TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA

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1 Arcispedale S. Maria Nuova Dipartimento Medicina Interna e Specialità Mediche Reumatologia Dott. Carlo Salvarani - Direttore TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA (ESTROGENI ED ESTROPROGESTINICI) REGGIO EMILIA,, GENNAIO 2007

2 L artrite reumatoide E una terapia che generalmente il ginecologo consiglia alla paziente in menopausa per sostituire gli ormoni non più prodotti dalle ovaie. La terapia è valida se iniziata entro 3 anni dalla menopausa e comunque non si somministra mai sopra i 75 anni. Previene la perdita ossea che si verifica in menopausa a livello vertebrale, femorale e del polso. Aumenta la massa ossea. Riduce il rischio di fratture vertebrali e femorali. Può essere assunta per bocca ma se c è malassorbimento o ci sono malattie del fegato è consigliabile la via transdermica (cerotto). Questi farmaci sono consigliati se oltre alla perdita di massa ossea ci sono anche altri disturbi della menopausa (come ad esempio le caldane, ecc), altrimenti i possibili effetti collaterali non li giustificano. Sembrano avere, oltre all azione positiva sull osso, una azione positiva sul sistema cardiovascolare (riducendo il rischio di infarto) e sul sistema nervoso centrale, stimolando le funzioni cognitive (tra le pazienti che le assumono ci sarebbero minori casi di demenza tipo malattia di Alzheimer). I possibili effetti collaterali sono: favoriscono il crescere dei fibromi dell utero e i tumori dell utero; causano perdite vaginali di sangue; dolore e gonfiore alle mammelle; nausea; disturbi della digestione; mal di testa; variabilità dell umore; tumore della mammella (dopo 5 anni il rischio è aumentato del 30% ma non persiste dopo interruzione del trattamento); favoriscono la formazione di emboli; aumentata frequenza di melanoma (tumore della pelle). 2

3 CALCIO E VITAMINA D Nessun dato fino ad oggi dimostrerebbe effetti del calcio sulla prevenzione dell osteoporosi subito dopo la menopausa (quindi in donne giovani), invece calcio e vitamina D sono importantissimi per ridurre il rischio di frattura negli anziani (sopra i 65 anni). La predisposizione genetica è importante nel determinare le differenze di massa ossea fra gli individui, cioè qualcuno di noi è predisposto ad avere un osso con molto calcio, qualcuno ad avere un osso con poco calcio forse perché ha dei recettori per la vitamina D diversi. E comunque importante assumere calcio e vitamina D quando si inizia una cura con i farmaci che inibiscono il riassorbimento dell osso (ad esempio i bisfosfonati). Esistono in commercio compresse masticabili o bustine da sciogliere in acqua contenenti calcio e vitamina D assieme. Si assume una bustina al giorno oppure due compresse al giorno a stomaco pieno. Oppure si trovano in commercio compresse con solo calcio o con la sola vitamina D da assumere ogni giorno o vitamina D in gocce da assumere ogni giorno oppure da assumere ogni settimana ed anche fialette contenenti vitamina D da assumere ogni 4 mesi o una volta all anno. La vitamina D è ben tollerata, i principali disturbi sono dati dal calcio e comprendono sensazione di gonfiore dello stomaco, cattiva digestione, stitichezza. Almeno una volta all anno i pazienti che assumono questi farmaci devono controllare il calcio nel sangue per assicurarsi che non superi i limiti della norma, questo potrebbe provocare delle alterazioni nel battito cardiaco. RAL ALOXIFENE (ORMONE CHE AGISCE SUI RECETTORI TORI DEGLI ESTROGENI) Agisce sulle cellule che hanno il compito di costruire osso; riduce il rischio di fratture delle vertebre del 40%; è importante dire che non ha nessun effetto sulle fratture femorali per cui non è indicato sopra i 65 anni, periodo in cui si hanno proprio più fratture di femore; abbassa i livelli di colesterolo nel sangue; non fa venire fibromi né tumori dell utero; riduce il rischio di tumore della mammella;

4 L artrite reumatoide favorisce le caldane per cui certe pazienti non possono proprio assumerlo; nei primi 6 mesi di trattamento c è un rischio aumentato di avere trombosi; può dare crampi agli arti inferiori; può dare depressione, ansia, insonnia e sudorazione notturna; riduce il desiderio sessuale; può dare perdite vaginali biancastre; controindicato nella insufficienza epatica; 4 E assunto in compresse tutti i giorni, può essere assunto dopo i pasti o lontano dai pasti. Se la paziente ha già una frattura vertebrale e/o femorale, documentata con radiografie, non deve pagare il farmaco che è a carico del sistema sanitario nazionale (nota 79); se ha osteoporosi ma senza le fratture citate deve pagarlo; non è un farmaco somministrato agli uomini. CALCITONINA Ormone prodotto dall organismo in ghiandole come ipotalamo, ipofisi, tiroide. Agisce sulle cellule che tolgono calcio dall osso (osteoclasti), bloccando la loro attività e il loro numero; fa eliminare più calcio dal rene; aumenta la soglia del dolore; contrasta l effetto di un ormone che si chiama paratormone. Questo ormone è prodotto dalle ghiandole paratiroidi (che si trovano nel collo al lato della tiroide) e regola il metabolismo del calcio, il suo scopo principale è quello di mantenere una giusta concentrazione di calcio nel sangue. E somministrata generalmente come spray nasale. BISFOSFONATI Aledronato e Risedronato Sodico Sono farmaci che formano un legame con l osso e si vanno a posizionare nelle zone dell osso dove questo viene distrutto per bloccare le cellule che tolgono calcio (osteoclasti);

5 riducono la vita degli osteoclasti facendoli morire prima del tempo; sono risultati efficace sia nella terapia che nella prevenzione dell osteoporosi, con risultati confermati da numerosi studi clinici; prevengono la perdita ossea dopo la menopausa; aumentano la densità minerale (quindi aumentano il calcio nell osso); riducono di circa il 40-50% il rischio di fratture vertebrali, femorali, radiali sia in donne in postmenopausa con osteoporosi, sia in donne con precedenti fratture da fragilità; la riduzione delle fratture si osserva già dopo mesi di trattamento; il loro limite è la scarsa biodisponibilità (cioè solamente una piccola percentuale del farmaco è assorbita dallo stomaco); si assumono per bocca in compresse, una volta alla settimana. Devono essere assunti con acqua al mattino (quando si è digiuni dalla cena della cena prima) e bisogna restare senza mangiare o bere per un ora per far sì che il farmaco venga assorbito il più possibile (se si beve anche soltanto un succo di frutta o un caffè è come non avere preso la compressa); sono controindicati nell esofagite e nel reflusso gastro-esofageo e in chi ha l ernia iatale. Proprio per evitare che il farmaco che si trova nello stomaco (dove non fa danni) torni indietro nell esofago, bisogna, una volta assunta la compressa, restare un ora in piedi o seduti; (quindi si possono lavare i piatti o fare una passeggiata o guardare la TV, non si può rifare il letto, pulire per terra, tornare a dormire); se la paziente ha già una frattura vertebrale e femorale, documentata con radiografie, non deve pagare il farmaco che è a carico del sistema sanitario nazionale (nota 79); se ha osteoporosi ma senza le fratture citate deve pagarlo; nei soggetti in terapia con cortisone possono essere utilizzati in prevenzione primaria, (cioè sonoprescritti a carico del sistema sanitario senza che la paziente abbia osteoporosi e fratture in caso che il cortisone venga assunto a dosi medio-alte e per più di tre mesi consecutivi); l alendronato si è dimostrato efficace anche nei maschi con osteoporosi. Clodronato

6 L artrite reumatoide Neridronato Bisfosfonato di nuova generazione che si somministra per via intramuscolare una volta al mese o endovenosa (in Ospedale); è registrato per la cura dell Osteogenesi Imperfetta e per il Morbo di Paget osseo. Per tutte le altre malattie chi ne fa uso lo deve pagare; numerosi studi ne dimostrano l efficacia anche nell algodistrofia, nell osteoporosi postmenopausale, nell osteoporosi in corso di trattamento con antiandrogeni (es. nel tumore prostatico); la reazione indesiderata principale è una sindrome similinfluenzale caratterizzata da febbre, malessere, brividi e dolori ossei o muscolari (tali sintomi scompaiono nella maggior parte dei casi nel giro di poche ore o giorni); abbassa il calcio e il fosforo nel sangue, può ridurre il numero dei globuli bianchi; può dare vertigini e mal di testa; orticaria; aumento degli enzimi epatici; dolore al sito di iniezione (cioè sui glutei). RANEL ANELATO DI STRONZIO Stimola la formazione di osteoblasti (le cellule che contribuiscono a formare nuovo osso); inibisce la trasformazione degli osteoclasti immaturi in osteoclasti maturi (le cellule che tolgono calcio dall osso); crea un osso di buona qualità e ne migliora la resistenza; aumenta la massa ossea e riduce il rischio di fratture vertebrali e femorali. Il risultato della massa ossea alla densitometria (MOC) è superiore al valore reale poiché lo stronzio si accumula sulla superficie minerale dell osso e viene calcolato come massa ossea; per questo il risultato dell esame deve essere diviso per due: il valore reale è la metà di quello che si presenta. Dopo 10 settimane dalla sospensione della terapia il 50% dello stronzio accumulato sull osso sparisce. Si è dimostrato efficace anche in donne con età superiore a 80 anni e indipendentemente dalla gravità dell osteoporosi. Il farmaco è ancora presente nell organismo dopo 60 ore dall assunzione, è escreto dai reni (controindicato solo nella insufficienza renale grave). 6

7 Non è necessario alcun adattamento della quantità assunta nelle pazienti con insufficienza epatica. Si assume per bocca, in bustine, ogni sera almeno due ore dopo cena. Dopo l assunzione della bustina il paziente non può più mangiare, può invece andare a dormire o sdraiarsi subito perché il farmaco non dà problemi all esofago. Non deve essere usato in concomitanza con certi antibiotici: tetracicline o chinolonici per bocca perché l uno non permette l assorbimento dell altro. Se una paziente deve assumere questi antibiotici sospenderà la bustina per tutta la durata della terapia antibiotica. Se la paziente ha già una frattura vertebrale e/o femorale, documentata con radiografie, e non ha tollerato i bisfosfonati descritti sopra (alendronato o risedronato sodico) o il raloxifene, non deve pagare il farmaco che è a carico del sistema sanitario nazionale (nota 79); se ha osteoporosi ma senza le fratture citate deve pagarlo. L uomo deve pagarlo in ogni caso. Possibili effetti collaterali: mal di testa; lesioni della pelle: dermatite, eczema; nausea; diarrea; trombosi venosa profonda; embolia polmonare; perdita di coscienza; perdita di memoria; crisi convulsive; aumento delle CPK (enzimi muscolari). TERIPAR ARATIDE Molecola sintetizzata mediante tecnica del DNA ricombinante costituita dai primi 34 AA del paratormone umano (ormone prodotto dalle paratiroidi); al contrario dell ormone prodotto dalle ghiandole paratiroidi continuamente nell arco della giornata, questa frazione di ormone è somministrata in modo intermittente (tutti i giorni

8 L artrite reumatoide una sola volta e alla stessa ora) e per questo aumenta il numero e l attività degli osteoblasti, li rende più attivi e meno mortali ; Aumenta la massa ossea e migliora la qualità dell osso; Aumenta spessore e resistenza dell osso corticale. aumenta il diametro delle ossa lunghe. Il farmaco deve essere conservato in frigorifero, si assume tutti i giorni alla stessa ora (ora che può scegliere il paziente) sottocute. I primi effetti sono gia presenti dopo un mese, la terapia dura 18 mesi. Dopo i 18 mesi si è visto un aumento della massa ossea del 10%. Finora è stato utilizzato su di un numero limitato di pazienti: nello studio più ampio a 1637 donne per 30 mesi veniva somministrato il farmaco al dosaggio di 20 microg, 40 microg, o il placebo; non ci sono studi sull uomo; la riduzione del rischio di fratture vertebrali è del 65%; la riduzione del rischio di fratture non vertebrali è del 53%. Possibili effetti collaterali: mal di testa; nausea; aumento del calcio nel sangue (>10,6 mg/dl); capogiri; vertigini; crampi agli arti inferiori; aumento dell escrezione urinaria di calcio; aumento del magnesio nel sangue; aumento dell acido urico nel sangue. Il farmaco è molto costoso. Se la paziente ha una ulteriore frattura vertebrale e/o femorale, documentata con radiografie, in corso di terapia da almeno un anno con i tradizionali farmaci per l osteoporosi, non deve pagare il farmaco che è a carico del sistema sanitario nazionale (nota 79 bis); in tutti gli altri casi deve pagarlo. 8