduzione Maggiore efficacia se praticate prima dei 5 anni La scelta se eseguire osteotomia femorale o acetabolare dipende dal chirurgo Si preferiscono quelle acetabolari in caso di alto indice acetabolare o di alterazione della ossificazione della porzione laterale dell acetabolo Si preferiscono quelle femorali in caso di marcata antiversione o marcato valgismo

43 Acetabolo-plastica nei bambini Osteotomia peri-acetabolare (Wagner)

44 Arresto osseo del cotile negli adolescenti e negli adulti

45 Osteotomia di bacino (Salter) Osteotomia di bacino (Chiari)

46 Osteotomia di varizzazione Le osteotomie allungano il braccio di leva h dei muscoli abduttori M e ne modificano la direzione Questo riduce la risultante R e la sposta piu profondamente nel cotile (inoltre rilascia gli adduttori e lo psoas) Adduzione Abduzione mostrano se il centramento della teste migliora in una di queste 2 posizioni

47 Osteotomia di varizzazione negli adulti

48 Effetti dell osteotomia di varizzazione: prevenzione dell artrosi L osteotomia aumenta la superfice portante dunque riduce le pressioni Si passa da pressioni dell ordine di 200 Kg/cm2 a 16 kg/ cm2

49 Trattamento: protesi In ultima analisi, quale possibilità terapeutica per una artrosi secondaria ad una DCA, deve essere ricordata la chirurgia protesica che in questi pazienti presenta caratteristiche sue proprie alle rilevanti alterazioni anatomiche di queste articolazioni

50 GRAZIE PER L ATTENZIONE mail@federicovalli.it