Trombosi (3.Parte) Densità Ottica. Qui ho le mie piastrine. Applico lo stimolo. Tempo.

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1 Trombosi (3.Parte) L altra volta ci siamo lasciati con la RELEASE REACTION PIASTRINICA, l ATTIVAZIONE PIASTRINICA (SLIDE 14) che implica tre fenomeni: 1. L adesione ferma al collagene, lì dove c è stata l interruzione endoteliale; 2. Il rilascio di tutta una serie di prodotti da parte delle piastrine che servono per co-attivare in maniera massimale queste piastrine stesse ed attivare eventuali piastrine circostanti. Poi vedremo anche come questi prodotti rilasciati potranno influire sul tono vasale, sulla possibilità di spasmo vasale in corrispondenza di queste ferite; 3. L aggregazione delle piastrine (che vedremo proprio oggi!); Per studiare questa auto-attivazione massimale delle piastrine, si può fare un prelievo di sangue: al sangue prelevato si aggiunge una soluzione anticoagulante (EDTA) che fondamentalmente elimina il calcio che è coinvolto nell attivazione piastrinica e lo si mantiene a basse temperature, intorno a zero/tre-quattro C, in maniera tale da ridurre il metabolismo cellulare e quindi qualsiasi funzione cellulare. Questo sangue così raccolto si fa prima centrifugare a bassa velocità, in maniera tale che sedimentano i globuli rossi e i globuli bianchi e resta sopra il plasma con le piastrine; a questo punto si preleva il plasma, e si centrifuga ad alta velocità e le piastrine effettivamente sedimentano; poi si lavano dal plasma sempre con soluzione fredda con EDTA e alla fine si isolano le piastrine. Si può valutare l aggregazione delle piastrine con uno spettorfotometro, una apparecchiatura che misura la densità del mezzo in esame. Le piastrine, che sono disperse in soluzione, in funzione di qualche stimolo che io aggiungo, p.e. l acido arachidonico, si aggregano e sedimentano nella provetta più velocemente rispetto a quello che avrebbero fatto singolarmente. Facendo passare a questo punto un raggio di luce attraverso la provetta, noto un cambiamento di trasparenza e questo lo posso misurare e rappresentare con un grafico: Densità Ottica Qui ho le mie piastrine Applico lo stimolo Non fa una curva lineare ma fa una curva che ad un certo punto subisce un balzo questo balzo è dovuto all autoattivazione delle piastrine: una volta che le piastrine sono state attivate, il rilascio di questi fattori ne determina questo aumento dell aggregazione. Questo fenomeno non si ha se un paziente prende l Aspirina, perché non si avrebbe questa auto/super-attivazione. Tempo Per altro questa super-attivazione non è limitata all effetto dei metaboliti dell acido arachidonico, ma ci sono anche altri componenti granulari che giocano un loro ruolo nella regolazione dell aggregazione. 1

2 La prostaciclina, per esempio, inibisce l attivazione delle piastrine, per cui è un ottimo antiaggregante - il problema è che costa un po troppo: viene dato per infusione, per via endovenosa, per altro è anche un vasodilatatore, per cui specialmente in pazienti arteriopatici si suole ancora ricoverarli per farli fare un ciclo di farmaci contenente prostacicline; da una parte si ottiene comunque un effetto antipiastrinico, che però potevamo ottenere già con basse dosi di Aspirina, ma in più si ha questo effetto vasodilatatore sui vasi periferici. In occasione dell attivazione delle piastrine, il contenuto di questi granuli viene rilasciato all esterno. Le piastrine contengono gli α-granuli e i corpi densi (SLIDE 21): 1) Gli α-granuli contengono: - RGD-fibrinogeno - RGD-trombospondina - PDGF - PF4 RGD-fibrinogeno e RGD-trombospondina contengono il frammento RGD, che è quello riconosciuto dalla glicoproteina 2B3A (ce ne sono per ogni piastrina). Queste molecole si metteranno tra una piastrina e l altra, e faranno da ponte in funzione dell aggregazione delle piastrine, cioè il legame delle piastrine fra di loro - perché altrimenti non avrebbero possibilità di legarsi l una con l altra. Ma se nel mezzo c è qualcosa che ha qualche frammento RGD lungo la propria catena molecolare, ecco che diverse piastrine possono legare quella stessa molecola e quindi aggregarsi fra di loro. ( Questi granuli sono importanti perché contengono mezza patologia generale! ) Il PDGF (= fattore di crescita rilasciato dalle piastrine): quando abbiamo iniziato a parlare di trombosi arteriosa, si era detto che l adesione delle piastrine in corrispondenza di qualche anche minima lesione endoteliale giustificava la formazione di placche aterosclerotiche, e il mediatore della formazione di queste placche è il PDGF, che ha due funzioni: Richiamare, in corrispondenza della parete dei vasi, cellule muscolari lisce - è quindi una sostanza chemiotattica - farle migrare nell intima e poi farle anche moltiplicare. Ci spieghiamo in questa maniera la formazione della capsula fibrosa (poi a suo tempo il prof. Fazio vi dirà che anche lo stravaso di colesterolo, implicando un richiamo e un attivazione dei macrofagi, a sua volta potrà essere responsabile per una parte della formazione della capsula fibrosa, in quanto anche i macrofagi rilasciano tutta una serie di sostanze chemotattiche per le cellule muscolari lisce, tra cui anche il PDGF.) Per avere ateriosclerosi non basta avere il colesterolo alto, ma ci vogliono anche le piastrine: in questo modo possiamo spiegarci perché gli eschimesi non hanno ateriosclerosi; essi possiedono fattori di anti-aggregabilità piastrinica, come gli omega3, e quindi l acido arachidonico non può formare i trombossani, e quindi le piastrine hanno un attività minore. Sempre in biologia basta spostare, basta che manchi qualche cosa, e l effetto che si ottiene è molto più ampio, di quanto uno si potrebbe aspettare. Altro fattore interessante è il PF4 (=fattore piastrinico 4): è una chemochina, cioè una sostanza chemotattica (delle chemochine ne parleremo principalmente con l infiammazione e diremo che sono sostanze che in qualche maniera richiamano i leucociti nei focolai infiammatori secondo un gradiente chimico.) Il senso di una chemochina rilasciata dalle piastrine, così anche come il senso del rilascio del PDGF, è che bisogna sempre pensare che il sistema serve per fermare l emorragia. Dopo che si è formato questo trombo/coagulo, che in qualche maniera ha rallentato la fuoriuscita di sangue o addirittura ha fatto da tappo emostatico, bisogna rendere definitiva questo aggiustamento, e per fare ciò servono che arrivino leucociti che elimineranno tutte le alterazioni tissutali - il tessuto distrutto, le frange di questa ferita, tutto il materiale necrotico - in maniera tale da assicurare la migliore guarigione possibile della ferita vasale; e poi dovranno arrivare più fibroblasti, PGF, cellule muscolari lisce - che si trasformano in fibroblasti - e che serviranno per fare una cicatrice. 2

3 Inoltre va considerato il fatto che questo PF4 lega anche l eparina, un anticoagulante: sappiamo che le piastrine sono pro-coagulative, pro-trombotiche, pro- tutto quanto è emostatico, e non possono permettersi il lusso di lasciare che l eparina agisca impunemente e hanno anche un sistema per bloccare un meccanismo anti-emostatico. Ma c è un altro punto molto interessante di grandissima attualità: questo PF4, che è nei granuli, può anche essere espresso sulla membrana delle piastrine attivate. Si posiziona sulla membrana - la cosa è abbastanza intuibile: quando questo granulo viene a contatto con la membrana cellulare, ecco che può esporre all esterno tutte quelle molecole che prima erano transmembrana del granulo e poi diventano transmembrana della membrana cellulare, una volta che il granulo si è superficializzato. A questo punto, questo PF4 lega l eparina; può accadere che in alcuni pazienti a cui viene somministrata eparina come anticoagulante di pronto intervento, si formino degli anticorpi antieparina-pf4 - oppure c erano già per qualche motivo, cioè evidentemente per qualche malattia autoimmune. Immaginate un individuo, che sta avendo un infarto, una trombosi, e abbia gli anticorpi antieparina, che si fissano proprio sulla piastrina nel punto in cui il PF4 lega l eparina, sul complesso PF4-eparina. In questa maniera questo anticorpo attiva la piastrina, e fa rilasciare tutti i suoi contenuti, la fa agire in senso trombotico e si hanno delle coagulazioni intravascolari disseminate. Poi vedremo come possiamo fare per ovviare a questa situazione drammatica. 2) Corpi densi: - Ca++ - 5HT - Adrenalina, N-Adrenalina - Istamina - ADP Questi sono tutti stimoli per la muscolatura contrattile in genere ed effettivamente questo va pensato proprio in funzione di creare uno spasmo vasale, che in funzione omeostatica sarà utile. A questo punto viene congruo considerare la possibilità reale di queste arterie di avere questi spasmi, o per colpa delle piastrine o non. (Questo è uno degli argomenti che io considero tra i più importanti e formativi del corso.) Vediamo come viene regolato il flusso arterioso (SLIDE 22): Questo è un esperimento su cani, in cui hanno posizionato un catetere - quelli per fare l angioplastica: sono partiti dall arteria femorale per entrare in una coronaria. Questo catetere ha un palloncino e viene gonfiato gradualmente: In questa curva flusso-diametro (in %) hanno registrato le variazioni di flusso all aumentare del restringimento realizzato con il palloncino; il flusso a valle dell ostruzione viene misurato con metodo doppler flussimetria doppler: Ф=Flusso ADENOSINA % 3

4 Questa è una coronaria, in cui abbiamo infilato il catetere; il palloncino viene gonfiato e viene misurato (M) il flusso a valle. A monte del palloncino M R A valle del palloncino Man mano che il diametro dell arteria viene ridotto (-50%, -85%), il flusso a valle del palloncino rimane uguale. L 85% può essere 80%, 78%... fin quando questa arteria non è completamente chiusa, il flusso a valle del palloncino rimane inalterato; esiste infatti un tono arteriolare, ma non soltanto, esiste un tono arteriolo-capillare. Se voi pensate all albero vascolare, ci sono tutti questi sfinteri di questi capillari, si tratta di una situazione di compliance da parte del microcircolo, per cui il letto vascolare a valle dell ostruzione, dato che arriva meno sangue, si darà da fare in tutti i modi per fare arrivare più sangue e si dilata, si rilassa completamente. Il flusso sarà evidentemente funzione sia della pressione a monte, ma anche della caduta delle resistenze a valle dell ostruzione. Prima il flusso era tale perché la circolazione a valle opponeva una certa resistenza, poi questo letto vascolare a valle dell ostruzione non oppone più resistenza, per cui anche se riduco il calibro di quella arteria, passa sangue, ne potrebbe passare anche di più: bisogna pensare all annaffiatoio con il tappo con i buchini se ho il tappo con i buchini, esce un po d acqua, se io tolgo il tappo con i buchini mi esce una quantità di acqua molto maggiore, anche se riduco il diametro del tubo che butta fuori l acqua, perché comunque i buchini mi danno più fastidio per il flusso. La stessa cosa avviene quando io faccio una corsa: in tutta la circolazione muscolare si aprono tutti gli sfinteri capillari, la microcircolazione non oppone più resistenza. Il migliore stimolo per la riduzione delle resistenze è l acidità locale.è così che si spiega tutta la dinamica cardiaca. Abbiamo stabilito che in condizioni normali (curva verde), pure se io gonfio il palloncino il diametro del vaso si riduce, ma il flusso rimane uguale fino alla fine, quando non passa più sangue. Questo viene confermato da un ulteriore esperimento: se io prima somministro ADENOSINA, vasodilatatore potentissimo, perché manda a zero tutte le resistenze possibili. Effettivamente man mano che viene ridotto il diametro, il flusso sarà proporzionato al diametro. Fin da subito il flusso sarà molto più forte, perché sono cadute queste resistenze arteriolo-capillari, non ci sono queste resistenze e il flusso aumenta, poi man mano che io infilo il palloncino e lo gonfio ci sarà una proporzionata caduta di flusso, funzione della riduzione del diametro del vaso. Qui capite tutta la diversa sintomatologia di pazienti coronaropatici o arteriopatici in genere; voi non dovete considerare solo il grado dell ostruzione, ma dovete considerare anche le resistenze del microcircolo: ci saranno degli individui che hanno un numero relativamente più alto di resistenze del microcircolo nei quali anche una ostruzione relativamente più modesta potrà dare una fortissima sintomatologia. Altri invece in cui c è una facilità alla caduta delle resistenze periferiche, nei quali un ostruzione anche del 60% non darà sintomatologia. Normalmente la sintomatologia si ha quando si ha delle ostruzioni del 50-60%, una ostruzione del 35% non richiede l angioplastica, perché è una stenosi non significativa; stenosi del 60% vengono curate perché lo step successivo sarebbe l ostruzione completa. Ci sono dei pazienti che pur avendo stenosi veramente minime, qualche placchetta di ateriosclerosi ad una certa età ce l abbiamo tutti quanti, il problema è che pur avendo queste placchette con una stenosi del 20% ha sintomatologie ricorrenti, anche in assenza di sforzi fisici: questi pazienti vengono definiti con Angine di Printzmental (in tedesco Printz è principe) o Sindromi X, in cui si ha una sintomatologia anginosa in assenza si stenosi significativa. 4

5 Evidentemente il problema è che in questi individui viene rilasciato qualche mediatore vasocostrittore, il contrario dell adenosina, che determina questi sintomi. Probabilmente perché anche le coronarie sono in qualche maniera infiammate, ci sono delle coronariti; sono fatti funzionali, non ancora perfettamente caratterizzati; i Ca-antagonisti ad azione centrale, tipo Lisoftin, danno un ottimo beneficio in questi pazienti. L infarto è una morte cellulare per mancato apporto sanguigno necrosi su base ischemica; necrosi è la morte cellulare, e le cellule rilasciano parte del loro contenuto citoplasmatico, tra cui una serie di strutture, una serie di polipeptidi, proteine che noi possiamo andare a misurare nel plasma, una tipica è la troponina. Hanno significato, perchè se sono presenti in circolo vuol dire che c è stata da qualche parte qualche cellula che è morta, la membrana cellulare si è rotta e ha fatto uscire queste proteine dal suo interno. In queste Angine di Printzmental o Sindromi X, quando viene questa sintomatologia di tipo infartuale, il paziente presenta un aumento di questi enzimi nel sangue; ciò vuol dire che parte del cuore sta andando incontro a necrosi, tutto su base spastica, funzionale. Se questi pazienti vengono sottoposti a coronarografia, per vedere come stanno le coronarie, le si trova in buone condizioni, però il paziente sta per avere un infarto. Le sindromi X sono relativamente rare; è però interessante considerare che ogni paziente che presenta una problematica ateriosclerotica-coronarica ha più o meno questa componente spastica. Tutta l attività del medico in questi pazienti, sarà volta a ridurre al massimo queste resistenze periferiche, perché sull arteria chiusa al 50% non potete far niente, solo un angioplastica, ma da un punto di vista medico c è la possibilità di ridurre al massimo le resistenze, in maniera tale da allontanare la possibilità di crisi anginose, che sono quelle che tormentano il paziente, ogni volta che fa uno sforzo. Le sindromi X potrebbero essere dovute a predisposizione genetica (su suggerimento di Valiani) anche se non sono stati fatti studi con alberi genealogici però, si pensa maggiormente ad un meccanismo infiammatorio, probabilmente collegato con quella sindrome metabolica, di cui abbiamo parlato. Perché chi ha la sindrome metabolica è come se avesse un infiammazione. Per un paziente con una coronaropatia di medio grado, l unica vera medicina che abbiamo a disposizione ad azione anti-trombotica è l Aspirina; però tenete conto che esistono anche altri farmaci (come vedremo nel secondo semestre facendo un po di fisiopatologia), tipo i β-bloccanti, che riducono il vasospasmo. In questi pazienti l unica cosa che funziona sono gli antagonisti del calcio: il calcio rappresenta il mediatore finale comune della contrazione, della stimolazione contrattile anche perché la piastrina di mediatori ce ne ha tanti (serotonina.ecc). L esperimento di sopra si completa in questa maniera: il palloncino è gonfiato, ma poco; al cane si dà anche uno stimolo per aumentare la frequenza contrattile, in maniera tale che il cuore, anziché avere p.e. 100 pulsazioni al minuto, ne abbia 200; a questo punto il cuore consuma più ossigeno e si suppone un aumento di compliance del microcircolo. Entro certi limiti questo avviene, però ad un certo punto si hanno elettrocardiograficamente delle correnti di ischemia. Al cane non possiamo chiedere se ha dolore, però notiamo che l elettrogardiogramma mostra ischemia. La situazione migliora, nel senso che si può raggiungere una frequenza cardiaca maggiore prima che insorga l ischemia, se contestualmente vengono somministrati degli anti-piastrinici, cioè degli anticorpi anti-molecole di adesione piastrinica, come le molecole 2B3A. Sembra quindi che questa situazione di sofferenza ischemica estremamente periferica, a livello del microcircolo, in qualche maniera determini un attivazione, o perlomeno una modesta attivazione, delle piastrine che comunque rilasciano i loro mediatori vaso-costrittori, così da dare questa ischemia importante e rilevabile da un punto di vista elettrocardiografico. Questa ultima parte dell esperimento è molto complicata e ve la potete anche dimenticare, però tenete conto di questa componente spastica. Se il problema è a livello dei microvasi, del microcircolo non si risolve la situazione. D altra parte con qualsiasi Caantagonista il problema si risolve; ecco perché si danno a questi pazienti coronaropatici questi farmaci che servono anche a rilassare la muscolatura vasale. Passiamo al PF3 (SLIDE 23) che era l ultimo fattore di questa release reaction, che si esprime sulle piastrine attivate e questo è il collegamento con la COAGULAZIONE. 5

6 Per capire che cosa è questo PF3 conviene andare allo schema della coagulazione (SLIDE 26), in cui vedete i vari fattori della coagulazione; vedremo che c è una via intrinseca e una via estrinseca. Nell ambito di questa cascata enzimatica vi sono delle cosiddette accelerine che tutto sommato non fanno parte della sequenza enzimatica: p.e. il fattore IX attiva il fattore X, il fattore XI attiva il IX, il fattore X attiva la trombina che a sua volta attiva la fibrina, ecc Sono semplicemente dei meccanismi paralleli con la funzione di accelerare questa reazione enzimatica. Allora, vediamolo un po in dettaglio: sappiamo che questa sostanza espressa sulla superficie delle piastrine attivate lega il fattore VIII, che a sua volta sarà attivato dalla trombina, il quale funge in qualche maniera da supporto per il fattore XI che era già stato attivato prima e in queste condizione è da supporto anche per il fattore X; in queste condizioni e in presenza di Ca, il fattore XI è in grado di attivare meglio il fattore X. Poi il fattore X attivato determinerà l attivazione della protrombina in trombina che poi farà polimerizzare il fibrinogeno a fibrina. Da una parte vedete, nel sistema intrinseco della coagulazione, c è la Tromboplastina tissutale, che sarà la cosa più importante di tutto il sistema coagulativo, perché sarà quella che innescherà tutte le possibilità di trombosi; e dall altra parte, specialmente quando uno fa un saggio della coagulazione, si parla sempre di Tromboplastina plasmatica, che è l insieme di tutto tranne i fattori IX, X e XI - (quello rappresentato in SLIDE 23 è tutto il complesso). Il concetto continua ad essere vago, perché questo PF3 lo potete prendere come tale, è caratterizzato, ci saranno anticorpi anti-pf3, però il concetto è più vago in quanto è tutta la membrana delle piastrine attivate che di fatto cambia conformazione e risulta pro-coagulativo, o meglio adatto a legare il fattore VIII e ad accogliere il fattore XI e il fattore X. Questo PF3 sta sulla membrana piastrinica e non è un fattore circolante, che viene attivato lungo la cascata enzimatica: questo perché siamo nel sangue e tutti questi fattori della coagulazione, tutti questi enzimi del sangue, sono strettamente sotto controllo, appena uno si attiva viene immediatamente inattivato, perché altrimenti potrebbe fare dei guai tremendi; e allora è molto comodo affinché, specialmente una reazione multienzimatica come quella della coagulazione, vada a buon fine, metterle a disposizione una specie di perno, un piedistallo sul quale poi vanno ad interagire questi enzimi man mano che vengono trascinati dalla corrente sanguigna; è come se si formasse un microambiente. La stessa cosa avviene per un altro sistema multienzimatico, che avete già fatto con immunologia, ed è quello del complemento: anche lì la cosa va a buon fine, se avviene in corrispondenza di una superficie cellulare oppure su una superficie batterica. Se voi prendete tutti questi fattori del sangue e ne attivate uno, mai più arrivate al complemento della reazione enzimatica, perché prima o poi tutti quanti sono inattivati prima di fare qualcosa; la stessa cosa avviene per la coagulazione. Un fattore importante per favorire la coagulazione - vedremo quando parleremo delle trombosi venose - è la stasi sanguigna, quando il sangue è fermo, perché gli enzimi che sono là possono effettivamente essere attivati uno dietro l altro. Anche quando il sangue non è fermo, io metto a disposizione un supporto, ecco che almeno lì si monterà questa reazione multienzimatica, e questa è la funzione delle piastrine. Tanto è vero che i tralci di fibrina partono proprio dai nodi piastrinici. Una serie di esempi di trombosi venose: p.e. SLIDE 24 mostra una vena che è stata estratta con un grosso trombo al suo interno, una vena safena, oppure una vena femorale. Ci si aspetterebbe che il trombo fosse legato alla parete, fosse traslucido, invece lo vediamo abbastanza individuato, tanto è vero che questi trombi possono anche essere, come viene mostrato, estratti e si lascia prendere senza problemi, si lascia sgusciare, perché di mezzo c è stata la contrazione delle piastrine, del coagulo, per cui il coagulo una volta che si forma non rimane lì sotteso alla parete, ma tende a stirarsi. Per esempio questo è un movimento di un trombo (SLIDE 25): il trombo guadagna il cuore destro e poi va a finire chiaramente nei polmoni, e questa è la trombo-embolia polmonare; evidentemente questo paziente è morto a causa di questo grosso embolo nel polmone che ha ostruito una grossa diramazione arteriosa polmonare. Il paziente muore perché c è un aumento delle resistenze polmonari, che sfiancano il cuore. 6

7 Questo sistema della coagulazione è determinato da molti enzimi, che si attivano l un l altro in sequenza fino alla formazione della trombina che determinerà la polimerizzazione dei protomeri fibrinogeno a fibrina, che è il polimero. Perché ci sono tanti enzimi, e non ce ne è solo uno per la protrombina che si attiva a trombina? Una possibilità è la regolazione, ma non è essenziale perché la regolazione potrebbe essere a livello della protrombina-trombina; una seconda possibilità sta nell amplificare la regolazione, per la quale serve un meccanismo a cascata, perché qui sono tutti enzimi, sia il substrato che il prodotto, ognuno ne attiva altri, e quindi è un processo in amplificamento. Abbiamo detto che ci sono due vie: la via intrinseca e la via estrinseca, nel senso che per questa via estrinseca ci vuole qualcosa che è estraneo al sangue; questa estraneità al sangue è rappresentato da questo fattore tissutale, che ci giustificherà la maggior parte delle trombosi venose, tutti gli altri sono fattori contenuti nel plasma. Abbiamo visto i fattori di accelerazione, ma da chi sono prodotti questi fattori? Praticamente tutti dal fegato. Tutto quello che circola nel sangue al 99% è prodotto dal fegato. E quindi potete prevedere che un paziente che abbia un insufficienza epatica avrà problemi di coagulazione. In alcuni punti c è il calcio: il calcio è estremamente necessario per queste reazioni; tanto è vero che noi sappiamo che possiamo bloccare la coagulazione del sangue in una provetta, se noi aggiungiamo un legante del calcio (p.e. EDTA, perché ha questi gruppi acetato che legano il calcio; un altra possibilità è l acido citrico, intermedio del ciclo di Krebs, che ha i COOH che diventano CO-Ca e allora avete le sacche di sangue che contengono soluzioni ACD Acido citrico Destrosio). Come vengono innescate queste cascate enzimatiche? Vengono innescate quando il sistema è in funzione di una ferita vasale, e quindi di solito il collagene, ma anche le piastrine attivate, che con la loro membrana alterata rispetto alle condizioni basali, sono in grado di attivare il primo di questi fattori, il fattore XII. Il fattore XII si chiama anche fattore contatto, perché è stato individuato come quel fattore che messo a contatto con superfici che siano diverse rispetto a quelle che questo fattore può incontrare nel sangue - quindi p.e. vetro, plastica, qualsiasi cosa di strano lui incontri - cambia la sua conformazione e diventa attivo, e a questo punto è in grado di attivare il fattore XI della coagulazione, che dà il via alla cascata coagulativa. Quindi è un sensore delle superfici con le quali viene a contatto. Dall altra parte, invece ci vorrà questo fattore tissutale che sarà espresso anche dalle cellule endoteliali in corrispondenza di focolai infiammatori. Se noi poniamo le cellule endoteliali come mediatori infiammatori, interleuchine ecc.., innescheranno la cascata coagulativa. Alla fine di questo schema abbiamo che la fibrina trasformata, attiva un ulteriore fattore che la trasforma da fibrina solubilizzabile a fibrina insolubile. La cosa ha più valore teorico che biologico; nel senso che se noi facciamo avvenire questa reazione in provetta e ambiamo il ph del mezzo, in questa fase, se manca il fattore XIII, possiamo risolubilizzare la fibrina. Il sistema è tale per cui si auto-limenta: tanto è vero che il fattore VIII, in presenza del fattore II attivato, che sarebbe la trombina, si attiva; e quindi funziona per accogliere il fattore IX e X. La stessa cosa avviene per il fattore V. D altra parte una cosa del genere è pericolosissima: p.e. se mi pungo, tutto il sangue potrebbe coagulare ed effettivamente ci sono validissimi sistemi di controllo. Questi sistemi di controllo sono quelli segnati in verde: (SLIDE 27) 1) Eparina: che conosciamo come anti-coagulante, semplicemente attiva questa anti-trombina III (AT III), e quest ultima blocca l attivazione del fattore X. Reagisce in un punto cruciale: questo fattore X si trova come crocevia tra queste due vie della coagulazione, la via intrinseca e la via estrinseca, e inizia, quella che viene chiamata, via finale comune. La AT III blocca tutto questo, ed ecco perché l eparina è un ottimo anti-coagulante. Di fatti l AT III circola già in forma attiva, ma certamente in presenza di eparina aumenta la propria attività enzimatica, e quindi risulta efficace come anti-coagulante. Poi vediamo come l eparina per altro ha due bersagli: da una parte l AT III, dall altra direttamente la trombina. 2) Erudina: agisce tutto per conto proprio come anti-coagulane, fin ora è allo studio, ci sono trials clinici. I erudo medicinalis sono le sanguisughe, che quando si attaccano alla pelle 7

8 rilasciano, come le zanzare, un fattore anti-coagulante per rendere il sangue fluido, per poterlo succhiare: rilasciano questa erudina; diventano da piccolissime enormi e possono accogliere centinai di millilitri di sangue. Si è isolato, si è ricostruito questo anticoagulante delle sanguisughe e si è chiamato erudina. E senz altro sarà molto utilizzato nei prossimi anni, perché questo anticoagulante può essere preso anche per bocca, quindi è molto più comodo come somministrazione; e inoltre sembra che sia meno pericoloso dell eparina, perché quando noi giochiamo con gli anticoagulanti abbiamo sempre uno spauracchio, cioè la possibilità di un emorragia cerebrale, oppure una emorragia gastrica in un paziente che abbia una gastrite o un ulcera gastrica; infatti in un numero considerevole di casi trattati con dosaggi clinici efficaci di eparina, o anche altri anti-coagulanti, si ha una percentuale alta di emorragie cerebrali. Sembra che l erudina ne dia di meno, perché probabilmente i bersagli dell eparina sono due, mentre dell erudina è uno solo. 3) Plasmina: come vedremo sarà un enzima capace di sciogliere la fibrina, anche dopo che è stata completata la sua formazione; di fatto è un sistema che può rimodellare i trombi. D altra parte, come vedremo domani, c è sotto tutta la possibilità di intervento utilizzando questa plasmino, a scopo di sciogliere i trombi. Fino ad ora abbiamo considerato i grossi anticoagulanti che abbiamo a disposizione fino ad Ora, e poi ci sono i cosiddetti Dicumarinici, dei farmaci che sono stati individuati in Zoologia: perchè in Australia c erano delle mucche che ad un cero punto sono andate in contro ad anuria per emorragia e ci si è resi conto che queste mucche morivano lì dove c erano dei campi di trifoglio; si sono estratti da questo trifoglio questi dicumarinici che hanno un azione a livello della sintesi, in particolare a livello delle modificazioni posttraduzionale che avvengono nella sintesi di alcuni fattori di crescita della coagulazione, in particolare il II che è la trombina, VII, IX e X. Forse voi ricorderete dalla biochimica come questi fattori subiscono una carbossilazione che è vitamina K dipendente. I dicumarinici vengono definiti gli anti-vitamine K. I dicumarinici hanno di buono che sono somministrabili per bocca, e quindi sono molto comodi; la fregatura è che uno deve controllare lo stato di coagulabilità di quell individuo, in maniera tale da non esagerare nel togliergli questi fattori, perché in alternativa abbiamo queste emorragie; infatti il paziente è invitato una volta alla settimana a fare degli esami del sangue per vedere come coagula. Secondo voi con che criterio si scelgono questi anti-coagulanti? È un problema di tempi: l eparina è immediata, invece quegli altri devono aspettare che si consumino tutti quelli che ci sono prima di incominciare ad avere effetto; di solito si incomincia con l eparina, e in tanto contestualmente si incomincia anche la somministrazione dei dicumarinici e dopo un paio di giorni si toglie l eparina e si continua solo con i dicumarinici. 8