Attualità sulla sicurezza elettrica delle apparecchiature in uso in chirurgia e medicina interventistica

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1 G Ital Med Lav Erg 2013; 35:3, PI-ME, Pavia ISSN MEDICINA DEL LAVORO Giovanni Nicoletti, Tommaso Pellegatta, Silvia Scevola Attualità sulla sicurezza elettrica delle apparecchiature in uso in chirurgia e medicina interventistica Università degli Studi di Pavia, Dipartimento di Scienze Clinico-Chirurgiche Diagnostiche e Pediatriche, Unità di Chirurgia Plastica Fondazione Salvatore Maugeri IRCCS, Istituto di Pavia, U.O. di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Centro di Ricerca Interdipartimentale Tecnologie Applicate alla Medicina Rigenerativa e alla Chirurgia Induttiva T.A.Me.Ri.C.I., Università degli Studi di Pavia RIASSUNTO. Il tema della sicurezza di utilizzo delle apparecchiature elettromedicali è diventato di grande attualità a causa della vasta diffusione delle stesse nella pratica medica e chirurgica. Questo aspetto è legato alle specifiche costruttive dell apparecchio utilizzato, alle specifiche normative che devono essere rispettate dai locali adibiti ad uso medico e al corretto utilizzo delle stesse. L articolo suggerisce un approccio al problema che delinea gli effetti fisiologici e patologici di correnti elettriche sul corpo umano, indicando successivamente le norme vigenti per la sicurezza elettrica delle apparecchiature elettromedicali e degli impianti utilizzati per scopi medici e chirurgici, esaminando infine alcune situazioni cliniche a rischio elettrico. Parole chiave: sicurezza elettrica, apparecchiature elettromedicali, normativa. ABSTRACT. Update on electrical safety of medical equipment used in Surgery and Interventional Medicine. Expanding on the theme of relevant operating safety has become extremely topical as a result of the broad diffusion of electro-medical equipment in medical and surgical practice. This aspect is related to the technical features of the equipment, to regulations to be observed inside medical facilities, to the correct use of the equipment. The article suggests a setting-up of the problem, outlining the physiological and pathological effects of electric currents on the human body and indicating regulations in force as to electric safety of electro-medical equipment and of facilities used for medical and surgical purposes, and examines common clinical situations at electrical risk. Key words: electrical safety, electro-medical equipments, regulations.. Introduzione L importante e largo uso di apparecchiature elettromedicali nell attività medico-chirurgica consente di considerare valido e opportuno uno studio approfondito sul tema della sicurezza, che dipende dalle caratteristiche di fabbricazione dello strumento utilizzato, dalle specificità dei locali nei quali si svolgono le attività, dal competente e corretto uso degli strumenti ed altresì dal loro grado di manutenzione. Questo articolo vuole focalizzare il tema evidenziando gli effetti patologici e fisiologici della corrente elettrica sul corpo umano, presentando le attuali norme di Legge in merito alla sicurezza delle apparecchiature elettromedicali e discutendo alcune insolite situazioni cliniche a rischio. Effetti patologici della corrente elettrica (1, 2) Gli effetti patologici della corrente elettrica sull organismo sono distinguibili in effetti elettrochimici, effetti termici ed effetti fisiopatologici. Effetti elettrochimici Le aree vicine agli elettrodi propendono ad un arricchimento di ioni di opposto segno i quali, in reazione con l acqua, creano acidi od alcali forti che generano necrosi coagulativa o colliquativa. Oltre a ciò lo spostamento obbligato di ioni crea flussi consensuali di liquidi per osmosi e modifica della solubilità proteica, generando deterioramenti cellulari irreversibili. Effetti termici La corrente elettrica attraversando l organismo umano genera calore secondo la legge di Joule; di conseguenza sono possibili ustioni lungo il percorso della corrente nei punti ove essa presenta alta densità. Effetti fisiopatologici I più importanti effetti fisiopatologici creati dalla corrente elettrica nel corpo umano sono: tetanizzazione muscolare, arresto ventricolare, arresto respiratorio, edema cerebrale e fibrillazione ventricolare.

2 G Ital Med Lav Erg 2013; 35:3 177 In particolare per la fibrillazione ventricolare (2) sappiamo che essa può essere attivata dal passaggio di corrente elettrica attraverso il cuore durante il cosiddetto periodo vulnerabile il quale ha un tempo di circa ms e si presenta in corrispondenza del fronte ascendente dell onda T. Vi sono due modi attraverso i quali può esserci passaggio di corrente elettrica nel cuore: macroshock (3) e microshock (4), anche se il confine fra i due fenomeni non può essere esattamente definito, se non convenzionalmente. Il macroshock avviene quando la corrente passa tra due elementi in tensione disposti all esterno del corpo: caratteristico è il passaggio della corrente da una mano ai piedi. In questo caso la corrente attraversa il corpo e solo una piccola parte interessa il cuore. L evenienza di fibrillazione ventricolare, con questo tipo di contatto, si ha con valori di tensione di almeno V, per la durata di un battito cardiaco. Il microshock avviene quando il collegamento elettrico si verifica tra una zona interna del corpo e l esterno e tutta o comunque una parte importante della corrente entrata nel corpo percorre il cuore. L evento può verificarsi in casi di interventi di cateterismo cardiaco, di iniezione di mezzi di contrasto durante esami angiografici, di applicazione di stimolatori cardiaci, di interventi di chirurgia a torace aperto, di chirurgia vascolare ecc. Oggi conoscenze precise in materia non se ne hanno, comunque si può ritenere che i limiti di tensione pericolosa possono ridursi a 10 mv, per una corrente a circa 10 μa per almeno 100 ms. Il microshock è quindi un episodio subdolo gravissimo, caratteristico delle procedure invasive e il personale medico può non rendersene conto. L applicazione di uno strumento alimentato dalla rete elettrica al corpo del paziente determina sempre, anche in condizioni di assenza di guasti dello strumento, il passaggio di una corrente a 50 Hz. Si tratta generalmente di correnti molto basse denominate correnti di dispersione. Quando queste correnti percorrono in parte il cuore, ed in particolare il nodo senoatriale, è possibile il verificarsi di fibrillazione ventricolare. Il rischio microshock viene ridotto: 1) utilizzando, come d obbligo, apparecchiature elettromedicali in grado di avere correnti di dispersioni sotto i limiti di soglia espressi dalla norma CEI 32-5 tanto in condizioni normali quanto in condizioni di primo guasto (la condizione di primo guasto è definita dalla norma CEI 62-5). Le correnti di dispersione a cui si fa riferimento sono: correnti di dispersione verso terra, nell involucro, su parte applicata. Figura 1. Differenti modalità di passaggio della corrente attraverso il cuore 2) utilizzando le apparecchiature elettromedicali in locali specifici, denominati locali adibiti ad uso medico. I locali adibiti ad uso medico si defferenziano dai locali ordinari per il tipo di impianto elettrico che hanno (interruttore differenziale 30mA, nodo, trafo isolamento). Tabella I. Intensità di corrente ed effetti correlati La parte dell apparecchio in contatto intenzionale con il paziente per ragioni funzionali prende il nome di parte applicata. Nello specifico (5), è definita parte applicata una parte dell apparecchio che nell uso normale: viene necessariamente a contatto fisico con il paziente perché l apparecchio possa svolgere la sua funzione; oppure può venire a contatto con il paziente; oppure necessita di essere a contatto con il paziente Per applicazione cardiaca si definisce l impiego di una parte applicata che può trovarsi in collegamento conduttore diretto con il sistema cardiocircolatorio. L applicazione cardiaca può essere totale o parziale: 1. Nella applicazione cardiaca totale l intera corrente di dispersione percorre il cuore (es. nel caso di interventi di cardiochirurgia e di chirurgia cardiovascolare, dell applicazione di stimolatori cardiaci e di cateteri intracardiaci, di interventi di endoscopia, di esami di angiografia cardiaca e di iniezione di mezzi di contrasto in prossimità del cuore). 2. Nella applicazione cardiaca parziale una sola parte della corrente di dispersione percorre il cuore. Questa

3 178 G Ital Med Lav Erg 2013; 35:3 evenienza occorre quando l apparecchio viene in contatto con parti prossime al sistema cardiocircolatorio, in zone relativamente vicine al cuore come nel caso di esami elettrocardiografici, interventi di resezione gastrica, ortopedia nella zona superiore del corpo, applicazione di elettrodi cutanei e così via. Quando il contatto con il sistema cardiocircolatorio interviene a distanza rilevante dal cuore, ma attraverso una vena o un arteria periferiche, gran parte della corrente percorre, probabilmente, la vena o l arteria creando così condizioni più prossime a quelle dell applicazione cardiaca totale che a quelle dell applicazione cardiaca parziale. Normativa di legge sulla sicurezza elettrica degli apparecchi elettromedicali e sui locali destinati ad uso medico e chirurgico Le normative intorno alla definizione e sicurezza degli apparecchi elettromedicali e dei locali medici e chirurgici vengono emanate dal Comitato Elettrotecnico Italiano (CEI). Definizione di apparecchio elettromedicale (5) La definizione è fornita dalla Norma CEI 62-5 (EN ): 3.63 APPARECCHIO ELETTROMEDICALE (AP- PARECCHIO EM) - apparecchio elettrico dotato di una PARTE APPLICATA che trasferisce energia verso il o dal PAZIENTE, o rileva tale trasferimento di energia verso il o dal PAZIENTE e che è: a) dotato di non più di una connessione ad una particolare ALIMENTAZIONE DI RETE; e b) previsto dal suo FABBRICANTE per essere impiegato: 1) nella diagnosi, trattamento o monitoraggio di un PAZIENTE; oppure 2) per compensare, lenire una malattia, lesioni o menomazioni Classificazione degli apparecchi elettromedicali (5) Gli apparecchi elettromedicali e le loro parti applicate devono essere classificati in base a: Tipo di protezione contro i pericoli elettrici a) apparecchi alimentati da una sorgente di energia elettrica esterna: apparecchi di classe I apparecchi di classe II b) apparecchi alimentati internamente In base al grado di protezione contro i contatti diretti e indiretti: parte applicata di tipo B parte applicata di tipo BF parte applicata di tipo CF In base al grado di protezione contro la penetrazione dei liquidi In base ai metodi di sterilizzazione o disinfezione consentiti dal costruttore In base al grado di sicurezza d impiego in presenza di una miscela anestetica infiammabile con aria o ossigeno o protossido d azoto apparecchi non adatti in presenza di una miscela anestetica infiammabile con aria o ossigeno o protossido d azoto apparecchi di categoria AP apparecchi di categoria APG Apparecchio classe I: apparecchio nel quale la protezione contro i contatti diretti e indiretti non consiste soltanto nell isolamento fondamentale, ma anche in una misura supplementare di sicurezza consistente nel collegamento delle parti conduttrici al conduttore di protezione del cablaggio fisso dell impianto in modo tale che le parti conduttrici accessibili non possano trovarsi sotto tensione per un cedimento dell isolamento fondamentale. Apparecchio classe II: apparecchio nel quale la protezione contro i contatti diretti ed indiretti non consiste soltanto nell isolamento fondamentale, ma anche in misure supplementari di sicurezza quali il doppio isolamento o l isolamento rinforzato. Queste misure non prevedono la messa a terra di protezione e non dipendono dalle condizioni di installazione. Apparecchio con sorgente elettrica interna: un apparecchio può essere riconosciuto come tale soltanto se non esiste connessione esterna alla sorgente elettrica interna, oppure se la connessione elettrica alla sorgente interna, come ad esempio ad una batteria ricaricabile, può avvenire solamente dopo la separazione fisica dalla sorgente elettrica interna e da un eventuale dispositivo di ricarica dell apparecchio. Se queste prescrizioni non possono essere rispettate, l apparecchio deve essere classificato di classe I o II. A prescindere dalla Classe dell apparecchio vengono identificati i tre gradi di protezione, denominati: Tipo B - Tipo BF - Tipo CF. Parte Applicata di tipo B: parte applicata conforme alla norma CEI 62-5 prevista per la protezione contro lo shock elettrico in particolare per quanto riguarda la corrente di dispersione o la corrente ausiliaria nel paziente. Parte Applicata di tipo BF: Parte applicata di tipo F conforme alla norma CEI 62-5 prevista per fornire una protezione maggiore contro lo shock elettrico rispetto a quella fornita dalla parte applicata di tipo B. Non adatta ad applicazione cardiaca diretta. Parte Applicata di tipo CF: Parte applicata di tipo F conforme alla norma CEI 62-5 prevista per fornire una protezione maggiore contro lo shock elettrico rispetto a quella fornita dalla parte applicata di tipo BF. Adatta per applicazioni cardiache. Nota: Parte Applicata Isolata di tipo F: parte applicata isolata dalle altre parti dell apparecchio con un grado di isolamento tale che non possa circolare una corrente più alta della corrente di dispersione nel paziente ammissibile in condizione di primo guasto quando una tensione non voluta generata da una sorgente esterna è connessa al paziente e quindi applicata tra la parte applicata e la terra. Parti applicate di tipo F possono essere parti applicate di tipo BF o parti applicate

4 G Ital Med Lav Erg 2013; 35:3 179 Tabella II. Correnti di dispersione per tipo di Parte Applicata Classificazione dei locali adibiti ad uso medico (in accordo alla norma CEI 64-8/7) (6) Un apparecchio elettromedicale con sorgente elettrica interna, cioè alimentato da una batteria di pile o accumulatori (che non possa essere utilizzato mentre è in ricarica) non va preso in considerazione ai fini della classificazione del locale, a meno che non sia d uso intracardiaco; in questo caso origina un locale di gruppo 2, perché mette il cuore in collegamento elettrico con l esterno ed espone il paziente al pericolo di microshock in presenza di altri apparecchi elettrici. Un intervento intracardiaco è un intervento in cui un conduttore elettrico è posto entro la zona cardiaca di un paziente o è probabile che entri in contatto con il cuore, mentre tale conduttore è accessibile all esterno del corpo del paziente. A questo riguardo si considerano conduttori elettrici i fili isolati, quali gli elettrodi di pacemaker o gli elettrodi di un ECG, o cateteri riempiti di fluidi conduttori. Locale ad uso medico: Locale destinato a scopi diagnostici, terapeutici, chirurgici, di sorveglianza e di riabilitazione dei pazienti (inclusi i trattamenti estetici, in quanto la persona sottoposta a tali trattamenti è a tutti gli effetti un paziente). Negli ospedali, cliniche o case di cura sono ad uso medico i locali ove vengano praticate ai pazienti cure e/o trattamenti sanitari quali camere di degenza, ambulatori per diagnosi o terapia, sale operatorie, eccetera. In accordo alla normativa vigente 64-8/7, i locali ad uso medico sono suddivisi in tre gruppi in base ai tipi di apparecchi elettromedicali impiegati e all attività medica svolta Locale di Gruppo 0: locale ad uso medico nel quale non si utilizzano apparecchi elettromedicali con parti applicate. Locale di Gruppo 1: locale ad uso medico nel quale le parti applicate sono destinate ad essere utilizzate nel modo seguente: esternamente; invasivamente entro qualsiasi parte del corpo ad eccezione della zona cardiaca. Sono ad esempio di gruppo 1 le camere di degenza, le sale per emodialisi, per endoscopie, per idroterapia, per urologia, per radiologia, ecc. Locale di Gruppo 2: locale ad uso medico nel quale le parti applicate sono destinate ad essere utilizzate in applicazioni quali interventi intracardiaci, operazioni chirurgiche, o il paziente è sottoposto a trattamenti vitali dove la mancanza dell alimentazione può comportare pericolo per la vita. Sono ad esempio di gruppo 2 le sale operatorie, le sale per esami angiografici, per anestesia, per cure intensive ecc. La sicurezza elettrica dei locali adibiti ad uso medico e chirurgico è regolata dalla norma CEI 64-8 sezione 7 che, recepite le recenti raccomandazioni della Commissione Elettrotecnica Internazionale (IEC), provvede all individuazione dei sistemi di protezione contro i pericoli elettrici ed alla classificazione dei locali adibiti ad uso medico. La zona paziente Nei locali medici di gruppo 1 e 2 si utilizzano apparecchi elettromedicali con parti applicate. La zona paziente è l insieme dei punti che il paziente mentre è in contatto con le parti applicate può raggiungere direttamente o per interposizione del personale medico o paramedico (norma CEI 64-8/ ). La Norma prevede un rispetto di 1,5 m tutto attorno alla zona dove è collocato il paziente e considera un altezza minima di 2,5 m. Nel caso dei tavoli operatori o di letti di degenza mobili, quindi posizionabili in ogni zona del locale, la zona paziente diventa l inviluppo delle zone paziente relative a ogni posizione del letto. La zona paziente può quindi comprendere tutto il locale, poiché deve essere presa in considerazione ogni possibile posizione del paziente, non essendo questa predeterminabile. La definizione di zona paziente non si applica nel caso di Apparecchi EM alimentati con sorgente elettrica interna, senza pericolo di microshock (ad es. pompa di infusione) come descritto nel della norma. Infatti, un paziente, portatore di una pompa d infusione alimentata a batteria, potrebbe deambulare nei corridoi di un reparto ospedaliero e quindi rendere non determinabile la zona paziente.

5 180 G Ital Med Lav Erg 2013; 35:3 Impianto elettrico nei locali adibiti ad uso medico Figura 2. Zona paziente Figura 3. Zona paziente e altezza minima Figura 4. Estensione della zona paziente, in accordo alla normativa Locali di gruppo 0: l impianto elettrico è di tipo ordinario, ovvero non ci sono prescrizioni particolari. Locali di gruppo 1: i circuiti che alimentano prese a spina con corrente nominale fino 32 A devono essere protetti da interruttori differenziali con I dn <= 30 ma di tipo A o di tipo B. Le eventuali prese di corrente nominali superiori a 32 A e di circuiti che alimentano utenze fisse (ad esempio RM chirurgica) possono essere protetti da interruttori magnetotermici o da interruttori differenziali di altro tipo e con altre soglie di intervento; deve essere effettuato il collegamento equipotenziale supplementare nella zona paziente; ogni presa a spina deve avere il polo di terra collegato al nodo equipotenziale; le prese a spina e gli interruttori devono essere installati a più di 20 cm da qualsiasi attacco per gas ad uso medicale; deve essere presente almeno un illuminazione di sicurezza. Locali di gruppo 2: i circuiti che alimentano apparecchi situati o che possono entrare nella zona paziente devono essere alimentati da un sistema IT-M; Non è necessario alimentare con un sistema IT-M gli apparecchi fissi posti al di fuori della zona paziente. Non devono essere alimentati con sistema IT-M gli apparecchi con potenza nominale superiore ai 5 kva e le unità a raggi X. tutti i circuiti del locale di gruppo 2 non alimentati dal sistema IT-M devono essere protetti mediante interruttore differenziale I dn <= 30 ma di tipo A o tipo B; devono essere collegate al nodo equipotenziale le masse e le masse estranee che si trovano o si possano trovare nella zona paziente ed il polo di terra di tutte le prese a spina del locale; la resistenza dei conduttori di protezione ed equipotenziali inclusa la resistenza delle connessioni non deve superare i 0.2 Ohm; le prese a spina alimentate da un sistema It-M non devono essere intercambiabili con prese a spina dello stesso locale alimentate direttamente dalla rete; le prese a spina di ciascun posto paziente devono essere alimentate da almeno

6 G Ital Med Lav Erg 2013; 35:3 181 due circuiti distinti oppure protette contro le sovracorrenti individualmente o in gruppi; le prese a spina e gli interruttori devono essere installati a più di 20 cm dalle prese dei gas medicali; almeno la metà degli apparecchi di illuminazione deve essere di sicurezza. Descrizione dei sistemi di protezione elettrica: protezione contro i contatti diretto ed indiretto (7, 8, 9) Nodo equipotenziale: una sbarra di rame che collega tra loro tutti gli elementi metallici strutturali del locale e li mantiene allo stesso potenziale elettrico impedendo ogni circolazione accidentale di corrente. Al nodo devono essere collegati: le masse e le masse estranee che sono o che si possono trovare nella zona paziente. i contatti di terra di tutte le prese del locale, perché possono alimentare apparecchi che possono essere portati nella zona paziente; l eventuale schermo metallico tra gli avvolgimenti del trasformatore d isolamento medicale (nei locali di gruppo 2); gli eventuali schermi per la riduzione dei campi elettromagnetici; le eventuali griglie conduttrici sotto il pavimento; i tavoli operatori non elettrici a posa fissa, a meno che non si intenda tenerli isolati da terra per altre ragioni; Sistema IT-M: sistema elettrico alimentato da un trasformatore di isolamento medicale con particolari requisiti le cui masse e masse estranee sono collegate al nodo equipotenziale. Nei locali di gruppo 2 la protezione contro i contatti indiretti realizzata con interruzione automatica dell alimentazione non è ammessa. In prima istanza occorre ricordare che la mancanza di alimentazione può essere pericolosa per il paziente. Figura 5. Nodo equipotenziale Secondariamente, il tempo di interruzione potrebbe essere comunque troppo lungo per il paziente che è soggetto a microshock. È necessario quindi limitare la tensione cui può essere sottoposto il paziente. Per i soli locali di gruppo 2 sono inoltre contemplate prescrizioni supplementari. Nei locali di chirurgia e nei locali nei quali si eseguono anestesie ed analgesie generali con l impiego di sostanze atte a formare miscele esplosive, è fortemente raccomandato, senza che tuttavia sia obbligatorio, il pavimento conduttore provvisto di una sottostante rete metallica a sua volta collegata al nodo equipotenziale. Discussione Le normative attualmente in vigore dimostrano un interesse concreto alla tematica della sicurezza del paziente e degli apparecchi elettromedicali da parte del legislatore, nonché un attenzione costante e un continuo miglioramento, che si traduce nell impegno a fornire aggiornamenti continui alla normativa stessa, specie per quanto riguarda i capitoli relativi alla manutenzione e alle check-lists per garantire un corretto funzionamento. La normativa pare adeguata a garantire condizioni ottimali e non risulta di difficile applicazione. Ferma restando l adesione alle norme, si sottolinea la necessità di corsi per la formazione del personale, tanto per l utilizzo in sicurezza delle apparecchiature quanto per le caratteristiche dei locali in cui esse vengono utilizzate, in modo da scongiurare rischi di qualsiasi genere. Il pericolo di microshock è trascurabile nella misura in cui vengano utilizzate apparecchiature elettromedicali correttamente marcate CE in ottemperanza alle direttive comunitarie di riferimento, adeguatamente manutenute, periodicamente verificate in termini di correnti di dispersione. Le apparecchiature elettromedicali devono essere utilizzate solo ed esclusivamente nei locali adibiti ad uso medico, stabiliti in accordo alla direzione sanitaria. È ammesso il loro utilizzo al di fuori dei locali adibiti ad uso medico laddove il rischio vita imponga un utilizzo immediato delle stesse. Fatta questa doverosa premessa, è bene mettere in luce che esistono situazioni limite correlate alla continua innovazione tecnologica e clinica. A titolo di esempio consideriamo il caso di un paziente, sottoposto a chemioterapia tramite port-a-cath, che utilizza un pc per scopi personali durante la terapia. In tal caso è bene informare il paziente che per la

7 182 G Ital Med Lav Erg 2013; 35:3 sua sicurezza tale pc deve essere utilizzato a batteria. In caso alternativo, la struttura sanitaria dovrebbe attrezzarsi di pc alimentati da trasformatori di isolamento medicali per garantire il comfort del paziente, oltre alla continuità e all adeguatezza delle terapie. Conclusioni Il responsabile di un atto medico o chirurgico in cui si ricorra all uso di apparecchiature elettromedicali deve essere a conoscenza del quadro generale della sicurezza elettrica del paziente ed a lui è in capo la responsabilità di utilizzare in modo corretto le apparecchiature nei locali adibiti ad uso medico. La formazione e addestramento del personale divengono dunque il cardine fondamentale della sicurezza in ospedale; deve nascere la consapevolezza che le normative non debbono esser percepite in modo coercitivo né tantomeno vessatorio, ma come un aiuto concreto per offrire un assistenza di qualità superiore al paziente nel rispetto della buona pratica clinica. Bibliografia 1) Nicoletti G, Scevola S. Aggiornamento sulla sicurezza delle apparecchiature elettromedicali in medicina e chirurgia estetica. Medicina estetica 2002; 26: ) Purdue GF, Hunt JL. Electrical injuries. In: Herndon D. Total burn care. London: WB Saunders, 2002, ) Ferris LP, King GB, Spence PW, Williams HB. Effect of the electric shock on the heart. AIEE Transaction (Elecrical Engineering) May 1936; ) Roy OZ, Park GC, Scott JR. Intracardiac catheter fibrillation thresholds as a function of the duration of 60Hz current and electrode area. IEEE Transactions on biomedical enigneering September 1977; BME-24,5: ) Norma del Comitato Elettrotecnico Italiano (CEI) no ) Norma del Comitato Elettrotecnico Italiano (CEI) no. 64-8/7. 7) Corbellini G. Impianti elettrici - Sicurezza elettrica nei locali adibiti ad uso medico e chirurgico. Pavia: La Goliardica Pavese, 1999, vol 4-parte 1. 8) Anzidei P et al. La sicurezza in ospedale. Strumenti di valutazione e gestione del rischio. Rischio elettrico. INAIL Consulenza Tecnica Accertamento Rischi e Prevenzione, Edizione 2012, Fascicolo IV - Apparecchiature elettromedicali. 9) Carrescia V et al. Le guide blu N11 - Locali medici. TuttoNormel, Corrispondenza: Dott. Giovanni Nicoletti, Università degli Studi di Pavia, Dipartimento di Scienze Clinico-Chirurgiche Diagnostiche e Pediatriche, via Aselli 45, Pavia, giovanni.nicoletti@unipv.it