Cause di Polmonite grave. Francesco Leoncini

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1 Cause di Polmonite grave Francesco Leoncini

2 DEFINIZIONE Processo infiammatorio che interessa la porzione più distale dell albero respiratorio ossia il parenchima polmonare Possono essere classificate secondo criteri anatomo-patologici, eziologici o epidemiologici

3 Incidenza della CAP per fasce d età Incidenza (x 1000/anno) Età (anni)

4 PSI Step 1 Presenza di almeno una tra: Step 2 Caratteristiche Punteggio Età >50 anni Tumore Scompenso cardiaco Nefropatia Epatopatia Alterato stato di coscienza Frequenza cardiaca >125/min Frequenza respiratoria >30/min Pressione sistolica <90 mm Hg Temperatura < 35 C o >40 C No Pz. in classe I <70 classe II classe III classe IV >130 classe V Sì Età Maschi Anni Femmine Anni 10 RSA +10 Comorbidità Tumore +30 Epatopatia +20 Scompenso cardiaco +10 Malattia cerebrovascolare +10 Nefropatia +10 Esame obiettivo Alterato stato di coscienza +20 Frequenza respiratoria >30/min +20 Pression sistolica <90 mm Hg +20 Temperatura< 35 C o >40 C +15 Frequenza cardiaca >125/min +10 Esami di laboratorio e radiologici ph arterioso <7, Urea >30 mg/dl +20 Na <130 meq/l +20 Glucosio >250 mg/dl +10 Ematocrito < pao2 <60 o saturazione O2 <90% +10 Versamento pleurico +10

5 PSI: LETALITÀ (%) A 30 GIORNI Aujesky et al, CID 2008:47 (suppl 3) S

6 CURB-65 CRB-65 Confusione mentale 1 punto Urea > 7 mmol/l (20 mg/dl) 1 punto Freq. respiratoria >30/min 1 punto Pressione sistolica < 90 mm Hg o diastolica < 60 mm Hg 1 punto Età > 65 anni 1 punto

7 CURB-65: LETALITÀ (%) E DECISIONI 0-1 punto: a domicilio 2 punti: breve ricovero o assiduo controllo a domicilio > 3 punti: ricovero e considerare ICU se punteggio 4 o 5 Lim WS et al, Thorax 2003;58:

8 PSI E CURB-65: CONSIDERAZIONI Metodo Vantaggi Svantaggi PSI CURB- 65 Predice accuratamente il rischio di morte Identifica i pazienti a basso rischio Validato Semplice Identifica i pazienti con patologia severa Validato per mortalità Complesso Non predice ricovero o necessità di ICU Forse sovrastima la severità negli anziani e la sottostima nei giovani Non considera fattori sociali e BPCO GIUDIZIO CLINICO Non considera comorbidità in fase di scompenso Non considera fattori sociali e BPCO modificata da: Niederman MS, Respirology, 14, , 2009

9 Classificazione Istopatologico Alveolare Interstiziale Alveolo-interstiziale Necrotizzante Eziologico Batteriche Virali Micotiche Protozoarie Elmintiche Epidemiologico Comunitarie Nosocomiali

10 Classificazione anatomo-patologica Forme alveolari: presenza di essudato infiammatorio nel lume alveolare A focolaio: interessano un intero lobo o il segmento di un lobo Broncopolmoniti: contemporaneo interessamento dell albero bronchiale e del parenchima polmonare

11 Classificazione anatomo-patologica Forme interstiziali: infiltrati infiammatori nei setti interalveolari Forme alveolo-interstiziali Forme necrotizzanti: estesi processi di necrosi che evolgono verso l ascessualizzazione

12 RADIOGRAFIA DEL TORACE Alveolari una o più aree di opacità omogenea, a varia estensione con broncogramma aereo nei casi tipici l addensamento è a limiti lobari (raro!) dati corrispondenti a quelli rilevabili all esame obiettivo Interstiziali accentuazione diffusa o circoscritta della trama alveolare infiltrato peri-ilare bilaterale quadro reticolo nodulare diffuso tenue addensamento monolaterale discrepanza fra obiettività ed immagini radiologiche

13 Classificazione epidemiologica P. comunitarie: contratte al di fuori dell ambiente ospedaliero, sostenute di solito da batteri gram positivi e da virus P. nosocomiali: contratte in ambiente ospedaliero (per definizione dopo almeno 48 ore dal ricovero) da soggetti immuno-compromessi, sono causate da batteri gram-negativi e anaerobi, da virus, miceti e protozoi

14 Polmoniti Alveolari Polmonite Pneumococcica Epidemiologia: Popolazione generale: 2 casi/1000/anno Anziani: 14 casi/1000/anno Reclute: 25 casi/1000/anno Trapiantati renali: 37 casi/1000/anno Imbianchini: 42 casi/1000/anno Minatori del Sud Africa: 90 casi/1000/anno Modalità infezione: Pneumococchi presenti nel faringe: 60% bambini 25% adolescenti 5% adulti Stagionalità: Soprattutto Inverno - Primavera

15 Fattori di Rischio per lo Sviluppo della Polmonite Pneumococcica Difetto nella formazione di anticorpi: Primario: ipo- o agammaglobulinemia Secondario: mieloma multiplo, leucemia linfatica cronica, HIV Neutropenia Disfunzione splenica: asplenia, anemia falciforme, talassemia Malattie sottostanti: Alcolismo con cirrosi Diabete mellito con acidosi Scompenso cardiaco congestizio BPCO

16 Polmoniti Alveolari Polmonite Pneumococcica Manifestazioni cliniche - Esordio brusco, brivido intenso, febbre elevata, dolore toracico da risentimento pleurico, tosse produttiva (>90% dei casi) - Malessere profondo, mialgie, dispnea - Sintomi gastrointestinali (30% dei casi) Esame obiettivo - Pz. agitato, cianotico, retrazione intercostali inspiratorie - Tachipnea, tachicardia, cute calda e sudata - Subittero, ittero, herpes labiale - Ottusità alla percussione, aumento del FVT, sfregamenti pleurici

17 Polmoniti Alveolari Polmonite Pneumococcica Dati di laboratorio - Leucocitosi neutrofila ( /mmc) - Aumento della bilirubina (<3-4 mg/dl) - Emocolture positive nel 5-25% dei casi - Es. batterioscopico e colturale dell escreato: utile se campione è idoneo e analizzato da mani esperte - Antigene urinario Rx torace Addensamento di grado variabile; oggi raro di tipo lobare Versamenti pleurici (25-60% dei casi) Complicanze - CID - Sepsi fulminante (soggetti splenectomizzati) - Meningite - Ascessi cerebrali - Endocarditi

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20 Polmoniti Interstizio-alveolari Polmonite da Legionella Epidemiologia: Microrganismo ubiquitario (acque, terreno). Infezione ubiquitaria: forme asintomatiche forme similinfluenzali polmonite con o senza interessamento sistemico Fonte di infezione: Ubiquitaria (aerosol di docce o rubinetti, nebulizzatori, umidificatori) Fattori favorenti la malattia: Fumo di sigaretta, pneumopatie croniche, età avanzata, abuso di alcol, stati di immunodeficit Incubazione: 2-10 giorni

21 Polmoniti interstizio alveolari Polmonite da Legionella: dati ISS 2005 Fattori di rischio: Pernottamento fuori casa 14,0% Ricovero 9,0% Piscine 2,7% Cure Odontoiatriche 0,7% Patologie concomitanti 64,0% Cronico-degenerative Neoplastiche Letalità totale 8,2% Forme comunitarie 5,8% Forme nosocomiali 33,3%

22 Polmoniti interstizio alveolari Polmonite da Legionella: dati ISS 2005 Diagnosi Antigene urinario 91% Sierologia 6% Isolamento 3% Terapia Macrolidi 71% Chinoloni 68% Cefalosporine 29%

23 Polmoniti interstizio alveolari Polmonite da Legionella Manifestazioni cliniche - Brusca comparsa di astenia, anoressia, cefalea, dolori muscolari - Febbre, tosse con scarso escreato mucoso, dolore toracico, tachipnea - Diarrea (25-50% dei casi), nausea, vomito, dolori addominali (10-20%) - Stato confusionale, agitazione Esame obiettivo -Rantoli, ottusità alla percussione, aumento del FVT Dati di laboratorio - Leucocitosi neutrofila modesta, VES elevata - Iposodiemia, ipofosfatemia, lieve aumento delle transaminasi, ALP, LDH, bilirubina, iperazotemia, proteinuria, ematuria microscopica

24 Polmonite da Legionella Diagnosi Rx torace - Difficile clinicamente - Es. colturale dell escreato o da BAL, Ab monoclonali, sierologie (IF o ELISA) - Antigene urinario - Infiltrato inizialmente interstiziale con evoluzione a alveolare, soprattutto a carico dei lobi inferiori, di tipo segmentario o lobare, monolaterale o diffuso. - Versamento pleurico nel 25-65% dei casi - Possibile cavitazione - Completa risoluzione radiologica in 1-4 mesi Terapia - Macrolidi - Chinolonici - Risposta alla terapia in 3-5 giorni - Da continuare per giorni (3 settimane nei casi più gravi)

25 Polmonite da Legionella Infiltrati del lobo medio e della lingula in paziente con leucemia linfatica cronica.

26 POLMONITI INTERSTIZIALI Batteri Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydia psittaci Chlamydia pneumoniae Virus Virus respiratorio sinciziale Virus parainfluenzali 1 e 3 Adenovirus Influenza Coxsackie A CMV Virus del morbillo VZV HIV collegate

27 Le infezioni respiratorie in AIDS Il polmone è il principale organo bersaglio delle infezioni in corso di AIDS In era pre-haart Il 60-70% dei pazienti con AIDS accusava almeno un episodio di polmonite e l insufficienza respiratoria era una delle più frequenti cause di morte L esame autoptico rivela il frequentissimo interessamento del polmone che in alcune casistiche raggiunge il 90%

28 Eziologia delle pneumopatie in AIDS BATTERI S. Pneumoniae H. Influenzae Streptococco gruppo A S. aures M. catarrhalis P. aeruginosa Enterobacteriaceae N. asteroides L. pneumophila R. equi MICOBATTERI M. tuberculosis M. kansasii M. avium complex MICETI P. jiroveci C. neoformans H. capsulatum C. immites A. fumigatus B. dermatitidis C. albicans PROTOZOI T. gondii Cryptosporidium spp Microsporidia VIRUS CMV HSV Adenovirus HIV? NEOPLASIE S.K. LnH IDIOPATICHE Lip (bambini) P. Interstiziale aspecifica

29 Polmoniti Batteriche Epidemiologia La polmonite pneumococcica è fino a 6 volte più frequente nei pazienti HIV+ rispetto alla popolazione generale Nei tossicodipendenti HIV+ l incidenza della polmonite pneumococcica è del 10% a fronte del 2% degli IVDU HIV- Il fumo è un potente fattore di rischio di polmonite batterica nei sieropositivi

30 Polmoniti Batteriche Eziologia Forme comunitarie S. pneumoniae H. influenzae S. aureus B. catarrhalis L. pneumophila M. pneumoniae Forme nosocomiali S. aureus P. aeruginosa K. pneumoniae Altri Gram- Forme inusuali R. equi Nocardia spp Bordetella spp altri

31 Polmoniti Batteriche Diagnostica Escreato indotto Broncoscopia con BAL (talora non praticabile es. PaO 2 <60 mmhg) Biopsia TC guidata o ecoguidata Esami scintigrafici con traccianti diversi a seconda dell agente eziologico (difficile accessibilità in tempi rapidi) Terapia empirica (rapida risposta al cotrimossazolo:criterio ex adjuvantibus per la diagnosi di pneumocistosi)

32 Polmonite da Pneumocystis jiroveci Fin dalla sua scoperta (1906) considerato un protozoo, attualmente collocato tra i miceti La sua comparsa nella comunità omosessuale californiana ha portato alla scoperta dell AIDS L infezione, probabilmente contratta per via respiratoria nell infanzia, rimane silente per tutta la vita La malattia si manifesta solo in condizioni di immunodepressione

33 Polmonite da Pneumocystis jiroveci Grado di immunodeficienza /rischio annuale di PCP CD4/mmc Rischio % > < Lazzarin, 1995

34 Polmonite da Pneumocystis jiroveci Patogenesi La proliferazione di PC negli alveoli polmoneari richiama un infiltrato prevalentemente plasmacellulare nei setti interalveolari (polmonite interstiziale plasmacellulare) PC negli alveoli provoca la degenerazione degli pneumociti di tipo I, danneggiando la barriera alveolo-capillare Gli alveoli polmonari sono invasi da una sostanza amorfa eosinofila e da ammassi di PC La grave ipossiemia è conseguenza della interstiziopatia, del danno di barriera alveolo capillare, dell occupazione degli alveoli e del conseguente shunt arterovenoso

35 Polmonite da Pneumocystis jiroveci Clinica Esordio spesso subdolo Comparsa e progressivo aggravamento di febbre, tosse non produttiva, dispnea, tachipnea, cianosi Esame obiettivo spesso negativo; possibili rumori secchi diffusi, rari rumori umidi Attualmente risulta uno degli esordi più frequenti di AIDS in nuovi soggetti HIV+ la cui sieropositività viene scoperta in occasione di questa infezione polmonare.

36 Polmonite da Pneumocystis jiroveci Prognosi Variabile a seconda del grado di immunodeficienza, della tempestività della diagnosi e della gravità dell insufficienza respiratoria PaO2 >60 mmhg: sopravvivenza 80-98% PaO2<60 mmhg: sopravvivenza 50% circa Importante iniziare la HAART se il soggetto è naive Le recidive interessavano oltre il 60% dei pazienti entro 1 anno. Con l introduzione della profilassi secondaria si sono ridotte a valori inferiori al 20% e ancor meno con la HAART

37 Polmonite da Pneumocystis jiroveci Diagnosi Laboratorio: Elevati livelli di LDH EGA: Ipossia di grado variabile normocapnia o ipocapnia. Alcalosi respiratoria. Rx torace: spesso negativo all esordio dei sintomi. Interstiziopatia reticolonodulare diffusa bilaterale, talvolta più accentuata ai lobi inferiori. Raramente monolaterale. Frequenti pneumatoceli. Possibili cavitazioni. Quadri biapicali in pazienti con pentamidina aerosol. TC ad alta risoluzione: per una migliore definizione morfologica. Scintigrafia polmonare con indicatore positivo (es. Ga67): ipercaptazione omogenea diffusa.

38 Polmonite da Pneumocystis jiroveci

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42 La tubercolosi (TB) è una malattia infettiva causata da Mycobacterium tuberculosis complex: Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium bovis Mycobacterium bovis BCG Mycobacterium africanum Mycobacterium microti

43 STORIA NATURALE 10% degli infettati con normale sistema immune svilupperà la malattia ad un certo punto della vita. Il rischio è maggiore nei primi anni dopo l infezione. HIV è il più grande fattore di rischio per lo sviluppo dell infezione. - Rischio di sviluppo della malattia del 7-10% ogni anno Alcune condizioni mediche favoriscono lo sviluppo di malattia.

44 Tubercolosi polmonare Epidemiologia Elevata incidenza negli HIV + Riattivazione TB latente nel 14% in 2 anni in HIV+ rispetto al 5-10% nel corso di tutta la vita di HIV- Contatto primario col BK capace di provocare una malattia attiva con maggiore frequenza negli HIV+ Alcuni gruppi a rischio IVDU Immigrati da regioni ad alta endemia tubercolare Ceti indigenti

45 Tubercolosi polmonare Manifestazioni cliniche e Rx Precoce >300 CD4 Tardiva <200 CD4 Distribuzione polmonare Lobo superiore Lobo medio e inferiore Cavitazione Spesso presente Tipicamente assente Adenopatie Rare Comuni Test alla tubercolina % positivo Tipicamente negativo Positività espettorato Circa 80% Circa 40% Diffusione extrapolmonare 10-15% dei casi Almeno il 50% dei casi

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50 Criptococcosi polmonare C. neoformans è un micete lievitiforme ubiquitario, isolabile da campioni ambientali e presente in concentrazioni elevate nelle feci di piccione La localizzazione polmonare è di rado isolata, più spesso fa parte di una infezione disseminata Interessamento respiratorio presente nel 25-30% dei casi di meningite criptococcica

51 Criptococcosi polmonare Sintomatologia: febbre, tosse secca, dispnea, toracodinia. Può essere asintomatica. Rx: infiltrato interstiziale bilaterale. Più raramente addensamenti parenchimali, cavitazioni, noduli miliari, adenopatie ilari. Relativamente frequente il versamento pleurico. Diagnosi: Isolamento colturale e ricerca dell antigene capsulare in vari liquidi biologici (sangue, liquor). La ricerca su liquor va sempre eseguita in caso di positività in altre sedi.

52 Polmonite da CMV L infezione da CMV è una malattia sistemica; il polmone raramente è l unica sede di isolamento CMV isolato quasi sempre insieme ad altri opportunisti (PC, MAC, miceti, batteri) Per la diagnosi di polmonite da CMV devono essere soddisfatti i seguenti criteri: Polmonite progressivamente ingravescente Rilievo di antigeni precoci virali o effetto citopatico in BAL o biopsia transbronchiale Assenza di altri agenti patogeni negli stessi materiali

53 Sarcoma di Kaposi Rx: infiltrati micronodulari (talora del tutto indistinguibili da altre interstiziopatie), grossi noduli o infiltrati segmentali Sospetto diagnostico in presenza di reperti Rx compatibili e lesioni mucocutanee Alla broncoscopia lesioni mucose ovalari, rilevate, colore rosso violaceo (evitare biopsia transbronchiale per il rischio emorragico) Scintigrafia polmonare con Gallio negativa

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55 Polmoniti necrotizzanti La maggior parte degli agenti batterici e micotici che causano polmoniti alveolari possono eccezionalmente essere responsabili di forme necrotizzanti con evoluzione verso l ascesso polmonare e l empiema pleurico Eziologia molteplice, 80-90% batteri anaerobi obbligati della flora orofaringea (patogeni opportunisti)

56 PATOGENESI Abitualmente il microorganismo raggiunge il polmone per via aerea Raramente si verifica invece una diffusione per via ematogena Per raggiungere il polmone, impiantarsi e moltiplicarsi il microorganismo deve superare i meccanismi di difesa - presenza di concause favorenti

57 Eziologia Batteri anaerobi S. aureus K. pneumoniae P. aeruginosa S. pyogenes Nocardia spp. Actinomyces spp.

58 Fattori di rischio Perdita di coscienza Malattie periodontali Alterazioni del transito esofageo Carcinoma broncogeno Bronchiectasie Inalazione di corpi estranei Atelettasie Condizioni predisponenti sistemiche: - diabete mellito - terapie immunosoppressive - terapie antibiotiche - neoplasie

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60 Clinica Esordio subdolo Febbricola Tosse e dolore toracico Anoressia e calo ponderale

61 Conclusioni Valutare sieropositività HIV Accertamenti microbiologici Antigeni urinari Escreato indotto BAL Terapia ragionata da rivalutare dopo ore in attesa di microbiologia