Parametri strumentali per l ottimizzazione della diagnostica delle IVU

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1 Parametri strumentali per l ottimizzazione della diagnostica delle IVU

2 Archiviare in tempo reale i campioni negativi consente un analisi più critica dei positivi

3 Turnaround time, appropriatezza e stewardship UF1000i consente di gestire in modo clinicamente più efficace il risultato dei campioni che per carica batterica e/o per evidenza di leucocituria, abbiano superato lo screening e necessitino di essere sottoposti ad esame colturale. Camporese A. Riv Med Lab 2014.

4 Turnaround time, appropriatezza e stewardship L evidenza di leucocituria consente di valutare più criticamente l esito dell esame colturale. L evidenza di cellule epiteliali squamose consente di valutare l impatto della colonizzazione perineale sul risultato colturale. Un inedito parametro strumentale dimensionale, il B_FSC, consente di suggerire al clinico il fondato sospetto di un infezione da gram negativi prima dell esito della coltura. Camporese A. Riv Med Lab 2014.

5 E noto che le batteriurie da gram negativi rappresentano più dell 80% delle infezioni urinarie, e che tra queste, ben più del 60% sono rappresentate da infezioni da Escherichia coli. Mediante l analisi del valore del B_FSC, (bacteria forward scatter), espresso in unità arbitrarie (ch), e direttamente proporzionale alle dimensioni della cellula batterica, è possibile disporre in tempo reale di un elemento di valutazione oggettiva per sospettare una batteriuria da enterobatteri, con tutte i vantaggi che questo approccio può comportare in termini di miglioramento dell impatto clinico e della gestione della terapia empirica, in attesa della conferma colturale. Camporese A. Riv Med Lab 2014.

6 Il rapporto tra il valore del B_FSC e la presenza di batteri gram negativi ci ha portato a suggerire di utilizzare i livelli <25 ch come forte sospetto di presenza di gram negativi, in relazione al rapporto che esiste tra l analisi dimensionale operata dallo strumento e la conformazione sterica delle cellule batteriche. In più del 97% dei casi analizzati si è, infatti, confermata una correlazione tra valori <25 ch e batteriuria da gram negativi. Viceversa, valori superiori a tale cut-off, sono più frequentemente espressione della presenza di un infezione sostenuta da gram positivi o della presenza di flora batterica mista. Camporese A. Riv Med Lab 2014.

7 Ruolo del B_FSC Escherichia coli B_FSC 20.7 Enterococcus faecalis B_FSC 77.9

8 Stewardship of suspected UTI: the impact of B_FSC on positive results This new analytical information represents a useful diagnostic tool to establish a more specific antimicrobial treatment in real time while awaiting results for sensitivity testing. De Rosa R et al. ECCMID, Berlin 2013.

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10 The flow cytometric evaluation of results for various cells types offers great help in identifying samples of poor preanalytical quality that have been received.

11 Il parametro conduttivita E una valutazione indiretta della concentrazione elettrolitica nell urina, misurata mediante la sua capacità di conduzione elettrica La conduttività viene misurata prima che le cellule attraversino la cella a flusso E espressione della diuresi renale, ovvero della capacità del rene di concentrare l urina Il valore, espresso in microsiemens/cm, può essere considerato un buon parametro per esprimere la qualità del campionamento La soglia di accettabilità del campione è fissata a 6 microsiemens/cm. Manoni F et al. Minerva Urol Nefrol 2009

12 Bassa conduttività A conductivity value <6 ms/cm as an indicator of sample dilution was set for excluding samples from evaluation. De Rosa R et al. Clinica Chimica Acta 2010

13 La batteriuria e il problema degli esami colturali falsi positivi Molti fattori, spesso correlati tra loro, possono influire sul livello di accuratezza dell esame colturale e sulle interpretazioni falsamente positive dell urinocoltura. Primi fra tutti: la mancanza di indicazione clinica, la contaminazione pre-analitica, la colonizzazione perineale. Camporese A. Riv Med Lab 2014.

14 L esame colturale e le sue criticità Sono fondamentalmente due gli elementi che maggiormente possono influire sulla corretta interpretazione dell analisi colturale dell urina: 1.la gestione preanalitica del campione 2.l interpretazione del microrganismo rapportato alla carica rilevata e alla cellularità. Camporese A. Riv Med Lab 2014.

15 Diagnosi di infezione e appropriatezza: il ruolo della citofluorimetria La citofluorimetria permette la valutazione di alcuni importanti parametri cellulari, che il microbiologo si è disabituato a utilizzare, in grado di migliorare il livello di appropriatezza analitica e/o preanalitica del campione e l interpretazione clinica della risposta.

16 The introduction of new technologies and automation has improved the accuracy and productivity of the process.

17 On the other hand, consolidation of laboratories has increased the physical distance between patient and laboratory, which creates a major preanalytical challenge.

18 It is mandatory to focus on the preanalytical phase in order to improve the reliability of test results.

19 As reproducibility of urinalysis has been greatly improved due to recent technological progress, preanalytical requirements of urinalysis have gained importance and have become stricter.

20 L esame colturale e le sue criticità Ogni esame condotto sulle urine ha un elevato rischio di dare risultati falsamente positivi (fino a 40% di falsi positivi quando l urinocoltura da mitto intermedio si compara a quella da puntura sovrapubica).

21 L esame colturale e le sue criticità Da un punto di vista procedurale si può oggi pensare in modo decisamente più critico al concetto del risultato dell esame colturale dell urina, attualmente basato solo sul criterio quantitativo di Kass, che ha più di 50 anni di storia, e aveva l obiettivo di considerare un determinato cut-off, come unico elemento per classificare un campione come clinicamente significativo Camporese A. Riv Med Lab 2014.

22 L esame colturale e le sue criticità Il criterio di Kass appare ormai indebolito nella sua rilevanza clinica, e viene tanto più messo in discussione, quanto più ci si affida a una più corretta correlazione tra uropatogenicità del microrganismo isolato e carica rilevata, ma soprattutto quando si dia più spazio a una più concreta valutazione delle caratteristiche cliniche del paziente, unitamente all analisi di altri parametri urinari disponibili, quali ad esempio la presenza o meno di leucocituria, indipendentemente dalla carica rilevata, e l eventuale rilevazione di cellularità di origine perineale, indice di contaminazione preanalitica. Camporese A. Riv Med Lab 2014.

23 The presence of enterococci in the urinary tract is often asymptomatic.

24 IVU da E.faecalis in donna di 47 anni

25 Batteriuria asintomatica da Enterococcus faecalis in donna di 43 anni

26 Microscopy (or an alternative) is recommended for all symptomatic patient groups, to assist in the interpretation of culture results and the diagnosis of UTI.

27 Automated methods that detect pyuria as well as bacteriuria may be useful for the exclusion of noninfected patients. Significant pyuria and/or bacteriuria may be used as criteria for selection of specimens for direct sensitivity testing.

28 We believe this choice is totally in agreement with the purpose of urine flow cytometry in microbiology laboratory. Grosso S, Bruschetta G, De Rosa R, Avolio M, Camporese A. New Microbiol, 2008

29 Batteriuria, leucocituria, esame colturale positivo Escherichia. Coli 10 6 UFC/mL

30 Aumento di cellule epiteliali squamose e leucociti da contaminazione perineale. Batteriuria da S. agalactiae 10 5 CFU/mL.

31 Aumento di cellule epiteliali squamose e batteriuria apparente da flora lattobacillare. Esame colturale negativo.

32 A high number of epithelial cells indicates contamination of the sample.

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34 Microbiology urine specimens are now analysed by flow cytometry, that provide automated cell counts for white cells, red cells, epithelial cells and bacteria. A high number of epithelial cells (>50) indicates contamination of the sample with cells from the distal urethra and/or perineum, and is frequently associated with falsepositive urine culture results. Last accessed April 2014.

35 Donna, 32 anni, Ambulatoriale

36 Donna, 44 anni, Ambulatoriale

37 Donna, 34 anni, Ambulatoriale

38 Donna, 98 anni, Casa di Riposo (incontinenza)

39 Donna, 86 anni, Ambulatoriale

40 Valutazione sperimentale dell'indice di cellularità (EC >20/microl) come marcatore di potenziale contaminazione delle urocolture, eseguita su un campione di 1661 urine % % % N.Campioni Con EC >20 Con EC >20 e<30 Con EC >30 e<50 Con EC >50 De Rosa R, Grosso S, Camporese A. Congr.Naz.AMCli 2013.

41 Valutazione sperimentale dell'indice di cellularità (EC >20/microl) come marcatore di potenziale contaminazione delle urocolture, eseguita su un campione di 1661 urine % % 22 0 Totale campioni positivi Pos con EC >20 Pos con EC >50 De Rosa R, Grosso S, Camporese A. Congr.Naz.AMCli 2013.

42 Leucocyturia is universally considered as essential for identifying urinary tract infections in noncatheterized patients. Tambyah PA and Maki DG. Arch Intern Med, 2000.

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45 Donna, 89 anni, Ambulatoriale

46 Donna, 64 anni, Ambulatoriale

47 Donna, 68 anni, Ambulatoriale

48 Uomo, 88 anni, Medicina (da catetere)

49 Donna, 83 anni, Ambulatoriale, incontinente

50 Donna, 47 anni, Ambulatoriale

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52 Because the proposed criteria for UTI now include evidence of pyuria in addition to positive culture results, infants with positive culture results alone will be recognized as having asymptomatic bacteriuria rather than a true UTI.

53 The absence of pyuria in children with true UTIs is rare. It is theoretically possible if a febrile child is assessed before the inflammatory response has developed, but the inflammatory response to a UTI produces both fever and pyuria. Therefore, children who are being evaluated because of fever should already have WBCs in their urine.

54 Automated methods to perform urinalysis in uncentrifuged urine specimens are now being used in many hospitals and laboratories. Results correlate very well with manual methods, especially for bacteria, red blood cells, WBCs, and squamous epithelial cells. In the future, this will be the most common method by which urinalysis is performed in laboratories.

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56 Bambina, 6 anni, Ambulatoriale

57 Bambina, 5 anni, Pediatria

58 Candiduria is neither a symptom nor a sign, and it is clearly not a disease.

59 Pyuria and candiduria 1. Colony count has not proved useful in the diagnosis of Candida UTIs. 2. Pyuria can be an helpful sign of a Candida UTI in the absence of a catheter. 3. If only yeasts and not bacteria are grown from a urine sample, pyuria may be a significant finding pointing toward a Candida infection. Kauffman CA. CID 2011.

60 Sysmex UF-1000i: a valid tool for ruling out candiduria Yeast flag (YLC >150) Colonization? Check for pyuria (WBC >200) Co-existant bacteriuria? Absent Absent Present Carefully rule out candida infection Usually supports candida infection (in absence of catheter) Confirm by a second sterile urine sample, if required De Rosa R, Grosso S, Camporese A. Congr.Naz.AMCli Colony count has not proven useful Squamous epithelial cells may represent contamination Confirm by a second sterile urine sample, if required If confirmed, localize anatomic site or level of infection

61 Donna, 86 anni, RSA (da catetere)

62 Uomo, 78 anni, Medicina

63 1661 campioni testati RAPPORTO TRA URINOCOLTURE POSITIVE E QUANTIFICAZIONE DELLA LEUCOCITURIA >200 WBC/ microl <200 WBC/ microl % % % 200 Candidurie vere 0.5% Colturali pos. WBC >200 e batteri >cut off 3 WBC >200 e batteri <cut off WBC <200 e batteri >cut off WBC >100 e <200 WBC >50 e <100 WBC >20 e <50 WBC <20 De Rosa R, Grosso S, Camporese A. Congr.Naz.AMCli 2013.