RICHIESTA PER MANOMISSIONE SUOLO PUBBLICO

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1 RICHIESTA PER MANOMISSIONE SUOLO PUBBLICO Descrizione (FINALITA ) Il seguente modulo serve per richiedere l autorizzazione a manomettere il suolo pubblico per effettuare nuovi allacci ai sottoservizi, attraverso scavi in genere. Modalità di richiesta del Servizio Scaricare il presente modello e consegnare, debitamente compilato in ogni sua parte, all Ufficio di riferimento nei seguenti orari: LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI VENERDI Documentazione da allegare: Estratto mappa/progetto con indicato il luogo e il lavoro da eseguire Ufficio di riferimento : Ufficio Settore Lavori Pubblici Piazza IV Novembre 4 tel. 030/ tecnico@comune.bagnolomella.bs.it

2 COMUNE DI BAGNOLO MELLA Provincia di Brescia Piazza IV Novembre, Bagnolo Mella p.i c.f Ufficio Tecnico Comunale Settore Opere e Servizi Pubblici /484 - Fax Settore Tecnico P.za IV Novembre, Bagnolo Mella (Bs) In bollo competente Il Sottoscritto: RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER LA MANOMISSIONE DI SUOLO PUBBLICO Nato a: Provincia di: Il: Residente a: Via: N : In qualità di: CHIEDE L autorizzazione alla manomissione del suolo pubblico in via/piazza: Per: Linea telefonica Elettrodotto Acquedotto Mediante la: Posa di impianto sotterraneo in percorrenza Per ml.: Posa di impianto sotterraneo in attraversamento Per ml.: Altro (precisare): ml.: Mq.: Per la seguente motivazione: DICHIARA Che i lavori avranno inizio il giorno: / / Data: / / E si concluderanno il giorno: / / Firma

3 PARTE RISERVATA AL SETTORE TECNICO CONFORME Richiesta di integrazione il: / / NON CONFORME Pervenuta integrazione il: / / 1. attestazione del versamento di 50,00 (Cinquanta/00) che potrà essere effettuato tramite un unico bollettino postale (n. c.c.p intestato al Comune di Bagnolo Mella), oppure presso il Banco di Brescia filiale di Bagnolo Mella mediante reversali da ritirare presso l ufficio ragioneria del Comune. Dposito cauzionale di a garanzia del regolare ripristino dei manufatti manomessi durante l esecuzione delle opere, in conformità alle prescrizioni che verranno date, costituito da assegno circolare non trasferibile intestato a Tesoreria del Comune di Bagnolo Mella presso la banca Banco di Brescia ag. Di Bagnolo Mella via Circonvallazione. 2. progetto completo in DUE copie 3. copia della polizza assicurativa che copra i danni causati nell esecuzione dei lavori sia nei confronti di terzi sia nel danneggiamento o distribuzione parziale o totale di impianti ed opere preesistenti verificarsi nel corso dell esecuzione dei lavori, per un massimale minimo di ,9. 4. una dichiarazione a nome del legale rappresentante della Ditta esecutrice dei lavori nella quale dovrà essere indicata l iscrizione alla C.C.I.A.A. con il relativo numero di iscrizione, e con l indicazione dei soggetti ai sensi dell art. 10, comma 1-bis della legge 11/02/1994 n. 109 (compilare modello allegato alla presente, i dati forniti saranno trattati ai sensi del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, codice in materia di protezione dei dati personali, per le finalità e le modalità previste dai presenti elaborati e per lo svolgimento dell eventuale successivo rapporto contrattuale). NOTE PER LA COMPILAZIONE DELLA RICHIESTA Autorizzazione: sono soggetti a autorizzazione gli interventi sulle aree appartenenti al demanio o al patrimonio comunale Allegare, in originale, l attestazione di versamento (punto 1), fissandola alla pratica con punto metallico, e conservare la ricevuta del versamento Il progetto (punto 2) in duplice copia dovrà essere costituito da: a. Estratto del P.R.G vigente nel Comune; b. Planimetria generale in scala opportuna e comunque non superiore a 1:500 del tratto di strada interessato del quale risultino chiaramente indicati: 1)il corpo stradale, 2)eventuali marciapiedi, 3) scarpate/fossi/recinzioni/tutte le pertinenze della strada, 4)i fabbricati esistenti, nella loro reale consistenza al momento della domanda. c. Progetto in scala opportuna dal quale risultano chiaramente indicati: a)le opere che si intendono realizzare, b)il percorso degli impianti tecnologici, in percorrenza od in attraversamento, adeguatamente quotati, c)gli eventuali allacciamenti, individuati dalla misura della distanza tra il confine con la proprietà privata e la rete principale, d)il diametro di tutte le condutture e la loro profondità di interramento d. Sezioni trasversali e. Eventuale documentazione fotografica

4 PARTE RISERVATA AL SETTORE TECNICO Sopralluogo in data / / PRESCRIZIONI: Bagnolo Mella, / / timbro e firma del tecnico Dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A. registro imprese (art. 46 d.p.r. 45 del 28/12/2000) e indicazione dei soggetti art. 10, comma 1-bis, della legge 11 febbraio 1994, n.109 Il Sottoscritto: Nato a: Provincia di: Il: Residente a: Via: N : In qualità di: (titolare,legale rappresentante,procuratore speciale/generale, institore) Dell Impresa: Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate all art. 76 d.p.r. 445 del 28/12/2000 DICHIARA Sotto la propria responsabilità,che da Certificato di iscrizione dell impresa sopra indicata al Registro Imprese della Camera di Commercio di : Risultano i seguenti dati: Numero d iscrizione: Codice fiscale: Data d iscrizione: Partita I.V.A. Forma giuridica attuale: Sede: Per la specifica attività di impresa di:

5 SOLO PER LE SOCIETA Costituita con atto in data: Capitale sociale in euro: Durata della società: / / Soci, rappresentanti legali, altri soggetti con potere di rappresentanza, attualmente in carica Cognome e nome Nato a In data Carica ricoperta SOLO PER LE IMPRESE INDIVIDUALI Titolare attuale: cognome e nome Nato a : il: / / PER TUTTE LE IMPRESE Direttori tecnici attualmente in carica: Cognome e nome Nato a In data Carica ricoperta Direttore Tecnico Direttore Tecnico Direttore Tecnico Direttore Tecnico La presente prescrizione è sottoscritta in data: / / Firma N.B.: soggetti interessati (allegare fotocopia semplice di documento d identità del sottoscrittore in corso di validità)

6 INTERVENTI DI MANOMISSIONE SUOLO PUBBLICO COMUNALE TELEFAX DI COMUNICAZIONE INIZIO FINE E/O SOSPENSIONE LAVORI AL COMUNE DI BAGNOLO MELLA UFFICIO TECNICO COMUNALE Telefax 030/ COMANDO DI POLIZIA MUNICIPALE Telefax 030/ IN RIFERIMENTO AI SOTTO INDICATI LAVORI Autorizzazione comunale protocollo numero: del / / Manomissione suolo pubblico per: Interessante le seguenti vie: Intestatario dell autorizzazione: Responsabile tecnico dell intervento incaricato dall intestatario stesso: con sede in: tel: per gli interventi di manomissione suolo pubblico con la presente si comunica che i lavori in oggetto verranno : INIZIATI IL GIORNO: / / SOSPESI DAL GIORNO: / / AL: / / SONOSTATI ULTIMATI IL GIORNO: / / Ditta incaricata all esecuzione: Con sede in: Via: N : Tel.: Fax: Cel.: Si assicura il pieno rispetto di ogni prescrizione prevista dall autorizzazione rilasciata. Distintamente Bagnolo Mella li / / IL RESPONSABILE TECNICO DELL INTERVENTO L INTESTATARIO DELL AUTORIZZAZIONE Data / /

7 AL RESPONSABILE SETTORE TECNICO AL RESPONSABILE SETTORE FINANZIARIO del Comune di Bagnolo Mella Piazza IV Novembre BAGNOLO MELLA (BS) RICHIESTA DI SVINCOLO DELLE GARANZIE PRESTATE A SEGUITO DI INTERVENTO DI MANOMISSIONE SUOLO PUBBLICO Il/la Sottoscritt In qualità di: Con sede in: C.A.P: Via: Codice fiscale e/o partita IVA: Intestatario di autorizzazione numero del / / protocollo: del / / per la manomissione di suolo pubblico in Bagnolo Mella in Via: Per la realizzazione di: Avendo a suo tempo prestato garanzia di : come da ricevuta che si allega alla presente. Avendo ultimato i lavori nonché i ripristini previsti in data / / ed essendo trascorsi dall'esecuzione di detti ripristini definitivi; Avendo assolto ai versamenti previsti anche per quanto riguarda le tasse di occupazione suolo e/o sottosuolo pubblico per complessivi tramite in data / / tramite in data / / DICHIARA 1) di essersi attenuto alle disposizioni indicate nell autorizzazione per gli interventi di manomissione suolo pubblico nonché a quelle direttamente impartite dagli uffici comunali competenti anche all'atto dell'esecuzione dei lavori stessi. 2) di non aver apportato alcuna modifica alle previsioni di progetto come illustrate dagli elaborati grafici a suo tempo allegati all'istanza se non quelle illustrate nei seguenti documenti allegati alla presente

8 3) di avere ultimato da mesi i lavori di ripristino definitivo come illustrati dalle allegate n foto scattate in data / / FORMULA ISTANZA per ottenere svincolo delle garanzie a suo tempo prestate ed allega originale dell'attestazione di avvenuto versamento Data / / Il responsabile tecnico dei lavori Il Richiedente PARTE RISERVATA AGLI UFFICI COMUNALI Vista l istanza a cura del: in data: / / Agli atti protocollo comunale numero del / / per lo svincolo delle cauzioni versate a garanzia dell'intervento di manomissione di suolo pubblico in a tergo riportata quale parte inscindibile dal presente foglio e relativi allegati; Visto le autorizzazioni prescritte per gli interventi di manomissione del suolo pubblico i sotto riportati uffici comunicano Nulla Osta di competenza ai fini dello svincolo delle garanzie a suo tempo prestate: SETTORE TECNICO Bagnolo Mella li / / COMANDO DI POLIZIA LOCALE NULLA OSTA UFFICIO TECNICO Il Responsabile del Procedimento Bagnolo Mella li / / NULLA OSTA Comando Polizia locale

9 FUNZIONI SETTORE TECNICO: Predisposizione e rilascio delle autorizzazioni per occupazioni temporanee di suolo pubblico per cantieri edilizi, palizzate e ponteggi Predisposizione e rilascio delle concessioni per manomissione suolo pubblico, scavi in genere Predisposizione pratica di rimborso del deposito cauzionale versato per i lavori di cui sopra SERVIZI OFFERTI AI CITTADINI: Informazioni sui procedimenti in corso Occupazione di spazi pubblici, strade, marciapiedi, piazze (comprese nel demanio o patrimonio indisponibile) Occupazione di aree private gravate da servitù di pubblico passaggio MODALITA DI RICHIESTA: Compilazione del modulo da consegnare al Protocollo Generale. COSTO: 1 Marcha da bollo da euro 14,62 Tassa per l occupazione di suolo pubblico Deposito cauzionale da quantificare a seconda del tipo di occupazione TEMPI DEL PROCEDIMENTO: 30 giorni dalla consegna della modulistica al Protocollo Generale fac simile cartello di cantiere

10 COMUNE DI BAGNOLO MELLA PROVINCIA DI BRESCIA DITTA RESPONSABILE DELL INTERVENTO OGGETTO DEI LAVORI DURATA DELLE LAVORAZIONI PROGETTISTA DIRETTORE/RESPONSABILE DEI LAVORI IMPRESA REALIZZATRICE DEI LAVORI TITOLARE ED ESTREMI DELL AUTORIZZAZIONE REPERIBILITA TELEFONICA 24 ORE SU 24 DEL DIRETTORE/RESPONSABILE DEI LAVORI O SUO INCARICATO PER IL PRONTO INTERVENTO