ABLAZIONE ENDOMETRIALE

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1 ABLAZIONE ENDOMETRIALE Massimo Luerti Unità Operativa di OSTETRICIA E U.O. di Ostetricia Ginecologia 1 GINECOLOGIA 1 A.O. della Provincia di Lodi massimo.luerti@ao.lodi.it

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3 L obiettivo dell ablazione dell endometrio (proposta per la prima volta nel 1937 da Bardenhauer) è quello di distruggere lo strato basale dell endometrio ed il sottostante supporto vascolare STRATO FUNZIONALE EM STRATO BASALE EM MIOMETRIO 0,5 cm ENDOMETRIO MIOMETRIO

4 INDICAZIONI ALL ABLAZIONE ENDOMETRIALE menorragia resistente alla terapia medica rifiuto o controindicazioni della terapia medica alto rischio operatorio malattie croniche (emo-coagulopatie, cardio, nefro o epatopatie, AIDS) obesità severa pazienti trapiantate rifiuto dell isterectomia complemento alla miomectomia o polipectomia isteroscopica sanguinamento anomalo in corso di HRT?

5 Certe condizioni cliniche come una severa obesità, malattie cardiovascolari, nefropatie croniche, epatopatie croniche e coagulopatie, che sono spesso associate con un aumentato sanguinamento uterino, comportano un alto rischio chirurgico

6 ABLAZIONE ENDOMETRIALE Ogni anno il 5 % delle donne in età tra i 20 ed i 39 anni si rivolge al proprio ginecologo per menorragia L incidenza è del 30% In età perimenopausale raggiunge il 70% Abbott J. et al., Fer. Ster. 80,1,2003: Savona, 29 marzo 2008

7 ENDOMETRIAL ABLATION ABNORMAL UTERINE BLEEBING DIAGNOSIS Hysteroscopy Endometrial biopsy cause DISFUNCTIONAL (70-80%) ORGANIC

8 ENDOMETRIAL ABLATION DISFUNCTIONAL UTERINE BLEEDING What suggest to women? THERAPY MEDICAL INTOLERANCE CONTRAINDICATIONS UNSUCCESSFUL COMPLIANCE SURGICAL CONSERVATIVE HYSTERECTOMY

9 CONDIZIONI NECESSARIE - non desiderio di gravidanza - biopsia endometriale negativa

10 ABLAZIONE ENDOMETRIALE CRITERI DI ESCLUSIONE Lesioni uterine precancerose - maligne Adenomiosi profonda e diffusa Lunghezza dell utero ( < 12 cm ) Miomatosi uterina Desiderio di prole

11 Dimessi per codice intervento (regime DH- Anno 2004) BIOPSIA DELL'UTERO ALTRA ASPORTAZIONE O DEMOLIZIONE DI LESIONE DELL'UTERO ABLAZIONE DELL'ENDOMETRIO ALTRA DILATAZIONE O RASCHIAMENTO DELL'UTERO (6909) Fonte:

12 TECNICHE I GENERAZIONE DI ABLAZIONE ENDOMETRIALE Elettroresezione ad alta frequenza con elettrodo ad ansa a pallina rotante a barra rotante vaporizzatore Nd-YAG laser a contatto non a contatto

13 Elettrodi monopolari

14 ELETTRORESEZIONE AD ALTA FREQUENZA ansa diatermica affetta l endometrio e lo strato basale in strisce longitudinali. ablazione completata a livello degli osti tubarici con utilizzo di un elettrodo sferoidale, il roller-ball. roller-ball ha una zona di contatto ampia, senza raggiungere una densità di energia sufficientemente intensa da interessare l intero spessore della parete uterina.

15 ENDOMETRIAL ABLATION Resettoscopia Monopolare da: CD ROM Manuale di Chirurgia Resettoscopica a cura di Ivan Mazzon

18 ENDOMETRIAL ABLATION Resettoscopia Monopolare Terapia prechirurgica con GnRH analoghi per 2 mesi

19 ENDOMETRIAL ABLATION Resettoscopia Monopolare Non Terapia prechirurgica

20 L attivazione del passaggio di corrente deve avvenire solo quando la pallina è a contatto con l endometrio e la pallina va tenuta in movimento fino a quando è attivata se non si vuole rischiare di produrre una necrosi eccessiva con rischio di perforazione. ROLLER BALL ABLATION da: CD ROM Manuale di Chirurgia Resettoscopica a cura di Ivan Mazzon

21 ABLAZIONE TOTALE O PARZIALE? da: CD ROM Manuale di Chirurgia Resettoscopica a cura di Ivan Mazzon

22 PREPARAZIONE DELL ENDOMETRIO GnRH agonisti per 1 o 2 mesi Danazolo Fase immediatamente post-mestruale Aspirazione o curettage meccanico preoperatorio Estroprogestinici Minipillola

23 da: CD ROM Manuale di Chirurgia Resettoscopica a cura di Ivan Mazzon

24 ESITO DEL TRATTAMENTO Most gynecologists consider normal menstrual bleeding a successful therapeutic treatment outcome. SUCCESS Symptoms: Heavy Normal Reduced Bleeding Menses Menses Spotting No Bleeding Clinical Conditions: Menorrhagia Eumenorrhea Hypomenorrhea Amenorrhea

25 EFFICACIA CLINICA DELL ABLAZIONE ENDOMETRIALE RESETTOSCOPICA (TCER e/o Rollerball, Monopolare) 5 Studi Randomizzati vs Isterectomia Efficacia globale 87%-97% Incidenza di amenorrea 23%-60% Seconda chirurgia 6%-20% Dwyer N, BJOG, 1993 Gannon MJ, BMJ 1991 Crosignani PG, Am J Obstet Gynecol 1997 O Connor H, Lancet 1997 Pinion SB, BMJ, 1994

26 RESEZIONE ENDOMETRIALE RISULTATI (106 casi) ETA < 44 a SUCCESSI n. % INSUCCESSI n. % a > 49 b a-b: P < 0.01

27 ENDOMETRIAL ABLATION Long term results of Endometrial Resection Length of Follow-up (yrs) Cases with DUB only n. 27 % 24 (88.6) 22 (91.6) 18 (90) 9 (81.8) Cases with DUB plus Endometrial polyps or Myomas n. 28 % 21 (75) 18 (78.2) 12 (75) 7 (77.7) Comino R. et al., AAGL 9,3,2002:

28 RESEZIONE ENDOMETRIALE RISULTATI ISTOLOGIA IPERPLASIA CASI n. 40 SUCCESSI INSUCCESSI n. % n. % ADENOMIOSI FIBROSI IPO-ATROFIA

29 Resectoscopic Endometrial Ablation but requirements of additional training with surgical expertise, and complications (overall rate up to 6%) - uterine perforation % - fluid overload % - haemorrhage % - visceral damage % - thermal injuries 0.1 per 1000 initial enthusiasm Overton C, et al. the MISTLETOE Study. BJOG 1997;104:1351-9

30 KAPLAN-MEIER CURVES FOR INTERVENTION-FREE SURVIVAL AFTER HYSTEROSCOPIC POLYPECTOMY D.D.C.A. Henriquez. 2007

31 ABLAZIONE ENDOMETRIALE E MIOMECTOMIA L ablazione endometriale migliora il risultato dopo miomectomia isteroscopica La rimozione completa del mioma migliora il risultato L ablazione endometriale non migliora il risultato dopo miomectomia parziale 77,5% delle pazienti dopo miomectomia parziale non hanno ulteriori problemi di sanguinamento F. Loffer, 1996

32 IMPROVING RESULTS OF HYSTEROSCOPIC SUBMUCOSAL MYOMECTOMY FOR MENORRHAGIA BY CONCOMITANT ENDOMETRIAL ABLATION D. Loffer, 2005

33 SVANTAGGI DELLE TECNICHE DI I GENERAZIONE DI ABLAZIONE alto costo ENDOMETRIALE alto livello di esperienza operativa isteroscopica uso di sorgenti di energia potenzialmente pericolose anestesia generale o sedazione sala operatoria attrezzata alto rischio operatorio e anestesiologico in pazienti spesso contemporaneamente affette da gravi malattie sistemiche (insufficienza epatica, insufficienza renale, coagulopatie, LES, emopatie, AIDS, cardiopatie)

34 COMPLICANZE INTRAOPERATORIE-POSTOPERATORIE DELL ABLAZIONE ENDOMETRIALE CON ELETTRORESETTORE Variano dal 7 % al 9%. Stretta dipendenza tra l esperienza del chirurgo e l indice terapeutico del metodo. (O Connor H, Magos A. N Engl J Med 1996; 335: ) (Overton C, Maresh MJA. Clin Obstet Gynaecol 1995; 9: )

35 A NATIONAL SURVEY OF THE COMPLICATIONS OF ENDOMETRIAL DESTRUCTION FOR MENSTRUAL DISORDERS: THE MISTLETOE STUDY Laser Resection Resection & Rollerball fundal rollerball alone Complication cases 1793 cases 3776 cases 4291 cases 650 Hemorrhage 20 (1.17) 129 (3.53) 99 (2.57) 6 (0.97) Perforation 11 (0.65) 88 (2.47) 52 (1.29) 4 (0.64) CV/Respiratory 8 (0.47) 20 (0.5) 22 (0.54) 3 (0.48) Visceral burn 0 3 (0.08) 3 (0.07) 0 Additional emergency procedures 6 (0.34) 69 (2.39) 50 (1.36) 6 (1.11) Total 46 (2.7)* 229 (6.4) 171 (4.2) 13 (2.1) * P < 0.01, laser, rollerball, vs. resection and resection & rollerball P < 0.01, laser vs. resection and resection & rollerball Includes hysterectomy, laparoscopy, laparotomy end cervical tears requiring repair British Journal of Obstetrics and Gynaecology, December 1997,Vol. 104,pp

36 TECNICHE DI ABLAZIONE ENDOMETRIALE I GENERAZIONE Elettroresezione ad alta frequenza monopolare ad ansa a pallina rotante a barra rotante vaporizzatore Nd-YAG laser a contatto non a contatto II GENERAZIONE Elettroresezione bipolare ThermaChoice Uterine Balloon Therapy System Hydro ThermAblator System HTA Cavaterm Microwave endometrial ablation MEA Cryosurgical device Cryo Gen Impedance-controlled endometrial ablation NovaSure GyneLase ELITT (Endometrial Laser Intrauterine Thermal Therapy) Thermablate EAS

37 Second generation ablation techniques operation skill complication rate learning curve

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39 ANSA BIPOLARE

40 ANSA BIPOLARE

41 Bipolar 0-Degree Vaporizing Electrode

42 ENDOMETRIAL CRYOABLATION (Her Option, American Medical Systems) Townsend DE. Durability of treatment effects after endometrial cryoablation versus rollerball electroablation for abnormal uterine bleeding: two years results of a multicenter randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2003 Cryoprobe 5.5 mm Cicli di congelamento (azoto liquido) tra -90 C e -110 C (necrosi termica < 20 C) Controllo ecografico della procedura, tempo di esposizione 10 Success Rate (12 months) Satisfaction rate (24 months) Re-interventions (24 months) Cryoablation (*) 77% (**) 91% 13% Rollerball 83% 92% 14% (*) 54% of patients treated by the cryoprobe avoided general anaesthesia (**) Amenorrhoea after 12 months follow-up: 28%

43 ELITT. Non-contact Method A 7-minute outpatient laser procedure

44 ENDOMETRIAL LASER INTRAUTERINE THERMAL THERAPY (ELITT) (Gynelase, USA) Perino A. A randomized comparison of endometrial laser intrauterine thermotherapy and hysteroscopic endometrial resection. Fertil Steril, 2004 Tecnologia laser-fibre ottiche, probe 6.5 mm Temperatura 102 C, tempo di esposizione 7 minuti Efficacy rate 36 months Amenorrhoea rate 36 months Satisfaction rate 36 months ELITT 95% 59% 93% TCER 91% 24% 91%

45 MEA System Studi Randomizzati vs I Generazione Cooper KG. A randomized comparison of microwave endometrial ablation with transcervical resection of the endometrium: follow-up at a minimum of 5 years BJOG months satisfaction rate 60 months amenorrhoea rate MEA 86% 65% TCER 74% 69% Cooper JM. Microwave endometrial ablation vs rollerball electroablation for menorrhagia: a multicenter randomized trial. J Am Assoc Gynecol Laparosc months satisfaction rate 12 months amenorrhoea rate MEA 98% 53% RB 99% 46%

46 12 months amenorrhoea rate 12 months satisfaction rate Novasure 41% 93% RB 35% 94% Studi Randomizzati vs II Generazione, Amenorrea a 12 mesi Novasure 43% Thermachoice 8% Cavaterm 11% Abbot J, Fertil Steril 2003 Bongers MY BJOG, 2004

47 THE HOT LIQUID BALLONS Tutti i devices condividono la stessa modalità Inserimento di un palloncino all interno della cavità endometriale Riempimento con liquido riscaldato sotto pressione Tempi di lavoro variabili Balloon Size Catheter Pressure C Times Thermachoice III 3.5 mm 180 mm/hg 87 8 min Cavaterm plus 6.0 mm 230 mm/hg min Menotreat 8.0 mm 200 mm/hg min Thermablate 6.0 mm 200 mm/hg min

48 THERMACHOICE Piu di 10 anni di esperienza clinica Unità di controllo Cavo di collegamento tra unità controllo e dispositivo intrauterino Catetere a palloncino monouso

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50 What s New? A new conforming non-latex balloon combined with circulation leads to improved coverage and treatment of the endometrial cavity * Treats even closer to the extremes of the cavity than THERMACHOICE 1 Allows for more even necrosis of tissue throughout the entire cavity through better treatment of Posterior, Lower Uterine Segment, and Cornua *Extirpated Uteri Data on File at ETHICON, INC.

51 TERMACHOICE EFFICACIA CLINICA Studi Randomizzati vs Rollerball Loffer FD. Five year follow-up of patients participating in a randomized trial of uterine balloon therapy versus rollerball ablation for treatment of menorrhagia J Am Assoc Gynecol Laparosc months success rate 12 months satisfaction rate 12 months amenorrhoea rate 60 months success rate Thermachoice 80% 85% 15% 68% Rollerball 84% 87% 27% p<.01 69% Zon Rabelink IA. Efficacy and satisfaction rate comparing endometrial ablation by rollerball electrocoagulation to uterine balloon thermal ablation in a randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol months success rate 24 months repeated surgery Thermachoice 79% 17% Rollerball 76% 15% Gervaise A.Thermal balloon ablation versus endometrial resection for the treatment of abnormal uterine bleeding. Hum Reprod months success rate 24 months amenorrhoea 24 months hysterectomy rate Thermachoice 83% 36% 16% TCER 76% 39% 10%

52 Office Endometrial Ablation with Thermachoice? Type of Analgesia Accomplished Procedures Clark J, Fertil Steril 2004 paracervical block 50 out of 52 (94%) Marsh F, Fertil Steril 2005 pre and postoperative oral ibuprofen 24 out of 27 (89%)

53 CAVATERM Catetere con palloncino in silicone che necessita di dilatazione del collo fino a Hegar 8 o 9; Durata della procedura 15 min; Temperatura del liquido 75 C; Pressione all interno del palloncino tra 200 mmhg e 220 mmhg; Controindicazione per pazienti con uteri inferiori a 4 cm e superiori a 10 cm.

54 CAVATERM EFFICACIA CLINICA Studi Randomizzati vs Ablazione Endometriale di I Generazione Brun JL Cavaterm thermal balloon endometrial ablation vs hysteroscopic endometrial resection to treat menorrhagia: the French multicenter randomized study J Min Inv Gynecol months amenorrhoea rate 12 months satisfaction rate Cavaterm 36% 89% TCER 29% 79% Pellicano M. Hysteroscopic transcervical resection vs thermal destruction for menorrhagia: a prospective randomized trial on satisfaction rate. Am J Obstet Gynecol months success rate 24 months re-intervention rate Cavaterm 90% 6% TCER+RB 76% 15% p<.01

55 Ablazione Endometriale non Resettoscopica Nuovo Standard Mininvasivo? SICUREZZA OPERATIVA Thermachoice (MEDLINE and FDA MAUDE data base, 2003) Di interventi 64 complicati (0.03%) 33 perforazioni uterine 12 danno termico organi pelvici 1 decesso Cavaterm (Wallsten Medical Files, Novembre 2001) Di interventi 2 complicazioni intestinali, una di tipo perforativo ed una termica (0.01%) Thermablate (MDMD Technologies Files) Di 7000 interventi 4 complicazioni perforative uterine con danno intestinale (0.05%)

56 HTA CONCEPT It was necessary to make a very fool-proof technique to eliminate the great amount of skill that s required by classic ablation techniques and to improve the safety. Historically, ablative techniques have only been successful where visualization of the endometrium has occurred. --Milton Goldrath, M.D.

57 HYDROTERMOABLATOR CAMICIA DELL ISTEROSCOPIO Controllo diretto della procedura sotto visione 7.8mm (23.5 Fr) O.D. Policarbonato isolato Accetta isteroscopi < 3mm

58 HTA - UNITA DI CONTROLLO Tecnologia molto semplice (un riscaldatore di fluido) Tecnica molto semplice Anestesia spinale o locale Procedura ambulatoriale La normale soluzione fisiologica e inviata riscaldata (90 C) sottogravita con recircolazione endouterina (250 ml/min) Il liquido non passa oltre le tube (SI INFONDE A MENO DI 50mm/Hg) Il sistema monitorizza l invio di fluido durante la procedura ed automaticamente si spegne, se viene captata una perdita di flusso > 10 ml.

59 HTA POLE HEIGHT cm mm Hg * *minimum tubal opening pressure

60 ANGOLO TUBARICO CANALE CERVICALE

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62 HTA IN PRESENZA DI MIOMI SOTTOMUCOSI

63 HTA IN UTERO BICORNE DOPO FALLIMENTO CON BALLOON

64 HTA Studi Randomizzati vs I Generazione Goldrath MH. Evaluation of hydro thermablator and rollerball endometrial ablation for menorrhagia 3 years after treatment J Am Assoc Gynecol Laparosc mths amenorrhoea rate 36 mths efficacy rate 36 mths satisfaction rate HTA* 53% 94% 98% RB 46% 91% 97% * 41 % outpatient interventions

65 HTA in an Outpatient Setting? Farrugia MD. Hysteroscopic endometrial ablation using the Hydro thermablator in an outpatient hysteroscopy clinic: feasibility and acceptability. J Min Inv Gynecol pazienti trattate Anestesia locale e Acido mefenamico prima e dopo la procedura VAS durante la procedura 6.4 (range 4-9) VAS alla dimissione 3.5 (range 4-6) Tutte le pazienti hanno completato l intervento

66 SINTESI DEGLI STUDI RANDOMIZZATI Efficacia Amenorrea Soddisfazione Crioablazione vs RB 77% vs 83% 91% vs 92% ELITT vs TCER 95% vs 91% 59% vs 24% 93% vs 91% Thermachoice vs RB Thermachoice vs RB 80% vs 84% 79% vs 76% 15% vs 27% 85% vs 87% Thermachoice vs TCER 83% vs 76% 36% vs 39% Cavaterm vs TCER 36% vs 29% 89% vs 79% Cavaterm vs TCER-RB 90% vs 76% MEA vs TCER 65% vs 69% 86% vs 74% MEA vs RB 53% vs 46% 98% vs 99% Novasure vs RB 41% vs 35% 93% vs 94% HTA vs RB 94% vs 91% 53% vs 46% 98% vs 97%

67 FACTORS AFFECTING ODDS OF SUCCESS IN THERMAL ABLATION Definition of success Endometrial preparation Patient age Lenght of follow up Intrauterine pressure Uterine distension Fluid temperature Time of exposure Shape of cavity Cavity volume Uterine position Level of pre-procedure bleeding Placement of sheath tip (for HTA) Adenomiosi con penetrazione nel miometrio > 2 mm

68 Tipologia di Complicanza Maggiore: FDA MAUDE data base eventi: Della Badia C, J Min Inv Gynecol 2007 Complicanza Her-Option MEA Thermachoice HTA NovaSure Decessi 1 1 Danno intestinale Embolia 1 Danno vie urinarie 1 1 Ustioni severe 1 22 Isterectomia Altre chirurgie Arresto cardiaco 1 1

69 First, previous cesarean delivery: One serious complication occurred in a patient with a prior cesarean delivery. Because the hysterotomy repair site is thin in some cases, patients with a prior history of cesarean delivery might not be appropriate for these devices. Second, prophylactic antibiotics: Due to the infections reported and the significant subsequent morbidity, prophylactic antibiotics might be useful when these techniques are used. Complications Associated With Global Endometrial Ablation: The Utility of the MAUDE Database Shawn E. Gurtcheff, MD, and Howard T. Sharp, MD, Obstet Gynecol 2003;, 102:

70 COMPLICANZE DELL ABLAZIONE ENDOMETRIALE POSTABLATION TUBAL STERILIZATION SYNDROME Nelle pazienti con pregressa occlusione tubarica un ostruzione bassa della cavità uterina può portare ad una mestruazione retrograda all interno del segmento tubarico prossimale residuo e causare dolore uni o bilaterale severo

71 HYSTERECTOMY AFTER ENDOMETRIAL ABLATION-RESECTION (R. Comino. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004,11(4): With long-term follow-up (more than 5 years), almost one in every five women undergoing EA-R will undergo hysterectomy, and most of these will require the hysterectomy within 2 years of the EA-R. The existence of uterine myomas has been related to a greater possibility of the need for subsequent hysterectomy

72 Ablazione Endometriale non Resettoscopica Nuovo Standard Mininvasivo? Evidenza di efficacia clinica e di miglioramento della qualità di vita a lungo termine sovrapponibile alla chirurgia resettoscopica Possibile applicazione ambulatoriale (Thermachoice, HTA) Profilo e frequenza di complicanze inferiore alle tecniche resettoscopiche Semplice curva di apprendimento COSTI SANITARI e NON SANITARI? Garside R, A cost-utility analysis of microwave and thermal balloon endometrial ablation techniques for the treatment of heavy menstrual bleeding. BJOG, 2004 CONCLUSIONS despite limitations in available data, the analysis suggests that secondgeneration techniques are likely to be more cost effective than first generation techniques in most cases. Hysterectomy continues to be a very cost effective procedure compared with all endometrial ablation methods.

73 CONCLUSION OF COCHRANE REVIEW ENDOMETRIAL DESTRUCTION TECHNIQUES FOR HEAVY MENSTRUAL BLEEDING, 2007 Endometrial ablation techniques continue to play an important role in the management of heavy menstrual bleeding The rapid development of new methods of endometrial destruction has made systematic comparison between these methods and the gold standard of resection Most of the newer techniques are technically easier and quicker than hysteroscopy and can be performed under local anesthesia Success and satisfaction rates are similar and 2nd generation became the new GOLD STANDARD

74 THE IMPACT OF ABLATION ON HYSTERECTOMY Hysterectomy in U.S.in ages went from 180,000 in 1983 to 217,000 in Hysterectomy in U.K. went from 22,564 in 1989 to 22,543 in Ablations went from 998 to 5527 in the same years. The annual rate of ablation stabilized at 5000 to 7000 cases /yr to Thus ablation was treating a new population in the U.K. about 25% larger than previously who could not get or refused hysterectomy. Clearly hysteroscopic ablation was not changing hysterectomy utilization in the U.S. or U.K. Robert S. Neuwirth

75 ENDOMETRIAL CARCINOMA AFTER ENDOMETRIAL ABLATION Author Age Preop. biopsy End. Abl. method Interval Dwyer 38 Secr. endometr. End. Resection At resection Copperman 56 Adenomat. hyper. Coagulation 5 years Ramey 39 Cistic hyperplasia Coagulation 5 months Horowitz 64 Atypic End. Hyper. Coagulation 14 months Margolis 58 Atypic adenom. Hyperpl. Coagulation 30 months Baggish 52 Adenomat. hyper. Coagulation 6 months Klein 52 Prolifer. endometrium Coagulation At end. ablation Iqbal 53 Normal End. resection 36 months Colafranceschi 39 51,68 Prolifer. Endometrium Simple Hyperplasia End. resection At end. ablation

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77 RISK OF DISCOVERING ENDOMETRIAL CARCINOMA OR ATYPICAL HYPERPLASIA DURING HYSTEROSCOPIC SURGERY IN POSTMENOPAUSAL WOMEN Agostini A et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001 Nov;8(4): Two cases each (0.6%) of endometrial carcinoma and endometrial atypical hyperplasia were discovered that were missed by preoperative evaluations. Outpatient hysteroscopy and endometrial biopsy do not eliminate the finding of carcinoma or endometrial atypical hyperplasia, as these disorders may be discovered during hysteroscopic surgery.

78 HYSTEROSCOPIC ENDOMYOMETRIAL RESECTION OF THREE UTERINE SARCOMAS Vilos GA et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc 8(4): , 2001 From our experience the incidence of uterine sarcomas is approximately 1/800 women undergoing hysteroscopic ablation for abnormal uterine bleeding. Complete endomyometrial resection is feasible and may be offered as diagnostic and palliative therapy in women at high risk for hysterectomy

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80 GRAZIE PER L ATTENZIONE info@cigonline.it