LINEE GUIDA PER LA PROFILASSI DELL ULCERA DA STRESS

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1 LINEE GUIDA PER LA PROFILASSI DELL ULCERA DA STRESS 1

2 INTRODUZIONE L ulcera gastroduodenale è, attualmente, una patologia molto diffusa, caratterizzata da perdita di mucosa e di muscolaris mucosae in quei tratti del tubo digerente esposti al succo gastrico contenente HCl e pepsina. A causa della sua diffusione nella popolazione, della gravità di alcune complicanze della malattia, la patologia ulcerosa gastrica e duodenale indotta dallo stress, costituisce un rilevante problema sanitario; da ciò l esigenza di elaborare delle linee guida per la sua profilassi. Questo documento nasce in collaborazione con i Presidi Ospedalieri di Piedimonte Matese, Maddaloni e Marcianise afferenti all ASL CE 1 dove è stato discusso il problema dell ulcera da stress e della sua profilassi in modo da razionalizzare l uso dei farmaci per la prevenzione di tale patologia. A tal fine è stato condotto un monitoraggio, per due mesi, presso gli Ospedali suindicati, circa le abitudini prescrittive dei farmaci utilizzati nei reparti monitorati, per la profilassi dell ulcera da stress. Per ogni singolo paziente ricoverato, sono stati raccolti i relativi dati anamnestici nonché gli esami ematochimici e strumentali e i farmaci utilizzati. I dati, di seguito riportati, sono stati elaborati e discussi durante una riunione con gli stessi Primari dei presidi ospedalieri partecipanti allo studio e successivamente sono state elaborate le linee guida per la prevenzione dell'insorgenza di ulcera da stress. Colgo l occasione per ringraziare tutti i colleghi che con il loro contributo hanno collaborato alla stesura di queste linee guida. Prof. Francesco Rossi Ordinario di Farmacologia Dipartimento di Medicina Sperimentale Seconda Università degli Studi di Napoli 2

3 Il Gruppo di Lavoro I Tutors Hanno collaborato: ASL CE1. I Tutors : Tari Michele G., Dirigente Servizio Controllo Gestione, ASL CE 1, Responsabile del Progetto per l'asl "Razionalizzazione della spesa farmaceutica nei PP. OO.". Dipartimento di Medicina Sperimentale "Sezione di Farmacologia L. Donatelli" Seconda Università degli Studi di Napoli. Prof Enrico Lampa Dott. ssa Filomena Mazzeo Supporto organizzativo ed elaborazione dati: a) Servizio Controllo Gestione ASL CE1 b) Istituto Europeo Management Socio-Sanitario (IEMSS). Firenze. 3

4 I Dirigenti Medici delle UU. OO di Chirurgia dei PP. OO. 4

5 PREMESSA La patologia ulcerosa è a genesi multifattoriale; importante è senz altro l alterazione del rapporto di equilibrio fra fattori aggressivi, legati alla secrezione acido-peptica, e meccanismi di difesa della mucosa. Infatti, nell ulcera gastrica si verifica in genere un deficit dei fattori di protezione della mucosa, che costituiscono la barriera mucosa gastrica, rappresentati dal muco, dalla membrana lipoproteica trilaminare delle cellule di rivestimento del lume gastrico, dalle giunzioni intercellulari, dall epitelio di superficie nella sua integrità, dal microcircolo. Attualmente, si è avvalorata l ipotesi di un alterato rapporto fra fattori di difesa e fattori aggressivi, insieme alla teoria che riconosce nell ipersecrezione acida gastrica e nella scarsa neutralizzazione un movente eziologico fondamentale in molti casi di ulcera gastroduodenale. Negli ultimi anni, inoltre, è stata confermata l ipotesi patogenetica dell infezione sostenuta dall Helicobacter pylori, scoperto nel 1984 da Warren e Marshall a livello della mucosa gastrica. La diffusione pressoché capillare dell endoscopia digestiva, la disponibilità di efficaci farmaci antisecretivi ( esempio : H 2 antagonisti e PPI), la scoperta dell Helicobacter pylori e il suo ruolo nella patogenesi delle malattie del tratto gastrointestinale, hanno indubbiamente potenziato le nostre conoscenze di fisiopatologia e le nostre possibilità terapeutiche tanto da giungere ad una modificazione della storia clinica della malattia. Tuttavia questi progressi hanno anche comportato non solo un aumento della spesa per farmaci, ma anche un incremento dei costi per le procedure diagnostiche ponendo una serie di problemi gestazionali al SSN. Sono state elaborate le schede raccolte la cui analisi viene di seguito riportata. 5

6 Presidio N casi % P.O. Maddaloni 17 31,5% P.O. Marcianise 11 20,4% P.O. Piedimonte M ,1% Totale ,0% Presidi Ospedalieri esaminati P.O. Maddaloni 31,5% P.O. Piedimonte M. 48,1% P.O. Marcianise 20,4% 6

7 Distribuzione di frequenza per sesso e per P.O. 100% 90% 80% 70% 60% 50% m f 40% 30% 20% 10% 0% P.O. Maddaloni P.O. Marcianise P.O. Piedimonte M. Distribuzione percentuale dei farmaci utilizzati ROXATIDINA RANITIDINA OMEPRAZOLO MISOPROSTOL FAMOTIDINA CIMETIDINA

8 Distrib. di frequenza (%) delle vie di somministrazione dei farmaci utilizzati ROXATIDINA RANITIDINA 15,4 12,8 OMEPRAZOLO MISOPROSTOL 14,3 EV IM OS FAMOTIDINA CIMETIDINA Distribuzione di frequenza (%) delle diagnosi Pancreatite acuta Neoplasia intestinale Lesione da decubito Gravidanza Gozzo Gastrite Frattura collo femore Colica renale Colica biliare Colica addominale Colecistite calcolosa Calcolosi ureterale Altra patologia

9 Farmaci utilizzati per paziente e per patologia N.D. Pancreatite acuta Neoplasia intestinale Lesione da decubito Gravidanza Gozzo Gastrite Frattura collo femore Colica renale Colica biliare Colica addominale Colecistite calcolosa Calcolosi ureterale Altra patologia CIMETIDINA FAMOTIDINA MISOPROSTOL OMEPRAZOLO RANITIDINA ROXATIDINA 9

10 LINEE GUIDA PER LA PROFILASSI E TERAPIA DELL ULCERA DA STRESS PREMESSA Le ulcere da stress sono lesioni acute spesso multiple e di profondità variabile (erosioni o ulcere), che si sviluppano come conseguenza di esposizioni allo stress. Numerosi sono i fattori di rischio coinvolti nella etiopatogenesi; i principali sono di seguito riportati : Shock di qualsiasi tipo o causa Insufficienza di organi vitali (epatica, renale, polmonare) Farmaci (ad esempio FANS e FAS) Traumi multipli Ustioni Sepsi Ileo Trapianto d organo Tetano Le ulcere possono essere classificate in base alla localizzazione in : TIPO 1 (posizione alta, solitamente ipoacida) TIPO 2 (ulcera gastrica e duodenale o lesione ulcerosa del bulbo duodenale, normale o iperacida) TIPO 3 (ulcera gastrica prepilorica, solitamente iperacida) 10

11 La figura 1 mostra invece una classificazione delle lesioni gastroduodenali acute LESIONE CLASSIFICAZIONE DI LESIONI GASTRODUODENALI ACUTE Lesione da stress (ulcera, erosione) CAUSA esposizione allo stress Forme particolari indotte da stress Ulcera di Curling fase tardiva delle ustioni Ulcera di Cushing neurogena Forme particolari non indotte da stress Ulcera semplice (di Dieulafoy) Lesione di Mallory-Weiss erosione di un arteria gastrica sottomucosa atipica lacerazione longitudinale a livello della giunzione gastroesofagea Figura 1 Frequenza della localizzazione della sede di provenienza delle emorragie gastrointestinali maggiori Localizzazione Frequenza % Esofago, stomaco, duodeno 80 Colon,retto 18 Digiuno, ileo 2 11

12 Tenuto conto che L acido cloridrico viene secreto dalle cellule parietali gastriche per mezzo di una pompa protonica (K + /H + -ATPasi) I tre secretagoghi endogeni per l acido cloridrico sono: l istamina, l acetilcolina e la gastrina La PGE 2 e la PGI 2 inibiscono la secrezione di acido cloridrico e stimolano la secrezione di muco e di bicarbonato Le ulcere peptiche si ritiene siano derivate da uno sbilanciamento tra: meccanismi che danneggiano la mucosa (acido,pepsina) meccanismi di protezione della mucosa (muco,bicarbonato, sintesi locale di PGE 2 e di PGI 2 ) (Figura 2) (Figura 2) 12

13 La presenza dell H. pylori può costituire un fattore significativo nella formazione dell ulcera duodenale (Figura 3) L infezione da H. pylori oltre ad essere unanimemente considerata responsabile delle gastriti croniche a prevalente localizzazione antrale, è connessa con preciso rapporto causale con la quasi totalità delle ulcere duodenali (> 90%) e con il 70% delle ulcere gastriche. Figura 3 13

14 RAZIONALE Il razionale su cui si basa il trattamento per la profilassi, è sostenuto dal concetto che l acido cloridrico costituisce fattore indispensabile nell innescare la formazione di qualsiasi ulcera (Figura 4). Figura 4 14

15 .PROFILASSI E TRATTAMENTO Pertanto è possibile intervenire con i seguenti farmaci per la profilassi e la terapia: Protettori della mucosa Mezzi di rivestimento superficiale, bismuto colloidale, sucralfato (protezione nei confronti dell autodigestione) Prostaglandine di tipo E (citoprotezione, inibizione della secrezione acida) Antiacidi (neutralizzazione dell acido) Inibitori della secrezione acida Anticolinergici (blocco dei recettori muscarinici) H 2 -antagonisti (blocco dei recettori H 2 ) Inibitori pompa protonica (blocco ATPasi H +, K + ) Ormoni gastrointestinali, secretina, somatostatina (inibizione ormonale della secrezione). Tali farmaci agiscono come indicati nella figura 5 e sono dati nella posologia come indicato nella seguente tabella: Farmaco RANITIDINA CIMETIDINA FAMOTIDINA NIZATIDINA ROXATIDINA OMEPRAZOLO LANSOPRAZOLO PANTOPRAZOLO RABEPRAZOLO MISOPROSTOLO Posologia 300 mg al dì 800/2000 mg al dì 20/40 mg al dì 150/300 mg al dì 150/300 mg al dì 20/40 mg al dì 15/30 mg al dì 40 mg al dì 20 mg al dì 200 mg da 2 a 4 volte al dì 15

16 Inibizione chirurgica della secrezione acida Vagotomia (resezione/asportazione completa delle cellule G, asportazione parziale delle cellule parietali) Sottrazione della cellula parietale agli impulsi vagali (sottrazione della cellula parietale allo stimolo gastrinico, riduzione del numero di cellule secernenti acido) Farmaci contro l infezione da H. pylori (omeprazolo 20 mg/die BID o altro inibitore pompa protonica + claritromicina 500 mg BID o bismuto subsalicilato QID+ amoxicillina 1000 mg BID o metronidazolo 500 mg BID almeno per 7 giorni) 16

17 MECCANISMI DI AZIONE DEI PRINCIPALI FARMACI NELLA PROFILASSI DELL ULCERA DA STRESS Figura 5 17

18 Bibliografia essenziale 1. Kurata J H: Epidemiology of peptic ulcer disease. In Swabb E A and Szabo S (eds) Ulcer Disease Investigations and Basis for Therapy. New York, M Dekker, Inc 1991, p NIH Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994; 272: Labenz J et al: Evidence for the essential role of H pylori in gastric ulcer disease. Gut 1994; 35: Seppala K et al: The role of H pylori eradication in gastric ulcer healing and relapses. Gastroenterology 1992; 102 A Graham D Y et al: Effect of treatment of H pylori infection on the long term recurrence of gastric and duodenal ulcer. Ann Intern Med 1992; 116: Miehlke S et al: Helicobacter pylori reinfection is rare in peptic ulcer patients cured by antimicrobial therapy. Eur J Gastroenterol Hepat 1996; 8: Van der Hulst RW et al: H pylori reinfection after successful eradication analyzed by RAPD and RFLP Gastroenterology 1996; 110: A Xia H X et al: Recurrence of Helicobacter pylori infection after successful eradication, nature and possible causes. Dig Dis Sc 1997; 42: Soll AH: Gastric, duodenal and stress ulcer In Sleisinger M, Fordtran J eds: Gastrointestinal Disease Philadelphia; WB Saunders 1993; Soll AH: Medical treatment of peptic ulcer disease practice guidelines. JAMA 1996; 275 (8): Russell RI: Helicobacter pylori eradication may reduce the risk of gastroduodenal lesions in chronic NSAID users. Ital J Gastroenterol Hepat 1997; 29: Bianchi Porro G et al: Role of H pylori in ulcer healing and recurrence of gastric and duodenal ulcers in longterm NSAID users. Gut 1997; 39: Seppala K et al: Cure of peptic ulcer associated with eradication of H pylori. Gut 1995; 36: Chan FKL et al: Does eradication of H pylori prevent NSAIDinduced ulcers? A prospective randomized study. Lancet 1997; 350: Giral A et al: Does eradication of H pylori reduce low aspirin induced gastroduodenal injury? Gastroenterology 1997; 112: A Taha AS et al: Predicting NSAID-related ulcers-assesment of the clinical and pathological risk factors and importance of the differences in NSAID ulcerogenic potential. Gut 1994; 35:

19 17. Rossi F et al: I farmaci dell apparato gastrointestinale. Le basi farmacologiche della medicina 1997; 18: