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1 ihw ffieipavia Marca da Bollo 16,00 NULLA OSTA A1 Sig. Presidente della Provincia di Pavia Uffi cio concessioni pubblicitarie Piazzaltalia, Pavia qggetto: Richiesta di nulla osta tecnico per il posizionamento di cartelli, insegne e altri mezzi pubblicitari lungo ed in vista delle strade provinciali all'interno dei centri abitati Illl-a sottoscnttola Titolare della Ditta L'AUTOKIZZAZIONE VA COWILATA IN TUTTE LE SUE PARTI residente a I con sede a CAP Yia /Piazza C.F. / P. fva no FAX Telefono Prov. no CHIEDE Il rilascio dell'autorizzazione per I'installazione di: o Cartello pubblicitario o Insegna di esercizio o Segnali turistici e di territorio o Preinsegna o Locandina, striscione o cavalletti o Impianto pubblicitario di servizio Lungo la Strada Provinciale no Fregio tr DX tl SX Comune dì Recante la scritta Con dwata: Progressiva Km Dimensioni (LlnghezzaX Altezza) n TEMPORANEA (cgnperiodqdi esposizione previsto dal n ANNUALE ( per,im$:,un,1,"-oo.anei di cantiere) Località n TRIENNALE (Durata ord'rnarib"q'anni 3, come indicato dall'art. 53 comma 6 del D.P.R. 495lg)) t'. '. #k' ',;. ''l;1,, r; al

2 ll mezzo pubblicitario presenta le seguenti caratteristiche n luminoso (illuminazione: I interna / n esterna ) n non luminoso D bifacciale flmonofacciale Verrà installato rispetto alla Strada Provinciale n parallelamente n perpendicolarmente I su suolo privato n su suolo provinciale f] su suolo comunale La collocazione dell'impianto: [ è prevista in zone s.oggette a vincoli paesaggistici o su edif,rci tutelati come beni culturali ovvero protetti ai sensi della normativa vigente in materia (Decreto Legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 recante "Codice dei beni culturali e del paesaggio;. [ è prevista in zqne non soggette a vincoli paesaggistici o su edifici tutelati come beni culturali Descrizione delle opere: Tempi di esecuzione note: A tal fine il richiedente si impegna a: a) A sottostare a tutte le condizioni del codice della strada, al regolamento (D.P.R. 16 dicembre 1992 n. 495), al regolamento provinciale in materia pubblicitaria nonché a tutte le altre condizioni che I'Amministrazione ritenesse di prescrivere a tutela del pubblico transito e della proprietà stradale; b) A comunicare per iscritto ogni variazione del titolo di proprietà, nonché a richiedere apposita autorizzazione,$er o gni mo difi ca dell' opera esistente ; c) A sostenere le eventualiconseguenti spese che dovesseroccorrere e ad assoggettarsi, nel caso di accoglimento'di quanto richiesto, al pagamento di oneri, tasse od altro diritto previsto dalla legge o dal Regolamento relativo all'occupazione di aree pubbliche Allega alla p resente. 1a goluin àntazione richiesta Firma

3 DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARB A. n. 2 Marche da Bollo da 16.00: una da porre alla presenta richiesta, l'altra verrà applicata sull'autorizzazione al momento del rilascio (Le pubbliche amministrazioni sono esenti da bo1lo), B. Versamento di 120,00 su c/c postale n infestato a: PROVINCIA DI PAVIA * ISTRUTTORIA - CARTELLONIISTICA PUBL. SERV. TES. iban: IT Causale: SPESE ISTRUTTORIA (da effettuare sempre), C. Bozzetto tabellone pubblicitario a colori, con tipologia e dimensioni ( 4 COPIE ) (Per I'esposizione dei messaggi variabili devono essere allegati íbozzetti di tutti i messaggi previsti). D. Carta Tecnica Regionale scala I : ( C.T.R.) con indicata la posizione in cui verrà collocato I'impianto, E. Nel caso di: CARTELLONE PUBBLICITARIO produrre planimetria schematica del fregio stradale interessato con indicazione di segnaletica, intersezioni ed ulteriori impianti pubblicitari in essere 100 m. a monte e a valle dell'opcra proposta indicando 1e distanze. INSEGNE D' ESERCIZIO produrre planimetria dell'area su cui insisteranno gli impianti con indicate le posizioni delle insegne e relative distanze dall'eventuale recinzione e dalla carreggiata. Nel caso in cui f insegna venga posizionata sulla facciata e la sua superficie superi i 20mq, produrre i prospetti del fabbricato con le relative dimensioni. F. Nel caso di: CARTELLONE PUBBLICITARIO n. 4 copie a colori in formato A4 di una fotografia scattata dal punto di collocazione dell'impianto con la vista degli impianti esistenti prima del punto di installazione, e n. 4 copie a colori in formato A4 di una fotografia scattata dal punto di collocazione dell'impianto con la vista degli impianti esistenti dopo il punto di installazione INSEGNE D' ESERCIZIO n.4 copie a colori iniformato A4 dello stato di fatto e dello stato di progetto delle opere (owero fotografia def, fubbricato prima e dopo la coilocarione delf insegna) G. Eventuali au6rizza4ionilp'areri rilasciati da Bnti pubblici o soggetti giuridici qualora previsti...iri. 1'.; dalla normativa vigente, ivi inclusi quelli previsti dagli art.49 e 153 deld.lgs. n

4 H. Autodichiarazione del proprietario del terreno/fabbricato che autorizzal'installaziote I. J. dell'impianto da parte del richiedente l'autorizzazione sulla sua proprietà o autocertificazione che il manufatto verrà installato su terreno/fabbricato di proprietà del richiedente ( ai sensi del D.P.R. n.445 del28ll2l2000) Autodichiarazione in riferimento alla staticità dell'impianto, redatta ai sensi del D.P.R. n A0, con allegata la fotocopie del documento di identità del dichiarante. Parere comunale o autodichiaraziane per le zone soggette o non soggette a vincolo paesaggistico : i " f"i:.a; +i; tl P-' 'ì1,g!.'. i i#;4r.!,1. ' \'. ;-'[E j, ',"i#". 7 '"

5 FAC SIMILE RICHIESTA DA COMPILARSI DA PARTE DEL COMUNE Comune di Prot. Com.le n. Al. Sig. PRESIDENTE della PROVINCIA DI PAVIA P.zzaItalia, Pavia OGGETTO: richiesta rilascio NULLA OSTA per opere interessanti la fascia di rispetto della Strada Provinciale n. Via Km+ Località FregiotrDX nsx In riferimento alla richiesta presentata dal Sig./Ditta per la reahzzazione delle opere specificale nell'oggetto ed interessanti la Strada Provinciale in oggetto, si chiede a codesto spett.le Ente il rilascio del NULLA OSTA di competenza. Nel trasmettere, con la presente, la documentazione prevista, si dichiara che l'ambito interessato ai lavori, ricade all'interno del Centro Abitato e che le opere risultano conformi alle vigenti normative di P.G.T. e/o Regolamenti Comunali ed eventuali vincoli a tutela Ambientale/Paesaggistico..""'.- it,, ii: + I1 Responsabile del Servtzto,:, "r 7t irni,l,t,' :. - ". d,i;*' ; '"

6 ALLEGATO I,ATTO Art.47 del D.P.R. n Testo unico delle disposizioni legislative e. regolamentari in material di documentazione amministrativa Oggetto: Strada provinciale n. Installazione Al km Fregio DX Ll SXN Il sottoscritto COGNOME n Titolare della ditta NATO A COMUNE DI RESIDENZA VIAIPIAZZA NOME [l Legale Rappresentante E Tecnico incaricato IL PROV. Nl. DICHIARA Sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dall'art.76 del D.P.R. n che il manufatto che intende collocare è stato collocato e re lizzlto e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne sia la stabilità, sia la conformità alle norme previste a tutela della circolazione di veicoli e di persone, assumendosene ogni conseguente responsabilità. Si allega una copia non autenti.àtu di un documento di identità Data.,.rl i,i.rtru,,,r$i -ri _i Firma ESENTE DA IMPOSTA DI BOLLO AI SENSI DELL'ART. 31 DEL D.P.R. N. 445I2OO

7 ALLEGATO H DICHIARAZIONE S O S TITUTIVA DBLL' ATTQ DI I\OTORIPTA' Art.47 del D.P.R. n.445d040 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in material di documenttzione amministrativa Oggetto: Strada provinciale n. lnstallazione Al km Freeio DX tr SX n I1 sottoscritto COGNOME Titolare della ditta NATO A COMI.INE DI RESIDENZA VIAIPIAZZA NOME IL PROV. N. DICHIARA Sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dall'art. 76 det D.P.R. n COMPILARE SOLO LA PARTE INTERESSATA n che il manufatto che si intende collocare sarà posto su terreno/fabbricato, sito in Comune di vla di proprietà del dichiarante. n di autorizzare il Sig./Ditta su terreno/fabbricato di sua proprietà, sito in Comune di Via all'installazione dell'impianto n che il manufatto che si intende collocare sarà apposto su terreno di proprietà provinciale ad una distanza di m 3 dalla carreggiata. ', Si allega una copia non autenti.cata di un documento di identità Data ".i;, + :;t"' ':'!' ' *.j'.'-::gél. :: i I u,r-u ESENTE DA IMPOSTA DI BOLLO AI SENSI DELL'ART. 37 DEL D.P:R. N. 445I2OO

8 ALLEGATO J DICHTAR \Z.rONE, SOSTITUTIVA DELL'ATTO pi NOTORIETA' Art.47 del D.P.R. n Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in material di documentazione amministrativa Oggetto: Strada provinciale n. Installazione Al km Fresio DX n SX n Il sottoscritto COGNOME Titolare della ditta NATO A COMUNE DI RESIDENZA VIAIPTAZZA NOME IL PROV. N. DICHIARA Sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dall'art. 76 del D.P.R. n che ii manufatto che si intende, collocare non si trova nell'ambito ed in prossimità di luoghi sottoposti a vincoli di tutela di bellezze naturali elo paesaggistiche o di edifici o Iuoghi di interesse storico e/o artistico. Si allega una copia non autenticata di un documento di identità Data Firma