Fondo per gli eventi turistici/sportivi/culturali Modulo di richiesta di finanziamento 2014

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1 Fondo per gli eventi turistici/sportivi/culturali Modulo di richiesta di finanziamento 2014 La presente domanda riguarda un evento: CULTURALE SPORTIVO TURISTICO Associazione capofila:... Titolo del progetto:... Questo modulo potrà essere utilizzato da tutte le Associazioni, Enti, Gruppi di lavoro, singoli proponenti che richiedono un finanziamento per la realizzazione di azioni specifiche (manifestazioni, eventi) nel settore turistico/sportivo/culturale realizzate ed esplicate nell'ambito territoriale della Comunità di Primiero Il presente modulo dovrà essere consegnato entro e non oltre il 15 febbraio 2014 compilato in tutte le sue parti e firmato dal legale rappresentante dell'associazione presso UFFICIO RAGIONERIA DELLA COMUNITÀ DI PRIMIERO via Roma 19, TONADICO (TN) Tel.: 0439/ Fax: 0439/ info@primiero.tn.it Domande incomplete o consegnate oltre i termini indicati non saranno istruite La graduatoria delle domande ammesse e il finanziamento assegnato saranno comunicati entro il mese di febbraio

2 1. Area del Proponente IDENTIFICAZIONE DELL'ASSOCIAZIONE CAPOFILA Nome ed eventuale sigla della vostra Associazione: Oggetto delle vostre attività:... Indirizzo della sede sociale:... Codice Postale:... Località... Telefono fisso... Telefono cellulare... Fax... Indirizzo ...sito internet... Indirizzo postale se differente:... Codice Postale:... Località... IDENTIFICAZIONE DEL RAPPRESENTANTE (legale o no) DELL'ASSOCIAZIONE Nome... Cognome... Ruolo nell'associazione... Telefono... Indirizzo ... La Vostra Associazione è soggetta ad imposta contributiva? Si No La Vostra Associazione dispone di Partita IVA? Si No La Vostra Associazione dispone di modalità di finanziamento fisse? Si No Se si, indicare i nominativi e le modalità di finanziamento:... E' la prima volta che la Vostra Associazione presenta una domanda di contributo alla Comunità di Primiero? Si No IDENTIFICAZIONE DELLE ALTRE ASSOCIAZIONI E ALTRI SOGGETTI COINVOLTI Nomi ed eventuali sigle della Associazioni coinvolte: 2

3 2. Area del Progetto DESCRIZIONE DEL PROGETTO Nuovo progetto Prosecuzione di progetto già avviato Titolo del progetto (evento, manifestazione): Periodo di realizzazione del progetto:... Obiettivi del progetto, attività e tematiche previste: Ambiti territoriali coinvolti nel progetto (indicare i luoghi di svolgimento specificando il Comune): Ambito 1... Ambito 2... Ambito 3... Fasi di realizzazione:... Per l'elaborazione o lo svolgimento del progetto sono state o verranno reperite altre risorse finanziarie? Quali strategie o metodi saranno utilizzati per garantire il minimo impatto ambientale della Vostra iniziativa? Quali canali di promozione saranno utilizzati per promuovere il Vostro progetto: TV Radio Internet Sito della Comunità Carta Stampata Altro Specificare nel dettaglio quali mezzi di promozione saranno coinvolti:... Il Progetto potrà essere replicato in altri contesti territoriali? Si No Se si, indicare come e in quali contesti si prevede la replica dell'evento:... 3

4 3. Area finanziaria PROSPETTO FINANZIARIO DEL PROGETTO PER CUI SI CHIEDE IL FINANZIAMENTO Si richiede qui un prospetto sommario, verrà poi richiesto un prospetto puntuale e descrittivo di tutte le entrate e le uscite. Natura ed oggetto delle voci di spesa più significative riguardanti il progetto: Metodi di tariffazione previsti nell'ambito del progetto (gratuità, tariffe variabili, biglietti di visita etc.) Sono previste contribuzioni volontarie o fornite in natura da parte di altri soggetti? Altre osservazioni sul prospetto economico: USCITE Euro ENTRATE Euro ACQUISTI SPESE PER SERVIZI ESTERNI (retribuzioni, spostamenti, pubblicità, affitti ) COSTI DEL PERSONALE altro TOTALE DELLE USCITE VENIDTE (prodotti, merci, servizi ) ALTRE CONTRIBUZIONI RICHIESTE altro TOTALE DELLE ENTRATE 4

5 4.Area dei Dati Personali SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA E AREA DEI DATI PERSONALI Il sottoscritto (nome e cognome)... (legale) rappresentante dell'associazione... dichiara che l'associazione è regolarmente costituita; dichiara che l'associazione è in regola con le dichiarazioni ai fini fiscali e contributivi; dichiara che le informazioni contenute nel presente modulo di richiesta finanziamento, ed in particolare quelle contenute nella parte finanziaria, sono corrette; si impegna a comunicare tempestivamente alla Comunità di Primiero eventuali modifiche o cambiamenti che vengano apportati al quadro economico allegato: richiede un contributo finanziario pari a Euro... (in lettere...) precisa che tale contributo, se accordato, potrà essere versato sul C.C. Bancario dell'associazione: Titolare del Conto... Banca...Località... Codice IBAN... si impegna a comunicare tempestivamente alla Comunità di Primiero eventuali impedimenti che portino alla cancellazione dell'evento per cui si richiede il contributo o alla rinuncia del contributo stesso; si impegna a depositare presso la Comunità di Primiero, ad evento terminato, copia del materiale informativo per la promozione, stampato o realizzato in qualunque altra modalità, nonché la rassegna stampa sulla copertura mediatica dell'evento. Primiero, li... Firma e timbro... Consenso del firmatario riguardo al trattamento dei dati personali: Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 in merito al trattamento dei dati personali per i fini connessi alla procedura per cui vengono forniti: Presta il consenso Nega il consenso in merito all eventuale trattamento di dati sensibili: Presta il consenso Nega il consenso Firma:... 5