Residenza per anziani Modulo Index 1 DOMANDA DI AMMISSIONE NELLA RESIDENZA PER ANZIANI. Indirizzo. Telefono. Indirizzo

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1 Redenza per anziani Modulo Index 1 DOMANDA DI NELLA RESIDENZA PER ANZIANI Indirizzo Telefono Indirizzo La domanda di ammisone viene inoltrata per la seguente persona (richiedente). Cognome Nome Cognome acquito Stato civile celibe coniugato vedova/o Codice fiscale Cittadinanza nato il, a redente in via n. Redenza anagrafica c.a.p. Tel., cellulare indirizzo Assegno di cura: richiesto no, il livello asstenziale Richiesta di agevolazione tariffaria no, il chiede l ammisone nella Redenza per anziani Tipo di ammisone: Ricovero permanente (*) Ricovero temporaneo (*) Asstenza diurna (*) Ricovero di tranto (*) altro (*) Centro diurno (*) Accompagnamento abitativo Urgenza dell ammisone: urgente non urgente Tipo di alloggio: stanza ngola stanza doppia (*) Le ulteriori informazioni necessarie verranno rilevate con appoto modulo Richiesta di ammisone 1/9

2 Redenza per anziani Modulo Index 1 L asstenza attualmente avviene da parte: di famigliari di struttura ospedaliera del servizio di asstenza domiciliare di altre strutture Il/la sottoscritto/a dichiara: di essere a conoscenza che prima dell ammisone verrà stipulato un corrispondente contratto di ospitalità; di conoscere ed accettare le condizioni generali per l ammisone nella Redenza per anziani previste nella Carta dei Servizi nella verone attuale; di ascurare il pagamento della retta giornaliera a carico suo calcolata sulla base della propria tuazione economica ai sen del DPP 11 agosto 2000, n. 30 e di impegnar al versamento della stessa; di essere informato/a che in caso di necestà anche i parenti di 1 grado devono partecipare al pagamento della retta giornaliera sulla base della loro tuazione economica ai sen del DPP 11 agosto 2000, n. 30 di aver ricevuto l informativa sul trattamento dei dati personali (D.Lgs.196/2003) e di essere informato/a che in caso di necestà può essere disposto uno spostamento interno. Parte informativa e persona di riferimento: Richiedenti, che non sono più in grado di decidere e curare i propri interes, necestano di un tutore, un curatore o un amministratore di sostegno. La persona di riferimento è l interlocutore, al quale il personale della redenza per anziani rivolge per informazioni e comunicazioni di quala genere. tutore curatore amministratore di sostegno Codice fiscale grado di parentela redente in via n. Località c.a.p. Richiesta di ammisone 2/9

3 Redenza per anziani Modulo Index 1 Tel., cellulare indirizzo tutore curatore amministratore di sostegno Codice fiscale grado di parentela redente in via n. Località c.a.p. Tel., cellulare indirizzo Medico di base: Tel. indirizzo Eventuale medico specialista: Tel. indirizzo Firma richiedente tutore curatore amministratore di sostegno Da compilare solamente nel caso in cui il/la richiedente non a in grado di firmare per motivi di salute Dichiarazione ai sen dell art. 4 D.P.R. n. 445/2000 Cognome Nome coniuge figlio / figlia (in assenza del coniuge) dichiara in qualità di Richiesta di ammisone 3/9

4 Redenza per anziani Modulo Index 1 parente (in assenza del coniuge e di figli) che il/la richiedente per motivi di salute non è temporaneamente in grado di firmare la domanda e le dichiarazioni in essa contenute. Data: Firma (All atto della sottoscrizione del contratto di ospitalità la presente richiesta di ammisone e le dichiarazioni in essa contenute devono essere firmate dal richiedente ovvero dall amministratore di sostegno, curatore o tutore) Deleghe alla Redenza per anziani (non obbligatorie): 1. Il/la richiedente conferisce alla Redenza per anziani la delega per il versamento dell assegno di cura ai sen della LP n. 9/2007 sul seguente conto corrente bancario o postale: IBAN IT intestato a Data: Firma 2. Il/la richiedente conferisce alla Redenza per anziani la delega per la richiesta di assegno di cura e/o reinquadramento ai sen della LP n. 9/2007 ed autorizza la stessa a prendere in consegna l eto nonché di avvaler del diritto di opporre ricorso a proprio nome. Data: Firma Dati bancari e allegati alla domanda: Le fatture emesse menlmente vanno recapitate a: soggetto privato redente in via n. Località c.a.p. Richiesta di ammisone 4/9

5 Redenza per anziani Modulo Index 1 Banca Filiale. Coordinate bancarie IBAN (ordine permanente) Congliamo di attivare un ordine permanente per il pagamento della fattura della struttura. Un ordine permanente presso un unica banca consente inoltre l incasso dell assegno di cura e l esecuzione affidabile e non burocratica dei pagamenti. Alla domanda è allegata la seguente documentazione: questionario medico copia della tessera sanitaria (CPS carta dei servizi codice fiscale) copia della tessera personale per l asstenza sanitaria per eventuale esenzione ticket copia di un documento di identità copia di documento di identità e codice fiscale della persona di riferimento copia della nomina del tutore/curatore/amministratore di sostegno (se inerente) copia del verbale di vita collegiale per l accertamento delle invalidità (*) Modulo per offerte semiredenziali copia dell eto di inquadramento in un livello asstenziale e il/la richiedente dichiara: di ricevere menlmente come assegno di cura Ingresso nella struttura, impegnativa di pagamento retta e riferimenti normativi: L assegnazione del posto avviene a seguito dello scorrimento della lista d attesa. In caso di ricovero permanente prima dell ingresso nella struttura deve essere sottoscritto il contratto ospite - struttura. La tariffa dovuta a carico dell utente e del suo nucleo familiare dipende se la stemazione è in stanza ngola o doppia e dallo stato di non autosufficienza dell asstito. Tale tariffa viene adeguata annualmente. Gli importi applicati sono comunicati a seguito di semplice richiesta presso l amministrazione della Redenza per anziani. Un foglio informativo Le viene consegnato nel corso del primo incontro o all atto della presentazione della domanda. Gli assegni di cura della Provincia (LP 9/2007) vengono corrisposti dal mese succesvo all avvenuto inquadramento dell asstito. Nel caso in cui non a ancora stata presentata la relativa domanda, congliamo di richiedere con urgenza l inquadramento. Richiesta di ammisone 5/9

6 Redenza per anziani Modulo Index 1 Il/la sottoscritto/a conferma, con la propria firma, di aver ricevuto il citato foglio informativo e di essere stato informato in merito alle rette praticate. Il/la richiedente e i famigliari tenuti al pagamento ai sen del DPP 30/2000 impegnano a pagare per intero la tariffa dovuta ovvero a presentare domanda di agevolazione tariffaria al competente distretto sociale o competente comune ed a sostenere quindi la tariffa calcolata a proprio carico Cognome e Nome Data di nascita Luogo di nascita Firma Il/la dichiarante è stato/a informato/a ed è consapevole di quanto disposto dall art. 76 D.P.R , n. 445 per le ipote di faltà in atti e dichiarazioni mendaci. Letto, confermato e sottoscritto (Data) (Firma dichiarante) Richiesta di ammisone 6/9

7 Redenza per anziani Modulo Index 1 La firma deve essere apposta davanti alla persona incaricata, in caso contrario dovrà essere allegata copia di un valido documento di identità del/la dichiarante. DICHIARAZIONE Il/la richiedente dichiara di aver ricevuto le informazioni sulle dispozioni di cui al D.Lgs. 196/2003 e autorizza la Redenza per anziani all uso dei dati conferiti e/o personali per scopi istituzionali e organizzativi e in base alla normativa vigente. I dati forniti saranno trattati tenendo presente le dispozioni indicate nella citata dispozione di legge e possono essere conferiti ad altri enti pubblici solamente per scopi istituzionali. Il/la sottoscritto/a conferisce il proprio assenso alla comunicazione e diffuone dei dati personali per gli scopi previsti dalle dispozioni di legge. (Data) (Firma dichiarante) Il/la dichiarante conferisce alla Redenza per anziani, come da capoverso precedente ai sen del D.Lgs 196/2003, l autorizzazione all elaborazione dei propri dati senbili, compre quelli relativi allo stato di salute, per gli scopi previsti dalle dispozioni di legge. (Data) (Firma dichiarante) Richiesta di ammisone 7/9

8 Redenza per anziani Modulo Index 1 Riservato all Amministrazione Ai sen dell art. 21 D.P.R , n. 445 io sottoscritto confermo che il/la dichiarante ha firmato la richiesta in mia presenza l identità del/la dichiarante è stata accertata tramite un valido documento di identità (Data) (Firma incaricato/a) Prima dell ammisone del richiedente, il Comune competente ne deve essere informato. Nel caso di ammisoni nella Redenza per anziani di persone redenti fuori provincia, il Comune competente deve essere ASSOLUTAMENTE informato PRIMA dell accoglienza, ancora meglio sarebbe chiedere una garanzia di pagamento. Nel caso di ammisoni nella redenza per anziani di persone redenti fuori provincia, deve essere preventivamente contattato anche il Comprensorio sanitario competente. L ammisone di persone che non hanno ancora compiuto il 60. anno di età o che non sono in possesso della cittadinanza italiana, deve essere preventivamente concordata con il Servizio sociale competente. Richiesta di ammisone 8/9

9 Redenza per anziani Modulo Index 1 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D. LGS. N. 196/2003 per l asstenza agli anziani in strutture redenziali. Rinvio alla tutela dati La informiamo che il codice sul trattamento dei dati personali ai sen del D.Lgs , n. 196 prevede la tutela della riservatezza dei dati, concernenti persone e altri soggetti. I dati personali vengono raccolti ed elaborati da questa amministrazione escluvamente per adempimenti connes all attività istituzionale. Finalità dell elaborazione dati La raccolta dei dati personali viene effettuata ed elaborata nell ambito della normale attività amministrativa ed è finalizzata allo svolgimento dei compiti istituzionali, tecnico-amministrativi o contabili ovvero per scopi connes con l esercizio dei diritti e competenze conferiti ai cittadini e amministratori. Elaborazione dei dati senbili e/o giudiziari L elaborazione riguarda anche i seguenti dati senbili e/o giudiziari nell ambito dell asstenza agli anziani nelle strutture redenziali (documentazione di asstenza e cura con dati sanitari delle redenze) ai sen della seguente normativa: LP n. 13/1991 ed in particolare art.10, art.9 della LP 77/1973, nonché D.P.P. n. 17/1974. Modalità del trattamento In relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, e/o informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la curezza e la riservatezza dei dati stes nel rispetto della citata legge. La comunicazione dei dati è obbligatoria ai fini dello svolgimento delle attività istituzionali. La mancata comunicazione dei dati ha la conseguenza che obblighi di legge possano essere disatte e/o che l amministrazione a impedita ad adempiere richieste presentate dalle persone interessate. I dati possono essere comunicati: a tutti i soggetti giuridici (uffici, enti e organi di pubbliche amministrazioni, aziende ed istituzioni), obbligati alla conoscenza dei dati ai sen delle vigenti dispozioni, o agli incaricati che possono venirne a conoscenza, ovvero a quelle persone, titolari del diritto di accesso agli atti. I dati possono essere portati a conoscenza del titolare, del responsabile, dell incaricato per l elaborazione dei dati personali e dell amministratore di stema di questa amministrazione. I dati possono essere diffu nei limiti consentiti. Fatte salve altre dispozioni, i diritti della persona interessata sono i seguenti (art. 7 D.Lgs n. 196/2003): la conferma dell estenza dei dati che lo riguardano la comunicazione degli stes in forma comprenbile; l informazione riguardante il trattamento dei dati personali nel caso in cui es ano stati elaborati con l aulio di strumenti informatici; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l'aggiornamento, la rettifica ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; di oppor, per motivi legittimi, al trattamento dei dati. Titolare dell elaborazione dati è la scrivente Amministrazione. Il responsabile del trattamento, degnato ai sen dell art. 7 e succ. del citato Decreto Legislativo all elaborazione dei ricor presentati, è il Signor Tel. Richiesta di ammisone 9/9