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Anna Amato
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Domanda per il contributo alle famiglie di persone con disabilità o al singolo soggetto disabile per l acquisto di strumenti tecnologicamente avanzati L.R. 23/99 art.

1 Domanda per il contributo alle famiglie di persone con disabilità o al singolo soggetto disabile per l acquisto di strumenti tecnologicamente avanzati L.R. 23/99 art. 4 commi 4 e 5 ANNO 2010 (Decreto n del ) Dati identificativi della persona disabile: Cognome Nome: Data e luogo di nascita: Codice Fiscale: Comune di residenza: Indirizzo: Professione: Tel/Cell/Fax: Indirizzo mail: Dati identificativi del familiare richiedente (se diverso) Cognome Nome: In qualità di (Genitore, tutore,. ): Data e luogo di nascita: Indirizzo: Comune di residenza: Tel/Cell/Fax: Indirizzo mail: Strumento per il quale viene richiesto il contributo: (Specificare in modo dettagliato lo strumento richiesto ad es. software per compensare deficit uditivi o visivi, adattamento tastiere, sistemi di puntamento, emulatori di mouse, dispositivi domotici, software + PC + hardware collegato, etc). N.B. È possibile presentare la richiesta per un solo strumento. Pagina 1 di 12

2 FORMULA DEL CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI Il sottoscritto, acquisite le informazioni di cui all articolo 13 del D.L.gs n. 196/2003 (vedi informativa allegata), acconsente al trattamento dei propri dati personali dichiarando di aver avuto, in particolare, conoscenza che i dati medesimi rientrano nel novero dei dati sensibili di cui all art. 4 della legge citata, vale a dire i dati idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale., (Luogo) (Data) Firma Pagina 2 di 12

3 ALLEGATO 1 Autocertificazione/Dichiarazione Dati identificativi della persona disabile: Cognome e Nome Luogo e data di nascita Comune di residenza CAP Indirizzo Dati identificativi del familiare richiedente (se diverso): Cognome e Nome In qualità di (Genitore, tutore,. ): Luogo e data di nascita Comune di residenza CAP Indirizzo Al fine di poter fruire dei benefici previsti dalla L.R. 23/99, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendaci, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R , n. 445, Il/la sottoscritto/a, in nome di (indicare il nome del disabile se la dichiarazione viene resa da familiare diverso) : D I C H I A R A autocertifica di non aver effettuato altra richiesta di finanziamento pubblico o richiesta di messa a disposizione gratuita di ausilio e/o ausili oggetto della presente istanza. autocertifica di non aver ricevuto altri finanziamenti ai sensi dell art. 4, commi 4 e 5, della L.R. 23/99 negli ultimi tre anni per sé e per la persona disabile (ad eccezione delle domande per dispositivi/sistemi domotici edi adeguamento/potenziamento dell ausilio). dichiara di accettare la quota di compartecipazione al costo della quota ammissibile dello strumento/ausilio richiesto dichiara di avere già in dotazione, per sé o per il proprio familiare, i seguenti altri ausili: Pagina 3 di 12

4 consapevole che la non veridicità del contenuto delle suddette autocertificazioni/dichiarazioni comporta la decadenza dei benefici ottenuti in base alla dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del DPR 445/2000. Il dichiarante è consapevole che il rilascio di dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 del DPR 445/2000). DATA FIRMA Pagina 4 di 12

5 ALLEGATO 2 Autocertificazione/Dichiarazioni (invalidità-alunno disabile) Dati identificativi della persona disabile: Cognome e Nome Luogo e data di nascita Comune di residenza CAP Indirizzo Dati identificativi del familiare richiedente (se diverso): Cognome e Nome In qualità di (Genitore, tutore,. ): Luogo e data di nascita Comune di residenza CAP Indirizzo Al fine di poter fruire dei benefici previsti dalla L.R. 23/99, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendaci, così come stabiliti dall art. 76 del D.P.R , n. 445, Il/la sottoscritto/a : D I C H I A R A 1. I seguenti stati, fatti, qualità personali: - di essere stato riconosciuto invalido civile al..% con diagnosi di. come attestato da verbale emesso dall ASL di.. nella seduta del rif. pratica nr.. - di essere stato riconosciuto invalido di: guerra servizio lavoro con un grado di invalidità pari al.% con una diagnosi di.. come attestato da verbale emesso dall Ente.. di.. nella seduta del rif. pratica nr. Pagina 5 di 12

6 - di essere stato certificato alunno disabile con una diagnosi di.. come attestato da verbale emesso dall Ente.. di... data rif. pratica. 2. che la documentazione sopra richiamata è in corso di validità. DATA FIRMA Pagina 6 di 12

7 ALLEGATO 3 PRESCRIZIONE DEL MEDICO SPECIALISTA (per l acquisizione di strumenti tecnologicamente avanzati ai sensi della Legge Regionale 23/99 art. 4 commi 4 e 5).//. Nome e cognome del beneficiario: Diagnosi (utilizzare la classificazione secondo ICD 10 o in subordine ICD 9): Quadro funzionale: Riconosciuto disabile ai sensi dell art. 3 della Legge n. 104/92: SI NO Con una invalidità funzionale : motoria uditiva visiva psichica intellettiva della comunicazione specifica dell apprendimento 1 Dati clinico anamnestici relativi al soggetto disabile: 1 In caso di disturbi specifici dell apprendimento è necessario indicare il grado della patologia. Pagina 7 di 12

8 Strumento tecnologicamente avanzato prescritto (è indispensabile indicare in modo chiaro e dettagliato il tipo di disturbo/disabilità, il quadro funzionale, il tipo di strumento specifico, l utilizzo, evitando descrizioni generiche, al fine di consentire una valutazione di congruità) Motivazione della prescrizione (necessità e conformità dello strumento richiesto con il progetto sociale/educativo individualizzato) Medico Specialista in (la specializzazione deve essere congruente con la disabilità) Data Firma e timbro del Medico Specialista Pagina 8 di 12

9 ALLEGATO 4 PROGETTO SOCIALE ED EDUCATIVO INDIVIDUALIZZATO (per l acquisizione di strumenti tecnologicamente avanzati ai sensi della Legge Regionale 23/99 art. 4 commi 4 e 5) Dati anamnestici, diagnostici e funzionali (del destinatario dell intervento) Nome: Cognome: Luogo e data di nascita: Residenza: Diagnosi formulata dal medico specialista: Descrizione del progetto: Obiettivi attesi con riferimento al contesto socio-familiare in cui si sviluppa il progetto (integrazione sociale, lavorativa, scolastica o di sviluppo dell autonomia - specificando in che termine-) Elementi rilevanti del contesto socio-ambientale e familiare: Finalità e Obiettivi: Risultati attesi (comportamenti e competenze da acquisire a livello individuale e/o familiare): Pagina 9 di 12

10 Qualifica estensore progetto (es. assistente sociale, educatore professionale, psicologo, pedagogista, medico di medicina generale, medico specialista), Nome e cognome dell operatore Qualifica professionale dell operatore: N.B. Il Progetto sociale ed educativo individualizzato va costruito in modo partecipato con l utente e la famiglia ma richiede anche competenze socio-sanitarie. Non può essere redatto solo a cura dell interessato o dei familiari. Data Firma dell operatore Pagina 10 di 12

11 RIEPILOGO DOCUMENTI DA PRESENTARE INDISPENSABILI PER PROCEDERE ALLA VALUTAZIONE DELLA DOMANDA 1. Domanda integralmente compilata e sottoscritta; 2. Fotocopia carta d identità del richiedente e del disabile per il quale viene richiesto il contributo; 3. Autocertificazione/Dichiarazione (ALLEGATO 1); 4. Autocertificazione/Dichiarazioni (invalidità-alunno disabile) (ALLEGATO 2); 5. Fotocopia della certificazione legge 104/92 o dichiarazione sostitutiva; 6. Prescrizione del medico specialista (da utilizzarsi preferibilmente ALLEGATO 3); 7. Progetto sociale ed educativo individualizzato (ALLEGATO 4); 8. Per gli ausili riconducibili al Nomenclatore Tariffario: - Modello 03 di erogazione forniture protesiche; - Programma Terapeutico; 9. Documentazione medica necessaria per evidenziare l effettivo possesso dei requisiti previsti (esame audiometrico recente per protesi acustiche, valutazione con punteggio dei test effettuati per disturbi specifici di apprendimento); 10. Copia di preventivo o di fattura/ricevuta fiscale indicante l elenco degli strumenti con il dettaglio tecnico ed il relativo costo (la fattura/ricevuta fiscale non dovrà essere antecedente 12 mesi dalla data di presentazione della domanda); 11. Eventuale dichiarazione da parte dell Azienda fornitrice, responsabile dell installazione, della personalizzazione, dell addestramento e del collaudo; 12. Altra documentazione, se ritenuta utile alla valutazione della richiesta. Pagina 11 di 12

12 Si informa che le domande di ammissione al contributo non verranno in alcun modo convalidate dall Ufficio Protocollo o da altro ufficio dell ASL, considerato che nella presente informativa vi sono tutte le indicazioni utili affinché le stesse possano essere predisposte nel modo corretto. LA DOMANDA PUO ESSERE PRESENTATA presso i Punti fragilità : Distretto Sede Orari 1 Corso Italia 52 dal lunedì a venerdì -dalle 9,00 alle 11,00 2 Via Colleoni, 8 dal lunedì a venerdì -dalle 9,00 alle 11,00 2 Via Brivio, 4 dal lunedì a venerdì -dalle 9,00 alle 11,00 3 Via Ricordi,1 dal lunedì a venerdì -dalle 9,00 alle 11,00 3 Viale Zara, 100 dal lunedì a venerdì -dalle 9,00 alle 11,00 4 Via Oglio, 18 dal lunedì a venerdì -dalle 9,00 alle 11,00 4 Via Ripamonti, 202 dal lunedì a venerdì -dalle 9,00 alle 11,00 5 P.zza Bande Nere, 3 dal lunedì a venerdì -dalle 9,00 alle 11,00 5 V. Anselmo da Baggio, 54 dal lunedì a venerdì -dalle 9,00 alle 11,00 6 Sesto San Giovanni - Via Marx, 195 dal lunedì a venerdì -dalle 8,45 alle 12,00 6 Cologno Monzese - Via Arosio, 2 martedì, mercoledì e giovedì dalle 8,30 alle 12,30 7 Cinisello Balsamo - Via Terenghi, 2 dal lunedì a venerdì - dalle 8,30 alle 10,30 mercoledì dalle 13,30 alle 15,00 Pagina 12 di 12

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