Prevenzione e controllo della Leishmaniosi canina

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1 Bologna, 23 novembre 2012 SORVEGLIANZA DELLA LEISHMANIOSI IN EMILIA - ROMAGNA Prevenzione e controllo della Leishmaniosi canina Raffaella Baldelli & Giovanni Poglayen Dipartimento di Scienze Mediche Veterinarie

2 L C : DEFINIZIONE (G. P.) Metazoonosiprotozoaria ad eziologia complessa che nel cane, serbatoio epidemiologico dell infezione, si identifica con una immunopatologia cronica ingravescente, parassitologicamenteincurabile

3 PROFILASSI INDIRETTA DIRETTA

4 PROFILASSI DIRETTA

5 PROFILASSI DIRETTA (in aree endemiche) Contro il parassita Diagnosi (corretta) Terapia (esame psico-attitudinale del proprietario) Educazione del proprietario Lotta al randagismo e corretta gestione dei canili Eutanasia Monitoraggio costante della situazione Contro il flebotomo No insetticidi No modifiche dell habitat No lotta biologica Sì protezione individuale (fisica chimica) Sì a repellenti specifici

6 Eutanasia in un ambulatorio calabrese (compliance) Andamento dei pazienti (sui 111) che si sono presentati alle visite ed hanno seguito la terapia 111 pazienti presentati terapia eutanasia visita 2 visita visita visita visita visita visita e oltre

7 Sì a repellenti specifici in quanto in grado di ridurre l incidenza nel cane ma anche il rischio di infezione nell uomo (Otranto, 2007 Maroli 2010) Tre diverse formulazioni (collari spot on spray) tutti a base di piretroidi sintetici a diverse concentrazioni La loro efficacia si basa su due effetti sinergici: 1) anti feeding con disorientamento dell insetto che non riesce anutrirsi 2) Il disorientamento lo porta a permanere sull animale per un tempo sufficiente ad intossicarsi e successivamente a morire Questa duplice attività è caratteristica peculiare dei collari, (anche90%dieffettoprotettivo)mentreglispotoneglispray (che necessitano di più frequenti applicazioni) privilegiano l azione repellente

8 PREVENZIONE / CONTROLLO Zoiatria Sanità Pubblica Veterinaria

9 SANITA PUBBLICA VETERINARIA VPH Branca delle attività di sanità pubblica che ha come scopo l applicazione delle capacità, conoscenze e risorse professionali veterinarie ai fini della protezione e del miglioramento della salute umanaintesa nel suo concetto più vasto, cioè comprendente anche economia ed ambiente Stato di completo benessere fisico psichico e sociale

10 Il termine controllo, nella sua accezione epidemiologica significa: Riduzione della prevalenza di una malattia ad un livello tale da non farla considerare un importante problema sanitario (Toma et al., 1999). Obbiettivo del controllo è il contenimento della malattia attraverso una significativa riduzione della sua diffusione ad individui recettivi.

11 LINEE GUIDA PER IL CONTROLLO DEL SERBATOIO CANINO DELLA LVZ IN ITALIA NASCONO DA UN CONVEGNO CONSENSO DEL MARZO SORVEGLIANZA ATTIVA DELL INFEZIONE CANINA NEL TERRITORIO 2. TERAPIA DEI SOGGETTI INFETTI 3. MISURE ANTIVETTORIALI PER IL CONTROLLO DELL INFEZIONE I risultati potrebbero permetterci di controllare la malattia nel corso dei prossimi anni

12 Le linee guida, pertanto, si pongono un obiettivo particolarmente ambizioso. Rappresentano un buon compromesso fra le evidenze scientifiche e le aspettative dell utenza (cavalcano l onda del petbusiness ). Tentano di influenzare scientificamente il comportamento dei colleghi liberi professionisti. Cercano di contenere il processo di espansione della malattia. Preparano all avvento del vaccino

13 SORVEGLIANZA TERAPIA MIS. ANTIVETT. S /M VACCINO

14 Linee guida per il trattamento della leishmaniosi nel cane (obiettivi) Riduzione della carica parassitaria Trattamento del danno organico Ripristino di una risposta immune efficiente Stabilizzazione dei miglioramenti clinici indotti Gestione delle recidive? Oliva et al., 2010

15 Terapia (un po di storia recente) Oliva, 2005 Negli anni 80 è iniziato l allegro uso della terapia nel cane. Principi attivi e posologia vengono mutuati passivamente (ma con fantasia) dalla medicina umana. Al 1994 risale il primo lavoro sulla farmacocinetica dell antimoniato di N-metilglucaminanel cane. Nel frattempo, fiumi di antimoniato di N-metilglucamina vengono riversati nel bacino del Mediterraneo La malattia inizia un lento, ma inarrestabile processo di espansione territoriale Potremmo definirlo di esplosione, ma anche di implosione Ed ecco apparire i primi fenomeni di resistenza nell uomo!

16 Perché la terapia è parassitologicamente poco efficace? lungo rapporto di coevoluzione tra cane/parassita (risposta ecologica) lo stato di immunodepressione è costante ed ingravescente (risposta patogenetica) la localizzazione dei parassiti è prevalentemente sottocutanea (risposta farmacodinamica) Troppo scarse sono le conoscenze per quanto riguarda i principi attiviusati nella terapia del cane che, fra l altro, sono tutti di derivazione umana; tale situazione ha impedito di redigere un protocollo standard anche sulla base della Evidence Based Medicine

17 ED INOLTRE Vale la pena rammentare che nelle aree iperendemicheun cane riceve, per tutta la notte, circa 100 punture all ora di cui 7 sono infettanti Quindi, più o meno, 800 di cui 56 iniezioni di promastigoti Ma le altre 744 contengono solo «potenti vasodilatatori, inibitori della coagulazione del sangue e fattori immunomodulatori che facilitano Leishmania nell instaurare l infezione»

18 Leishmaniosi canina: terapia e classi clinicopatologiche è corretto non utilizzarefarmaci la cui efficacia sia dubbia o aneddotica molto pratica la definizione di classi clinicopatologiche(oliva et al., 2010) A B C D Ea -Eb esposti infetti ammalati gravi No risposta recidiva

19 SINTONIA MEDITERRANEA COLLARE COLLARE COLLARE MALATI C R I P T I C I INFETTI CLINICAMENTE SANI TERAPIA IMPLEMENTARE LA DIAGNOSI COLLARE SANI VACCINO? L ICEBERG DI MIRO

20 Leishmaniosi canina: terapia Composti antimoniali pentavalenti (costituiscono la prima scelta): antimoniato di N-metilglucamina (Glucantime -Merial) Meccanismo d azione: inibisce la glicolisi e l ossidazione degli acidi grassi necessari per il metabolismo del parassita Dosaggio: mg/kg/die SC per gg Svantaggi: resistenza, necrosi tessutale, costo, poco utilizzabile con clearance renale compromessa Emivita: 6 ore (> se associato con aminosidina)

21 Leishmaniosi canina: terapia Aminosidina: aminoglicoside(aminofarma Vetem) Meccanismo d azione: interferisce con l attività ribosomiale e mitocondriale del parassita Dosaggio: 5,2 mg/kg per giorni Svantaggi ed effetti indesiderati: danno all VIII paio di nervi cranici ed insuff. renale (infrequenti) Emivita: 5 ore Associazione: Glucantime 60 mg/kg/die SC + aminosidina per 21 giorni

22 Leishmaniosi canina: terapia Allopurinolo(Zyloric ): normalmente usato per prevenire la formazione di urati. Meccanismo d azione: incorporato dal protozoo, si trasforma in un composto tossico, più parassitostatico che parassiticida. Questa attività non viene esplicata nell uomo. Può essere utile nel controllare le recidive della malattia. Dosaggio: mg/kg/12 ore OS minimo 12 mesi (anche tutta la vita). Possibile terapia di mantenimento dopo Glucantime

23 Leishmaniosi canina: terapia Amfotericina B e amfotericina B-liposomiale (AmBisone ) (Vestar) farmaco antimicotico Meccanismo d azione: alterazione integrità membrana Dosaggio: 0,5-0,8 mg/kg IV, 2-3 volte/settimana fino a raggiungere un massimo di 15 mg/kg, 7 mg/kg con formulazioni liposomiali Svantaggi: tossicità renale, vomito, costo, eticamente scorretto (WHO)

24 Leishmaniosi canina: terapia Miltefosina, farmaco antitumorale applicato al trattamento della LV umana in India (Impavido) Meccanismo d azione: interferisce con il metabolismo dei fosfolipidi nella sintesi della parete cellulare e con quello del glicosilfosfatidil inositolo che permette la sopravvivenza del parassita all interno del macrofago Somministrazione orale di 2 mg/kg X cicli di 28 giorni in associazione con Allopurinolo Non sufficientemente sperimentato nel cane Oliva et al., 2010

25 SYNOPSIS N-metilglucamina + Allopurinolo Aminosidina in alternativa Miltefosina in alternativa 25

26 PROFILASSI VACCINI INDIRETTA IMMUNOMODULATORI

27 COSA E UN VACCINO? Prodotto biologico che inoculato nell animale recettivo lo rende resistente all infezione. Perlaleishmaniosicanina: Prodotto biologico in grado di indurre una risposta Th 1 stabile e duratura (Lemesre et al., 2006).

28 VACCINI Era in avanzato stadio di sperimentazione (prove di campo nell area vesuviana) un vaccino ricombinante che sembra(va) dare ottimi risultati. Una alternativa era apparsa all orizzonte(e non solo) con un altro candidato sempre a DNA ricombinante (rnh36) ligante fucosio-mannosio. Una suggestiva caratteristica di queste preparazioni era quella di indurre uno shift della risposta immunitaria da TH2(malattia) a TH1(difesa attiva) proponendosi quindi anche come presidio terapeutico(immunoterapia). Siamo ancora lontani e, infatti ne stiamo provando altri (l industria lo considera un buon business)

29 Uno di questi ultimi è giunto a noi dal Portogallo Interessante la composizione a base di proteine di leishmania escrete /secrete con un particolare adiuvante (QA21). In condizioni di infezione artificiale 3cani su 10 hanno mostrato un infezione attiva asintomatica. In condizioni di campo, dopo 24 mesi 5cani su 41 hanno mostrato un infezione attiva.

30 Amletici dubbi insorgono Sembra proteggere solo dalla forma clinica Positivizza gli animali all IFI E i flebotomi cosa ne pensano??????? E questo ciò che l operatore di SPV desidera??

31 CONGRESSO SOIPA, ALGHERO 2012 «NON SEMPRE UNA NOVITA RAPPRESENTA UN PROGRESSO» (Bianciardi) «I VACCINI ANTIPROTOZOARI NON POSSONO OGGI AVERE IL MEDESIMO LIVELLO DI EFFICACIA DI QUELLI ANTIVIRALI ED ANTIBATTERICI. I PARASSITI HANNO UNA STRATEGIA EVOLUTIVA PIU COMPLESSA» (Oliva) «NEI CONFRONTI DI UN PROTOZOO E IL MASSIMO CHE POSSIAMO METTERE A VOSTRA DISPOSIZIONE» (Oliva) «NON CAMBIERA L EPIDEMIOLOGIA DELLA MALATTIA, MODIFICHERA IL MIO APPROCCIO SUL CANE» (Oliva) 31

32 News dal mondo degli immunomodulatori Leishguard: sospensione orale a base di domperidonealla concentrazione di 5mg /ml per 30 giorni Effetto antidopaminergicocon rilascio di serotonina che stimola la produzione di prolattina. Quest ultima è considerata una citochina proinfiammatoria di derivazione linfocitaria. Induce un orientamento progressivo del rapporto Th1 /Th2 verso una predominanza della risposta Th1 (cellulare protettiva) Riduce di 7,2 volte la probabilità di contrarre l infezione nei cani sani ed incrementa la capacità leishmanicidadi quelli ammalati (parola di ESTEVE) Interessante, ma

33 Interessante ma Sono necessari maggiori approfondimenti di campo in aree iperendemiche(mirò, 2012, c.p.) Non dimentichiamo le 100 punture / ora etc.etc. Gli altri candidati anno mostrato défaillance dopo i 24 mesi Mentre, sempre al vostro fianco, attendo fiducioso un futuro migliore, ringrazio per l attenzione 33