Malattie trasmesse da alimenti Procedura ASL VCO

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1 Malattie trasmesse da alimenti Procedura ASL VCO Dott. Paolo Ferrari Torino

2 Perchè sono nate? Nell ASL VCO la Pronta Disponibilità viene svolta in modo alternato da Medici SIAN e SISP. Una procedura semplice doveva essere creata per garantire velocità ed univocità di comportamento in situazioni di emergenza. Prima applicazione invio a tutto il personale coinvolto il poi aggiornamenti per ogni cambiamento organizzativo.

3 Le procedure mirano a controllare i processi, cioè le sequenze logiche e temporali delle attività. Sono strumenti per rendere il più possibile oggettivo e semplice lo svolgimento delle attività. Devono essere velocemente comprensibili per gli operatori che le devono applicare. Devono descrivere in modo efficace chi deve fare, cosa deve essere fatto e in che modo va fatto.

4 Hanno valenza didattica, sono strumento di formazione e addestramento per tutti gli operatori. Permettono di ridisegnare sequenze obsolete, troppo onerose, rischiose per gli operatori, ecc.. Sono classificate attraverso un codice di identificazione. Devono essere realmente disponibili per la consultazione nei luoghi formalmente definiti dal Direttore della SOC

5 Che cosa non voglio da una procedura Non deve essere una prigione che obbliga ad adempimenti non sempre necessari deve essere sintetica e facilmente adottabile sul campo Non deve inutilmente burocratizzare il fenomeno, ritardando l esecuzione l delle attività connesse.

6 Indice Introduzione 1. Scopo/obiettivo 2. Campo di applicazione 3. Riferimenti normativi e documentali 4. Abbreviazioni, definizioni e terminologia 5. Processi/Modalità operative/strumenti per le attività

7 1. SCOPO/OBIETTIVO L obiettivo è la corretta gestione delle malattie trasmesse dal alimenti (MTA). 2. CAMPO DI APPLICAZIONE La procedura si applica ogni qualvolta vengono segnalati episodi, anche sospetti, di malattie trasmesse da alimenti.

8 3. RIFERIMENTI NORMATIVI E DOCUMENTALI 4. ABBREVIAZIONI, DEFINIZIONI E TERMINOLOGIA EFSA Linee guida regionali 2011

9 MTA Evidenza epidemiologica descrittiva Isolamento del patogeno nei casi ( 2)* Isolamento del patogeno nell'alimento Isolamento dello stesso patogeno in casi e alimento Evidenza epidemiologica analitica No MTA No MTA MTA possibile (agente sconosciuto) MTA possibile MTA confermata MTA confermata MTA confermata (agente sconosciuto) MTA confermata MTA confermata MTA confermata / * nel caso di positività su matrice biologica, deve sussistere la coerenza tra la sintomatologia dei casi coinvolti nel focolaio e il patogeno rinvenuto.

10 Evidenza epidemiologica analitica Evidenza di un associazione statisticamente significativa tra un alimento ed i casi di malattia tra gli individui coinvolti nell episodio episodio dimostrata da studi di coorte o casocontrollo. controllo.

11 5. PROCESSI MODALITÀ OPERATIVE STRUMENTI PER LE ATTIVITÀ 5.1 OPERATORI COINVOLTI essenzialmente Medici del SIAN e del SISP, Medici veterinari, Operatori dei laboratori di microbiologia, Medici della Direzione Sanitaria Ospedaliera e dei reparti coinvolti lti, Tecnici della prevenzione (TPALL), Infermieri professionali, Personale amministrativo. Il Referente MTA è il responsabile del procedimento e coordina l azione di tutte le altre figure professionali.

12 5.2 L indagine L operatore dell ASL che riceve comunicazione di sospetta tossinfezione: 1. compila la scheda di prima segnalazione (Allegato( 2); 2 2. informa il referente MTA (o suo delegato); 3. il referente MTA informa il referente SIMI (o viceversa) 4. il referente MTA conduce l indagine l (o ne delega la conduzione) secondo quanto previsto dalle linee guida.

13 Nel caso la segnalazione venga ricevuta in orario di pronta disponibilità,, il medico reperibile provvede alla conduzione dell indagine, informando appena possibile il referente MTA o un suo delegato. La conduzione dell indagine epidemiologica e di tutte le trasmissioni di atti conseguenti è di competenza dell ASL nel cui territorio è avvenuto il consumo degli alimenti sospetti. L indagine sui casi di residenti in altre ASL è di competenza dell ASL ove i casi risiedono; in questo caso il referente MTA provvederà all invio tempestivo della documentazione relativa (inchiesta epidemiologica da inviarsi all ASL luogo di consumo dell alimento).

14 Segnalazione alla Regione a. ogni settimana deve essere compilato il calendario settimanale segnalazioni della settimana precedente anche in caso di assenza di segnalazione

15 b. in caso di episodio di MTA deve essere compilato l allegato l 10.

16 Fasi dell indagine epidemiologica 1. Definizione della popolazione esposta al consumo di uno stesso pasto o di alimenti comuni (lista completa dei partecipanti)

17 Fasi dell indagine epidemiologica (2) 2. Definizione dell elenco dettagliato degli alimenti serviti. 3. Intervista a tutti i partecipanti al pasto sospetto mediante la scheda singola (Allegato 4); in caso di ristorazione collettiva non limitarsi all ultimo pasto, ma acquisire anche il menu servito almeno nel pasto precedente. Durante le interviste richiedere specificatamente se ha consumato il singolo alimento, evitando dizioni generiche quali antipasti o verdure, ecc. Alla fine di questa fase dovranno essere disponibili le seguenti informazioni (Allegato 4 bis): elenco individuale dei singoli alimenti consumati; sintomi e loro tempo d insorgenza; esami clinici di laboratorio.

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20 Fasi dell indagine epidemiologica (3) 4. Definizione della curva epidemica (Allegato 5) per verificare la plausibilità di una esposizione puntuale, a fonte comune; la curva epidemica rappresenta graficamente la distribuzione dell inizio dei primi sintomi dei casi verificatisi. In caso di tossinfezione (fonte comune) la curva è caratterizzata da un brusco picco e da una successiva discesa meno netta; l intervallo tra l esposizione e il momento in cui si registra il numero più elevato di casi si avvicina al periodo di incubazione della malattia; vi sono pochi casi secondari o non ve ne sono. Al contrario, in caso di malattia a trasmissione mediante contagio interumano, la curva è caratterizzata da una salita progressiva e si prolunga per un periodo equivalente alla durata dei singoli periodi di incubazione.

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22 Fasi dell indagine epidemiologica (4) 5. Analisi dei dati a nel caso non sia possibile raggiungere o identificare tutti i soggetti ammalati o non malati (es.: episodi di MTA in ristoranti dove spesso non è possibile avere l'elenco completo dei commensali), studio casocontrollo: controllo: non è possibile calcolare il Rischio Relativo la forza dell associazione tra essere malato e aver mangiato l alimento l deve essere stimata mediante l Oddsl Ratio.

23 Calcolo dell'odds Ratio Alimento Persone che hanno mangiato l alimento Malati (a) Sani (b) Persone che non hanno mangiato l alimento Malati (c) Sani (d) OR (ad / bc) 1 2 n OR < 1 molto improbabile che l alimento sia responsabile della malattia (associazione negativa) OR > 1 è possibile che l alimento sia responsabile della malattia (associazione positiva)

24 L interpretazione corretta dell'or necessita del calcolo dell Intervallo di Confidenza (IC) in quanto l'or dipende dalla numerosità totale dei soggetti e, in caso di piccoli gruppi di persone, il suo valore è soggetto a fluttuazioni dovute al caso. La formula per il calcolo dei due valori dell intervallo di confidenza è la seguente: IC = (OR) ± 1.96 [(OR) (1/a 1/b 1/c 1/d)] Quando OR>1 ed il valore più basso dell IC è maggiore di 1 (associazione positiva) è probabile che l alimento l sia responsabile della malattia.

25 b in episodi ove è possibile conoscere il numero degli esposti, i nominativi e l elenco l degli alimenti somministrati studio di coorte è possibile calcolare il Rischio Relativo (RR). Criticità: Nelle situazioni ove uno o più valori della tabella 2x2 per il calcolo del RR sia uguale a 0, si calcola il Rischio R attribuibile (RA) che misura la differenza tra il tasso di attacco nei esposti meno il tasso di attacco nei non esposti.

26 Alimento Malati N. persone che hanno mangiato l alimento Sani Totale % Malati N. persone che non hanno mangiato l alimento Malati Sani Totale % Malati R R %d/%h R A %d%h 1 a b c d e f g h i l 2 n tasso di attacco per ammalati dopo aver consumato uno specifico alimento (esposti) = a c * 100 tasso di attacco per ammalati pur non avendo consumato uno specifico alimento (non esposti) = e g * 100

27 Rischio Relativo (R. R.) Rapporto tra il tasso di attacco specifico dell alimento (% di malati) tra chi ha consumato l alimento l (colonna d) e chi non lo ha consumato (colonna h). Tasso di attacco alimento specifico (esposti) R. R. = Tasso di attacco alimento specifico (non esposti) Quando RR>1 ed il valore più basso dell IC è maggiore di 1 è possibile che l alimento l sia responsabile della malattia.

28 Rischio Attribuibile (R. A.) Differenza percentuale tra il tasso di attacco specifico dell alimento (% di malati) tra chi ha consumato l alimento l (colonna d) e chi non lo ha consumato (colonna h). R. A. = tasso di attacco alimento specifico (esposti) tasso di attacco alimento specifico (non esposti) Sarà > 0 e elevato nel caso di un alimento responsabile. Ci permette di avere una misura dell associazione anche nei casi ove il numero di esposti è basso tanto che uno dei fattori che determinano il R. R. = 0

29 Rappresentazione grafica Allegato 6 (procedura ASL VCO) N. persone che hanno mangiato l alimento N. persone che non hanno mangiato l alimento Alimento Malati Sani Totale % Malati Malati Sani Totale % Malati RA (Diff. %) RR 1 Cannoncino , ,5 58,8 3,0 2 Bignè , ,2 12,8 1,3 3 Millefoglie , ,8 36,6 1,8 4 Sfogliatelle , ,4 32,4 0,4 5 Babbà , ,6 18,3 0,6 6 Cannolo , ,5 51,5 0,0 9 Crema , ,7 68,5 9,9 Dove è presente il c è la crema

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35 Indicazioni operative per figura professionale Medici SIAN e SISP (pronta disponibilità alternata) La segnalazione di sospetta MTA può pervenire al Dipartimento di d Prevenzione con modalità varie (telefono, fax, posta, ecc.) da soggetti sanitari e non. Non è necessaria segnalazione scritta; ; se proviene da cittadini l operatore sanitario che la riceve raccoglie le prime informazioni mediante l Allegato l 2 e informa il Referente MTA (non un medico della sede territoriale). Quando avviene in orario di pronta disponibilità,, il medico reperibile conduce delle prime fasi dell indagine, coadiuvato dai TPALL, informando al rientro in servizio il Referente MTA (o suo delegato).

36 In questa fase, ogni sforzo deve essere rivolto a rintracciare tutta la popolazione esposta, la lista degli alimenti dei pasti sospetti e la maggior parte di campioni biologici che il caso consente. Riassunto competenze del medico di pronta disponibilità: raccogliere le prime informazioni mediante l All. l 2 eseguire sopralluogo per valutare personalmente le azioni da intraprendere in caso esista il pericolo di non poter più intervistare la popolazione esposta, compilare l All. l 4 mediante la raccolta della lista degli alimenti sospetti e la verifica dell assunzione di ogni singolo partecipante al/ai pasto/i sospetto/i mediante intervista.

37 A questo punto, il Referente MTA può condurre l indagine l personalmente delegare alla conduzione il Referente MTA del SISP delegare alla conduzione un Medico SIAN della sede territoriale. Il Referente MTA coordina ogni attività relativa al Sistema di Sorveglianza MTA.

38 Infermieri professionali e/o assistenti sanitari L intervista di tutti i partecipanti del pasto sospetto (All. 4) è di competenza infermieristica, per ragioni di tempo è Possibile che vengano effettuate in parte o totalmente dal Referente MTA, ma non è la regola. Tutte le interviste devono essere inviate nel minor tempo possibile al Referente MTA (o suo delegato). Sono altresì di competenza infermieristica le raccolte di tutti i campioni clinici da inviare al Laboratorio Analisi e la gestione dei relativi referti da inviare al Referente MTA per la chiusura dell indagine.

39 Tecnici della Prevenzione TPALL (SIAN, SVET) Competenze specifiche dei tecnici di prevenzione: esecuzione del sopralluogo presso il luogo di preparazione dell alimento sospetto, accompagnati dal Referente MTA (o suo delegato o medico reperibile) o secondo le sue direttive raccolta e l invio l di tutti i campioni di alimenti residui o di analoghi al Laboratorio competente compilazione del verbale specifico di sopralluogo allegato invio di qualsiasi verbale di sopralluogo, di campionamento e di eventuali sanzioni al Referente MTA, nel minor tempo possibile.

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41 Medico Veterinario Competenze specifiche del Medico Veterinario: esecuzione del sopralluogo presso il luogo di preparazione dell alimento sospetto, accompagnati dal Referente MTA (o suo delegato o medico di pronta disponibilità) o secondo le sue direttive compilazione del verbale specifico di sopralluogo invio di qualsiasi copia di verbali di sopralluogo, verbali di campionamento, verbali di eventuali sanzioni al Referente MTA, nel minor tempo possibile