DOMANDA DI ISCRIZIONE ANNO SCOLASTICO

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1 SCUOLA DELL INFANZIA e NIDO INTEGRATO S. TERESA DEL BAMBIN GESU Piazza Mazzaretto Lumignano di Longare (VI) P.IVA CF Tel Fax nidomaternalumignano@gmail.com pec: steresa.longare@fismvicenzapec.it DOMANDA DI ISCRIZIONE ANNO SCOLASTICO SCUOLA INFANZIA PARITARIA (Decreto ministeriale L. n ) NIDO INTEGRATO (concessione regionale L. 32/ ) (autorizzazione-accreditamento L.R. 22/02) I sottoscritti padre ( ) madre ( ) tutore ( ) C.F. (padre) C.F. (madre) del minore (cognome e nome) CF. telefono abitazione telefono altra reperibilità indirizzo mail (allegare fotocopia codice fiscale padre madre bambino/a frequentante) CHIEDONO L iscrizione dello stesso presso nido integrato per l anno scolastico 20 A tal fine dichiarano di essere consapevoli delle responsabilità assunte in caso di dichiarazioni non corrispondenti al vero richiamate dall art. 76 del DPR n 445/2000, che il minore (nome e cognome) nato a il è residente nel Comune di cap in Via tel. cittadino italiano altro (indicare quale) Prende atto che la retta di frequenza mensile va versata entro il 10 del mese in corso tramite B/B A: BANCA DEL CENTROVENTO - IBAN: IT13G CON INDICATO IL NOME DEL BAMBINO E PERIODO DI FREQUENZA. Allegato: n 1 scheda personale Allegato: n 2 autorizzazione uscite didattiche e liberatoria utilizzo foto e dati Allegato: n 3 informativa privacy (2 pag.) Allegato n 4: Vaccinazioni e documentazione relativa al DGR N 1935/2016 (3 pag.) Allegato n 5: insegnamento Religione Cattolica (2 pag.) Allegato: n 1 scheda personale Mod. 04 NIDO Domanda di Iscrizione Rev. Genn pag. 1 di 8

2 SCHEDA PERSONALE di. Allegare fotocopia del codice fiscale del bambino frequentante e dei genitori 1. COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE (compresi eventuali parenti conviventi): Cognome e Nome Grado di parentela data nascita Professione EVENTUALI PROBLEMI / ALLERGIE DEL BAMBINO PERSONE AUTORIZZATE A RIPRENDERE I BAMBINI (presentare fotocopia documento identità) I Sottoscritti... autorizzano le seguenti persone a riprendere il bambino all uscita della scuola dell Infanzia: Cognome e nome grado di parentela note Le persone sopra indicate sono pregate di esibire alle educatrici un documento di riconoscimento (quando richiesto). Firma padre Firma madre 4. VINCOLI RELIGIOSI O DI ALTRA NATURA In caso ritenga necessario portarci a conoscenza di vincoli di qualsiasi natura dei quali si debba tenere conto nelle attività nelle quali il fanciullo potrà essere inserito, chiediamo di darcene comunicazione facendo riferimento al nostro ufficio segreteria ad inizio anno scolastico. Mod. 04 NIDO Domanda di Iscrizione Rev. Genn pag. 2 di 8

3 Allegato: n 2 autorizzazione uscite didattiche e liberatoria utilizzo foto e dati AUTORIZZAZIONE USCITE DIDATTICHE l Sottoscritti... Genitore dell Alunno...frequentante la sezione... Presso la Scuola dell Infanzia.... AUTORIZZANO Il proprio figlio ad uscire con la scolaresca, quando le esigenze educative didattiche lo richiedano. Data... Firma dei Genitori Padre... Madre... Tutore... ===================================================================== LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE DI DATI E IMMAGINI RIGUARDANTI L ALUNNA/O I sottoscritti Genitore dell alunno frequentante la sezione AUTORIZZANO/NON AUTORIZZANO La Scuola dell Infanzia e Nido Integrato Santa Teresa del Bambin Gesù di Lumignano, per le attività svolte all interno dei progetti programmati nel PTOF (compreso anche recite, sagre, saggi di fine anno, gite, escursioni, viaggi di istruzione, manifestazioni sportive, giornalini, partecipazioni a concorsi e manifestazioni, ecc ) alla pubblicazione, a titolo gratuito, di dati, immagini fotografiche e video, in cui compare la/il propria/o figlia/o, per il relativo utilizzo nell ambito dell attività scolastica. In tale prospettiva i dati, foto e video potranno essere pubblicati, a titolo gratuito, sul sito internet dedicato alla didattica, sugli stampati editi dalla scuola stessa e quant altro prodotto per fini didattici, formativi, promozionali e culturali. In qualsiasi momento sarà possibile richiedere la rimozione di quanto riguardante il minore, inviando un all'indirizzo: nidomaternalumignano@gmail.com. Si precisa anche nello specifico che per i dati-foto che saranno pubblicati dalla scuola sul sito e sulla pagina facebook della stessa, riferiti alla didattica, non saranno visibili i volti e quindi i bimbi non potranno essere identificati da soggetti terzi, a loro tutela nel rispetto delle normative vigenti in materia. La scuola, infine, si esonera da responsabilità in ordine alla pubblicazione o riproduzione, da parte di terzi, e in particolare sui social networks, di dati, foto e video che ritraggano i minori, essendo necessario il previo consenso degli aventi diritto sui minori ritratti. Data Firma dei genitori Padre Madre Tutore Mod. 04 NIDO Domanda di Iscrizione Rev. Genn pag. 3 di 8

4 Allegato n 4/1: Vaccinazioni e documentazione relativa al DGR N 1935/2016 MISURE STRAORDINARIE PER IL RECUPERO DELLE COPERTURE VACCINALI DI CUI ALLA DELIBERAZIONE GIUNTA REGIONE VENETO N.1935 DEL 29/11/2016 Frequenza e ammissione all interno delle comunità infantili Nome e cognome del padre.. Nome e cognome della madre. Con potestà genitoriale del/la minore. A COMPLETAMENTO DELLA PRATICA RELATIVA ALL ISCRIZIONE DEL PROPRIO FIGLIO/A ALLEGANO ALLA PRESENTE IL CERTIFICATO DI VACCINAZIONE LA DICHIARAZIONE/AUTOCERTIFICAZIONE DI VACCINAZIONE DEL PROPRIO FIGLIO/A. NATO A..IL. CODICE FISCALE. Dichiarano: di aver ricevuto da parte della Scuola dell'infanzia/asilonido.... il testo della Deliberazione della Giunta della Regione Veneto n.1935 del 29/11/2016 Misure straordinarie per il recupero delle coperture vaccinali in età pediatrica nella Regione del Veneto, in particolare la parte dell allegato B che riguarda l accesso e la presenza dei minori all interno delle comunità educative e scolastiche infantili (asili nido e scuole dell infanzia), di averne preso visione e di consentire il trattamento dei dati personali anche sensibili e la loro comunicazione a soggetti pubblici cioè al Sindaco quale Autorità Sanitaria Locale e al Servizio di Igiene e Sanità Pubblica - SISP dell ULSS competente per territorio, in quanto adempimenti previsti dalla Deliberazione indicata sopra e indispensabili per lo svolgimento dell attività istituzionale. di essere stati avvisati che i materiali informativi sui rischi relativi alla mancata vaccinazione sono scaricabili dal sito regionale che la documentazione è altresì disponibile presso i Servizio Igiene e Sanità Pubblica (SISP) della Azienda ULSS di competenza territoriale e che attualmente il materiale informativo fruibile è il seguente: 1. Le vaccinazioni nell infanzia perché, quando, quanto Informazioni per i genitori 2. Vaccinazioni Dubbi e Risposte 3. Vaccinazioni nell infanzia Versioni multilingua Luogo e data.. firma del padre*.. firma della madre*. Firma di autocertificazione.. (Legge 127 del 1997, d.p.r. 445 del 2000) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda alla scuola. Il sottoscritto, presa visione dell informativa resa dalla scuola ai sensi dell articolo 13 del decreto legislativo n. 196 del 2003, dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (decreto legislativo , n. 196 e regolamento ministeriale , n. 305) Data.. Data.. Firma*. Firma*. *Alla luce delle disposizioni del codice civile in materia di filiazione, la richiesta di iscrizione, rientrando nella responsabilità genitoriale, deve essere sempre condivisa dai genitori. Qualora la domanda sia firmata da un solo genitore, si intende che la scelta dell istituzione scolastica sia stata condivisa. Mod. 04 NIDO Domanda di Iscrizione Rev. Genn pag. 4 di 8

5 Allegato n 4/2: Vaccinazioni e documentazione relativa al DGR N 1935/2016 AUTOCERTIFICAZIONE DI VACCINAZIONE (Art. 2 L. 4/1/68 n. 15 Art. 1 D.P.R. 20/10/98 n. 403 Art. 47 D.P.R. 28/12/00 Art. 2 L.R. 4/8/03 n. 12) Il sottoscritto.... Nato a... il Residente a. Via..... n... La sottoscritta.... Nata a... il.. Residente a. Via...n consapevoli delle sanzioni penali previste dall art. 26 della L. 15 del 4/01/1968 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità DICHIARANO che al/la figlio/a nato a.il codice fiscale.. sono state somministrate le seguenti vaccinazioni (segnalate nella tabella con SI) non sono state somministrate le seguenti vaccinazioni (segnalate nella tabella con NO) Vaccinazioni entro il 13 mese SI NO Antidifterica Antitetanica Antipertosse Antipolio Antiepatite B Antiemofilo B Antipneumococco Antimeningococco ACWY Antimeningococco B Vaccinazioni entro il secondo anno di vita Antimorbillo Antiparotite Antirosolia Antivaricella Antipneumococco Antimeningococco B Vaccinazione 5-6 anni Antidifterica Antitetanica Antipertosse Antipolio Antimorbillo Antiparotite Antirosolia Antivaricella Luogo e data.. firma del padre*.. Firma di autocertificazione.. firma della madre*. con potestà genitoriale del/la minore Mod. 04 NIDO Domanda di Iscrizione Rev. Genn pag. 5 di 8

6 Allegato n 4/3: Vaccinazioni e documentazione relativa al DGR N 1935/2016 AUTOCERTIFICAZIONE DI VACCINAZIONE (Art. 2 L. 4/1/68 n. 15 Art. 1 D.P.R. 20/10/98 n. 403 Art. 47 D.P.R. 28/12/00 Art. 2 L.R. 4/8/03 n. 12) (Legge 127 del 1997, d.p.r. 445 del 2000) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda alla scuola. Il sottoscritto, presa visione dell informativa resa dalla scuola ai sensi dell articolo 13 del decreto legislativo n. 196 del 2003, dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (decreto legislativo , n. 196 e regolamento ministeriale , n. 305) Data.. Data.. Firma*. Firma*. *Alla luce delle disposizioni del codice civile in materia di filiazione, la richiesta di iscrizione, rientrando nella responsabilità genitoriale, deve essere sempre condivisa dai genitori. Qualora la domanda sia firmata da un solo genitore, si intende che la scelta dell istituzione scolastica sia stata condivisa. Mod. 04 NIDO Domanda di Iscrizione Rev. Genn pag. 6 di 8

7 Allegato n 5/1: insegnamento Religione Cattolica Modulo per l esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica Alunno Premesso che lo Stato assicura l insegnamento della religione cattolica nelle scuole di ogni ordine e grado in conformità all Accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense (art. 9.2), il presente modulo costituisce richiesta dell autorità scolastica in ordine all esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica. La scelta operata all atto dell iscrizione ha effetto per l intero anno scolastico cui si riferisce e per i successivi anni di corso in cui sia prevista l iscrizione d ufficio, fermo restando, anche nelle modalità di applicazione, il diritto di scegliere ogni anno se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica. Scelta di avvalersi dell insegnamento della religione cattolica Scelta di non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica Data Firma* *Studente della scuola secondaria di secondo grado ovvero genitori/chi esercita la responsabilità genitoriale/tutore/affidatario, per gli alunni delle scuole dell infanzia, primarie e secondarie di I grado (se minorenni). Alla luce delle disposizioni del codice civile in materia di filiazione, la richiesta di iscrizione, rientrando nella responsabilità genitoriale, deve essere sempre condivisa dai genitori. Qualora la domanda sia firmata da un solo genitore, si intende che la scelta dell istituzione scolastica sia stata comunque condivisa. Data Scuola Sezione Art. 9.2 dell Accordo, con protocollo addizionale, tra la Repubblica Italiana e la Santa Sede firmato il 18 febbraio 1984, ratificato con la legge 25 marzo 1985, n. 121, che apporta modificazioni al Concordato Lateranense dell 11 febbraio 1929: La Repubblica Italiana, riconoscendo il valore della cultura religiosa e tenendo conto che i principi del cattolicesimo fanno parte del patrimonio storico del popolo italiano, continuerà ad assicurare, nel quadro delle finalità della scuola, l insegnamento della religione cattolica nelle scuole pubbliche non universitarie di ogni ordine e grado. Nel rispetto della libertà di coscienza e della responsabilità educativa dei genitori, è garantito a ciascuno il diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi di detto insegnamento. All atto dell iscrizione gli studenti o i loro genitori eserciteranno tale diritto, su richiesta dell autorità scolastica, senza che la loro scelta possa dar luogo ad alcuna forma di discriminazione. N.B. I dati rilasciati sono utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al regolamento definito con decreto ministeriale 7 dicembre 2006, n. 305 Mod. 04 NIDO Domanda di Iscrizione Rev. Genn pag. 7 di 8

8 Allegato n 5/2: insegnamento Religione Cattolica Modulo integrativo per le scelte degli alunni che non si avvalgono dell insegnamento della religione cattolica Alunno La scelta operata ha effetto per l intero anno scolastico cui si riferisce. A) ATTIVITÀ DIDATTICHE E FORMATIVE B) ATTIVITÀ DI STUDIO E/O DI RICERCA INDIVIDUALI CON ASSISTENZA DI PERSONALE DOCENTE C) NON FREQUENZA DELLA SCUOLA NELLE ORE DI INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA (La scelta si esercita contrassegnando la voce che interessa) Firma: Controfirma dei genitori/chi esercita la responsabilità genitoriale/tutore/affidatario, dell alunno minorenne frequentante un istituto di istruzione secondaria di II grado che abbia effettuato la scelta di cui al punto D), cui successivamente saranno chieste puntuali indicazioni per iscritto in ordine alla modalità di uscita dell alunno dalla scuola, secondo quanto stabilito con la c.m. n. 9 del 18 gennaio Alla luce delle disposizioni del codice civile in materia di filiazione, la scelta, rientrando nella responsabilità genitoriale, deve essere sempre condivisa dai genitori. Qualora sia firmata da un solo genitore, si intende che la scelta sia stata comunque condivisa. Data N.B. I dati rilasciati sono utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al Regolamento definito con decreto ministeriale 7 dicembre 2006, n. 305 Mod. 04 NIDO Domanda di Iscrizione Rev. Genn pag. 8 di 8