UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE

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Battista Capelli
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1 UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE Il follow up oncologico Dott.ssa O. Lora U.O.C. di Radioterapia Istituto Oncologico Veneto - IRCCS Padova 2 ottobre 2015

2 Criteri Disease Free PREMESSA Tg indosabile con TSH soppresso e stimolato Assenza anticorpi circolanti Eco collo negativa 131IWBS negativo (opzionale se assenza AbTg) Persistenza/Progressione Possibili situazioni dopo ablazione: 1- Risposta biochimica incompleta Tg dosabile in assenza di malattia visibile 2- Risposta strutturale incompleta malattia visibile 3- Risposta indeterminata riscontri biochimici o strutturali che non possono essere classificati come benigni o maligni Malattia avanzata Malattia Biochimica Malattia Visibile Loco-regionale o diffusa Malattia non curabile con chirurgia, 13 1I e RTE Non possibile la remissione completa

3 Obiettivo del follow up Identificare i pazienti liberi da malattia Diagnosticare precocemente le recidive Selezionare pazienti in base al rischio Malattia biochimica Malattia strutturale Le più recenti strategie di follow-up si basano, non solo sul rischio iniziale, ma anche sulla ridefinizione del rischio

4 La definizione del rischio

5 Il rischio di morte Lo stadio ci aiuta a predire l outcome ma non il rischio di recidiva

6 Il rischio di recidiva Classi di rischio per stimare il rischio di recidiva

7 Recommendation 48 (ATA guidelines 2015) Initial risk estimates should be continually modified during follow-up because the risk of recurrence and disease specific mortality can change over time as a function of clinical course of the disease and the respons to therapy IL RISCHIO CAMBIA NEL TEMPO

8 ...nel corso del follow-up Rischio Iniziale Estimates calculated with published staging systems, primarily based on age at diagnosis disease extent, primary tumor specific histopathologic features, adequacy of surgical resection +/- RAI Ridefinizione del rischio An ongoing risk stratification is based on a response to therapy assessment Those systems provide important prognostic information for early management decisions This system allows for a more accurate prediction of eventual clinical outcomes

9 ...nel corso del follow-up Ongoing risk stratification better define the patient risk on the basis of the results of the initial treatment Concept based on continuous integration of initial risk stratification (at diagnosis time) with clinical, radiologic and laboratory data resulting during follow-up Risk more accurate in predicting long-term outcome in DTC pts

10 Gli strumenti del follow-up

11 Gli strumenti del follow-up dosaggio della Tg basale e dopo rh-tsh dosaggio degli AbTg (+ in circa 20% dei pz) ecografia del collo (+/- FNAC) altre tecniche di imaging Generalmente riservate a pz con alto rischio di recidiva o persistenza di malattia o con localizzazioni a distanza

12 Tg ultrasensibile

13 Tg dopo rhtsh L importanza del dosaggio della tireoglobulina dopo stimolo con rh-tsh, raccomandato in tutte le linee guida, è principalmente legata all elevato valore predittivo negativo del test, che se negativo (Tg dopo rh-tsh <0.5) assicura l eradicazione del tumore in quasi il 100% dei pz all elevato valore predittivo positivo del test, che se positivo (Tg dopo rh-tsh >2) prevede il riscontro di recidiva/persistenza di malattia nell 80% dei pz a 5 anni

14 Tg dopo thtsh + Ecografia del collo Studio su 340 pz sottoposti a TT + Ablazione con 131I per DTC e inseriti in un protocollo di follow-up Tg dopo rh-tsh da sola sensibilità 85% per diagnosi malattia attiva VPN 98.2% Tg dopo rh-tsh + Eco sensibilità 96.3% VPN 99.5% WBS dopo rh-tsh sensibilità 21% VPN 89% Tg + WBS dopo rh-tsh sensibilità 97.2% VPN 99% JCEM,2003

15 FDG-PET Indicazioni: aumento della tireoglobulina con 131I WBS negativo ricerca nuove localizzazioni in paziente con note secondarietà iodocaptanti valutazione prognostica recidiva su residuo e stadiazione prechirurgica (o pre- EBRT) delle forme aggressive

16 FDG-PET Aumento della tireoglobulina in corso di follow-up Il livello della tireoglobulina correla con la sensibilità della PET Schlüter et al. J Nucl Med 2001

17 FDG-PET valutazione prognostica M- ed M+ con FDG- M- M+ con FDG+ M+ con WBS+ e con WBS- La prognosi è legata al FDG uptake Robbins JCEM 2006

18 Outcome possibili

19 Outcome possibili Excellent Response No clinical, biochemical, or structural evidence of disease Biochemical Incomplete Response Persistent abnormal thyroglobulin values in the absence of localizable disease Structural Incomplete Response Persistent or newly identified loco-regional or distant metastases Indeterminate Response Non-specific biochemical or structural findings which cannot be confidently classified as either benign or malignant Tuttle, Thyroid 2010; Vaisman, Clin Endo 2012; Vaisman, Thyroid 2011

20 La scelta del follow-up

21 La scelta del follow-up Pazienti che sono verosimilmente guariti Pazienti che nel tempo hanno un elevato rischio di recidiva Pazienti con recidiva di malattia Follow-up per controllo dosaggio ormonale ed eventuale insorgenza di effetti collaterali Follow-up stretto con indagini diagnostiche che comprendono: 131I TC PET Sono la gran parte dei pazienti e possono avere una vita assolutamente normale Opzioni terapeutiche: Chirurgia - 131I RTE ITK Stabilire prognosi: PET

22 Conclusioni Tenendo conto che per i tumori differenziati della tiroide: L incidenza è in aumento (1 persona ogni 136 si ammala di DTC in USA) La sopravvivenza specifica, legata alla malattia, a 30 aa può essere >95% Le recidive possono avvenire a molti anni dalla diagnosi Il follow-up non viene solitamente mai interrotto, ma personalizzato in base al rischio di recidiva.

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