Data (Firma genitore o chi ne fa le veci)

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Data (Firma genitore o chi ne fa le veci)"

Cristina Baldini
7 anni fa
Visualizzazioni

1 All UFFICIO TRASPORTO DISABILI ULSS 16 DIREZIONE DEI SERVIZI SOCIALI Via E. Degli Scrovegni PADOVA PD Oggetto: richiesta servizio di trasporto scolastico alunni disabili Si trasmette, in allegato, modulo di richiesta servizio in oggetto. Distinti Saluti Data (Firma genitore o chi ne fa le veci)

2 ANNO SCOLASTICO RICHIESTA TRASPORTO PERSONE DISABILI ALL AZIENDA U.L.S.S. 16 DI PADOVA Domanda redatta nella forma di dichiarazione sostitutiva ai sensi dell art.47 D.P.R. 445/2000: il genitore (o chi ne fa le veci) consapevole delle conseguenze penali previste per dichiarazioni mendaci e falso ai sensi del codice penale, dichiara quanto segue: DATI UTENTE: Cognome nome Nato il a Residente a C.A.P. Via N Telefono Cell. Distretto di appartenenza USA LA CARROZZINA MANUALE ELETTRICA Invalidità civile (L.295/90) del con indennità di accompagnamento con indennità di frequenza Legge 104/92 art.3 comma 1 comma 3 in situazione di gravità COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE COGNOME NOME DATA DI NASCITA GRADO DI PARENTELA PROFESSIONE STATO CIVILE 2/5

3 PRESENZA DI COMPONENTI NEL NUCLEO FAMILIARE CON DISABILITA : SI NO Se SI precisare grado di invalidità riconosciuta COGNOME NOME GRADO DI INVALIDITA ORARIO LAVORATIVO DEL PADRE: lunedì martedì mercoledì giovedì venerdì sabato domenica dalle alle dalle alle ORARIO LAVORATIVO DELLA MADRE: lunedì martedì mercoledì giovedì venerdì sabato domenica dalle alle dalle alle ALTRE ARTICOLAZIONI DI ORARIO (turni ecc.) LA PERSONA DISABILE FREQUENTA LA SCUOLA: (indicare il nome, l indirizzo, n telefono della struttura scolastica, classe) 3/5

4 GIORNI ED ORARIO INDICATIVO DI FREQUENZA SCOLASTICA DALLE ALLE LA PERSONA DISABILE FREQUENTA UN SERVIZIO RIABILITATIVO SI NO SE SI QUALE CON FREQUENZA AL CENTRO (settimanale, bisettimanale, ecc.) giorni orario DISTANZA KILOMETRICA DAL LAVORO ALLA SEDE DI CUI SI RICHIEDE IL TRASPORTO : PADRE KM MADRE KM PATENTE GUIDA PADRE SI NO PATENTE GUIDA MADRE SI NO DISTANZA KILOMETRICA DA CASA ALLA SEDE SCOLASTICA DI CUI SI RICHIEDE IL TRASPORTO KM SITUAZIONE ABITATIVA (vicinanza servizi di trasporto pubblico) SERVITA POCO SERVITA ISOLATA TIPOLOGIA DI TRASPORTO RICHIESTO: TRASPORTO SCOLASTICO DA CASA A SCUOLA DA SCUOLA A CASA 4/5

5 Il trasporto non è da intendersi come un servizio taxi ma è un trasporto comunitario con l uso di miniautobus. Mi impegno a comunicare tempestivamente all Ufficio Trasporto Disabili dell Azienda Ulss 16 tel.049/ l eventuale inutilizzo del servizio, qualora superi i 3 giorni consecutivi (malattie, ferie, vacanze etc ) Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13 Ai sensi dell art.13 del D.Lgs 196/2003 Le forniamo le seguenti indicazioni 1. i dati da Lei forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento per il quale ha presentato la documentazione; 2. il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; 3. il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura di Suo interesse; 4. titolare del trattamento è l Azienda Ulss 16.Tali dati possono essere comunicati, limitatamente alle informazioni necessarie, ai soggetti pubblici e privati che intervengono nella gestione ed effettuazione dei relativi servizi; 5. responsabile del trattamento è il Dirigente di Struttura; 6. in ogni momento Lei potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell art.7 del decreto legislativo 196/2003. Il sottoscritto, esercente la potestà genitoriale dell utente sopra indicato, dichiara di essere a conoscenza delle disposizioni concernenti l organizzazione del servizio di trasporto per l anno scolastico in corso e di essere a conoscenza della propria responsabilità per eventuali danni occorsi nel tragitto intercorrente tra la residenza sopra indicata e la fermata abituale del mezzo di trasporto. COGNOME E NOME DEL GENITORE (O CHI NE FA LE VECI) RECAPITO TELEFONICO/ DATA FIRMA Data compilazione Firma 1. Allegare obbligatoriamente alla presente la documentazione relativa all esito della Commissione Invalidi Civili L. 295/90 e L. 104/92 2. Allegare obbligatoriamente per i minori Certificazione/diagnosi funzionali rilasciati dall equipe sanitaria per l integrazione scolastica, oppure il verbale dell Unità di Valutazione Multidisciplinare Distrettuale per l integrazione scolastica. 3. Allegare eventuali segnalazioni da parte dei Servizi Sociali ( Comune - U.L.S.S. - Strutture riabilitative). 5/5

Documenti analoghi

Oggetto: Richiesta servizio di trasporto alunni disabili per la scuola Media Superiore o Centri di Formazione Professionale.

All UFFICIO TRASPORTO DISABILI ULSS 16 DIREZIONE DEI SERVIZI SOCIALI Via E. Degli Scrovegni 14 35131 PADOVA PD Oggetto: Richiesta servizio di trasporto alunni disabili per la scuola Media Superiore o Centri