Percorsi diagnostici in Gastroenterologia: Day-Surgery, Day-Hospital, Day- Service Normative

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1 Percorsi diagnostici in Gastroenterologia: Day-Surgery, Day-Hospital, Day- Service Normative L assistenza a ciclo diurno come modalità di ricovero ospedaliero (day hospital) è identificata per la prima volta nella normativa del nostro paese nel 1985, con la legge n. 595 che, impropriamente, dispone di destinare le eccedenze di posti letto, derivanti dalla riprogrammazione dell assistenza ospedaliera, ad attività d ospedalizzazione diurna e quindi, aggiuntive rispetto ai fabbisogni di ricovero. Il tema è ripreso con la legge 135/90 che, sul problema specifico dell AIDS, definisce un primo standard indicando il rapporto di un posto d assistenza diurna per ogni cinque posti ordinari e ancora dalla legge 412/91 che rende obbligatoria l attivazione di strutture d assistenza ospedaliera diurna. Infine, nell ottobre 1992, un atto d indirizzo e coordinamento (DPR ) detta criteri tesi a regolamentare in modo uniforme tale tipologia d intervento. L assistenza a ciclo diurno è inoltre prevista all art. 5 del DPR 24 dicembre 1992 definizione dei livelli uniformi di assistenza sanitaria ed ulteriormente ricordata dall art. 8- sexies del DLgs 30 dicembre 1992, n. 502 riordino della disciplina in materia sanitaria a norma dell art. 1 della Legge 23 ottobre 1992, n. 421 così come modificato dal DLgs 19 giugno 1999, n L assistenza a ciclo diurno consiste in un ricovero o cicli di ricoveri programmati, ciascuno di durata inferiore ad una giornata, con erogazione di prestazioni multiprofessionali e plurispecialistiche. Si accede a questa forma d assistenza su indicazione del medico ospedaliero, ambulatoriale (pubblico e privato), e del medico curante. Si è entrati quindi nella filosofia del fare meglio (qualità dell assistenza, efficienza organizzativa delle prestazioni erogate) ad un costo minore per attivare lo sviluppo delle capacità competitive: tentare di fare meglio ad un costo inferiore raggiungendo quegli obiettivi del sistema qualità la cui centralità è rappresentata dal paziente-cliente. I progressi compiuti in ambito anestesiologico e chirurgico permettono di effettuare interventi chirurgici e procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive in regimi assistenziali diversi da quelli del ricovero ordinario consentendo un migliore utilizzo delle risorse a disposizione e quindi un contenimento dei costi. Oggi sono ampiamente documentate le potenzialità assistenziali di questo sistema di ricovero (DH e DS). Tale incremento è stato determinato dal progressivo aumento delle patologie inserite nelle liste degli interventi da eseguire in Day - Surgery sia per una maggiore esperienza del personale medico che per la migliore organizzazione dell intero sistema. E quindi evidente come tali metodiche devono essere continuamente sviluppate e diffuse. La day surgery, figlia del già consolidato day hospital, una proposta veramente innovativa, in termini d attività assimilabili alla chirurgia. Malgrado ciò sia ben conosciuto negli ambienti scientifici, la sua diffusione non è ancora però di dominio pubblico, essendo largamente dipendente da una politica d accompagnamento strutturale ancora assente.

2 D altra parte per far sì che una politica d accompagnamento strutturale possa partire è indispensabile avere strumenti di valutazione appropriati. E evidente che l aspetto organizzativo sia fondamentale per la funzionalità di questo nuovo approccio. In effetti, il DH e la DS devono produrre un reale risparmio, ma anche una qualità delle cure migliore. I requisiti strutturali prevedono l accessibilità delle sedi, la dotazione degli ambienti, il loro utilizzo esclusivo, la possibilità di fronteggiare le emergenze. I requisiti tecnologici devono corrispondere a dotazioni d attrezzature, farmaci, protesi, e quant altro necessario alle terapie, alla diagnosi e alla sorveglianza durante il ricovero ed in fase pre, intra e postprocedura. Quanto ai requisiti organizzativi è prevista una serie d accorgimenti e di protocolli relativi alla diretta gestione dei pazienti nella fase di prima visita, in quella diagnosticaterapeutica, durante il soggiorno in regime di ricovero, nel giorno dell intervento (accettazione, intervento e dimissione), nella successiva fase di follow-up, e in particolare negli immediati controlli a casa, e nelle possibilità di reperibilità ventiquattro ore su ventiquattro di tutti i membri dell équipe. Dove il DH e la DS surgery sono praticati seguendo tali dettami e con tali caratteristiche, il paziente può ricevere una prestazione di qualità uguale o superiore a quella di un tradizionale ricovero ospedaliero. I principali obiettivi del Sistema Sanitario Regionale non si discostano dai seguenti: garanzia delle prestazioni ad elevata complessità, appropriatezza generica nei ricoveri deospedalizzazione verso regimi assistenziali più leggeri e meno costosi per la struttura che li eroga, DH DS D Service e da questi verso l ambulatorio. riduzione progressiva del tasso di ospedalizzazione dei ricoveri per acuti in regime ordinario ed in day hospital. In tale ottica crediamo possa essere utile uno studio di fattibilità che abbia l obbiettivo di verificare la possibilità di inserire alcune procedure endoscopiche, differenziate secondo la loro complessità ed alcune procedure diagnostiche gastroenterologiche in percorsi che utilizzino i regimi assistenziali suddetti. Riassumiamo gli elementi che individuano i tre percorsi: DAY-SURGERY 1. Definizione e finalità Con il termine Chirurgia di giorno (day surgery) s intende la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa delle strutture sanitarie private autorizzate/accreditate di effettuare interventi chirurgici, procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e semi invasive in regime di ricovero limitato alle sole ore di giorno (ed in alcuni casi con l eventuale pernottamento one day surgery) praticabili in anestesia locale, loco regionale, generale e/o analgesia. La DS è finalizzata al ricovero, con orario d apertura del reparto che non preveda il pernottamento, di pazienti che necessitano di prestazioni multiple e/o complesse di carattere diagnostico, terapeutico o riabilitativo, le quali per la loro natura non possono

3 essere eseguite a livello ambulatoriale, in quanto richiedono un osservazione medica e/o infermieristica protratta nell arco della giornata. L assistenza in regime di DS comprende gli esami e le visite pre-operatorie, l intervento chirurgico ed i controlli postoperatori Unità integrata di DS, monospecialistica o plurispecialistica, posta all interno di una struttura di ricovero a ciclo continuo pubblica o privata, dedicata all erogazione di ricoveri a ciclo diurno per acuti. L unità di DS può essere costituita da uno dei seguenti modelli: Dotazione di spazi di degenza, d ambulatori e di sale operatorie dedicati alla DS, in relazione ad un elevato volume ed alla complessità della casistica trattata; con rispetto della centralizzazione degli spazi e la razionalizzazione dei percorsi. Dotazione di spazi di degenza ed ambulatori dedicati alla DS ed utilizzo programmato di sale operatorie in comune con altre unità operative. L attivazione di più unità dedicate monospecialistiche all interno dello stesso presidio ospedaliero non è considerata rispondente a criteri d efficienza ed efficacia, in quanto moltiplica le esigenze frammentando al contempo le risorse (Presidio) unità autonoma dedicata di DS (centro chirurgico di DS) (centro chirurgico di DS), costituito da una struttura esclusivamente dedicata all erogazione di ricoveri a ciclo diurno, dotato quindi d ambulatori, area di degenza e sala operatoria spazialmente e funzionalmente collegate e rispondenti a criteri di centralizzazione degli spazi e delle funzioni. Tale presidio deve inoltre essere funzionalmente collegato ad una struttura ospedaliera che effettui ricoveri ordinari per acuti, che sia situata ad una distanza compatibile con l efficace gestione d eventuali complicanze e con la quale sia preventivamente stabilita una convenzione per la gestione dei casi non dimissibili nell arco delle ore diurne. Devono essere altresì, definite le procedure per la gestione delle emergenze nell ambito della rete dell emergenza urgenza. In tali presidi vanno previste modalità per assicurare l effettuazione d indagini di base nell ambito della biochimica clinica e dell ematologia ed emocoagulazione, nonché le indagini di diagnostica per immagini e di tutti gli altri servizi che si rendono necessari in relazione alla tipologia delle prestazioni eseguite Posti letto dedicati Nell ambito delle unità di degenza ordinaria presenti nelle strutture di ricovero per acuti pubbliche o private, da utilizzarsi soltanto qualora il ricorso a tale attività sia sporadico ed occasionale, e non sussistano perciò condizioni idonee all attivazione di un unità operativa di DS, i posti letto devono essere chiaramente ed esclusivamente dedicati alla DS e la pianificazione dell attività chirurgica nettamente distinta dall attività di chirurgia ordinaria. 3. Percorso Assistenziale 3.1. La selezione dei pazienti deve seguire criteri sociali e clinici Criteri sociali: Il paziente deve: - comprendere ed accettare ciò che è proposto; - essere in grado di osservare le prescrizioni mediche; - garantire condizioni igieniche domiciliari compatibili con le prescrizioni post-

4 operatorie indicate; - poter disporre alla dimissione di un accompagnatore con mezzo privato per il trasferimento a domicilio e di presenza di familiari conviventi in grado di prestare assistenza dopo la dimissione; - poter effettuare il pernottamento in un luogo che non disti più di un ora dall ospedale dove è stato eseguito l intervento o da altra struttura indicata come riferimento; - avere la disponibilità di un telefono. Criteri clinici: Età. L età di per sè non rappresenta una controindicazione assoluta per l effettuazione d interventi in regime di DS. La decisione va presa caso per caso in base alle condizioni generali del paziente. Unica controindicazione assoluta in riferimento all età è rappresentata dai bambini a rischio d apnea postoperatoria (nati pretermine e comunque bambini d età gestazionale inferiore alle 60 settimane). Sono eleggibili i pazienti in classe ASA I e II; nella prima fase di sperimentazione non si ritiene opportuno ammettere pazienti con classe di rischio più elevata. Per la tipologia degli interventi si farà riferimento alla selezione effettuata dal Ministero della Salute attraverso la Commissione di studio sulla Day Surgery e la chirurgia ambulatoriale Modalità d accesso - La proposta d attivazione di DS è effettuata da parte del medico di medicina generale, del pediatra di libera scelta, del medico specialista territoriale ed ospedaliero. Il medico referente valuta la proposta e, sulla base degli specifici protocolli diagnostici-terapeutici ed ai criteri d ammissione, decide sull attivazione della DS; - L operatore inserisce il paziente nella lista d attesa; - la gestione della listaè effettuata contestualmente dall operatore (o dal coordinatore medico della DS, se previsto) e dal coordinatore infermieristico della Day Surgery, che provvederanno alla programmazione degli interventi fino alla chiamata del paziente; - l operatore provvede alla acquisizione del consenso informato da parte del paziente, che sarà firmato da entrambi. Il paziente è correttamente informato sulle sue condizioni cliniche, sulla tecnica d anestesia prescelta, sulla procedura proposta e sull iter complessivo della DS; i pazienti sono convocati in base alla lista d attesa che tiene conto della tipologia degli interventi, della loro durata presunta, della compatibilità tra le specialità afferenti al Day-Surgery.. DAY-HOSPITAL 1. Definizione e finalità IL DH medico per acuti è una modalità assistenziale in regime di ricovero programmato, erogabile in cicli, volta ad affrontare uno specifico problema sanitario terapeutico e/o diagnostico, che non comporti la necessità del

5 ricovero ordinario e che per la sua complessità non sia affrontabile in regime ambulatoriale. I criteri d erogabilità per il DH medico previsti dalla tabella XI DGR 713/00 sono abrogati (DGR n.731 del ), rimane in vigore solo la tabella X relativa ai DRG erogabili in DH. 2. Struttura organizzativa L attività di DH può essere organizzata secondo le stesse tipologie di strutture previste per l attività di DS (unità integrata posti letto dedicati). 3. Requisiti organizzativi Ogni struttura erogante prestazioni sanitarie in regime di ricovero in DH deve prevedere i seguenti modelli organizzativi che tengano conto di: un medico specializzato nella branca richiesta. Per ogni unità operativa va formalmente individuato un referente per il DH; personale infermieristico in possesso dei requisiti di legge (diploma d infermiere professionale); il numero di medici ed infermieri deve essere rapportato al tipo ed al volume delle attività; durante le ore di funzionamento dell unità deve essere garantita la presenza continua di un medico. L attribuzione numerica dei posti letto del DH deriva dalla riconversione dei p.l. di degenza ordinaria della U.O. d appartenenza. L apertura di p.l. di DH, cosi come il loro eventuale aumento o diminuzione, deve essere autorizzata con atto della Direzione Generale ASL, nell ambito della programmazione aziendale. 4. Percorso Assistenziale La proposta d attivazione di DH è effettuata da parte del medico di medicina generale, del pediatra di libera scelta, del medico specialista territoriale ed ospedaliero. Il medico referente valuta la proposta e, sulla base degli specifici protocolli diagnostici-terapeutici, decide sull attivazione del DH. L assistenza prestata durante il singolo accesso in DH medico si caratterizza per il coinvolgimento di diverse figure professionali, per la complessità delle prestazioni erogate o per la necessità d assistenza medico-infermieristica prolungata. In linea generale per ogni singolo accesso è richiesta almeno una delle seguenti attività assistenziali: la valutazione integrata di più specialisti sulla situazione clinica l erogazione di prestazioni specialistiche di notevole impegno professionale o durata la somministrazione di terapie che necessitano di sorveglianza e/o monitoraggio l esecuzione di procedure diagnostiche o terapeutiche soprattutto invasive per le quali è indicato un periodo d osservazione La selezione dei pazienti deve seguire criteri sociali e clinici. Criteri sociali:

6 Il paziente deve: - comprendere ed accettare ciò che è proposto; - essere in grado di osservare le prescrizioni mediche; - poter disporre alla dimissione di un accompagnatore con mezzo privato per il trasferimento a domicilio e di presenza di familiari conviventi in grado di prestare assistenza dopo la dimissione; - avere la disponibilità di un telefono. Criteri clinici: Per la tipologia degli interventi diagnostici terapeutici si fa riferimento alle Linee Guida, alle disposizioni regionali in materia (Delibera della giunta regionale n 731 del 4 agosto 2005, Tab. X della 713 del 2000 e PRUO DH) Modalità d accesso - Il medico referente valuta la proposta d attivazione di DH effettuata da parte del medico di medicina generale, del pediatra di libera scelta, del medico specialista territoriale e, sulla base degli specifici protocolli diagnostici-terapeutici ed ai criteri d ammissione, decide sull attivazione del DH; - il medico inserisce il paziente nella lista d attesa; - il medico provvede all acquisizione del consenso informato da parte del paziente, che sarà firmato da entrambi. Il paziente è correttamente informato sulle sue condizioni cliniche, sull iter complessivo del DH. 6. DAY- SERVICE 1. DEFINIZIONE E FINALITA E una modalità assistenziale ambulatoriale rivolta al trattamento, in alternativa al ricovero ordinario ed in day hospital, d utenti che presentano problemi sanitari complessi e di norma non necessitano di sorveglianza medico-infermieristica prolungata. Rispetto all ambulatorio tradizionale, il Day Service prevede la presa in carico del paziente da parte di un medico referente che consiste nella pianificazione e nel coordinamento del processo assistenziale, nella gestione della documentazione clinica e nella stesura della relazione clinica riassuntiva finale. Il day service in sintesi intende: - rispondere alle problematiche relative alla necessità di un ottimizzazione dei tassi d ospedalizzazione in relazione al perfezionamento dell utilizzo delle risorse ed alla parallela ricerca di un nuovo modello organizzativo per l erogazione di prestazioni plurispecialistiche; - favorire la continuità assistenziale, nel momento in cui l utente è inserito nel percorso scelto dal medico specialista del PAC e seguito sempre dallo stesso specialista (esempio di One Stop Clinic); - migliorare la qualità del servizio reso all utente, in termini di riduzione di tempi di attesa;

7 - migliorare la qualità della pratica clinica, promuovendo comportamenti assistenziali controllati (Evidence Based Medicine). Nel day service sono erogati i Pacchetti Ambulatoriali Complessi (PAC). Il PAC è un insieme di prestazioni multidisciplinari ed integrate alla gestione dello stesso problema sanitario complesso, diagnostico e/o terapeutico, che è erogato, in un arco temporale ristretto e si conclude con la stesura di una relazione clinica riassuntiva finale. Per favorire l avvio del day service, l attività potrà essere svolta presso le strutture pubbliche e private accreditate limitatamente ai PAC per i quali queste strutture sono autorizzate per lo svolgimento di attività ambulatoriali in una delle branche di riferimento e che svolgono attività di day hospital e ricovero ordinario. 2. STRUTTURA ORGANIZZATIVA In questa fase di avvio un valido riferimento è rappresentato dai modelli organizzativi sperimentati per il DH. 3. REQUISITI ORGANIZZATIVI La proposta di attivazione di PAC è effettuata, utilizzando il ricettario regionale, da parte del medico di medicina generale, del pediatra di libera scelta, del medico specialista territoriale ed ospedaliero, che richiede visita specialistica per PAC. Il medico referente valuta la proposta e, sulla base degli specifici protocolli diagnostico-terapeutici, decide sull attivazione del PAC ed, in caso di accoglimento della proposta, prescriva, utilizzando sempre il ricettario regionale, le singole prestazioni che compongono il PAC, anche in numero superiore ad otto e riferite a più branche specialistiche, specificando il PAC di riferimento. Il PAC deve essere erogato, concentrando gli appuntamenti in maniera da prevedere per il paziente il minor numero di accessi necessario all effettuazione delle prestazioni che compongono il PAC. Il tempo massimo che può intercorrere tra l apertura del PAC e la consegna della relazione clinica riassuntiva finale non può essere superiore ad un mese, se non altrimenti specificato nella definizione del singolo PAC. 4. Individuazione dei Pacchetti Ambulatoriali Complessi (PAC) Sono introdotti ad es. nella regione Lazio i seguenti PAC : PAC follow-up per il bambino molto pretermine PAC diagnostico per l ipertensione PAC diagnostico per il nodulo tiroideo PAC diagnostico per l anemia PAC terapeutico per la somministrazione controllata di farmaci Iter per l introduzione di nuovi PAC 1. La proposta di istituzione di nuovi PAC, può essere effettuata da: ASP, ASL, AO, Policlinici Universitari, IRCCS, Ospedali Classificati, Società medicoscientifiche,, Medici di Medicina Generale e Pediatri di libera scelta (attraverso le proprie associazioni e società scientifiche), le Case di Cura accreditate (attraverso le ASL di competenza); 2. le proposte vanno inoltrate agli uffici regionali competenti; 3. le proposte devono contenere i seguenti aspetti: razionale del PAC, tipologia dei pazienti cui è rivolto, prestazioni che lo compongono (con riferimento al nomenclatore tariffario) eventuale bibliografia di riferimento.

8 4. valutazione da parte di uno specifico Gruppo di Lavoro circa le proposte di nuovi PAC che in caso di valutazione positiva, saranno introdotti con appositi atti della Direzione Generale che provvederà a darne comunicazione ai tutti i soggetti erogatori. Analogo iter è seguito per l aggiornamento e l integrazione dei PAC esistenti. TIPOLOGIA DELLE PROCEDURE ENDOSCOPICHE ESEGUIBILI NEI DIFFERENTI REGIMI DI RICOVERO DI UN GIORNO ( codificati ): * DAY-Hospital Procedure diagnostiche endoscopiche su soggetti a rischio che richiedano monitoraggio prolungato ( ma inferiore alle 12 ore). Procedure diagnostiche multiple ( visita +egds+ect+ ecoendoscopia) erogate da una stessa struttura gastroenterologica Asportazione locale di altra lesione o tessuto dell'esofago Dilatazione dell'esofago Asportazione o demolizione di lesione o tessuto dello stomaco per via endoscopica Asportazione locale di altra lesione o tessuto dello stomaco Dilatazione endoscopica del piloro Inserzione di bolla gastrica Rimozione di bolla gastrica Asportazione locale di lesione o tessuto dell'intestino tenue eccetto il duodeno Asportazione locale di lesione o tessuto dell'intestino crasso Dilatazione dell'intestino Elettrocoagulazione radicale di lesione o tessuto del retto Altra elettrocoagulazione di lesione o tessuto del retto Demolizione di lesione o tessuto del retto mediante laser Asportazione locale di lesione o tessuto del retto Asportazione locale di lesione o tessuto del retto Altra asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto del retto Aspirazione per cutanea del fegato Iniezione di sostanza terapeutica nel fegato Aspirazione per cutanea della colecisti Altra biopsia (endoscopica del tratto del tratto biliare o dello sfintere di Oddi Altre procedure diagnostiche sulle vie biliari Rimozione di protesi del dotto biliare (*) Rimozione endoscopica di calcoli dal dotto pancreatico **DAY-Surgery Procedure endoscopiche operative, invasive, ma che richiedano osservazione inferiore alle 24 ore ( max. un pernottamento).

9 42.32 Asportazione locale di altra lesione o tessuto dell'esofago Dilatazione dell'esofago Asportazione o demolizione di lesione o tessuto dello stomaco per via endoscopica Asportazione locale di altra lesione o tessuto dello stomaco Dilatazione endoscopica del piloro Inserzione di bolla gastrica Rimozione di bolla gastrica Asportazione locale di lesione o tessuto dell'intestino tenue eccetto il duodeno Asportazione locale di lesione o tessuto dell'intestino crasso Digiunostomia [endoscopica] percutanea [PEJ] Dilatazione dell'intestino Elettrocoagulazione radicale di lesione o tessuto del retto Altra elettrocoagulazione di lesione o tessuto del retto Demolizione di lesione o tessuto del retto mediante laser Asportazione locale di lesione o tessuto del retto Asportazione locale di lesione o tessuto del retto Altra asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto del retto Aspirazione per cutanea del fegato Iniezione di sostanza terapeutica nel fegato Aspirazione per cutanea della colecisti (*) Colangiopancreatografia retrograda endoscopica [ERCP] Colangiografia retrograda endoscopica [ERC] Biopsia percutanea della colecisti e dei dotti biliari Altra biopsia (endoscopica del tratto del tratto biliare o dello sfintere di Oddi Altre procedure diagnostiche sulle vie biliari Insersione endoscopica di tubo per drenaggio nasobiliare (*) Insersione endoscopica di protesi biliare (*) Rimozione endoscopica di calcolo tratto biliare Rimozione di protesi del dotto biliare (*) Altri interventi percutanei sul tratto biliare (*) Altri interventi sulle vie biliari (*) Drenaggio di cisti pancreatica mediante catetere Biopsia (agobiopsia)(per cutanea)(aspirazione) del pancreas (*) Pancreatografia retrograda endoscopica [ERP] (*) Biopsia [endoscopica] del dotto pancreatico Altre procedure diagnostiche sul pancreas (*) Asportazione o demolizione endoscopica di lesione o tessuto del dotto pancreatico (*) Insersione endoscopica di tubo nel dotto pancreatico (*) Rimozione endoscopica di calcoli dal dotto pancreatico

10 ***DAY-Service Pacchetti Ambulatoriali Complessi per la Gastroenterologia (PAC) : Diagnosi di massa epatica. Diagnostici di massa pancreatica. Malattie infiammatorie intestinali Cirrosi epatica Come detto presentando le varie forme di ricovero non ordinario è sempre compito dell operatore indicare la possibilità di eseguire effettivamente con sicurezza accettabile quella procedura in tale day regime o ricorrere al ricovero ordinario Conclusione Scopo di questo documento è stimolare l attenzione sulla problematica in oggetto. E evidente che in caso di interesse su tale proposta dovrà essere avviato uno studio di fattibilità che verifichi : La disponibilità degli operatori delle varie realtà ad aderire al progetto L applicabilità dei percorsi a realtà differenti, con individuazione dei percorsi fattibili in aree differenti ovvero l aggregazione di più realtà con convergenza per le necessita di ricovero su medesimi punti di riferimento per Day-hospital, Day-Surgery,Day Service.