Sistema delle Cure Domiciliari

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1 09 09 Sistema delle Cure Domiciliari

2 SISTEMA CURE DOMICILIARI SISTEMA CURE DOMICILIARI CURE PRESTAZ. CURE DOMICIL. INTEGR. 1 Liv. CURE DOMICIL. INTEGR. 2 Liv. CURE DOMICIL. INTEGR. 3 Liv. CURE DOMICIL. PALLIAT. TERMINAL ASSISTENZ DOMICIL Semplici Prestazioni PRESA IN CARICO INTEGRATA (VMD e PAI) PRESA IN CARICO INTEGRATA (VMD e PAI) PUNTO UNICO D ACCESSO PUNTO UNICO D ACCESSO Comune INTEGRAZIONE PERCORSI ASSISTENZIALI INTEGRAZIONE PERCORSI ASSISTENZIALI

3 DIAGRAMMA DI FLUSSO PER LA PRESA IN CARICO PU NTO UNITARIO DI ACCESSO ACCESSO UNITARIO MMG/PLS U.O. OSPEDALIERE SSP Bisogno sanitario Bisogno complesso complesso Bisogno sociale Prestazioni e servizi sanitari Unità di Valutazione Teritoriale Prestazioni e servizi sciali di servizio Graduatoria di servizio SAD/ADP ADI Centro Diurno CDI Residenza Assistenziale Altre strutture sociosanitarie RSA Riabilitazione.. à Aggiornamento informazioni e gestione mobilità

4 Ospedale urgenza Front Front Primo Primo contatto contatto Contatto Prima decodifica domanda Identificazione bisogno Territorio Altre destinazioni Servizi sociali Bisogno sociale semplice Operatore Sociale Front Front 2 2 Livello Livello Operatore Sanitario Servizi sanitari Bisogno sanitario semplice Approfondimento domanda Qualificazione bisogno Medico Distretto Presa in carico Assist.Sociale U.V.T. 3 Livello bisogno sociosanitario complesso Medico M.G. R.S.A. R.S.A. Cure Domiciliari Cure Domiciliari Riabilitazione Riabilitazione Hospice Hospice Centro Diurno Centro Diurno Com.tà Protetta Com.tà Protetta

5 Le Unità di Valutazione U.V.T. ( nucleo base) (Medico di Distretto Ass. Sociale- MMG ) DECISIONE DISABILI DISABILI (Fisiatra MMG del paz. - Assist. (Fisiatra MMG Soc. del paz. - Assist. Soc. ANZIANI ANZIANI (Geriatra MMG del paz. - Assist. (Geriatra MMG Soc. del paz. - Assist. Soc. MINORI MINORI (Neuropsichiatra Inf. Fisiatra (Neuropsichiatra MMG del paz. Inf. - Assist. Fisiatra Soc. MMG del paz. - Assist. Soc. PSICHIATRIA PSICHIATRIA (Psichiatra MMG del paz. - (Psichiatra Assist. MMG Soc. del paz. - Assist. Soc. Individuazione della tipologia di percorso - Definizione del P.A.I. breve DECISIONE Percorso sanitario Riabilitazione globale Riabilitaz. Ex art. 43/44/48 ADP Long term care. Progettazione Interna feedback Percorso sociosanitario rilevanza sanitaria R.S.A. C.D.I. CURA DOCICILIARE INTEGRATA Progettazione Interna feedback Percorso sociosanitario a rilevanza sociale C.E.O.D (Centri Educativi Occup.li Diurni) CENTRI DI DI FORMAZIONE (Professionale e collocamento agevolato al al lavoro) RESIDENZE PROTETTE CASA FAMIGLIA NUCLEI APPARTAMENTO.. Progettazione Interna feedback

6 MODELLO DELLA PRESA IN CARICO Valutazione Multidimensionale Progetto Personalizzato Profilo sociosanitario Risultati attesi e Rivalutazioni Piano Attuativo Individuale (PAI ) Obiettivi di cura

7 VMD e Profilo sociosanitario Obiettivo di cura del progetto Attività/risorse da impiegare Verifica a scadenza Priorità su attività Tempi e durata

8 Azioni Frequenze singole azioni Attività/risorse da impiegare Verifica finale Verifiche intermedie Interazioni

9 Visita a domicilio Compilaz. schede rilevaz. bisogni complessi Raccolta schede VMD Stesura PAI provvisorio Stesura Verbale- Progetto Individuaz. Profilo

10 Rientro in sede Riunione Verifica schede Attivazione Cure Domiciliari Convalida PAI Stesura PAI

11 del bisogno di persona, contatto telefonico, fax: MMG/PLS, Ospedale, Hospice, RSA, assistente sociale, famiglia, rete informale Front-office Primo contatto Accoglienza domanda 1. Decodifica domanda 2. Identificazione bisogno 3. Attivazione 2 front-office Altre destinazioni VMD per formulazione Progetto di presa in VMD per formulazione Progetto di presa in carico carico del del bisogno bisogno sociosanitario sociosanitario complesso complesso Front-office 2 Livello Approfondimento domanda 1. Qualificazione bisogno 2. Gestione contatto servizi sociali 3. Attivazione 1. Valutazione Multidimensionale 1. Valutazione Multidimensionale 2. Stesura di un Progetto personalizzato con 2. Stesura di un Progetto personalizzato con definizione di profilo di cura, definizione di profilo di cura, 3. Assegnazione alla UODI 3. Assegnazione alla UODI 4. Monitoraggio e valutazione dei risultati 4. Monitoraggio e valutazione dei risultati 5. Rivalutazioni per eventuali proroghe o dimissione 5. Rivalutazioni per eventuali proroghe o dimissione UODI UODI Valutazione Valutazione clinica clinica per per formulazione formulazione PAI PAI di di presa presa in in carico carico del bisogno sociosanitario complesso del bisogno sociosanitario complesso 1. Stesura del PAI 1. Stesura del PAI 2. Acquisizione consenso informato 2. Acquisizione consenso informato 3. Attività di coordinamento tra le varie componenti dell equipe 3. Attività di coordinamento tra le varie componenti dell equipe 4. Acquisizione prescrizioni specialistica ambulatoriale, farmaci, 4. Acquisizione prescrizioni specialistica ambulatoriale, farmaci, presidi-ausili presidi-ausili 5. Integrazione con specialistica ambulatoriale, farmacia, cure 5. Integrazione con specialistica ambulatoriale, farmacia, cure primarie primarie 6. Attivazione servizio infermieristico esternalizzato 6. Attivazione servizio infermieristico esternalizzato 7. Gestione dei contatti con la famiglia 7. Gestione dei contatti con la famiglia 8. Proposta all di eventuali proroghe o dimissioni 8. Proposta all di eventuali proroghe o dimissioni

12 Ospedale Front Front Primo contatto Primo contatto Territorio Prima decodifica domanda e identificazione bisogno CONSEGNA MODULI Modulo Domanda Schede VMD CONTATTO Scheda contatto Diario clinico ALTRE DESTINAZIONI

13 Ospedale Front Front Primo contatto Primo contatto Contatto Territorio Prima decodifica domanda e identificazione bisogno Altre destinazioni Operatore Sociale Front Front 2 2 Livello Livello Operatore Sanitario Approfondimento domanda qualificazione bisogno RILEVAZIONE BISOGNI Scheda inferniere Scheda fisioterapist Scheda sociale ANALISI BISOGNI Attivazione Cure prestazionali Visita domicil.

14 Ospedale Front Front Primo Primo contatto contatto Contatto Prima decodifica domanda Identificazione bisogno Territorio Altre destinazioni Servizi sociali Bisogno sociale semplice Operatore Sociale Front Front 2 2 Livello Livello Operatore Sanitario Servizi sanitari Bisogno sanitario semplice Approfondimento domanda Qualificazione bisogno Medico Distretto Presa in carico Assist.Sociale U.V.T. 3 Livello bisogno sociosanitario complesso Medico M.G. VISITA DOMICILIARE PROCESSO -PAI PROCESSO -UODI PROCESSO ATTIVAZIONE CURE

15 GRAZIE PINO FRAU PINO FRAU ASL Cagliari Tel