PROGETTO SPERIMENTALE PER L INVIDUAZIONE DELLE PERSONE NON AUTOSUFFICIENTI CON BISOGNI COMPLESSI E SUI PERCORSI INTEGRATI

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1 PROGETTO SPERIMENTALE PER L INVIDUAZIONE DELLE PERSONE NON AUTOSUFFICIENTI CON BISOGNI COMPLESSI E SUI PERCORSI INTEGRATI CONTESTO In attuazione alla DGR 1746 del 18/05/2011 e successivo Decreto 7211 del 2/08/2011 è possibile identificare un progetto di qualificazione della domiciliarità a sostegno di persone non autosufficienti e alle loro famiglie residenti nella provincia di Cremona. Il progetto descritto pone al centro del sistema la persona con problematiche complesse con la finalità di costruire, attorno alle diverse necessità, risposte flessibili mirate a sostenere la famiglia quale risorsa assistenziale fondamentale migliorando in tal modo la qualità dell assistenza domiciliare. Tutte le azioni descritte prevedono percorsi integrati all interno della rete dei servizi sociosanitari, sociali e di volontariato nonché il coinvolgimento del Medico di Medina Generale e del Pediatra di Famiglia con i quali verrà condivisa ed eventualmente rimodulata l applicazione delle azioni descritte. CeAD: LUOGO DI LETTURA DEI BISOGNI IN UN OTTICA MULTIDIMENSIONALE Perno del progetto è il CeAD, quale luogo privilegiato per la costante riflessione sulla domiciliarità, che svolge funzioni di analisi dei bisogni socio sanitari e sociali della popolazione. Nell attuale fase di sviluppo progressivo del proprio ruolo territoriale il CeAD è chiamato a consolidare le proprie attività fondanti (attivazione ADI, erogazioni voucher/credit, SAD e altre forme di supporto sociale e socio assistenziale, valutazione per erogazione presidi ed ausili, valutazione sui casi complessi), ma soprattutto ad implementare funzioni di intercettazione e decodifica dei bisogni complessi della popolazione, sovente non espressi, rispetto ai quali è chiamato ad elaborare risposte sempre più flessibili ed innovative nell ottica della personalizzazione e continuità delle cure. All avvicinarsi del secondo anno di istituzione dei CeAD, se da un lato è possibile tracciare un bilancio positivo sul radicamento degli stessi nel sistema territoriale dei servizi, dall altro si registrano degli input che orientano ad un cambiamento qualitativo dell identità dei CeAD e del loro modello di intervento. Il progetto descritto è orientato a consolidare la conoscenza del territorio sia per quanto riguarda i bisogni espressi e latenti, sia per quanto riguarda la mappatura delle possibili risposte ai bisogni, anche forzando le forme più consolidate di assistenza. Tali orientamenti trovano traduzione operativa, ad esempio, nell integrazione dei team con nuovi profili professionali che permettono di realizzare una valutazione multidimensionale che porti in luce anche elementi più sfumati del sistema persona-famiglia, oppure nell elaborazione di risposte globali di cura che discendono dal combinare e coordinare tra loro in modo flessibile interventi storicamente autonomi. 1

2 In tale ottica il progetto intende incentivare: - l ascolto, la raccolta e la decodifica dei bisogni attraverso iniziative che prevedono l attiva partecipazione di tutti i soggetti della rete territoriale in azioni di rilevazione, segnalazione e formulazione di proposte di risposta ai bisogni e alle criticità rilevate; - l informazione e l orientamento dei cittadini attraverso la promozione di forme attive di sensibilizzazione finalizzate a rendere i soggetti e le loro famiglie più consapevoli e responsabili rispetto alle opportunità offerte dal territorio (empowerment personale); - la funzione del CeAD quale regolatore attivo del sistema attraverso la costante correlazione dinamica fra la lettura dei bisogni e la mappatura delle possibilità territoriali (es. richieste inevase presso i CDI orientate verso strutture con disponibilità di posti); - la funzione di orientamento alla scelta delle varie tipologie di offerta presenti sul territorio in particolare per quanto riguarda gli utenti in lista d attesa per l ingresso in RSA e utenti inseriti in IDR per l accompagnamento verso la domiciliarità; - la mappatura dei bisogni inespressi attraverso l utilizzo delle informazioni presenti nel Database dell ASL Banca Dati Fragilità/Disabilità quale strumento di lavoro del CeAD che censisce la popolazione residente in base a codici di rischio e disabilità; - l implementazione della collaborazione tra i CeAD e il Servizio Fragilità Sociale promuovendo un integrazione delle reciproche competenze professionali ed una attenzione congiunta a fasce d utenza specifiche (es. minori e adulti con disabilità cognitiva). PARTNERSHIP DEL PROGETTO Diversi sono gli attori che aiutano il CeAD ad attivare il processo di analisi puntuale dei bisogni. Chi eroga assistenza, nei diversi ambiti socio sanitari di riferimento, deve rispondere secondo quanto previsto dalle proprie competenze istituzionali, segnalando al CeAD situazioni di bisogno. E possibile indicare sinteticamente i partner del progetto che, con le loro segnalazioni, possono offrire un prezioso contributo per la mappatura dei nuovi bisogni e rendere possibile l offerta di nuove risposte più flessibili e personalizzate. - MMG/PLS: situazioni di criticità socio sanitarie; - Assistenti sociali del territorio: situazioni di mancata copertura dei bisogni, gestione dell emergenza sociale ; - Enti accreditati per le cure domiciliari: situazioni di fragilità sociale, richieste di ampliamento della normale durata degli accessi; - Enti gestori di Centri Diurni Integrati: richieste di servizi semiresidenziali rimaste inevase - Istituti di riabilitazioni: situazioni di rientro al domicilio particolarmente problematiche; - Associazione di volontariato: segnalazione situazioni di bisogno. 2

3 Tutti i casi rientranti nel finanziamento del progetto devono essere valutati dal CeAD nella logica di rimodulare l offerta di servizi in base alla domanda, riportando al centro del sistema la persona e la sua famiglia. Il progetto prevede: - una valutazione multidimensionale del bisogno da parte del CeAD in collaborazione con il MMG/PLS, con l assistente sociale territoriale per un percorso integrato a sostegno della domiciliarità (utilizzando la scheda multidimensionale); - una successiva stesura del PAI da parte dell Ente Accreditato che rimane il titolare del caso a cui segue validazione da parte dei CeAD referente distrettualmente. DESTINATARI I destinatari del progetto sono gli utenti con situazioni complesse. Per situazione complessa si intende quella in cui la capacità funzionale è fortemente compromessa dall evoluzione avanzata della patologia e dalla fragile capacità organizzativa e di copertura della rete assistenziale. Il progetto si indirizza in modo particolare a: 1. utenti in lista d attesa presso le residenze sanitarie assistenziali che, formulando tale richiesta, hanno esplicitato un bisogno assistenziale per capacità funzionali fortemente compromesse e fragilità organizzative familiari; 2. utenti in lista d attesa presso i CDI che, formulando tale richiesta, hanno dichiarato un bisogno assistenziale; 3. utenti presenti nel Database ASL Banca Dati Fragilità/Disabilità con codice rosso o priorità che non usufruiscono di prestazioni domiciliari o utenti disabili e loro famiglie che necessitano di interventi socio-sanitari in urgenza ; 4. utenti in carico ai servizi comunali SAD non fruitori di cure socio-sanitarie; 5. utenti ricoverati presso le riabilitazioni socio sanitarie con particolare fragilità tale da rendere il ritorno al domicilio particolarmente problematico. 3

4 AZIONI A SOSTEGNO DELLA DOMICILIARITA In riferimento al target sopra individuato si definiscono le seguenti azioni da realizzarsi a carico dei CeAD distrettuali. Per favorire tali azioni i CeAD devono potenziare la fondamentale funzione di integrazione con gli ambiti territoriali/comunali. 1) UTENTI IN LISTA D ATTESA RSA - Estrapolazione da RSA-WEB di tutti i soggetti in lista d attesa RSA che non beneficiano di cure domiciliari con codice sociale rosso. Si stimano circa 150 casi (70 a Cremona, 50 a Crema, 30 a Casalmaggiore); - Valutazione da parte degli operatori del CeAD, anche con visite a domicilio, di eventuali bisogni assistenziali combinati con bisogni sanitari, sinora rimasti inespressi. 2) UTENTI IN LISTA D ATTESA CDI - Richiesta ai CDI, da parte del Dipartimento ASSI, di domande inevase raccolte nel corso dell anno con la finalità di iniziare una prima mappatura del territorio; - Valutazione delle stesse, da parte del personale del CeAD, a partire dal mese di novembre. Nello specifico si valutano, anche con visite domiciliari, i bisogni socio-sanitari a cui è possibile rispondere in alternativa a quanto richiesto dalla famiglia. 3) UTENTI IN BANCA DATI FRAGILITA / DISABILITA CON CODICE ROSSO - Estrapolazione dei dati relativi agli utenti con codice sanitario rosso presenti in banca dati fragilità che non usufruiscono di prestazioni sociosanitarie (dati forniti da UO Programmazione divisi per gruppi di MMG del territorio). Uno dei criteri da seguire è la selezione dell utenza con la collaborazione del MMG. Ogni CeAD sceglierà la modalità più funzionale alla propria organizzazione territoriale; - Valutazione successiva del personale CeAD di tali situazioni individuate anche con visite domiciliari. 4) UTENTI IN CARICO AI SERVIZI SAD COMUNALI - Richiesta agli Uffici di Piano/Aziende Sociali di segnalazione degli utenti in SAD che potrebbero necessitare di prestazioni socio sanitarie; - Valutazione successiva da parte del personale del CeAD anche con visite domiciliari. 5) UTENTI RICOVERATI PRESSO LE RIABILITAZIONI SOCIO SANITARIE - Stesura di Protocollo di dimissioni protette con gli Istituti di Riabilitazione da parte del Servizio Cure domiciliari e Continuità Assistenziale; - Valutazione, da parte del CeAD, degli utenti segnalati. 4

5 STRUMENTI A SOSTEGNO DELLA FAMIGLIA Considerando che la famiglia e i suoi bisogni sono al centro del sistema di interventi, si identifica nel voucher sociosanitario lo strumento principe per possibile risposte. Si prevede di intervenire utilizzando i seguenti strumenti : - STRUMENTO PRONTA DISPONIBILITA ASA/OSS ED INFERMIERISTICA : in caso di situazioni di bisogni socio-assistenziali e sanitari infermieristici non previsti dal Piano di Assistenza Individualizzato (ad esempio in situazioni di emergenza del caregiver, fuoriuscita di catetere vescicale o terapia infusiva, otturazione di sonde, PEG ecc.) è possibile richiedere interventi in pronta disponibilità della figura dell OSS/ASA ed infermieristica dalle ore 8,00 alle ore 20,00 dal lunedì alla domenica. (100 EURO forfettari mensili) - STRUMENTO TUTORALE inteso come espressione di un lavoro di rete assistenziale (MMG, Servizi Sociali Territoriali, Enti Erogatori, Associazioni di volontariato). E finalizzato anche all aiuto del caregiver e all educazione dello stesso con fini preventivi (es. prevenzione cadute, prevenzione piaghe da decubito ecc.). (362 EURO indicativamente 2 accessi alla settimana più riunioni in equipe) - STRUMENTO SOSTEGNO ALLA DOMICILIARITA : da utilizzare, nei momenti di assenza dell abituale caregiver o per offrire ulteriori accessi o prolungare quelli già in essere. (362 EURO - indicativamente 5 ore di ASA/OSS la settimana da utilizzarsi secondo necessità) - STRUMENTO NUOVE FIGURE PROFESSIONALI : il terapista occupazionale, l educatore professionale e il logopedista (su esplicita indicazione di uno specialista). La disponibilità di operatori con formazione specifica per l assistenza a persone affette da patologie particolari permette di rispondere ai bisogni assistenziali con maggior professionalità. (362 EURO - indicativamente 3 ore settimanali da utilizzarsi secondo necessità) - STRUMENTO DIMISSIONE PROTETTE : per gli utenti che, al termine di un percorso riabilitativo, evidenzino casi clinici che necessitano continuità sanitaria (rischio di riricovero a breve tempo) o per particolari fragilità sociali. (100 EURO comprensivo indicativamente di due incontri di figure sanitarie: uno presso l istituto di riabilitazione e uno presso il CeAD) 5

6 LIVELLI TARIFFARI DELLA SPERIMENTAZIONE Le prestazioni previste dalla sperimentazione (strumenti ed attività richiesti agli Enti Pattanti) sono definite in un Progetto condiviso e sottoscritto tra CeAD - famiglia ed Ente erogatore scelto dalla stessa. Dette prestazioni sono raggruppate in livelli tariffari mensili voucher mensili composti dagli attuali profili di cura (come previsto dalla linee guida attualmente in uso) oltre ad uno o più degli strumenti sopra definiti secondo lo schema sotto riportato. Il pacchetto sperimentale si compone di un insieme di strumenti modulari aggregati secondo necessità. La rendicontazione delle attività, in attesa di ulteriori indicazioni regionali, segue le regole previste dalle linee guida in essere e devono essere registrate nel Sw cure domiciliari che sarà opportunamente aggiornato al fine di evidenziare i pazienti rientranti nel Progetto Sperimentale. La rendicontazione economica delle prestazioni erogate agli utenti rientranti nel progetto dovrà avvenire mediante fatturazione separata trimestrale a saldo. La fattura dovrà essere emessa previa comunicazione dell ASL. Profili assistenziali da linee guida POSSIBILE COMBINAZIONE PACCHETTI VOUCHER SPERIMENTAZIONE Credit base Credit base (60 giorni) Credit base (45 giorni) Credit complesso 464 euro Credit intensivo Credit intensivo (20 giorni) Credit intensivo (15 giorni) Credit intensivo (10 giorni) Voucher base Voucher base (45 giorni) Voucher complesso 464 euro Voucher intensivo Voucher intensivo (20 giorni) Voucher intensivo (15 giorni) Voucher intensivo (10 giorni) Strumento pronta disponibilità 100 euro Strumento tutorale* Strumento sostegno alla domiciliarità * Strumento nuove figure professionali* Strumento dimissioni protette 100 euro * Ogni strumento può essere rimodulato anche con cadenza inferiore al mese Azioni innovative DGR 1746/2011 ESEMPIO DI UN PACCHETTO erogabile ad un utente in lista d attesa RSA a cui il CeAD effettua una valutazione multi professionale: Credit intensivo da linee guida, strumento pronta disponibilità e strumento sostegno alla domiciliarità per un totale di 1.081,00. 6

7 DURATA DEL PROGETTO La sperimentazione delle azioni previste nel progetto scadrà al salvo proroga definita in accordo con il livello regionale. E possibile, in accordo con i CeAD, il riconoscimento di attività a supporto della domiciliarità, (già attivate durante i mesi di agosto e settembre) a decorrere dal 02/08/2011. SVILUPPO DEL PROGETTO Sinteticamente è possibile descrivere le attività del progetto e i compiti specifici di ciascun attore coinvolto: 1) I CeAD distrettuali valutano i bisogni socio sanitari segnalati dai diversi partner del progetto compilando la scheda di valutazione multidimensionale che prevede, secondo necessità, la partecipazione delle seguenti figure professionali: - MMG/PLS - Infermieri - Medico coordinatore del CeAD - Educatori professionali - Fisioterapista/Fisiatra - Psicologo - Assistente Sociale CeAD/territoriale Se necessario il CeAD distrettuale si farà carico di acquisire dal MMG/PLS la richiesta di attivazione cure domiciliari; 2) la famiglia sceglie l Ente erogatore per le cure domiciliari a cui consegna la scheda di valutazione multidimensionale; 3) L ente erogatore delle cure domiciliari stende il PAI (piano di assistenza individualizzato) in accordo con la valutazione fatta e attende validazione dal CeAD; 4) il CeAD distrettuale valida il PAI per l inizio attività; 5) il CeAD dipartimentale tiene monitorato l attività mediante Sw ADI e costante raccordo con i CeAD distrettuali, (relazioni, incontri ) nonché il relativo budget. RISULTATI ATTESI Il progetto prevede il potenziamento della domiciliarità mediante la sperimentazione di risposte più ampie e flessibili rivolte in particolare a nuovi utenti. Il risultato che ci si attende da tale sperimentazione è l innalzamento della quantità e della qualità dell assistenza e delle prestazioni erogate valorizzando i seguenti processi: - posizionamento al centro del sistema di welfare della persona e della sua famiglia; - potenziamento della funzione di crocevia dei CeAD nella gestione di risposte complesse ed integrate a sostegno della domiciliarità; - implementazione della conoscenza e collaborazione nelle attività di cure domiciliari da parte dei MMG/PLS; - potenziamento del livello qualitativo dell offerta da parte degli Enti erogatori. 7