IL CONFLITTO FEMORO ACETABOLARE di Michele Trevisan

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1 IL CONFLITTO FEMORO ACETABOLARE di Michele Trevisan L impingement o conflitto femoro acetabolare è l esito di una serie di patologie congenite o acquisite dell anca che ha come elemento patogenetico principale un contatto abnorme tra le sue due componenti articolari dell anca (acetabolo e la parte prossimale del femore). Si tratta di una patologia di recente definizione. L impingement femoro acetabolare ha specifiche caratteristiche radiologiche e cliniche. Spesso, in passato, queste caratteristiche, patognomoniche dell impingement, venivano considerate l esito di un processo degenerativo artrosico. In realtà è l impingement ad essere una delle cause più frequenti dell artrosi dell anca. L importanza di questa scoperta risiede nella possibilità di cura. Oggi, se la diagnosi è precoce e l articolazione non ancora compromessa è possibile migliorare la prognosi dei pazienti affetti da questa patologia. Se si pensa che la maggior parte dei pazienti affetti da impingement sono giovani attivi, si capisce come una conoscenza di questa patologia sia di estrema importanza al fine di attuare una diagnosi ed un trattamento precoce. Da qui l idea di questo breve aggiornamento. TIPI DI CONFLITTO Un conflitto patologico tra femore e acetabolo, durante il movimento articolare, può avvenire secondo tre meccanismi: 1. UN ALTERAZIONE DEL RAPPORTO TESTA/COLLO a favore di quest ultimo con presenza, in molti casi, di una escrescenza ossea ( bump in lingua anglosassone) anteriore del collo (CAM) 2. UNA RETROVERSIONE ACETABOLARE parziale o completa che comporta un conflitto della rima anteriore dell acetabolo sul collo del femore. (PINCER) 3. UNA INSTABILITA ARTICOLARE e cioè una lassità tale da permettere un contatto esagerato (conflitto) tra collo e acetabolo, normalmente attenuato dalle altre strutture periarticolari.

2 Escludendo l instabilità, perché patologia funzionale e di difficile inquadramento diagnostico e terapeutico, sono stati definiti due tipi di impingement: IMPINGEMENT TIPO CAM (FEMORALE) Si tratta di un conflitto femoro acetabolare dovuto all alterazione del rapporto testa/collo del femore (Head Neck Off-set) in cui il collo, direttamente o tramite un eccesso osseo (Bump) in sede anteriore o antero-laterale, entra precocemente in conflitto con la rima acetabolare anteriore durante la flessione dell anca. Il termine CAM, traducibile in italiano CAMMA, è stato coniato per la somiglianza formale tra l epifisi femorale patologica, in questo tipo di impingement, e le camme dell albero motore. L esostosi del collo, durante la flessione e/o l intrarotazione dell anca, si comporta come un rostro e provoca, nel tempo, una lesione cartilaginea acetabolare da fuori a dentro (outside-in). Inoltre il centro di rotazione subisce, durante il movimento, uno spostamento lineare con una compressione articolare, da effetto leva, anche a livello posteriore. Si viene quindi a creare, posteriormente, un osteofita da trazione. Il labbro

3 acetabolare in questi casi viene lesionato o distaccato dall'acetabolo solo nelle fasi tardive. Il vero problema è la lesione cartilaginea, spesso mal riconoscibile a pripori. Risultato in artroscopia del rimozione del CAM. L impingement tipo CAM può essere idiopatico o acquisito. In quest ultimo caso si tratta, in realtà, di esiti di altre patologie dell anca: epifisiolisi, Morbo di Perthes, necrosi avascolare con appiattimento della testa o fratture del collo del femore ridotte in modo eccentrico. La forma idiopatica si mostra clinicamente più di frequente nei maschi, atleti, tra la seconda e terza decade di vita. IMPINGEMENT TIPO PINCER (ACETABOLARE) Si tratta di un conflitto femoro acetabolare dovuto ad un eccesso della parete acetabolare anteriore che entra precocemente in conflitto con il collo femorale. Il termine PINCER deriva dall effetto PINZA dell acetabolo sull epifisi prossimale del femore(fig.2). In questo caso si assiste ad una degenerazione del labbro acetabolare in primis e poi ad una sua degenerazione o ad una sua calcificazione che perpetra la patologia fino ad un coinvolgimento articolare con conseguente artrosi. L effetto pinza può essere dovuto ad una retroversione acetabolare parziale, globale o ad una coxa profunda in cui la testa del femore è completamente coperta dall'acetabolo. L impingement tipo pinza può essere congenito, dell accrescimento o acquisito. In quest ultimo caso può essere l esito di una osteotomia periacetabolare o di una frattura. Più spesso si riscontra nelle donne.

4 IMPINGEMENT TIPO MISTO Importante sottolineare che, secondo alcuni autori, nella maggioranza dei casi si assiste alla contemporanea presenza dei due tipi di impingement. LA SCOPERTA DELL IMPINGEMENT Smith-Petersen descrive il caso di un giovane paziente con un anomalia da conflitto del femore già negli anni trenta. Il fatto che una forma abnorme del passaggio testa-collo del femore potesse essere causa di un artrosi dell anca è poi ribadito negli anni 60 e 70 quando si inizia a parlare deformità a manico di pistola pistol grip del femore prossimale. Ma il vero "scopritore" e "delineatore" della patologia in senso stretto è senza dubbio R. Ganz. Ha iniziato a operare giovani pazienti queste alterazioni morfologiche dell'anca, da molti allora assolutamente sconosciute, già negli anni novanta, forse prima. La prima pubblicazione di GANZ sul conflitto tipo CAM è del Sono poi seguite varie pubblicazioni fino ai giorni nostri. DIAGNOSI La diagnosi dell impingement è sicuramente un elemento cruciale sia perché non sempre facile, sia perché la sua tempestività determina la prognosi di questa patologia. ANAMNESI L anamnesi è il primo fondamentale passo che porta alla scoperta di un impingement. L età in primo luogo. L impingement colpisce prevalentemente pazienti giovani attivi. Da verificare, anamnesticamente, inoltre, eventuali patologie o chirurgie pregresse dell anca che possono aver modificato l anatomia articolare. Inoltre è importante indagare pregressi eventi traumatici, sia fratturativi che distorsivi, dell articolazione.

5 definito Csign La localizzazione del dolore è spesso inguinale ma può essere riferito un dolore posteriore, laterale o irradiazioni complesse. Caratteristico il dolore o il discomfort del paziente alla stazione assisa (seduta), più o meno prolungata, o agli esercizi con anca in flessione. Il pazinete spesso lamenta dolore indicando questo tipo di segno che viene ESAME OBIETTIVO Il paziente affetto da impingement ha una ridotta o dolorosa flessione, adduzione e intrarotazione dell anca. Il test provocativo per impingement anteriore è quasi sempre positivo. Si tratta di una flessione, adduzione e intrarotazione dell anca a paziente supino. Esistono poi vari altri test clinici provocativi. Durante i test provocativi il paziente deve riconoscere il dolore provocato come quello che lo affligge normalmente. DIAGNOSI RADIOLOGICA L impingement viene diagnosticato attraverso la radiologia convenzionale sempre che ben eseguita. Sono necessarie proiezioni specifiche che non permettono errori nella loro esecuzione. E' inoltre necessario eseguire le radiografie bilaterlamente: si tratta spesso di una patologia bilaterale. Indagini di secondo livello sono la Rm in particolare l arto-rm che permette di vedere nei pazienti giovani eventuali lesioni cartilaginee. TRATTAMENTO Il trattamento dell impingement dipende dal grado di degenerazione articolare presente nel momento in cui viene posta la diagnosi. Se le degenerazione articolare è già molto avanzata l unico trattamento giustificato è la sostituzione protesica. Se la patologia viene identificata prima è possibile un trattamento chirurgico conservativo atto a eliminare le cause del conflitto e a ridelineare l anatomia dell articolazione.

6 Il fine della chirurgia è: 1. Ricreare un corretto off-set testa collo del femore con rimozione della formazione ossea del collo, 2. Eliminare l'eccesso di retroversione acetabolare localizzata o generalizzata. 3. Riparare eventuali lesioni associate del labbro acetabolare e trattare, per quanto possibile, le altre lesioni articolari. Esistono due differenti approcci chirurgici al problema: CHIRURGIA APERTA La chirurgia per questo tipo di patologia è stato introdotto per primo da Ganz e colleghi e poi perfezionato recentemente dott Ribas che ha utilizzato la via anteriore per risolvere tale problematica. (tale approccio è il medesimo che si esegue per posizionare le protesi di anca per via mininvasiva) CHIRURGIA ARTOSCOPICA La tecnica artroscopica permette, come tutte le tecniche artoscopiche, di studiarel anca senza aprire l articolazione. Nell anca è stata introdotta per la prima volta nel 1931 ma abbandonata e ripresa alla fine degli anni 90 e quindi ha potuto diffondersi e affinarsi solo negli ultimi anni passando da procedura solo diagnostica a diventare procedura operativa.

7 I RISULTATI paziente. Se il conflitto è in fase iniziale ci si può aspettare un 80%-90% di buoni ottimi risultati. Più spesso però il paziente arriva dopo mesi o anni dall'esordio dei sintomi e i risultati della chirurgia conservativa possono essere inferiori. Difficile stabilire con esattezza il limite di accettabilità della chirurgia. E' qualcosa che deve essere discusso tra chirurgo e I risultati della chirurgia aperta sono nettamente migliorati da quando si è iniziato a rifissare il labbro dopo la resezione acetabolare. I risultati del trattamento artroscopico dell impingement, con le giuste indicazioni, sono paragonabili a quelli della chirurgia aperta riducendo nel contempo le possibili complicazioni. Da ricordare però che il campione è limitato, il follow up è breve e le tecniche sono complesse. E' inoltre possibile un rapido peggioramento della sintomatologia dopo il trattamento. Questo è più spesso dovuto al peggiorare della patologia più che al trattamento in sé. IL LIMITE DEL TRATTAMENTO Il vero limite del trattamento è rappresentato dalla degenerazione articolare. Questa, come si è detto, dipende dal grado di lesione cartilaginea. Oggi sono possibili tecniche di "riparazione" cartilaginea ma i risultati nell'anca sono ancora da ben valutare. I pazienti devono essere informati anche su questo aspetto. CONCLUSIONI L impingement o conflitto femoro acetabolare è una patologia sempre esistita ma di recente definizione e inquadramento diagnostico e terapeutico. Gli effettivi risultati delle nuove tecniche chirurgiche sono al vaglio dei primi anni di follow-up sebbene siano molto incoraggianti. La chirurgia aperta sembra stia lasciando spazio alla chirurgia artroscopica a parità di giuste indicazioni.

8 Si tratta di una patologia da sospettare, riconoscere e diagnosticare in tutte le sue sfaccettature. Se presa in tempo deve essere trattata chirurgicamente ma con tecniche conservative. Inutile un trattamento chirurgico conservativo (non protesico) se la degenerazione articolare è eccessiva. ARTROSCOPIA DI ANCA La tecnica artroscopica permette, mediante l impiego di uno specifico strumentario, di "guardare nell'articolazione" e di eseguire gesti chirurgici, senza aprire l articolazione stessa. Nell anca è stata introdotta per la prima volta nel 1931, ma si è diffusa solo negli anni Novanta come metodica ben standardizzata; se infatti fino a pochi anni fa era una tecnica con indicazioni molto limitate e con finalità prevalentemente diagnostiche, la tecnologia si è oggigiorno evoluta a tal punto da consentire ampie possibilità operative, realizzando procedure ricostruttive sempre più sofisticate. Visione artroscopica del compartimento centrale: a) testa del femore, b) cotile, c) labrum posteriore Quali patologie si possono trattare? Le indicazioni all artroscopia dell anca sono molteplici e si rivolgono all articolazione nel suo complesso. Si possono valutare sia le strutture articolari in senso stretto (il cosiddetto compartimento centrale), sia le strutture che avvolgono l articolazioni (compartimento periferico). Per quanto riguarda le patologie del compartimento centrale si può ricorrere all artroscopia in caso di:

9 Impingement o conflitto femoro-acetabolare Lesioni del labbro acetabolare Corpi mobili intrarticolari ( condromatosi, fratture, estranei ecc) Evacuazione di ematoma intrarticolare (ad es. post trauma) Lesioni cartilaginee Osteocondrite dissecante Rottura del legamento rotondo Artrosi in stadio precoce Infezioni Protesi d anca dolenti Sinoviti e artrosinoviti ( gotta e pseudo gotta) Esiti di lussazione congenita dell anca Esiti di Perthes Instabilità articolare Per quanto riguarda, invece, le patologie del compartimento periferico si può ricorrere a questa procedura in caso di: Borsite trocanterica Anca a scatto Tendinopatie di medio e piccolo gluteo Sezione di fascia lata in anca a scatto