OSTEOPOROSI«SFIDANTI» IN MEDICINA DI FAMIGLIA

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Gianmaria Antonucci
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1 OSTEOPOROSI«SFIDANTI» IN MEDICINA DI FAMIGLIA Nicolò Giusti

2 Laura, 67 anni Ipertensione arteriosa Miastenia Gravis (1986) Terapia Ramipril 5 mg/die Piridostigmina 60 mg qid Prednisone 25 mg/die a giorni alterni

3 K Mammella (2004) Riscontro mammografico di nodularità(56 anni) Quadrantectomia supero-esterna e linfoadenectomia ascellare omolaterale Carcinoma duttale infiltrante 0,5 cm scarsamente differenziato (G3)

4 K Mammella (2004) Stadio pt1 N0 M0 G3 ER 85% PR 85% c-erb-b2 neu+1/+2 MIB 25%

5 K Mammella (2004) Non è stata eseguita RT intraoperatoria per le difficoltà correlate alle complicanze dell anestesia nei pazienti con Miastenia Gravis. Debolezza muscolare prolungata. Criticità farmacologiche. Possibile insufficienza respiratoria di II tipo e necessità di ventilazione meccanica. Abel M et al. Anesthetic Implication of Myasthenia Gravis. Mt Sinai J Med. 2002; 69 (1-2): 31-7

6 K Mammella (2004) RT post-operatoria e follow-up oncologico fino al 2013 La CT non viene effettuata per gli effetti osteopenizzantidegli antiestrogenisu una paziente già a rischio di osteoporosi secondaria.

7 Artrite Psoriasica (2005) Artrite di caviglia sinistra Psoriasi glutea e del cuoio capelluto Inizia MTX 10 mg/settimana Prednisone 10 mg/die Vitamina D Clodronato100 mg/settimana IM (scarsa compliance)

8 Fattori di Rischio Osteoporosi Sesso femminile Razza caucasica Uso di glucocorticoidi Fumo di sigaretta Basso introito di calcio e vit. D Sedentarietà/Immobilità Funzione neuromuscolare alterata Flogosi sistemica (Artrite Psoriasica) Lewiecki, EM. In the Clinic: Osteoporosis. Ann Intern Med Jul 5;155(1):ITC1-1-15

9 Frattura Vertebrale Negli anni seguenti si verificano alcuni episodi di riacutizzazione di malattia (AP) con incremento del deltacortene fino a 37.5 mg/die e successivo tapering. Miastenia Gravis (1986) AP (2005) K mammella (2004) OP (2007) Nel 2007 cedimento di D3.

10 Fratture vertebrali Altri episodi di dolore vertebrale in punti diversi della colonna. Il dolore ha aggravato l immobilità della paziente.

11 RM rachide in toto Richiesta per valutazione vertebroplastica. Scoliosi destroconvessa Spondiloartrosi con osteofitosi diffusa Cedimenti vertebrali di D3, D7, D12, L1, L2 Discopatie erniarie multiple di entità lievemoderata

12 Vertebroplastica La vertebroplastica viene sconsigliata dal chirurgo ortopedico: 1. Non più in fase acuta. 2. Possibilità di ulteriori cedimenti delle vertebre contigue.

13 Una paziente «difficile» La paziente è scarsamente compliante alla terapia con bisfosfonati. 1. Clodronato: grave astenia. 2. Ibadronato: rifiuto di assumerlo per la particolare modalità (in piedi mezzora ecc ) 3. Alendronato: idem.

14 Farmaci e Miastenia Gravis Esistono dei report di casi di esacerbazione della sintomatologia miastenica con i bisfosfonati (pamidronato e risedronato). L ipocalcemia causa astenia marcata in questi pazienti. I corticosteroidi in dosi elevate possono dare astenia. L effetto è limitato se iniziati gradualmente.

Farmaci e Miastenia Gravis Alcuni farmaci che possono riacutizzare la sintomatologia miastenica D-penicillamina Interferone-γ Trapianto di midollo osseo Etanercept Imiquimod Tandutinib Tossina

15 Farmaci e Miastenia Gravis Alcuni farmaci che possono riacutizzare la sintomatologia miastenica D-penicillamina Interferone-γ Trapianto di midollo osseo Etanercept Imiquimod Tandutinib Tossina Botulinica A Anestetici volatili e depolarizzanti muscolari Clorochina Antiepilettici (Fenitoina, carbamazepina) Mezzo di contrasto iodato D-L Carnitina (non la L!) Aminoglicosidi Ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina Azitromicina, eritromicina Vancomicina, clindamicina Verapamil Antiaritmici classe Ia (chinidina, procainamide) Statine Ipermagnesemia Ipokaliemia Estrogeni Litio Timololo collirio

16 Una paziente «difficile» Emerge anche una difficoltà relazionale con la paziente; mancata accettazione della patologia di base e rifiuto dei farmaci: «Tutti questi specialisti il dottore di famiglia mi invia di qua e di là!» «La giornata di una miastenica dura la metà!» «Mi sento a volte una cavia da laboratorio!»

Laura, DEXA 67 T-score anni Ipertensione arteriosa Miastenia Gravis (1986) 2005 2006 2007 2008 2009 2012 Terapia Colonna

17 Laura, DEXA 67 T-score anni Ipertensione arteriosa Miastenia Gravis (1986) Terapia Colonna -1,0-1,5-1,5-1,5-1,1-1,1 Ramipril 5 mg die Collo Piridostigmina -1,3-1,360 mg -1,8 qid-2,1-1,9-2,3 femore Deltacortene 25 mg/die a giorni alterni

18 Laura, 67 anni Ipertensione arteriosa Miastenia Gravis (1986) Terapia Ramipril 5 mg die Piridostigmina 60 mg qid Deltacortene 25 mg/die a giorni alterni

19 Nota 79 (nuova!)

20 Nota 79 (nuova!)

21 Valutazione Ambulatorio OP (2012) Inizia terapia con Teriparatide 20 µg/die. In media 5 mg/die di prednisone. Continua con beneficio MTX 10 mg/settimana.

22 Valutazione Ambulatorio OP (2014) Dopo 2 anni di terapia con teriparatide la paziente è candidata alla terapia con denosumab.

23 DATA-Switch Study 83 pazienti femmine del DATA study erano valutate per la variazione di BMD a livello della colonna (outcome primario) Outcomesecondari erano le variazioni di BMD a livello di anca, femore e radio. The Lancet Jun 2. Epub ahead of print.

Non erano inclusi i pazienti con precedente utilizzo di corticosteroidi.

24 DATA-Switch Study Aumento statisticamente significativo della BMD a 48 mesi a livello del radio, collo femore ed anca. Non erano inclusi i pazienti con precedente utilizzo di corticosteroidi. Il radio e l'anca hanno la maggiore concentrazione di osso corticale che correla con la residenza dell'osso.

25 Teriparatidee Cancro La teriparatide è controindicata se: 1. Anamnesi personale di metastasi ossee, aumento non spiegabile della fosfatasi alcalina. 2. Aumentato rischio personale di osteosarcoma (Morbo di Paget, pregressa RT scheletro, bambini con osso in accrescimento)

26 Teriparatidee Cancro (2) Durata massima di terapia 24 mesi per possibile induzione di osteosarcoma. Esiste un rischio aneddotico di indurre una neoplasia non ossea nei tessuti che esprimono il recettore PTH/PTHrp. Attesa quindi di 5 anni dopo neoplasie della mammella, renale a cellule chiare o della prostata. Hodsman AB et al. Parathyroid hormone and teriparatide for the treatment of osteoporosis: a review of the evidence and suggested guidelines for its use. Endocr Rev. 2005; 26 (5):

27 Teriparatidee Cancro (3) Oggi abbiamo 10 anni di esperienza con questo farmaco e non sono emerse nuove problematiche di sicurezza. Capriani C et al. Safety of osteoanabolic therapy: A decade of experience. J Bone Miner Res. 2012; 27 (12):

28 Denosumabe Cancro Il denosumab si è dimostrato un farmaco poliedrico: 1. Prevenzione primaria osteoporosi nelle donne con K mammella in terapia con inibitori dell aromatasi. 2. Terapia delle complicanze ossee nei pazienti oncologici. 3. Alcuni studi suggerirebbero anche un potenziale effetto ritardante la formazione di metastasi ossee. Coleman R. Denosumab and fracture risk in women with breast cancer. Lancet 2015; 368(9992): De Castro J et al. Therapeutic potential of denosumab in patients with lung cancer: beyond prevention of skeletal complications. Clin Lung Cancer 2015 Jun 25.

29 Take Home Message Spesso il MMG deve gestire pazienti estremamente complicati con patologie croniche ed invalidanti che determinano un difficile rapporto medico-paziente. La compliance dei paziente spesso è insufficiente anche in situazioni dove sarebbe indispensabile. La osteoporosi da glucocorticoidi deve essere trattata. La «convivenza» di più specialisti necessita di percorsi condivisi che abbattano le barriere burocratiche.

30 GRAZIE DELL ATTENZIONE Nicolò Giusti

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