ABLAZIONE ENDOMETRIALE PER VIA ISTEROSCOPICA

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1 ABLAZIONE ENDOMETRIALE PER VIA ISTEROSCOPICA G. Raimondo Unità Operativa Semplice Isteroscopia F. Palasciano Capua - ASL CE/2 Inquadramento e definizione del problema menorragia Non è possibile illustrare dell ablazione endometriale le indicazioni, tecniche, limiti e complicanze senza analizzare preliminarmente il problema menorragia, tanto le due cose sono tra loro intimamente collegate. Un ciclo viene ritenuto fisiologico se una donna in età fertile presenta dopo giorni dall ovulazione flussi mestruali caratterizzati da una perdita ematica contenuta fra ml / flusso e con cadenza ritmica di giorni: tuttavia anche questa definizione va considerata con molta elasticità dal Ginecologo e forse non è scorretto dire che il flusso mestruale è qualcosa di estremamente personalizzato racchiuso in ambiti fisiologici molto più larghi di quanto non si creda. La menorragia heavy menstrual bleeding ( H.M.B. ) è un disordine del flusso mestruale che colpisce il 19 % circa della popolazione femminile in età fertile (1) con massima frequenza nella fascia d età compresa tra il 40 ed il 50 anno di età; sembra essere in connessione con la parità ed il livello socio-economico mentre non sembra essere influenzata dall attività lavorativa. La menorragia influenza pesantemente la qualità della vita della paziente in quanto determina disagio ed imbarazzo sociale, alterazioni dei normali ritmi di vita, perdita di giornate lavorative e di sicuro ha un impatto negativo sull assetto psicologico ed il tono dell umore. Potremmo dare di questa patologia una definizione oggettiva ed una soggettiva: la prima prende in considerazione la quantità della perdita ematica e pertanto viene considerata menorragia la perdita ematica superiore ad 80 ml / flusso, di durata superiore a 7 giorni e con conseguente anemia sideropenica, la seconda ha invece come punto centrale la donna che ha la percezione di perdite ematiche eccessive. Quest ultima valutazione ha, come era d altronde da attendersi, una notevole variabilità che ben si evince dalla considerazione di questi tre lavori: per Hallberg (2) il 40% di donne con evidenza di HMB riferisce cicli del tutto regolari e per Fraser (3) meno del 50% delle pz che riferisce menorragia ha una conferma oggettiva e solo il 15% di donne con anemia sideropenica da HMB rivela di avere un flusso eccessivo ( McKenna ). D altra parte non risulta estremamente agevole la misurazione della perdita ematica mestruale: i vari metodi basati sul PBAC ( pictorial blood loss assessment charts) e MBL ( alkaline haematine method ) sono ancora sperimentali e dunque poco utilizzabili sul piano clinico ed anche i metodi più empirici come la semplice conta degli assorbenti igienici sembra essere influenzata da molte variabili individuali come il personale concetto di igiene, il tipo di lavoro, l attività sociale ecc. La stessa valutazione del tasso di emoglobina e della sideremia è dipendente dal tempo in cui si instaura, dalla capacità di adattamento dell individuo e dalle abitudini di vita. Nessuna delle valutazioni sembra soddisfare in pieno il criterio di stima perché o manca la necessaria obiettività o perché è poco pratica ed allora in una società che scandisce ritmi sempre

2 più vertiginosi potrebbe identificarsi come patologica quella condizione mestruale che impone alla donna variazioni comportamentali tali da modificarne la qualità della vita. La confusione che ancora esiste sulla questione si riversa e dunque si rileva anche da alcuni dati chirurgici: negli U.S.A. ed in Inghilterra rispettivamente un terzo delle e da a isterectomie per HMB eseguite in un anno non presentano alterazioni rilevabili da un punto di vista istologico (4) (5). Le cause della menorragia sono: - organiche: polipi, miomi, neoplasie, aborti, infezioni - funzionali: coagulopatie, ipotiroidismo, cirrosi, alterazioni dell asse ipofisi-ovaio - iatrogene: da assunzione di steroidi, alcuni farmaci e da applicazione di iud. La maggior parte delle manifestazioni emorragiche è di natura funzionale ( 85% ). Dal problema alla soluzione del problema Sia le terapie mediche che chirurgiche possono offrire soluzioni al problema menorragia: l oggetto della trattazione non ci consente di entrare eccessivamente nel merito di questi due ampi campi ma ci sembra opportuno tuttavia fare alcune considerazioni. La terapia medica per lo più non consente cicli di cura molto lunghi sia per i numerosi effetti indesiderati che spesso accompagnano i farmaci sia perché è subordinata alle condizioni generali della pz che, trovandosi in una fascia di età in cui sono presenti malattie dismentaboliche o cardiovascolari, è costretta ad un uso limitato del farmaco o presenta chiare controindicazioni a loro impiego. L isterectomia d altro canto, con il suo 20% di reperti istologici del tutto normali e con i suoi costi, rischi e complicanze pone in pieno il problema della validità della chirurgia demolitrice nel trattamento del HMB.(6) (7) Una terza opzione che consenta la conservazione dell organo offrendo risultati ugualmente efficaci nei confronti del problema HMB, con rischi assolutamente minori e con costi decisamente inferiori va considerata (8). Al momento attuale essa è rappresentata dall ablazione endometriale. Questa tecnica certamente punto di forza della chirurgia mininvasiva tuttavia ha faticato e non poco ad emergere dal mare magnum di proposte ed opzioni terapeutiche: a nostro avviso i fattori determinanti la scelta sono rappresentati dall ambito culturale del Ginecologo e dal contesto sociosanitario nel quale si opera. Quando si parla di ablazione endometriale ci si riferisce ad un vastissimo menù di opzioni che si sono succedute anche in tempi rapidi tant é che si è sentita la necessità di distinguere nel giro di pochi anni, le tecniche di prima da quelle di seconda generazione, le prime eseguite sotto guida isteroscopica, le seconde essenzialmente alla cieca. L ablazione con NdYAG laser, la TCRE, la vaporizzazione endometriale fanno parte della prima generazione mentre le tecniche a radiofrequenza (MENOSTAT ), l idrotermoablazione, la crioterapia ( CRYOSTAT ), le tecniche a balloon ( THERMACHOISE, CAVATERM, TREAT, VESTA ), le tecniche a micro-onde ( MEA, 2000), l ablazione bipolare globale ( NOVASURE, 2001 ), la diodinio laser ablazione ( ELITT ), rappresentano tecniche di II generazione. E questo elenco si può dire in forte espansione perché sempre di più la ricerca scientifica cerca di fornire tecnologie di più facile esecuzione. Vi sono naturalmente tra le varie tecniche profonde differenze che possono essere facilmente dedotte dall osservazione della Tab 1 in cui abbiamo messo a confronto le varie opzioni e la TCRE:

3 CARATTERISTICHE TCRE ALTRE TECNICHE Possibilità di esame istologico si no Controllo visivo di ogni manovra con possibilità di decidere la profondità dell azione Difficoltà di adattamento del sistema in caso di utero RVF o con fondo a sella Maggiore ( futura ) esplorabilità della cavità ( per minor numero di sinechie ) Possibilità di impiego del pluriuso vs. il monouso con abbattimento dei costi. si no si si no si no no Necessità di adeguato training si No Tab. 1 Va segnalato tuttavia che le tecniche di II generazione offrono vantaggi rappresentati - almeno per molte di esse - dal non richiedere necessariamente l anestesia generale e pertanto sono di utile impiego in Pz. a rischio anestesiologico o con patologie croniche ( emopatie, aids, insufficienza epatica, renale, ecc. ) Tutte le tecniche hanno comunque un percorso comune rappresentato da: Anamnesi ( età, parità, desiderio di ulteriori gravidanze, ecc), visita ginecologica e pap-test Fallimento delle terapie mediche o impossibilità a sottoporsi ad esse Valutazione preliminare isteroscopica dell endometrio ed eventuale biopsia soprattutto per le tecniche cieche Valutazione ecografica per escludere grossolane patologie associate. Prove della coagulazione. L ABLAZIONE ENDOMETRIALE ISTEROSCOPICA Il goal dell ablazione endometriale è la riduzione della quantità e durata del flusso mestruale, ottenute mediante la rimozione della mucosa endometriale ( strato basale e superficiale ) fino all O.U.I. ablazione endometriale oppure all istmo riduzione endometriale ( Fig. 1 ). Le indicazioni attuali vengono qui elencate: HMB recidivanti con fallimento della T.M. HMB in pz. che non possono assumere terapie ormonali. HMB in menopausa in pz. in H.R.T. Ablazione profilattica in pz in trattamento con TAM.(? ) Migliorare la qualità di vita

4 Quest ultima indicazione è di certo quella che può trovare opposti schieramenti di Ginecologi: a noi sembra che una Medicina moderna oltre che curare l insieme di sintomi che configurano una malattia debba avere anche il compito di migliorare laddove è possibile uno status riferito patologico dal pz. Quale percorso va seguito per raggiungere l obiettivo? Vi sono a nostro parere delle tappe obbligate. Esse sono rappresentate da: Selezione accurata delle pz. Preparazione dell endometrio con analoghi. Strumentario dedicato. Tecnica chirurgica corretta. Training adeguato dell Operatore. Valutiamole separatamente. La selezione delle pz ci sembra il primo punto da osservare in quanto l arruolamento deve essere consentito esclusivamente a pz che abbiano cicli emorragici con: 1. H.E. senza atipie 2. Età > a 40 anni 3. Fallimento della terapia medica 4. Isterometria < a 12 cm. (la presenza di qualche nodulo miomatoso intramurale e/o sottosieroso non controindica l intervento così come l utero fibromatoso, patologia d altro canto estremamente diffusa in questa fascia d età ). Le controindicazioni all interevento sono rappresentate da : 1. Patologie concomitanti della sfera genitale interna 2. H.E. con atipia 3. Desiderio di gravidanze 4. Isterometria > a 12 cm 5. Diatesi emorragica? La gestione del pre-operatorio deve includere: Anamnesi e visita ginecologica Esecuzione di pap-test Ecografia Isc diagnostica Studio della coagulazione Colloquio & consenso informato Preparazione dell endometrio con analoghi. Quest ultimo aspetto merita evidenza perché ci sembra fondamentale per il buon esito dell ablazione ma forse ancor di più per la profilassi delle complicanze ( l intravasazione innanzitutto ). La terapia con analoghi del GN-RH infatti assolve sostanzialmente a due funzioni: da un lato determina riduzione dello spessore endometriale ( con minore quantità di tessuto da rimuovere vi è forte riduzione dell effetto alga e migliore visione ) e dall altro riduce la vascolarizzazione ed il calibro dei vasi con minor rischio di intravasazione e minor sanguinamento intraoperatorio. La terapia con analoghi in base a quanto sottolineato, accorcia ( v. anche dati personali ) i tempi della resezione. Lo strumentario dedicato all ablazione endometriale prevede: Ottica 4 mm 0

5 Resettore di Iglesias 8,7 cm. ( Neuwirth, 1978 ) fig. 2 Anse elettriche: loop a 90, anse equatoriali da 5 e da 3 mm. fig. 3 Mezzo di distensione non conduttore con premisacche e deflussori urologici Telecamera, fonte, cavo di trasmissione della luce, elettrobisturi HF, monitor. Dello strumentario probabilmente la componente cui bisogna prestare massima cura sono le anse. Se usurate infatti rappresentano punto di partenza di treni di corrente qualitativamente non ben dosata con conseguente carbonizzazione del tessuto ed effetti faradici che l impiego degli elettrobisturi ad HF hanno da tempo eliminati. La tecnica chirurgica della TCRE prevede: - la dilatazione del canale cervicale con sonde di Hegar fino a n il trattamento del fondo e dei recessi tubarici con anse equatoriali. - la successiva resezione con solchi progressivi a cominciare dalla parete posteriore con coinvolgimento di tutto l endometrio fino al raggiungimento dei primi strati del miometrio. - un colletto endometriale istmico residuo ed una superficie di resezione la più levigata possibile ( per minore incidenza di sinechie e minori possibilità di tessuto endometriale residuo nelle creste ). - l impiego della corrente in modalità taglio puro ( per minore danno tessutale ). Il manicotto istmico sostanzialmente viene lasciato sia perché rappresenta un serbatoio di nuovo endometrio ( per una neo-epitelizzazione della cavità uterina ) e sia perchè evita il formarsi di sinechie istmiche ( migliore futura esplorabilità della cavità uterina ). Il training infine a nostro giudizio deve essere eseguito presso Centri accreditati per acquisire: la mentalità del chirurgo isteroscopista la giusta conoscenza scientifica della disciplina la manualità CASISTICA PERSONALE Sono state eseguite dal 1 maggio 2000 al 31 dicembre 2003, 85 ablazioni endometriali per via isteroscopica seguendo la tecnica messa a punto in Italia da Mazzon. Del totale ne sono state considerate 70: infatti il tempo intercorso tra l intervento ed il follow-up delle ultime 15 ablazioni al momento della pubblicazione di questa comunicazione, non è sufficientemente ampio per poter essere inserito in casistica. L età media è di 46,6 anni ( min 35- max 60 anni ) con un successo della TCRE pari al 95,5% dei casi trattati. I pattern che abbiamo individuato nell analisi dell ablazione endometriale sono: - caratteristiche dei flussi ( cicli normali per quantità, ipomenorrea, amenorrea, menorragia ). - percentuale di fallimenti e relativo tasso di isterectomie - complicanze immediate e future. - satisfaction rate. Le pz con flussi regolari per quantità sono 51 pari al 72,8%, l ipomenorrea è presente in 2 casi ( 2,8% ), l amenorrea in 12 ( 17,1% ). In questa ultima fascia di pz tuttavia va precisato che 2 sono state trattate con l ablazione già in menopausa ( ablazione profilattica dell endometrio esposto al Tam assunto per K-mammario) e due sono andate incontro alla menopausa nei cinque mesi seguenti l intervento; quindi le amenorree pure post-ablazione sono 8 pari al 11,9%.

6 Le isterectomie post-ablazione sono presenti nella nostra casistica in numero di 4 ( 5,8%): due pazienti con ripresa della sintomatologia emorragica subito dopo l ablazione hanno preferito l intervento demolitore ad una seconda TCRE, una terza paziente è stata sottoposta ad isterectomia in seguito all esito positivo dell esame istologico eseguito su mioma intramurale biopsiato durante la resezione ed una quarta paziente è stata isterectomizzata perché, sottoposta a II resezione per menorragia, l esame istologico ha evidenziato la presenza di un K em ben differenziato ( 7 mesi dopo la I l ablazione ). Due pz ( 2,8%) sono state perse al follow- up. Le complicanze relative a 70 interventi sono rappresentate solo da una perforazione del recesso tubarico dx (con ansa non attivata). Il tasso di soddisfazione ( satisfaction rate ) è molto alto: difatti il 98% delle pazienti si è dichiarata al momento soddisfatta dall intervento e soprattutto per l aver potuto conservare il proprio utero. Altre considerazioni: nel 12,7% dei casi è stato necessario associare all ablazione la miomectomia ( 5 casi ) e la polipectomia ( 4 casi ). Due pz pari al 2,5% sono state rioperate con una seconda TCRE, nel I caso perché vi erano estese sinechie con forte dismenorrea ( il caso citato è tuttora in amenorrea ) e nel II caso perché si era avuta la ripresa di un sanguinamento anomalo ( il successivo esame istologico come già detto - ha evidenziato un k em ben differenziato). Nel 79,4% dei casi la cavità è ben esplorabile dopo l ablazione mentre non lo è nel 20,6% per presenza di estese sinechie. Quasi tutte le pz sono state pretrattate con analoghi ( 93,7% ) e solo in 5 casi pari al 6,0% non vi è stata somministrazione preliminare del farmaco: in queste pz il tempo di intervento è stato mediamente più lungo di 10 e la ripresa del ciclo post-ablazione si è verificata in media dopo circa gg. ( rispetto ai rilevati nel gruppo di controllo ). L outcome non registra fallimenti così come non si sono avute complicanze. Naturalmente con l aumentare della casistica si è acquisita una progressiva migliore manualità così che la durata dell intervento è passata dall iniziale periodo di 30 all attuale tempo di 15 e dall impiego medio di 1 sacca di glicina da 5 L si è giunti all attuale consumo di 1 sacca da 3 L per singola ablazione. Le complicanze previste durante e dopo la TCRE sono qui appresso elencate: Perforazione uterina Sindrome da intravasazione Emorragia in corso e dopo l intervento Danno termico agli organi limitrofi Infezioni Sinechie ed ematometra Sindrome postablazione in pz sottoposte a S.T. Gravidanza postablazione Adenomiosi? endometriosi? Rischio neoplastico da ablazione? Va tenuto presente che la pz sottoposta a TCRE avendo conservato il proprio utero può andare incontro a nuovi episodi metrorragici e la patologia oltre che al fallimento della tecnica può essere ascritta a: Endocervicite Endometrite

7 K - em Patologie ovariche Cause extragenitali Assunzione di farmaci. per cui una attenta anamnesi e l impiego della diagnostica di supporto deve essere sempre messa in essere per chiarire la natura degli episodi prima di dichiarare il fallimento del caso. Un cenno breve va anche dedicato alla tecnica di analgoanestesia (9) impiegata nel nostro Ospedale ( premedicazione ed analgesici del tipo del remifentanil + propofol) caratterizzata da respiro spontaneo, stato vigile e controllo del dolore: alla fine dell intervento la pz si presenta di solito ben orientata nello spazio e nel tempo cosa che contribuisce a darci garanzie circa la non avvenuta intravasazione uno dei primi sintomi è, infatti, l obnubilamento del sensorio -, per la cui prevenzione utilizziamo anche in accordo con l Anestesista, la glicina marcata con etanolo con rilevazione dell alcolimetria durante tutto l arco dell intervento. Di solito la dimissione è prevista nel pomeriggio dello stesso giorno previa visita ginecologica e colloquio e viene consigliato un controllo isteroscopico dopo tre mesi. Periodici incontri telefonici con le pazienti sono utilizzati per monitorare le caratteristiche dei flussi mestruali. Il DRG di riferimento dell ablazione endometriale è il n. 359 identico a quello dell isterectomia di cui condivide il ricavo ( ) ma non i costi che risultano fortemente abbattuti trattandosi fra le altre cose di ricovero in regime di day-surgery. In merito alla mai doma questione dei costi & ricavi dell ablazione endometriale vs l isterectomia riportiamo integralmente un passo che forse ci potrebbe aiutare a chiarire le idee greater familiarity with the technique of resectoscopic endometrial ablation, improved patient selection for the procedure and the use of appropriate pharmacotherapy for suppressing endometrial growth prior to ablation probably substantially improve the rate of success, reduce postprocedural costs and further enhance the cost advantage of this procedure. (10). CONCLUSIONI Le nostre conclusioni sono a favore dell ablazione endometriale come metodica mininvasiva dedicata alla cura della menorragia funzionale: il rapporto costo/beneficio, i risultati, il satisfaction rate, la sicurezza, il numero inferiore di complicanze la lasciano preferire alle soluzioni offerte dall isterectomia. E a tal proposito vorremmo anche sottolineare alcuni aspetti medico legali che ci ricordano come l eccessivo ricorso all isterectomia pone il Ginecologo a rischio di denuncia per lesioni personali gravi e/o gravissime se non si sono provate le alternative mediche o chirurgiche conservative.(11) Certamente ci troviamo di fronte ad una patologia estremamente frequente e di difficile soluzione; quasi certamente per il problema menorragia non vi è una sola tecnica buona per tutti i casi e si continuerà a discutere ed a confrontarsi sui numerosi dati della letteratura internazionale ma alcuni punti sembrano acquisiti. Essi sono: 1. Le perdite ematiche anomale colpiscono il 19% delle donne in età riproduttiva. 2. La terapia medica riduce il problema per meno della metà delle pz ed in maniera spesso transitoria, dando poi seguito ad uno o più D&C ed in molti casi all isterectomia. 3. Vi è interesse da più parti a ridurre il numero delle isterectomie.

8 4. Vi sono dati evidenti che l ablazione em è una alternativa valida e decisamente preferita dalla donna all isterectomia. 5. Le tecniche di I generazione necessitano di un training lungo a differenza di quelle più semplici di II generazione. Altre sono tutt ora questioni aperte: 1. Vi saranno nei prossimi anni evidenze cliniche per cui le ( più semplici ) tecniche di II generazione mostreranno di avere una efficacia pari alle tecniche di I generazione? 2. Dalla ricerca scientifica verrà estrapolata una tecnica tra le tante ora proposte che avrà i requisiti di basso costo della TCRE? 3. Infine, una volta acquisiti questi obiettivi, rimane da chiedersi quale sarà il grado di diffusione di queste procedure tra i Ginecologi dato che molti sono, per motivi diversi, ancora legati all intervento demolitore! Certamente il Ginecologo di fronte ad un problema di così vasta portata spesso si trova da solo a dover cercare la migliore soluzione possibile per la propria pz.: per questo sarebbe auspicabile in futuro la ricerca di un maggior dialogo e di una migliore intesa fra gli Specialisti della stessa disciplina e di quelle collaterali. Tecnica chirurgica: la TCRE Fig. 1 D & C strato superficiale strato basale R E S E Z I O N E miometrio

9 Fig 2

10 Fig 3

11 bibliografia 1 Fernandez, H., Capella-Allouc, S., Audibert, F.: Hum. Reprod., 1997,12, Hallberg L, Nilsson L determination of menstrual of blood loss Scan J Clin Lab Inv 1964; 16: Fraser Is, Mc Cawon G, Markham R, A preliminary study of factors influencing perception of menstrual blood loss volume. Am J of OB and Gyn. 1987, 149: Vessey Mp, Villard - Mackintosch L, Mcpherson K. The epidemiology of hysterectomy: findings in a large cohort study: Br. J. Obst & Gyn, 1992,; 99: Hospital Episode Statistics: Finished Consultant Episodes by Diagnosis, Operation and Specialty. London, Her Majesty s Stationary Office, O Connor H, Broadbent J, Magos AL, Medical research council randomised trial of endometrial resection vs. hysterectomy in managment of menorrhagia. Lancet, 1997; 349: Brooks PG, Clouse J, Morris LS, Hysterectomy vs. endometrial resection ablation for the control of abnormal uterine bleeding: a cost comparative study. J. Reprod. Med,. 1994; 39: ABERDEEN ENDOMETRIAL ABLATION TRIALS GROUP. A randomized trial of endometrial ablation vs hysterectomy for the treatment of dysfunctional uterine bleeding: outcome at four years. Br. J. Ob Gin 1999; 106: Palmesano G., Borgogna A, Raimondo G. Impiego del remifentanil nelle isteroscopie operative, 2002, il Ginecologo Informer. Ed.ris. Ipsen 10 Hysterectomy vs. resectoscopic endometrial ablation for the control of abnormal uterine bleeding: A cost-comparative study ( ). Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician & Gynaecologist. Vol. 39(10) (pp ), Di Marzio S. Isterectomia senza freni Medicina Attualità 22, marzo, 2001:12