Il Criptorchidismo. Fisiopatologia, Clinica, Terapia Medica e Chirurgica

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1 Il Criptorchidismo Fisiopatologia, Clinica, Terapia Medica e Chirurgica 1

2 Dello stesso Editore BAILEY - Semeiotica chirurgica. I segni fisici nella clinica chirurgica BASMAJIAN - Riabilitazione medica BAZAN - Le suturatrici meccaniche in chirurgia CANUTO/TOVO - Medicina legale e delle assicurazioni CATALIOTTI - Elementi di chirurgia pediatrica CEVESE/CHIAPPETTA - Patologia iatrogena del paziente chirurgico CHIARANDA - Guida illustrata delle emergenze COLOMBRARO - Pediatria per i CDU DADDI/PASARGIKLIAN/ALLEGRA/MANCINI - Trattato di pneumologia DE NEGRI - Manuale di neuropsichiatria infantile DEL GAUDIO - Anatomia chirurgica e corso di operazioni DODI - Colon-proctologia ambulatoriale. Trattato per i chirurghi, gastroenterologi e medici pratici DOMINI - L'ipertensione portale dell'infanzia DOMINI - Chirurgia delle ernie diaframmatiche e del reflusso gastroesofageo DOMINI-LIMA - Chirurgia delle malformazioni digestive DOMINI/DE CASTRO- Chirurgia delle malformazioni urinarie e genitali DOMINI/BELBUSTI/LIMA/SIGNORETTI/JASONNI - Argomenti di andrologia chirurgica pediatrica DOMINI/MICCOLI/SPINELLI/FEDERICI - Endocrinopatie pediatriche d'interesse chirurgico FEGIZ - Il cancro del retto FEGIZ/MARRANO/RUBERTI - Manuale di chirurgia generale FORFAR/ARNEIL - Trattato di pediatria FRADA' - Semeiotica medica nell'adulto e nell'anziano FRANCHINI/CALZOLARI - L'educazione alimentare nell'età evolutiva GAVELLI/LENTINI - Guida alla diagnostica per immagini con le tecniche computerizzate GOGLIA - Embriologia umana GREESPAN - Endocrinologia clinica HENRY - Le vie d'accesso allargabili HESS - Le malattie delle vie biliari e del pancreas KATZUNG - Farmacologia generale clinica KEIGHLEY/WILLIAMS - Chirurgia di ano-retto e colon MACCABRUNI/ CASELLI - l'aids pediatrico MAINGOT - Chirurgia addominale MAZZEO/FORESTIERI - Trattato di chirurgia oncologica MAZZUCCATO - Anatomia radiologica, tecnica e metodologia propedeutiche alla diagnostica mediante immagini McBRYDE - Segni e sintomi OTTOLENGHI - Urologia pediatrica VAUGHAN - Atlante di urologia pediatrica 2

3 CLAUDIO SPINELLI Specialista in Chirurgia Pediatrica Aiuto Chirurgia Generale II a, Università degli Studi di Pisa STEFANO BERTELLONI Endocrinologia Pediatrica, Divisione Pediatria II, Università degli Studi di Pisa MARIO LIMA Straordinario di Chirurgia Pediatrica, Università degli Studi di Bologna PAOLO SIGNORETTI Specialista in Chirurgia Pediatrica Aiuto Chirurgia Generale, Ospedale S. Croce, Fano GIANFRANCO FRANCHI Primario U.O. di Pediatria e Neonatologia, Ospedale S. Croce, Fano Il Criptorchidismo Fisiopatologia, Clinica, Terapia Medica e Chirurgica Presentazione dei Professori Remigio Dòmini e Paolo Miccoli Edizione a cura di Paolo Signoretti PICCIN 3

4 TUTTI I DIRITTI SONO RISERVATI Nessuna parte può essere riprodotta in alcun modo (compresi fotocopie e microfilms) senza il permesso scritto dell'editore ISBN Stampato in Italia 2001 by Piccin Nuova Libraria, S.p.A. - Padova 4

5 Indice generale Presentazione R. Dòmini 9 Presentazione P. Miccoli 11 Prefazione 13 PARTE I EMBRIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA, CLINICA Cap. 1 Sviluppo embriologico e la discesa del testicolo normale 17 S. Bertelloni, C, Spinelli, F. Sodini, G. Baroncelli Cap. 2 Epidemiologia, classificazione e clinica del criptorchidismo 35 P. Signoretti, C. Spinelli, P. Ghirri, S. Bertelloni, GF. Franchi, G. Barocci, A. Boldrini Cap. 3 Il criptorchidismo nelle sindromi malformative genetiche 51 G. Corsello, S. Bertelloni, C. Spinelli, A. Bertocchini Cap. 4 La diagnostica per immagini nel criptorchidismo 61 S. Di Maio, LM. Sarteschi, C. Spinelli, P. Signoretti, F. Menchini Fabris Cap. 5 Aspetti psicopatologici nel criptorchidismo 73 G. Masi, S. Millepiedi 5

6 PARTE II TERAPIA MEDICA E CHIRURGICA Cap. 6 Criptorchidismo:terapia ormonale 85 S. Bertelloni, R. Lala, F. Sodini, C. De Sanctis, G. Saggese Cap. 7 Criptorchidismo: terapia chirurgica 91 P. Signoretti, C. Spinelli, M. Lima Cap. 8 Chirurgia laparoscopica del testicolo non palpabile 99 M. Lima, C. Spinelli, P. Signoretti, M. Dòmini, U. Caccioppoli PARTE III COMPLICANZE, FOLLOW-UP Cap. 9 Aspetti istopatologici del testicolo criptorchide 107 P. Viacava, C. Spinelli Cap. 10 Criptorchidismo e fertilità 113 C. Spinelli, V. De Sanctis, L. Urso Cap. 11 Criptorchidismo e tumori del testicolo 123 P. Signoretti, C. Spinelli, GF. Franchi, PG. Lomartire, G. Quintini, L. Landa Cap. 12 Criptorchidismo e follow-up 139 S. Bertelloni, C. Spinelli, F. Sodini, V. Basiloni, G. Saggese Sigle 151 Indice analitico 153 6

7 Collaboratori GIUSEPPE BAROCCI U.O. di Pediatria e Neonatologia, Ospedale S. Croce, Fano GIAMPIERO BARONCELLI Endocrinologia Pediatrica, Divisione Pediatria II, Ospedale Santa Chiara, Università di Pisa VALENTINA BASILONI Endocrinologia Pediatrica, Divisione di Pediatria II, Ospedale S. Chiara, Pisa ANTONIO BOLDRINI Neonatologia, Dipartimento di Medicina della Procreazione e dell'età Evolutiva, Università degli Studi di Pisa UMBERTO CACCIOPPOLI Divisione di Urologia Pediatrica, Ospedale Santobono, Napoli GIOVANNI CORSELLO Cattedra di Neonatologia, Dipartimento Materno-Infantile, Divisione di Neonatologia e TIN, Ospedale Cervello, Università di Palermo CARLO DE SANCTIS Endocrinologia Pediatrica, Ospedale Regina Margherita, Istituti Pediatrici Universitari, Torino VINCENZO DE SANCTIS Divisione di Pediatria ed Adolescentologia, A. O. S. Anna, Ferrara SALVATORE DI MAIO Struttura Complessa di Auxologia ed Endocrinologia, A.O.R.N. "Santobono Pausilipon", Napoli MARCELLO DOMINI Ricercatore Clinica Chirurgica Pediatrica, Università degli Studi di Bologna PAOLO GHIRRI Neonatologia, Dipartimento di Medicina della Procreazione e dell'età Evolutiva, Università degli Studi di Pisa 7

8 ROBERTO LALA Endocrinologia Pediatrica, Ospedale Regina Margherita, Istituti Pediatrici Universitari, Torino LUCIANO LANDA Direttore U.O. di Chrurgia Generale, Ospedale S. Croce, Fano PIERGIORGIO LOMARTIRE U.O. Chirurgia Generale, Ospedale di Fano GABRIELE MASI Divisione Universitaria di Neuropsichiatria Infantile, Università di Pisa, IRCCS Stella Maris, Calambrone, Pisa FABRIZIO MENCHINI FABRIS Ordinario di Andrologia, Dipartimento di Medicina della Procreazione e dell'età Evolutiva, Università degli Studi di Pisa STEFANIA MILLEPIEDI Divisione Universitaria di Neuropsichiatria Infantile, Università di Pisa, IRCCS Stella Maris, Calambrone, Pisa GRAZIANO QUINTINI U.O. di Pediatria e Neonatologia, Ospedale S. Croce, Fano GIUSEPPE SAGGESE Ordinario di Pediatria, Università degli Studi di Pisa MARIO SARTESCHI Andrologia, Dipartimento di Medicina della Procreazione e dell'età Evolutiva, Università degli Studi di Pisa FEDERICA SODINI Endocrinologia Pediatrica, Divisione Pediatria II, Ospedale Santa Chiara, Università di Pisa LUIGINA URSO Divisione di Pediatria, Ospedale di Arzignano, Vicenza PAOLO VIACAVA U.O. di Anatomia Patologica I a, Università di Pisa 8

9 Presentazione In questo libro, che mi viene presentato per esprimere un giudizio, la c. d. "sindrome criptorchide" si trova sviscerata nelle sue più diverse sfaccettature perchè, partendo dalla disembriogenesi malformativa e dalla maldiscesa fetale - che costituiscono il presupposto per la validità dei criteri classificativi e dei dati epidemiologici presentati - si giunge a delineare la terapia medica e chirurgica e se ne analizzano i risultati, non solo sotto il profilo trofico ed endocrino, ma anche sotto quello esocrino e procreativo, senza trascurare l'aspetto dell'incombenza neoplastica ed i problemi psicopatologici - non privi di riflessi sociali - che possono iniziare già in età adolescenziale e che sono potenzialmente destinati ad accrescersi negli anni successivi, soprattutto in caso d'infertilità. Vaste e pluriennali esperienze cliniche e scientifiche, interdisciplinari e policentriche (Pisa, Bologna, Torino, Ferrara, Napoli, Palermo, Fano, Vicenza), hanno finito col trovarsi qui compendiate per un desiderio, sentito dagli Autori, di suffragarle, infine, in una veste monografica. Che non cerca solo il successo editoriale ma un Lettore - Pediatra o Medico di base - che l'accetti come una testimonianza scientifica di cui possa avvantaggiarsi per l'aggiornamento professionale finalizzato alla prescrizione di accertamenti diagnostici e provvedimenti terapeutici, quanto più tempestivi ed ottimali possibili. Prof. Remigio Dòmini Ordinario di Chirurgia Pediatrica nell'università degli Studi di Bologna Direttore della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Pediatrica Bologna, 20 maggio

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11 Presentazione Il criptorchidismo ha sempre costituito un punto nodale di interesse endocrinologico e chirurgico. Come tale la Scuola Pisana, sia chirurgica che pediatrico-endocrina, ha dedicato all'argomento un interesse ed un'attenzione costante. Nessuno credo, meglio di Claudio Spinelli, Mario Lima e Paolo Signoretti, potevano unificare e coordinare queste valenze culturali senza perdere di vista gli aspetti squisitamente terapeutici, primo fra tutti quello legato alle nuove tecniche di chirurgia mini-invasiva. Anche le vaste implicazioni fisio-patologiche, che condizionano le complicanze di questa complessa malattia, sono trattate con una grande ampiezza di vedute multidisciplinari, ma sempre con sicuro e documentato piglio clinico. Un'opera dunque che si raccomanda ad un pubblico ampio ma anche allo specialista più esigente, e che come tale si imporrà certamente, nel sia pur affollato, panorama editoriale italiano Prof. Paolo Miccoli Ordinario di Chirurgia Generale nell'università degli Studi di Pisa Direttore Chirurgia Generale II Pisa, 22 maggio

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13 Prefazione Il criptorchidismo rappresenta la più frequente anomalia dell'apparato riproduttivo nell'uomo e costituisce, a tutt'oggi, una patologia di particolare interesse per i pediatri, pediatri endocrinologi, chirurghi pediatri, urologi pediatri, andrologi, genetisti, oncologi sia per i molteplici quadri clinici a cui può essere associata questa anomalia, nelle forme a patogenesi complessa, sia per l'aumentato rischio d'infertilità e di neoplasia in età adulta presente anche in caso di criptorchidismo isolato. Per tali motivi questa condizione può essere considerata una vera e propria patologia sociale. Infatti, tenendo presente che risulta affetto da criptorchidismo il 3-5% dei nati a termine e il 9-30% dei nati pretermine e che in Italia nell'anno 2000 le nascite siano state di circa maschi, si può calcolare che nel nostro paese siano nati in quell'anno almeno bambini criptorchidi. Sebbene molti di questi neonati presenteranno una discesa spontanea dei testicoli nel 1 anno di vita, teoricamente alcune migliaia di bambini resteranno criptorchidi e necessiteranno di appropriati percorsi diagnostici e terapeutici. Purtroppo al criptorchidismo viene probabilmente dedicata un'attenzione inferiore a quella che realmente merita, basti pensare a quanto siano rari gli studi longitudinali e controllati dall'età pediatrica a quella adulta per verificare l'effettivo risultato delle varie terapie sulla futura fertilità. Inoltre, l'impatto del criptorchidismo sulla vita adulta viene a volte sottostimato dagli stessi medici, per cui i bambini a volte giungono a un preciso inquadramento clinico e/o vengono avviati lungo un razionale percorso diagnostico e terapeutico, troppo tardi. Ancora oggi l'andrologo si trova, infatti, a dover affrontare i problemi di fertilità di adulti ex-criptorchidi che non sono stati adeguatamente trattati in età pediatrica. Vi è quindi la necessità di una sensibilizzazione della classe medica, e forse anche dei genitori, su questo importante problema sanitario. Partendo da queste premesse e tenendo in considerazione i progressi che si sono verificati negli ultimi anni sulle basi fisiopatologiche che regolano la discesa del testicolo, sull'inquadramento clinico della malattia, sulle indicazioni alla terapia ormonale, sulle tecniche chirurgiche e sul follow-up a lungo termine di questi pazienti, abbiamo cercato di condensare in un volume aggiornato, ma nello stesso tempo di facile consultazione, le più recenti indicazioni emerse in letteratura su questo argomento. 13

14 Ciò non è stato sicuramente facile, considerando, ad esempio, che effettuando una ricerca computerizzata su Medline, limitata agli ultimi 20 anni, alla voce "cryptorchidism" risultano oltre 3600 voci bibliografiche, che spesso riportano dati e/o opinioni contrastanti tra loro. Nell'impostazione e nella preparazione della monografia abbiamo cercato, quindi, di coprire soprattutto gli aspetti clinici pratici, pur non trascurando alcune linee emergenti dal punto di vista della ricerca. Alla stesura dei vari capitoli hanno collaborato qualificati specialisti ed esperti nel campo del criptorchidismo. Ringraziamo sinceramente tutti per l'entusiasmo e l'impegno con cui hanno aderito al nostro invito e siamo certi che la loro fatica sarà adeguatamente ricompensata dall'apprezzamento dei lettori. Ci auguriamo che il volume possa rappresentare un agile strumento di lavoro per coloro che si occupano di criptorchidismo e di aggiornamento per i colleghi che comunque devono, in prima battuta, ricercare e individuare la malattia, come i neonatologi e i pediatri di famiglia. Gli Autori 14

15 PARTE I EMBRIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA CLINICA 15

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17 Capitolo 1 Sviluppo embriologico e la discesa del testicolo normale S. Bertelloni, C. Spinelli, F. Sodini, G. Baroncelli Nelle prime fasi dell'embriogenesi, la gonade e l'apparato genitale sono morfologicamente simili nei due sessi (stadio indifferente). Con il procedere dello sviluppo, l'embrione subisce una serie di modificazioni che lo rendono sessualmente dismorfico. Questo processo, noto con il termine di differenziazione sessuale, è il risultato di una serie di eventi dovuti all'interazione altamente coordinata di vari fattori genetici e ormonali, che determina, nel maschio, la trasformazione della gonade bipotente in testicolo, la virilizzazione dei genitali interni ed esterni, e la discesa dei testicoli nello scroto (Fig. 1) 1. DIFFERENZIAZIONE DEL TESTICOLO Le gonadi derivano da tre componenti, l'epitelio celomatico, il sottostante mesenchima e le cellule primordiali. Nel- l'embrione umano di 4 mm (quinta settimana di gestazione) a livello della faccia mediale del mesonefro, l'epitelio celomatico comincia a proliferare determinando un rigonfiamento detto cresta genitale (Fig.2), suddivisibile in uno strato esterno detto cortex ed uno interno detto medulla. Nell'embrione con cromosomi sessuali 46, XY, normalmente la cortex regredisce e la medulla si differenzia poi in testicolo 2. Le cellule germinali primordiali, si formano intorno alla 4 a settimana al difuori dell'embrione nella parete che riveste il sacco vitellino e sono riconoscibili come elementi cellulari sferici di dimensioni maggiori rispetto alle cellule mesenchimali circostanti 1,2. Quando l'embrione raggiunge la lunghezza di mm (4 a -5 a settimana di gestazione), si attuano i processi di ripiegamento dell'embrione sul piano longitudinale e trasversale, una parte del sacco vitellino viene C. Spinelli, M. Lima, P. Signoretti, S. Bertelloni, GF. Franchi: IL CRIPTORCHIDISMO. Piccin Editore, Padova

18 CAPITOLO 1 Figura 1. Rappresentazione schematica del processo di differenziazione sessuale maschile. Relazioni tra sviluppo del testicolo, inizio dell'attività endocrina, differenziazione anatomica dei genitali interni ed esterni di tipo maschile e discesa dei testicoli nello scroto 2. TRIMESTRE Attività 5α-reduttasi: inizio produzione DHT SINTESI TESTOSTERONE Sviluppo Sviluppo genitali esterni c. Leydig Cordoni spermatogenici Discesa dei testicoli Migrazione cellule germinali Differenziazione genitali esterni Differenziazione dotti Wolf Regressione dotti Müller Figura 2. Migrazione delle cellule sessuali primordiali verso le creste genitali 2. Cresta genitale Mesonefro Intestino posteriore Cloaca Cellule germinali primordiali incorporata nell'embrione e le cellule germinali primordiali migrano lungo il mesentere dorsale dell'intestino posteriore fino alla cresta genitale (Fig. 2) 2. A questo stadio di sviluppo le gonadi di ambedue i sessi appaioni identiche essendo costituite dalle cellule germinali primordiali, del tessuto connettivo della cresta genitale e da uno strato epiteliale di rivestimento 2. Successivamente, in seno all'abbozzo della gonade, si formano dei cordoni sessuali primari, che originano per proliferazione dell'epitelio di rivestimento e si approfondiscono in seno al mesenchima sottostante, per cui i cordoni sessuali primari e le cellule sessuali primordiali si trovano sia nella cortex che nella medulla 1,2. Quando l'embrione raggiunge la lun- 18

19 SVILUPPO EMBRIOLOGICO E LA DISCESA DEL TESTICOLO NORMALE Figura 3. Sviluppo delle strutture testicolari, regressione dei dotti di Muller e differenziazione dei dotti di Wolff 2. Appendice Appendice del testicolo dell epididimo Condottini efferenti Rete testis Epididimo Cordoni seminiferi Dotto di Müller Tonaca albuginea Dotto deferente Vescichetta seminale Otricolo prostatico Seno urogenitale primitivo Dotto eiaculatore ghezza di mm (6 a -7 a settimana), per l'azione del gene SRY (v. dopo) la gonade primordiale inizia la differenziazione in senso maschile 3,4. Nella parete dei primitivi tubuli seminiferi sono presenti sia cellule germinali primordiali (gonociti) sia cellule epiteliali. Da queste ultime prendono origine le cellule di Sertoli, deputate alla sintesi dell'ormone antimulleriano (AMH), mentre dai gonociti derivano gli spermatogoni 2. I cordoni sessuali primari della cortex degenerano. Le cellule di Sertoli inducono la differenziazione dei cordoni sessuali primari in cordoni seminiferi, i quali, delimitati l'uno dall'altro da lamine di tessuto connettivo connesse con il mesenchima circostante, si dispongono dall'ilo verso la periferia e proliferano suddividendosi in 3-4 cordoni secondari e perdono la connessione con l'epitelio celomatico a causa dello sviluppo di una spessa capsula fibrosa (tonaca albuginea). Dal 4 mese di vita fetale, tali cordoni vanno incontro ad un processo di canalizzazione 1,2. Contemporaneamente, nella regione ilare, si differenziano altri cordoni cellulari che canalizzandosi daranno origine ai condotti deferenti e alla rete testis (Fig. 3). Negli embrioni di mm di lunghezza (8 a settimana di gestazione), nel connettivo interstiziale dei lobuli, compaiono le cellule interstiziali di Leydig, che hanno quindi un'origine mesenchimale 1-4. Se nel secondo mese di vita intrauterina, la gonade primitiva bipotente non si differenziasse in senso maschile, l'evoluzione successiva delle strutture riproduttive avverrebbe in senso femminile. Infatti, nel sesso femminile la differenziazione della gonade primitiva in ovaie, che avviene circa un mese in ritardo rispetto a quella del testicolo, non serve probabilmente ad indurre lo sviluppo attivo delle strutture riproduttive, ma a fornire alla donna il possesso di organi capaci di assicurare lo sviluppo puberale e la riproduzione 1. Nel maschio, è invece la differenziazione della gonade primitiva in testicoli che determina l'inibizione degli abbozzi delle strutture sessuali femminili e lo sviluppo delle strutture sessuali maschili (Fig. 1)

20 CAPITOLO 1 CONTROLLO GENETICO DELLA DIFFERENZIAZIONE TESTICOLARE Il processo di differenziazione della gonade primitiva in testicolo sotto controllo genetico è in rapporto con la presenza di almeno un cromosoma Y nel cariotipo dell'embrione 1,3. Indipendentemente dal numero dei cromosomi X, individui con un cromosoma Y hanno infatti un fenotipo maschile, mentre gli individui mancanti dell'y o con microdelezioni in alcune regioni critiche del suo braccio corto sono fenotipicamente femmine 4,5. Il cromosoma Y contiene quindi un gene capace di indurre la differenziazione della gonade primordiale bipotente in senso testicolare 5. Nel braccio corto del cromosoma Y è infatti localizzato un gene di 35 Kb denominato sex-determining regiony (SRY), che è considerato il principale regolatore dello sviluppo sessuale in senso maschile 5. SRY, che esercita la sua azione solo per un breve periodo dello sviluppo fetale risultando inattivo se viene espresso dopo la 9 a settimana di gestazione, agisce in modo dominante codificando per una proteina costituita da 223 amminoacidi, che contiene una regione di 79 amminoacidi (HMG box) appartenente al gruppo delle proteine nucleari definite "high mobility proteins" 1,4,5,6. Tale proteina possiede un'elevata affinità di legame con specifiche sequenze del DNA e si comporta come un fattore di trascrizione 5 ; tramite il dominio HMG box si lega al DNA e lo Figura 4. Possibile modello di interazione tra i geni attualmente noti, presenti sui cromosomi sessuali e su alcuni automi, che sono coinvolti nella differenziazione sessuale maschile (Da: Pediatric Endocrinology; 3 rd Ed, Dekker Inc, mod) 1. Gonade indifferenziata SF-1 WT-1 TESTICOLO SRY (Y) AMH SOX9 Androgeni Cellule di Sertoli Cellule di Leydig DAX -1 (X) AMH Testosterone SF-1 20

21 SVILUPPO EMBRIOLOGICO E LA DISCESA DEL TESTICOLO NORMALE piega determinando l'avvicinamento di sequenze geniche distanti tra loro e/o permettendo l'inserimento di proteine importanti per la trascrizione 5. In tal modo agisce come uno switch sulle cellule che nell'embrione XX sono le progenitrici dei follicoli ovarici, determinando l'attivazione a cascata di una serie di geni autosomici che, a loro volta, attivano i meccanismi molecolari che ne determinano la differenziazione in cellule di Sertoli 1, 4. Sebbene i geni bersaglio di SRY siano poco conosciuti, un candidato è il gene che codifica per AMH. Infatti, SRY e il gene AMH presentano una concordanza di espressione durante lo sviluppo embrionario che suggerisce una loro interazione diretta 4, 5, 6. Le cellule di Sertoli, mediante la produzione di fattori locali, indurrebbero un ulteriore sviluppo in senso maschile della gonade con comparsa delle cellule di Leydig. Si ritiene che la proteina SRY agisca anche inibendo l'espressione di alcuni geni, come quello dell'aromatasi P450 e di DAXI, e favorendo l'espressione di altri, come SOX9. Se SRY non è presente o è inattivo, tutto questo processo non si verifica e l'embrione sviluppa in senso femminile 3-6. Un possibile modello di interazione tra i geni che attualmente sono ritenuti importanti nella differenziazione della gonade bipotente in senso maschile o femminile è quello riportato in Fig L'espressione dei geni WT-1 e SF-1 sarebbe essenziale nella formazione della gonade bipotente. SF-1, inoltre, stimole- Figura 5. Schematizzazione del meccanismo d'azione degli androgeni. Il testosterone (T) penetra nella cellula bersaglio con un meccanismo di diffusione passiva 1 e viene metabolizzato in DHT per mezzo di una 5alfareduttasi 2. Sia T che DHT possono legarsi con uno specifico recettore (R) 3 e i complessi T-R e DHT-R attivano la trascrizione nell'androgen response element (ARE) del DNA 4. A seguito di tale attivazione si attua la risposta periferica nei tessuti androgeno-dipendenti 5. (Da: Bertelloni S, Saggese G. Pseudoermafroditismi maschili. In De Sanctis V, Bertelloni S. Andrologia Endocrinologica dell'età Evolutiva. MEDIPRINT, Roma 2000: 77-89). T 1 T 2 5α-reduttasi DHT + R 3 DHT DHT-R T 3 T+R T-R 4 4 ARE 5 5 * sviluppo strutture *differenziazione di Wolf genitali esterni * spermatogenesi * regolazione della * regolazione discesa trans-inguinale gonadotropine del testicolo (?) * sviluppo masse * sviluppo di pene, muscolari alla pubertà prostata, peli rebbe l'espressione di alcuni geni coinvolti nella regolazione della sintesi degli androgeni, dell'amh e di SOX9, un gene essenziale per la differenziazione del te- 21

22 CAPITOLO 1 sticolo e in particolare per le cellule di Sertoli. DAX-1 avrebbe un'azione inibente sull'espressione dell'sf-1, mentre l'sry inibirebbe l'espressione di DAX- 1, un gene presente sul cromosoma X, che si ritiene intervenga nello sviluppo del sesso femminile 1. Nel maschio, l'attivazione di SRY, inibendo l'azione di DAX-1, determinerebbe, indirettamente, la de-repressione di SF-1 con conseguente induzione dei geni della differenziazione sessuale in senso maschile e sviluppo del testicolo. Nella femmina, l'assenza di SRY permetterebbe a DAX-1 di reprimere SF-1 con conseguente differenziazione della gonade bipotente in ovaio (Fig. 4). FUNZIONE ENDOCRINA DEL TESTICOLO FETALE Dopo la differenziazione, i testicoli iniziano precocemente la loro attività endocrina con la secrezione di AMH e di testosterone 7,8 (Fig. 1). L'AMH, prodotto dalle cellule del Sertoli, è una glicoproteina (PM 140 KD) della famiglia del TGF-β, codificata da un gene di 2.75 Kb localizzato sul cromosoma 19. L'AMH agisce con azione paracrina in un periodo critico della gestazione (7 a -8 a settimana), inibendo lo sviluppo dei dotti paramesonefritici o dotti di Muller, dai quali nel feto femmina prendono origine gli organi genitali interni (utero, annessi e parte superiore della vagina) (Fig. 1) 1,3,7. In epoche successive i dotti di Muller divengono insensibili all'azione dell'amh 4. L'ormone continua comunque ad essere secreto dal testicolo fino al momento della pubertà, anche se non è nota l'azione dell'amh dopo la regressione delle strutture mulleriane 7. Il testosterone, il principale ormone steroideo prodotto dalle cellule di Leydig, viene secreto a partire dall'8 a settimana di gestazione; l'ormone agisce direttamente con azione paracrina inducendo omolateralmente lo sviluppo dei primitivi dotti mesonefrici o dotti di Wolff nei vasi deferenti, negli epididimi e nelle vescicole seminali 1,3,4,7 (Fig. 1). L'ormone viene inoltre convertito perifericamente dall'enzima 5-α-reduttasi in diidrotestosterone (DHT), il quale agisce con azione endocrina a livello del seno urogenitale, delle pieghe genitali e del tubercolo genitale, inducendo lo sviluppo dell'uretra perineale e peniena, dei corpi cavernosi, della prostata, delle ghiandole bulbouretrali, delle borse scrotali e del pene 1,3,4,7 (Fig. 1). I livelli massimi di testosterone vengono raggiunti verso la 12 a -14 a settimana di gestazione e successivamente si ha un costante decremento fino al momento del parto. Nel feto, la virilizzazione dell'intero tratto riproduttivo maschile dipende quindi sia dall'attività ormonale del testicolo fetale che dalla risposta degli organi bersaglio agli ormoni testicolari 7,8 (Fig. 5). Dopo la nascita, si ha un picco di livelli di testosterone nelle prime ore di vita seguito da una rapida caduta dei livelli ormonali; successivamente il testosterone 22

23 SVILUPPO EMBRIOLOGICO E LA DISCESA DEL TESTICOLO NORMALE Tabella 1. Principali teorie sulla discesa testicolare (da Bertelloni S, Battini R, Saggese G. Differenziazione sessuale nel maschio e discesa del testicolo. In PACINI eds. Giornale Italiano di Andrologia. 1997; 4 (3): ). Pressione endo-addominale Gubernaculum trazione meccanica crescita e rigonfiamento atrofia del gubernaculum inversione/eversione del gubernaculum Processi di crescita differente crescita tra corpo del feto e gubernaculum crescita del testicolo allungamento del funicolo spermatico e dei vasi deferenti sviluppo e migrazione dell'epididimo crescita scrotale Regolazione endocrina gonadotropine androgeni ormone non identificato (discendina?) Regolazione neuroendocrina aumenta a partire dal 7-10 giorno di vita per stimolazione delle cellule di Leydig, da parte dell'lh, fino al 4-8 mese; poi si assiste ad una riduzione dei livelli ematici dell'ormone che diventano quelli caratteristici del periodo infantile 1,3,7, 8. Alla pubertà, quando si ha di nuovo l'attivazione dell'attività gonadica, il testosterone determina lo sviluppo delle masse muscolari, induce la spermatogenesi ed esercita il feed-back negativo sulle gonadotropine, mentre il DHT determina lo sviluppo del pene, della prostata e dei peli androgeno-dipendenti 1,3,4 (Fig. 5). Per esplicare le loro azioni il testosterone ed il DHT si legano a livello tissutale con una proteina endocellulare, il recettore per gli androgeni, codificata dal gene per il recettore per gli androgeni (GRA) 1,9. Si tratta di un gene di Kb localizzato sul cromosoma X in vicinanza del centromero (Xq11-Xq12), organizzato in 8 esoni (numerati da 1 a 8) e 7 introni. Il GRA determina la sintesi di un recettore di 919 amminiacidi composto da 3 regioni: la regione NH2-terminale (amminoacidi 1-537), codificata dall'esone 1, è necessaria per attivare la trascrizione dei geni androgeno-dipen- 23

24 CAPITOLO 1 denti. Tale dominio presenta una sequenza poliglicinica (GCN) la cui contrazione al di sotto di 10 triplette è stata associata ad una maggiore sensibilità agli effetti degli androgeni e potrebbe predisporre allo sviluppo di neoplasie prostatiche 10. Un' espansione oltre le 40 triplette determina invece una rara malattia genetica, denominata sindrome di Kennedy, caratterizzata da degenerazione neurologica, ginecomastia e infertilità 9. Un numero di triplette GCN maggiore di 26 ma inferiore a 40 è stato prospettato come una possibile causa di infertilità maschile per alterata risposta della linea germinativa agli andro-geni 11. La regione centrale (amminoacidi ) codificata dagli esoni 2-3, rappresenta il "DNA-blinding domain" e permette il legame del complesso ormonerecettore con il DNA. La regione del DNA-blinding domain contiene un elevato numero di residui di cisteina che attraverso ponti di disolfuro legano 2 atomi di zinco determinando una struttura terziaria denominata "zinc-finger" particolarmente adatta al legame con il DNA; tale struttura è altamente conservata durante la filogenesi ed è comune anche ai recettori degli altri ormoni steroidei, degli ormoni tiroidei e della vitamina A. La regione COOH-terminale (amminoacidi ) codificata dagli esoni 3-8, è deputata a legare l'androgeno e costituisce "l'hormon bilding domain" 1. Nei soggetti normali, l'interazione tra ormone e recettore determina una modifica nella conformazione della struttura del recettore che acquisisce la capacità di legarsi sotto forma di dimero al suo recettore specifico sul genoma (androgen response-element) con conseguente attivazione dei geni androgeno dipendenti 1,9. CONTROLLO ENDOCRINO DELLA STEROIDOGENESI TESTICOLARE Alla 5 a settimana di gestazione nel sistema nervoso del feto sono già individuabili basse concentrazioni di ormone di liberazione delle gonadotropine (GnRH). I livelli di tale ormone incrementano tra l'8 a e la 10 a settimana con un picco massimo alla 22 a settimana, poi si abbassano progressivamente ed aumentano di nuovo nel periodo neonatale 3,7. Il GnRH probabilmente stimola la produzione ipofisaria di gonadotropine nel feto. Ambedue le gonadotropine, LH e FSH, sono infatti presenti a partire dalla 10 a - 11 a settimana per raggiungere livelli massimi tra la 17 a e la 22 a settimana di gestazione. Successivamente le concentrazioni di LH e FSH nel feto diminuiscono fino ad essere quasi indosabili alla fine della gravidanza 1,7,8. La riduzione dei livelli di GnRH e delle gonadotropine nelle ultime fasi di gravidanza sembra essere dovuta all'azione inibitoria esercitata dal sistema nervoso centrale sull'ipotalamo e all'aumento degli steroidi sessuali prodotti dall'unità feto-placentare. Nelle prime fasi di sviluppo, l'attività ormonale del testicolo non sembra tuttavia dipendere dalla secrezione gonadotropinica 24

25 SVILUPPO EMBRIOLOGICO E LA DISCESA DEL TESTICOLO NORMALE Figura 6. Fasi della discesa testicolare. T = testicolo; G = gubernaculum; CSL = ligamento sospensore craniale; AMH = ormone antimulleriano (da : Hutson JM, Hasthorpe S, Heyns CF. Anatomical and functional aspects of testicular descent and cryptorchidism. Endocr Rev. 1997; 18: 259. Mod. In Bertelloni S, Battini R, Saggese G. Differenziazione sessuale nel maschio e discesa del testicolo. In PACINI eds. Giornale Italiano di Andrologia 1997; 4 (3): ) sett sett. CSL 1) AMH (?) Ingrossamento del gubernaculum 2) TESTOSTERONE Migrazione del gubernaculum MASCHIO dell'ipofisi fetale, ma piuttosto dalla gonadotropina corionica (hcg) che dal siero materno passa nel circolo fetale raggiungendo i valori massimi quando inizia la secrezione di testosterone 7. Nelle prime fasi di gestazione la steroidogenesi testicolare potrebbe dipendere anche da fattori intrinseci prodotti a G FEMMINA CSL livello gonadico. Tale ipotesi spiegherebbe la produzione di androgeni da parte di cellule gonadiche fetali in culture prive di gonadotropine e il rilievo clinico che i maschi con ipogonadismo ipogonadotropo non presentano anomalie della differenziazione sessuale 1,3,7. In questi stessi pazienti, il frequente riscontro di criptorchidismo indicherebbe invece l'importanza della stimolazione gonado-tropinica sulla secrezione di testosterone per la regolazione della fase della migrazione trans-inguinale del testicolo, che avviene nel terzo trimestre di gestazione. FISIOLOGIA DELLA DISCESA DEL TESTICOLO NELLO SCROTO I testicoli si originano a livello della regione lombare superiore, a livello del 1 segmento toracico e rimangono in quella sede fino alla fine del 2 mese di vita intrauterina, quando inizia un lento processo di migrazione che li porterà nella loro sede definitiva quasi a termine della gravidanza (Fig. 1). Riguardo a tale processo, si possono distinguere essenzialmente una fase dello spostamento renale, analoga sia per la gonade maschile che per quella femminile, che avviene tra la 7 a e l'8 a settimana di gestazione, ed una fase sessualmente dismorfica che a sua volta può essere suddivisa nella fase della migrazione trans-addominale o apparente, tra l'8 a -15 a settimana, e la fase della migrazione trans-inguinale o migrazione vera, tra la 28 a settimana e la 25

26 CAPITOLO 1 mascita La fase dello spostamento renale, più apparente che reale, è dovuta alla migrazione craniale del metanefro ed alla contemporanea regressione del mesonefro; questa fase è sostanzialmente identica in ambedue i sessi ed avviene prima dell'inizio della secrezione ormonale da parte del testicolo fetale 2, 12 ; si ritiene pertanto che non rappresenti un carattere distintivo tra i due sessi 12,13. Nella fase della migrazione transaddominale, descritta anche come apparente, il testicolo si allontana progressivamente dal rene con la crescita del feto, quindi si porta dalla parete addominale posteriore alla regione inguinale 2,12,13. Questo processo è possibile in quanto il testicolo, mano a mano che il legamento diaframmatico superiore e il meso del mesonefro scompaiono unitamente all'assotigliamento del mesorchio, diventa mobile e rimane collegato alla parete addominale dal gubernaculum testis cioé quel ligamento che unisce il polo caudale del testicolo con la regione inguinale, passando obliquamente attraverso la parete addominale, fino ad inserirsi a livello del rigonfiamento labio-scrotale tra i muscoli obliquo esterno ed interno (Fig. 6) Per quanto riguarda il gubernacolum, inoltre, sembra che il suo sviluppo sia controllato geneticamente da diversi geni, in particolare XOXA10 e INSL3 14. La fase della migrazione transaddominale sembra essere favorita dalla regressione di un ligamento che collega il polo superiore del testicolo al polo caudale del rene (ligamento craniale) 12,17, permettendo quindi la migrazione in sede inguinale della gonade senza opporre resistenza. Nel topo, la regressione di tale ligamento sembra essere controllata dagli androgeni prodotti dal testicolo fetale Nell'uomo la presenza di tale struttura non è uniformemente accettata 18. Nel frattempo la cavità celomatica emette un'evaginazione, il processo vaginale, che comincia ad allungarsi in direzione caudale e decorre ventralmente al gubernaculum, seguendo la strada tracciata dal gubernaculum stesso 2,12. Il processo vaginale spinge vari strati della parete addominale, che si sta differenziando, verso la borsa scrotale e con essi forma la parete del canale inguinale. L'apertura superiore del canale inguinale nel punto di evaginazione va a formare l'anello inguinale interno, mentre l'apertura inferiore costituisce l'anello inguinale superficiale 2. Il gubernaculum testis tra l'8 a e la 15 a settimana di vita intrauterina va incontro ad una reazione di rigonfiamento e retrazione che trascina il testicolo verso la regione inguinale 12,14,17 : tale reazione sembra essere mediata, almeno in parte, dall'amh, che determinerebbe un aumento della matrice extracellulare nel tessuto del gubernaculum 12,13. Nella femmina, dove non si ha la secrezione di AMH il gubernaculum diviene una struttura sottile ed allungata, andando a costituire il "ligamento rotondo", che permette la localizzazione endoaddominale 26

27 SVILUPPO EMBRIOLOGICO E LA DISCESA DEL TESTICOLO NORMALE dell'ovaio (Fig. 6) 12. La sindrome da persistenza dei dotti mulleriani, che è una rara forma di pseudoermafrodismo maschile per un deficit di secrezione o di azione dell'ormone antimulleriano 3, 4, 19, sembra confermare questa ipotesi. I pazienti con questa sindrome presentano un genotipo ed un fenotipo maschile normale, ma con presenza endopelvica di strutture derivate dai dotti di Muller (tube di Falloppio, utero e parte superiore della vagina che usualmente sfocia a livello della parte posteriore dell'uretra). Le strutture il cui sviluppo dipende dall'azione degli androgeni (pene, scroto, vasi deferenti, epididimo e prostata) sono normali 4,19. Di solito vi è criptorchidismo e la sindrome viene diagnosticata al tavolo operatorio durante l'intervento di orchidopessi 3,4,19. I testicoli sono usualmente localizzati in sede addominale in circa il 70% dei pazienti e presentano una posizione analoga a quella delle ovaie 12,19. I residui del gubernaculum, mancando l'azione dell'amh, si presentano femminilizzati, cioè simili al ligamento rotondo dell'ovaio. E' stato prospettato che anche la causa delle più rare forme con cui si può manifestare la sindrome, cioè l'ernia utero- Tabella 2. Alterazioni genetiche nelle pazienti con SIA. Dati della letteratura (*) e casistica personale (anni ) (da: Bertelloni S, Saggese G. Pseudoermafroditismi maschili. In De Sanctis V, Bertelloni S. Andrologia dell'età Evolutiva. Mediprint, Roma 2000: 77-89). SIA completa SIA parziale Lett. c.p. Lett. C.p. N. (%) N. (%) N. (%) N. (%) Delezioni complete 2 (2) 2 (11) - - Delezioni parziali 10 (10) Anomalie di "splicing" 3 (3) Prematuro codone di terminazione 11 (10) 2 (11) - - Mutazioni puntiformi DNA-bd 7 (7) - 7 (7) 1 (6) Mutazioni puntiformi H-bd 40 (37) 7 (39) 28 (26) 6 (33) Lett. = (*) da: Griffin JE, Mchaul MJ, Russel DW, Wilson JD, The androgen resistence syndromes: steroid 5alfa-reductase type 2 deficiency, testicular femminization and related disorders. In: Scriver CR, Baudet AL, Sly W, Valle D (eds) " The metabolic and molecolar basis of inherited didease", McGraw-Hill, New York; 1995; ; c.p. = casistica personale; DND-bd = DNA binding domain: H-bd = hormone binding domain. 27

28 CAPITOLO 1 inguinale e l'ectopia testicolare trasversa, possono essere ricercate nella femminilizzazione del gubernaculum che permette una maggiore mobilità della gonade e quindi una maggiore possibilità di erniazione 12,20. In effetti, il 30-50% dei pazienti con ectopia testicolare trasversa viene riconosciuto affetto dalla sindrome da persistenza dei dotti mulleriani 12. Il ruolo dell'amh nella prima fase della discesa testicolare rimane tuttavia non ancora del tutto chiarito 13,14,15. Alcuni autori ritengono che i quadri clinici riscontrabili nella sindrome da persistenza dei dotti mulleriani dipendano unicamente dall'ostacolo meccanico che le strutture femminili esercitano sulla discesa del testicolo nello scroto 19. La fase della migrazione transinguinale del testicolo, descritta anche come fase della migrazione reale (28 a -35 a settimana di gestazione), è quella più conosciuta e più studiata, anche perchè una sua alterazione è la causa più frequente di criptorchidismo In questa fase il testicolo, collocato posteriormente al processo vaginale comunicante con la cavità peritoneale, per un processo di migrazione attiva si muove dalla regione inguinale, lo attraversa e si porta nello scroto verso la fine dell'8 mese. Successivamente, il processo vaginale si oblitera nella sua parte craniale e forma la tunica vaginale del testicolo 12, 13, 21. Per spiegare questo processo di migrazione attiva sono state elaborate varie teorie (Tab. 1) 13,14,15. Diversi fattori cooperano sebbene la loro azione venga probabilmente mediata dal gubernacolum 12,13, in quanto la secrezione sezione del gubernaculum o quadri clinici con agenesia del gubernaculum si caratterizzano per la mancata discesa testicolare 13,21. La migrazione del gubernaculum nello scroto e la sua contrazione sotto lo stimolo degli androgeni rappresentano probabilmente il meccanismo principale Il testicolo e l'epididimo seguirebbero il gubernaculum in questa migrazione e si porterebbero poi nella loro sede scrotale definitiva dopo la regressione del gubernaculum stesso che avviene alla fine della fase di migrazione 12. L'incremento della pressione endoaddominale, che si ha nelle ultime fasi della gravidanza, sarebbe un fattore favorente per l'espulsione del testicolo 12,21. Classicamente si riteneva che gli androgeni stimolassero la discesa testicolare mediante un'azione diretta sul gubernaculum 13,14. Recenti studi hanno tuttavia documentato che il gubernaculum presenta una ridotta capacità legante rispetto a quella di altri organi bersaglio degli androgeni, come le cellule della cute genitale o la prostata 12,22. Inoltre, l'attività 5alfa-reduttasica nel gubernaculum, oltre ad essere solo il 20% rispetto a quella degli altri tessuti genitali, rimane costante per tutta la durata della gestazione, mentre la fase transinguinale si verifica solo nell'ultimo periodo della gravidanza 12, 23,24. Tali dati hanno fatto prospettare un'azione indiretta da parte degli androgeni sulla discesa testicolare. Il rilievo che la resezione del 28

29 SVILUPPO EMBRIOLOGICO E LA DISCESA DEL TESTICOLO NORMALE Figura 7. Posizione dei testicoli in soggetti con mutazioni del recettore degli androgeni e fenotipo ambiguo o femminile (Quigley classification 3 to 7) 18 nervo genito-femorale, che innerva sia il gubernaculum che il muscolo cremastere, è in grado di produrre criptorchidismo nell'animale da esperimento, ha suggerito l'ipotesi che gli androgeni possano agire indirettamente con un meccanismo neuroendocrino 12,14, 24,25, 26 mediante un effetto differenziativo a livello dei nuclei motori spinali del nervo genito-femorale. Tali ormoni indurrebbero un dismorfismo sessuale che si traduce in una maggiore produzione del neuropeptide calcitonin gene related peptide (CGRP) da parte dei feti maschi 12,15. Il rilascio di CGRP a livello periferico sarebbe in grado di aumentare la concentrazione delle fibre del gubernaculum con conseguente espulsione del testicolo nello scroto 12,13. Tale ipotesi sembra avvalorata dal rilievo di un dismorfismo sessuale tra maschi e femmine nel numero di neuroni CGRP secernenti a livello dei nuclei motori del nervo genito-femorale e anche dal rilievo che ratti con resistenza a livello dei nuclei motori del nervo genito-femorale e anche dal rilievo che ratti con resistenza agli androgeni (v. dopo) presentano, oltre al criptorchidismo, anche una femminilizzazione del contenuto CGRP nei nuclei del nervo genito-femorale 12, 14, 25, 26. L'ipotesi dell'androgeno-dipendenza della fase di migrazione trans-inguinale sembra essere confermata dalla localizzazione delle gonadi nelle sindromi da insensibilità periferica agli androgeni, intendendo con questo termine alcune condizioni cliniche, caratterizzate da eterogeneicità fenotipica, tutte trasmesse con modalità X-linked recessiva, che rappresentano la causa più frequente di pseudoermafrotidismo maschile 1,9, 27,28. La sindrome è dovuta a delezioni e/o mutazioni nel gene per il recettore degli androgeni 8, 28. Ampie delezioni del gene che condizionano una mancata sintesi del recettore o di ampie porzioni dello stesso sono rare, mentre nella maggior parte dei pazienti sono presenti mutazioni puntiformi (Tab. 2) 6, 9, 28, 29. Tali mutazioni sono state trovate prevalentemente nella regione dell'"hormone binding domain" 9, 28, 29, in particolare tra i residui amminoacidici e , e alterano quindi il legame tra il recettore e lo steroide, per cui si ha una mancanza totale (SIA completa) o variamente 29

30 CAPITOLO 1 deficitaria (SIA parziali) nella risposta degli organi bersaglio agli androgeni, i cui livelli circolanti sono normali o elevati 9, 28, 29. I pazienti con SIA completa (sindrome di Morris o femminilizzazione testicolare completa), incidenza di 1: nati di sesso maschile, presentano fenotipo femminile normale, ma con vagina corta a fondo cieco; i genitali interni sia maschili che femminili sono assenti (sindrome della "pelvi vuota"), perchè l'amh prodotto dalle cellule di Sertoli induce la regressione delle strutture mulleriane, mentre, per l'insensibilità al testosterone, le strutture wolffiane non si sviluppano. Alla pubertà, si sviluppa un habitus femminile normale. Tuttavia si ha scarsa crescita della peluria androgeno-dipendente (sindrome delle donne senza pelo) ed amenorrea primaria 1,9, 28, 29. I pazienti con SIA parziale presentano un fenotipo variabile. Si può avere un aspetto femminile na con ambiguità genitale (femminilizzazione testicolare incompleta), o un fenotipo maschile ma con i genitali esterni scarsamente virilizzati, come ipospadia perineo-scrotale, scroto bifido, micropene, pliche labioscrotali parzialmente fuse, clitoridomagalia (sindrome di Reifenstein). In altri pazienti, le uniche manifestazioni cliniche possono essere una scarsa virilizzazione alla pubertà o l'infertilità in età adulta, ma con genitali del tutto normali e testicoli normalmente discesi nello scroto 1, 3, 4. In un gruppo di 10 pazienti, Hutson 30 ha valutato la posizione delle gonadi al momento dell'intervento di orchiectomia. In sintesi, 15 testicoli sono stati trovati in un sacco erniario localizzato a livello del canale inguinale, 2 testicoli erano localizzati all'interno delle grandi labbra, 2 erano intra-addominali, ma in vicinanza dell'anello inguinale interno e solo 1 addominale alto. Recentemente, è stata rivalutata la posizione delle gonadi in un gruppo di 109 pazienti con sindrome da insensibilità agli androgeni, mettendo in evidenza che l'incidenza del criptorchidismo addominale presentava una costante diminuzione in rapporto all'incremento della virilizzazione del fenotipo (Fig. 7) 18. E' stato inoltre rilevato che un maggior numero di pazienti con difetti funzionali gravi nel recettore degli androgeni (36%) presentava testicoli non palpabili rispetto a quelli con difetti funzionali lievi (12%) 18. Clinicamente è stato quindi possibile rilevare che con l'aumentare della resistenza agli androgeni, diviene più evidente la ritenzione dei testicoli e tale rilievo è stato confermato anche in un modello murino di resistenza agli androgeni 12,30. Nel loro insieme questi risultati confermerebbero il ruolo fondamentale degli androgeni nell'indurre la discesa dei testicoli nello scroto 12, 18, 30. Il deficit di 5α-reduttasi è una rara malattia genetica autosomica recessiva 1,4. In questa forma, per il deficit enzimatico, il testosterone non può essere convertito a DTH a livello degli organi bersaglio 1,31. Dal punto di vista endocrinologico, nel deficit di 5α-reduttasi si hanno infatti 30

31 SVILUPPO EMBRIOLOGICO E LA DISCESA DEL TESTICOLO NORMALE normali livelli di testosterone e ridotte concentrazioni di DTH sia basali che dopo stimolo con hcg. Questa forma è dovuta a mutazioni nel gene che codifica la 5α-reduttasi tipo II, cioè quella espressa a livello dei tessuti genitali 31. L'ambiguità genitale riguarda solo i genitali esterni, poichè il testosterone come tale virilizza le strutture wolffiane. Alla nascita, si ha un fenotipo esterno femminile con grave ipospadia perineo-scrotale e con recesso vaginale a fondo cieco. L'epididimo, i vasi deferenti e le vescicole seminali sono normali. Alla pubertà, sia ha uno sviluppo dell'apparato pilifero e delle masse muscolari di tipo maschile, assenza di ginecomastia e mascolinizzazione dei genitali di grado variabile 1,4,31. I testicoli sono di solito ritenuti alla nascita, e possono scendere spontaneamente al momento della virilizzazione puberale 31, ad ulteriore conferma dell'importanza degli androgeni nella migrazione trans-inguinale. Questo rilievo suggerisce inoltre che il DHT potrebbe essere l'ormone attivo sulla discesa testicolare, così come lo è per la virilizzazione dei genitali esterni 12. Per quanto riguarda l'ipotesi neuroendocrina del nervo genitofemorale, una conferma indiretta è data dal rilievo clinico che la frequenza di criptorchidismo nnei bambini con mielomeningocele per lesioni localizzate sotto L4, cioè distalmente al nucleo del nervo genito-femorale, è significativamente inferiore rispetto a quelli con lesioni localizzate cranialmente rispetto a L3, quindi interessano anche tale nucleo spinale 32. CONCLUSIONI In sintesi, la differente posizione delle gonadi nei due sessi rappresenta una delle caratteristiche del dismorfismo sessuale dei mammiferi, compreso l'uomo. La discesa del testicolo nello scroto è quindi probabilmente dipendente dallo sviluppo del gubernaculum, processo vaginale, canale inguinale, vasi spermatici e scroto, cioè di quelle strutture anatomiche che differiscono sostanzialmente tra maschio e femmina. A differenza delle altre tappe della differenziazione sessuale maschile, i precisi meccanismi che regolano la discesa del testicolo nello scroto non sono ancora del tutto conosciuti. I dati a disposizione, sia clinici che sperimentali, sembrano comunque indicare l'esistenza di due fasi distinte e differentemente regolate dal punto di vista endocrino La fase trans-addominale sembra essere sotto il controllo endocrino dell'amh, mentre la fase trans-inguinale è probabilmente regolata dagli androgeni, in particolare dal DHT. Tale azione potrebbe essere mediata da un loro effetto differenziativo a livello dei nuclei motori spinali del nervo genito-femorale. La valutazione dell'esatta posizione delle gonadi negli pseudoermafroditismi maschili può rappresentare un valido metodo di studio per comprendere i meccanismi endocrini che determinano la disce- 31