FOLLOW-UP POST TIROIDECTOMIA E TERAPIE COMPLEMENTARI. OTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA CON L-TIROXINA Dr C. Cipri

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1 FOLLOW-UP POST TIROIDECTOMIA E TERAPIE COMPLEMENTARI OTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA CON L-TIROXINA Dr C. Cipri 1

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4 TERAPIA SOSTITUTIVA Dose di LT4 finalizzata a garantire livelli sierici di TSH nel range compreso tra 0.5 e 3.5 o 4 miu/l. Un target di TSH nel terzo inferiore del range di riferimento di laboratorio, può essere ragionevole, tuttavia non è un approccio universalmente riconosciuto In condizioni di regolare assorbimento: 1.6 microgrammi/kg sono sufficienti a garantire il target di TSH THYROID Volume 24, Number 12, 2014 American Thyroid Association Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement 4

5 TERAPIA SOPPRESSIVA Dose di LT4 allo scopo di garantire livelli sierici di TSH < 0.5 miu/l In media 2 microgrammi/kg nell adulto Il grado di soppressione può essere variabile RAZIONALE: Inibizione dell accrescimento cellulare TSH dipendente Ridurre il rischio di recidiva di malattia THYROID Volume 24, Number 12, 2014 American Thyroid Association Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement 5

6 EPIDEMIOLOGIA DEL RISCHIO ALTO RISCHIO: 20% dei casi BASSO RISCHIO: 80% dei casi Mazzaferri EL, Jhiang SM Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 97:

7 Estimating the risk at diagnosis ATA risk Low (n=104) Recurrence 3% Intermediate (n=241) 18% High (n=126) 66% 0 7 Time (yrs; median) Tuttle RM et al, Thyroid,

8 EPIDEMIOLOGIA DEL RISCHIO 8

9 STADIAZIONE DEL RISCHIO nei DTC BASSO INTERMEDIO ELEVATO No metastasi locoregionali e/o a distanza Invasione microscopica dei tessuti molli peritiroidei Invasione macroscopica Resezione completa della neoplasia Istologia aggressiva e/o invasione vascolare Resezione incompleta chirurgica Non invasione vascolare e/o locoregionale Istologia non aggressiva (cellule alte, insulari, a cellule colonnari). Dopo ablazione con 131I, no uptake fuori dal letto tiroideo al primo Whole Body Scan post dose Metastasi a distanza Dopo ablazione con 131I, uptake fuori dal letto tiroideo al primo Whole Body Scan post dose THYROID Volume 19, Number 11, 2009 a Mary Ann Liebert The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated 9 Thyroid Cancer

10 Le posizioni ATA-ETA 10

11 BASSO RISCHIO MANAGEMENT INIZIALE (1º ANNO) ATA : TSH miu/l ETA: TSH <0.1 miu/l MALATTIA RESIDUA ASSENTE ATA- ETA: TSH nel terzo inferiore del range 11

12 INTERMEDIO RISCHIO MANAGEMENT INIZIALE (1º ANNO) ATA : TSH <0.1 miu/l ETA: TSH <0.1 miu/l MALATTIA RESIDUA ASSENTE TSH mui/l 12

13 MANAGEMENT INIZIALE (1º ANNO) ATA -ETA: TSH indosabile ALTO RISCHIO MALATTIA RESIDUA ASSENTE ATA: TSH 0.1 e 0.5 miu/l per 5-10 anni ETA: TSH <0.1mIU/L per 3-5 anni MALATTIA PERSISTENTE ATA -ETA: TSH <0.1mIU/L 13

14 Ogni quanto tempo eseguire il monitoraggio del TSH? 14

15 TIMING: FOLLOW-UP INIZIALE CONTESTUALE AL DOSAGGIO DELLA TIREOGLOBULINA BASALE Ablazione con 131-I 3 mesi dopo 131-I 6 mesi 12 mesi Non ablazione con 131-I 3 mesi dopo Tx 6 mesi 12 mesi MONITORAGGIO A GIUDIZIO CLINICO IN PRESENZA DI: Problematiche assorbitive L-T4 Interferenze farmacologiche Alterata compliance all assunzione di L-T4 15

16 Celiaco Resezione gastrica Malattie intestinali croniche Gastrite H. Pylori Intollerante al latte Anemia perniciosa Grave reflusso gastrico 16

17 Farmaci che riducono l assorbimento della L-Tiroxina: Calcio carbonato Alluminio Magnesio Antiacidi Inibitori della pompa protonica Resine a scambio ionico Sucralfato Raloxifene Ferro Simvastatina Orlistat Sequestranti biliari 17

18 Cause di ridotta compliance Perchè il paziente dimentica di assumere la L-T 4? Limitazioni: Necessità di assumere il farmaco ogni giorno Necessità di assumere il farmaco a digiuno Necessità di attendere minuti prima della colazione Interferenze con altri farmaci Dubbi sull efficacia del farmaco Costo del farmaco 18

19 LEVOTIROXINA Amido di mais Amido di mais Amido di mais Glicerolo Glicerolo Magnesio stearato Magnesio stearato Magnesio stearato Etanolo (243 mg) Cellulosa microcristallina Gelatina Cellulosa microcristallina Sodio carbossimetilamido Croscarmellosa sodica Silice colloidale anidra Talco Fosfato di calcio bibasico anidro acido citrico Lattosio monoidrato Amido di mais pregelatinizzato 19

20 TIMING: FOLLOW-UP MEDIO-LUNGO TERMINE La rivalutazione del target di TSH è indicata periodicamente nella sorveglianza a lungo termine, al fine di escludere ricorrenze e progressioni DOSAGGIO DEL TSH CONTEMPORANEO ALLA TG BASALE, IDEALMENTE CON PERIODICITÀ ANNUALE in condizioni di: Adeguatezza della terapia con L-T4 Buona soggettività clinica Assenza di malattia attiva 20

21 Quanto età e comorbidità devono influenzare il Target terapeutico? 21

22 Adjusted survival curve showing time to fracture-related admission or death. increased events for patients with a high TSH (P < ) and those with a suppressed TSH (P <0.0001) compared with a normal TSH, but no difference between normal and low TSH (P = 0.24) groups. Flynn R.W et al. J Clin Endocrinol Metab, January 2010, 95(1):

23 Time to cardiovascular admission or death. Increased events for patients with a high TSH (P < ) and those with a suppressed TSH (P =0.0001) compared with a normal TSH, but no difference between normal and low TSH (P =0.084) groups. Dysrhythma-related admission or death. Increased events for patients with a high TSH (P =0.0002) and those with a suppressed TSH (P= ) compared with a normal TSH, but no difference between normal and low TSH (P =0.34) groups. Flynn R.W et al. J Clin Endocrinol Metab, January 2010, 95(1):

24 Rischio CV in presenza di terapia con LT4 24

25 TSH-Targets: FOLLOW-UP MEDIO-LUNGO TERMINE Response to therapy: Excellent Intermediate Biochemically incomplete Structurally incomplete Risk of LT4 therapy: Minimal Moderate High ATA guidelines,

26 CONCLUSIONI Target di TSH <0.1 mu/l utile in presenza di malattia ad alto rischio (stadi III-IV) ed indicato nel follow up iniziale. Nessun beneficio aggiuntivo da soppressione del TSH a lungo termine nelle classi di rischio basso-intermedio. Monitoraggio periodico del TSH a breve e lungo termine idealmente contemporaneo alla Tireoglobulina basale. Stratificazione del rischio di progressione di malattia contestuale al rischio da terapia LT4 soppressiva. In pazienti in progressione di malattia ma ad alto rischio di terapia LT4 soppressiva mandatoria una correzione dei fattori di rischio e delle comorbidità esistenti con presidi farmacologici specifici. 26

27 Grazie per l attenzione Endocrinology and Metabolism Unit Endocrinology Clinical Nutrition Diabetes Endocrine Oncology Pituitary and adrenal diseases Bone & mineral metabolism Male infertility Thyroid disease 27

28 Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 28

29 Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 29

30 Le evidenze storiche National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group (NTCCSG) Registry (1998): Riduzione del rischio di recidiva negli stadi TNM 3-4 per TSH a valori estremamente soppressi Effetto di soppressione del TSH in pazienti ad alto rischio non più significativo se, nell analisi multivariata, si considera la terapia con 131I Nessun vantaggio della terapia soppressiva nel basso rischio 30