Modalità e mezzi per la sterilizzazione e la disinfezione

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1 Modalità e mezzi per la sterilizzazione e la disinfezione Dott.ssa Pamela Di Giovanni Definizioni Sterilizzazione Distruzione di tutte le forme microbiche presenti (batteri, virus e spore), che può essere conseguita sia con mezzi fisici che chimici Disinfezione Inattivazione di tutti i microrganismi patogeni, in genere ottenuta mediante agenti chimici 1

2 Definizioni Asepsi Metodica che mira ad impedire l apporto dei microrganismi su un substrato (es.: campo operatorio, ferita, materiali sterili, ecc.) Antisepsi Metodica che neutralizza l azione di un microrganismo distruggendolo o inibendone la crescita sulla pelle, sulle mucose o su altri tessuti viventi Definizioni Sanificazione Riduzione dei livelli di contaminazione microbica entro i limiti di sicurezza indicati dagli standards di sanità pubblica 2

3 Sterilizzazione Al fine di ottenere l assoluta distruzione di tutti i microrganismi presenti e/o patogeni, sia in forma vegetativa che sporale, è possibile utilizzare sia mezzi fisici che chimici calore raggi infrarossi raggi UV raggi gamma ossido di etilene gas plasma Sterilizzazione con il calore Il calore agisce alterando le sostanze che costituiscono le strutture dei microrganismi (in particolare le proteine con funzioni enzimatiche) Possono essere utilizzati: calore secco calore umido 3

4 Sterilizzazione con il calore secco Il calore secco può essere applicato: come fiamma viva per il flambaggio di superfici ed oggetti (ad es. le anse di batteriologia) o per l incenerimento di oggetti contaminati che si vogliono distruggere; come aria calda e radiazioni infrarosse Sterilizzazione con il calore secco Per la sterilizzazione con aria calda si utilizzano appositi armadietti con doppie pareti, detti stufe a secco, al cui interno si possono raggiungere temperature fino a 200 C Poiché il calore secco ha scarso potere di penetrazione è necessario raggiungere temperature elevate e farle agire per tempi abbastanza lunghi per uccidere le spore termoresistenti: 180 C per 30 min. o 160 C per 60 min. 4

5 Sterilizzazione con il calore secco Tali temperature e tali tempi sono sufficienti a sterilizzare la vetreria di laboratorio, siringhe, aghi ed altro strumentario di vetro o metallo un riempimento eccessivo della stufa può richiedere un più lungo tempo di sterilizzazione è essenziale una perfetta pulizia del materiale in quanto i microrganismi sono protetti dallo sporco Sterilizzazione con il calore secco In rapporto alle elevate temperature ed ai lunghi tempi necessari, la sterilizzazione a secco ha applicazioni limitate giacché molti materiali subirebbero alterazioni Anche la carta pergamena con cui vengono avvolti gli oggetti da sterilizzare subisce modificazioni (anche se il caratteristico colore brunastro che essa assume rappresenta un indice, seppure grossolano, di idonea sterilizzazione) 5

6 Sterilizzazione con il calore secco La sterilizzazione con raggi infrarossi viene effettuata in apposite stufe a pressione normale o in stufe sotto vuoto Poiché i raggi infrarossi hanno notevole capacità di penetrazione, i tempi di esposizione del materiale da sterilizzare (siringhe, vetreria) sono relativamente brevi Sterilizzazione con il calore umido I microrganismi sono più sensibili al calore quando si trovano in ambiente umido Ciò è dovuto alla: minore stabilità delle proteine maggiore conducibilità termica e capacità di penetrazione dell acqua e del vapore rispetto all aria cessione diretta del calore alle superfici degli oggetti da parte del vapore durante la condensazione 6

7 Sterilizzazione con il calore umido È per questi motivi che con il calore umido si può ottenere la distruzione delle spore a temperature e con tempi inferiori a quelli necessari per il calore secco Per l uccisione delle spore dei bacilli patogeni e dei bacilli ambientali mesofili con il calore umido è sufficiente la temperatura di 121 C per poco più di 10 minuti Sterilizzazione con il calore umido Poiché alla pressione ordinaria a livello del mare l acqua bolle a 100 C, è necessario aumentare di una atmosfera la pressione affinché la temperatura del vapore si innalzi fino a 121 C Ciò si ottiene facendo bollire l acqua in autoclave, cioè in una caldaia a chiusura ermetica in cui il vapore fa innalzare la pressione man mano che si accumula 7

8 Sterilizzazione con il calore umido Ai fini dell effetto sterilizzante è necessario anche che il vapore sia saturo; infatti il tempo di uccisione dei microrganismi si allunga proporzionalmente al contenuto di aria nel vapore È essenziale, pertanto, che l aria contenuta all interno dell autoclave venga scacciata attraverso un opportuno scarico e sostituita con il vapore man mano che questo si va formando nella camera di ebollizione Sterilizzazione con il calore umido Solo quando l aria è stata scacciata si chiude la valvola e si attende che il manometro segni una atmosfera ed il termometro 121 C; a questo punto si regola l ulteriore somministrazione di calore in modo da mantenere la temperatura per il tempo necessario La durata del trattamento sterilizzante a 121 C varia da 15 a 30 minuti o più a seconda della quantità e della qualità del materiale da sterilizzare 8

9 Autoclavi Possono essere di 3 tipi: a parete singola a parete doppia con serbatoio di vapore Autoclavi 9

10 Autoclave orizzontale Autoclave verticale 10

11 Autoclave da laboratorio Autoclave per letti 11

12 Sterilizzazione con il calore umido Poiché il rapporto tempo/temperatura è fisso, non conviene sterilizzare a tempi superiori al necessario in quanto, oltre ad essere antieconomico, si rischia di deteriorare il materiale da trattare Vantaggi: rapidità, efficacia, economicità, assenza di pericolosità Svantaggi: non idoneo per materiali deformabili (materiale plastico ed endoscopico) Sterilizzazione con il calore umido Temperatura del vapore Tempo di realizzazione 100 C Oltre 20 ore 108 C 7 ore 110 C 2 ore 113 C 30 minuti 115 C 15 minuti 120 C 6 minuti 125 C 4 minuti 130 C 1 minuto 135 C 30 secondi 12

13 Preparazione del materiale La preparazione del materiale da sterilizzare comporta l'adesione ad una serie di fasi temporalmente susseguenti: decontaminazione del materiale pulizia del materiale lavaggio risciacquo asciugatura selezione del processo di sterilizzazione confezionamento Preparazione del materiale Decontaminazione del materiale La procedura di decontaminazione del materiale si rende necessaria al fine di tutelare l'operatore dedicato alla preparazione dello strumentario dal contatto con possibili patogeni (DM M.d.S. 28/9/90) durante le fasi di lavaggio 13

14 Preparazione del materiale Decontaminazione del materiale Il decontaminante ha inoltre l'effetto di abbattere la carica microbica residente sullo strumento favorendo l'efficacia del processo di lavaggio Ai fini della decontaminazione, i presidi riutilizzabili devono, dopo l'uso, essere immediatamente immersi in un disinfettante chimico di riconosciuta efficacia prima delle operazioni di smontaggio o pulizia da effettuare come preparazione per la sterilizzazione Preparazione del materiale Pulizia del materiale Pulizia manuale Lo strumento deve essere smontato, quando necessario, sottoposto a lavaggio e spazzolatura ponendo particolare attenzione a zigrinature, cavità, ed incastri 14

15 Preparazione del materiale Pulizia del materiale Pulizia manuale Le spazzole utilizzate per il lavaggio dovranno essere sottoposte a lavaggio e disinfezione al termine dell'uso Devono essere indossati guanti in gomma e dispositivi di protezione individuale per la protezione di occhi e corpo dal possibile contatto con materiale biologico Preparazione del materiale Pulizia del materiale Pulizia manuale Il risciacquo del materiale deve essere effettuato con acqua corrente L'asciugatura è di fondamentale importanza al fine di consentire la corretta esposizione del materiale all'agente sterilizzante 15

16 Preparazione del materiale Pulizia del materiale Pulizia meccanica Attenersi alle indicazioni del produttore dell'apparecchiatura per il lavaggio dello strumentario Idoneità del materiale La selezione ed il controllo del materiale consente di evitare la sterilizzazione di strumenti, dispositivi e materiali tessili in condizione di fuori uso Non devono essere sottoposti a sterilizzazione dispositivi che evidenzino: rotture macchie ruggine 16

17 Confezionamento del materiale Il corretto processo di confezionamento dei materiali è una componente essenziale per garantire l'efficacia del processo di sterilizzazione Il confezionamento dei materiali ha lo scopo di: conservare la sterilità dei materiali permettere la penetrazione ed il contatto degli oggetti con gli agenti sterilizzanti ridurre il rischio di contaminazione al momento dell'apertura Confezionamento del materiale Prima di effettuare il confezionamento del materiale occorre accertarsi che vengano rimossi tappi e coperchi, che vengano protetti i taglienti e che vengano lasciati aperti, se possibile, gli strumenti La scelta del metodo deve essere funzionale alle caratteristiche del dispositivo 17

18 Confezionamento del materiale È ottimale la metodologia del confezionamento che consente di evitare il prelevamento frazionato e consente l'utilizzo monopaziente Per una corretta sterilizzazione Evitare pacchi di imballaggio voluminosi I pacchi vanno messi in posizione verticale, in modo che il vapore possa fluire attorno ad essi; è necessario inoltre lasciare uno spazio di 10 cm tra materiale e parete I pacchi più grandi vanno messi sotto i pacchi più piccoli 18

19 Per una corretta sterilizzazione Usare materiale d imballaggio idoneo a mantenere la sterilizzazione dei prodotti trattati fino al momento dell uso (preferibile la carta medical-grade che resiste allo strappo, è permeabile al vapore, ha porosità tale da prevenire la contaminazione; il materiale tessile non è raccomandabile per l eccessiva porosità) Per una corretta sterilizzazione Evitare di ammassare e comprimere eccessivamente il materiale da sterilizzare, né di caricare eccessivamente l autoclave, in quanto bisogna assicurare sempre fluidità del vapore e quindi la sua penetrazione nel materiale da sterilizzare 19

20 Per una corretta sterilizzazione Disporre gli oggetti concavi (bacinelle, scatole) con concavità rivolta verso l alto per favorire maggiore contatto con il vapore Indicare in ogni pacco: il contenuto, la data di sterilizzazione e di scadenza, il nome o la sigla codificata dell'operatore che ha effettuato il ciclo di sterilizzazione e/o confezionamento, il numero ed il ciclo di sterilizzazione, l indicatore utilizzato Controllo della sterilizzazione Sia le stufe a secco che le autoclavi devono essere collaudate quando vengono installate per controllarne l efficacia e per stabilire la durata dei tempi di sterilizzazione in rapporto ai materiali da trattare Successivamente la regolarità dei cicli di sterilizzazione va continuamente monitorata attraverso gli apparecchi di misura posti in ciascun apparecchio o attraverso prove fisiche, chimiche o microbiologiche 20

21 Controllo della sterilizzazione Si possono, ad esempio, utilizzare: Etichette Dry (Controllo stufe a secco) L esposizione a C determina il viraggio del colore dal grigio al verde scuro Etichette Steri (Controllo autoclavi) Dopo l esposizione a 121 C per 15 compare in sostituzione della scritta infetto la scritta sterile Controllo della sterilizzazione Nastro High - Temp Il nastro è costituito da fibre resistenti al calore con uno speciale silicone adesivo. Il termine generico sterile compare dopo aver raggiunto temperature tra 150 e 235 C 21

22 Controllo della sterilizzazione Strisce Timecard Ogni striscia presenta 4 settori impregnati di un composto che vira di colore (dal verde al viola). I settori cambiano progressivamente di colore man mano che aumentano i tempi di esposizione in autoclave: 1 a fase (viraggio 1 settore) dopo a fase dopo a fase dopo a fase dopo 25 Controllo della sterilizzazione Spore termoresistenti Si immette nella sterilizzatrice una confezione di spore termoresistenti. Si può fare affidamento sull autoclave o sulla stufa solo se le spore, messe in adatto terreno di coltura dopo la sterilizzazione, non si sviluppano 22

23 Raggi UV I raggi UV nella lunghezza d onda di A possiedono la maggiore attività microbicida Agiscono danneggiando il DNA e la loro azione antimicrobica è molto rapida. La loro scarsa capacità di penetrazione, tuttavia, ne limita l azione alle superfici direttamente esposte Raggi UV Prodotti con particolari lampade germicide a vapori di mercurio rarefatti, i raggi UV vengono utilizzati per la sterilizzazione dell aria e dei piani di appoggio in ambienti particolarmente protetti: cabine per manipolazioni di farmaci e di materiali biologici, ecc. Poiché essi esplicano azione lesiva sulle mucose e sulla pelle scoperta, è necessario evitare la presenza di persone mentre sono in funzione le lampade, oppure devono essere opportunamente protette 23

24 Raggi gamma Fra le radiazioni ionizzanti solo i raggi gamma trovano pratica applicazione come agenti sterilizzanti Sono usati per la sterilizzazione di materiale a perdere (siringhe di plastica, cateteri, fili di sutura, ecc.) già confezionato in buste di plastica impermeabili ai microbi Ossido di etilene Alcuni materiali utilizzati nella fabbricazione di vari strumenti medici e chirurgici si alterano alle temperature raggiunte in autoclave o nella stufa a secco Per la sterilizzazione di tali strumenti (ad es. sonde, tubi endotracheali, ecc.) si ricorre all ossido di etilene che garantisce una sterilizzazione detta a freddo 24

25 Ossido di etilene È un etere ciclico con formula C 2 H 4 O che passa allo stato gassoso alla temperatura di 10,73 C Esplica una notevole azione irritante sulle mucose e sulla pelle, mentre con l aria forma miscele esplosive È molto attivo contro tutti i microrganismi, comprese le spore batteriche. La sua azione deriva dall instabilità del ponte O che consente al radicale CH 2 -CH 2 di fissarsi sui gruppi COOH, NH 2, SH 2, OH bloccando, così, le attività enzimatiche Ossido di etilene L effetto sterilizzante dipende dalla concentrazione del gas, dal tempo di esposizione, dalla temperatura e dall umidità Le concentrazioni comunemente impiegate variano tra 500 e mg/l per tempi di azione da 3 a 6 ore alla temperatura di C, con umidità relativa tra il 20 e il 60% 25

26 Ossido di etilene Il materiale da sterilizzare deve essere avvolto con involucri speciali permeabili al gas e impermeabili all aria per mantenere la sterilità (gli involucri di polietilene sono i più indicati) L efficacia della sterilizzazione è dovuta anche alla notevole capacità di penetrazione Ossido di etilene A tal proposito è importante ricordare che alla fine del ciclo di sterilizzazione con ossido di etilene: i materiali non assorbenti (metallo e vetro) si possono usare subito dopo la sterilizzazione gli oggetti porosi (plastica e gomma) devono essere lasciati nel loro involucro in ambiente ventilato affinché perdano completamente il gas assorbito 26

27 Ossido di etilene Il tempo necessario per l eliminazione dei residui di gas dipende dalla natura del materiale e dal suo impiego: 4-8 ore di areazione: per materiale a contatto con la cute (maschere da inalazione, manicotti di gomma, vestiario, ecc.) 72 ore di areazione: per materiali usati a contatto con le mucose (cateteri, fibre ottiche flessibili, tubi endotracheali, ecc.) Ossido di etilene 6 giorni di areazione: per materiali per uso endovasale (cateteri cardiaci, sonde endovenose, ecc.) Il tempo necessario per eliminare i residui del gas può essere ridotto mediante l uso di speciali cabine di areazione, a ciclo automatico, nelle quali gli oggetti sterilizzati sono sottoposti ad un getto d aria purificata con filtri batteriostatici. I tempi del trattamento variano da 1-2 ore per il vestiario a 8 ore per cateteri cardiaci 27

28 Gas plasma Il gas-plasma è il quarto stato della materia, il risultato dell azione di un forte campo energetico sulla materia gassosa che viene disaggregata a livello molecolare, producendo una serie di particelle instabili (ioni, atomi, radicali liberi neutri, ecc.) altamente reattive Durata ciclo: 1.15 minuti Temperatura: C Dati ancora incompleti e non del tutto sperimentati Disinfezione Inattivazione di tutti i microrganismi patogeni, in genere ottenuta mediante agenti chimici Si distingue in: Disinfezione di alto livello inattivazione di tutti i batteri, i virus e di alcune forme sporali Disinfezione di medio livello inattivazione di tutti i batteri, di alcuni virus ma non delle spore 28

29 Disinfezione Disinfezione di basso livello inattivazione della maggioranza di batteri e virus ma non delle spore Resistenza dei microrganismi SPORE CISTI VIRUS E MICETI MICOBATTERI GRAM - Più resistenti GRAM + Meno resistenti 29

30 EFFICACIA ECONOMICITA INNOCUITA REQUISITI DEI DISINFETTANTI STABILITA COMPATIBILITA' SEMPLICITA DI APPLICAZIONE CONCENTRAZIONE TEMPERATURA SPECIE MICROBICA E FASE CICLO VITALE ph AZIONE DISINFETTANTE CARICA MICROBICA TEMPO E MODALITA DI CONTATTO CONDIZIONI DI PULIZIA ETA DEI MICRORGANISMI 30

31 Modalità d azione dei disinfettanti Coagulazione delle proteine: calore, alcoli Ossidazione: perossidi, iodio, cloro Alchilazione gruppi proteici sulfidrilici ed aminici: formaldeide e glutaraldeide Precipitazione proteine protoplasmatiche: fenoli Idrolisi acida o alcalina: acidi e basi Alterazione della permeabilità della membrana cellulare per inattivazione enzimatica: basi d ammonio quaternario Disinfezione con agenti fisici Il più comunemente usato è il calore Un modo semplice per disinfettare oggetti in ambiente domestico (ad esempio stoviglie, biancheria, ecc.) è di immergerli in acqua bollente per almeno 5 minuti In tal modo si ha la sicurezza dell uccisione dei batteri patogeni in forma vegetativa e dei virus, con esclusione del virus dell epatite B che, se protetto da materiale proteico, può resistere e per la cui inattivazione è necessario prolungare l ebollizione almeno fino a 10 minuti 31

32 Disinfezione con agenti fisici L aggiunta di deboli concentrazioni di disinfettanti chimici aumenta l efficacia dell ebollizione Tuttavia, anche in queste condizioni, spore termoresistenti possono sopravvivere, sicché la bollitura non deve in alcun caso essere considerata un trattamento di sterilizzazione Disinfettanti chimici Numerose sostanze sono in grado di inattivare i microbi patogeni I disinfettanti ancora oggi particolarmente usati appartengono ai seguenti gruppi di sostanze: Alogeni Alcoli Aldeidi Fenoli Saponi Detergenti sintetici 32

33 Alogeni Esteso utilizzo hanno il cloro e lo iodio Il cloro può essere usato sotto forma gassosa o come composti inorganici ed organici (biossido di cloro) È attivo nei confronti di batteri, virus e spore È un potente ossidante, corrosivo nei confronti di alcuni metalli e della plastica (fatto da considerare nella scelta degli strumenti da sottoporre a trattamento) Alogeni Anche lo iodio ha azione ossidante Tradizionalmente è usato come soluzione alcolica (tintura di iodio) o come soluzione acquosa (liquido di Lugol) Quando è coniugato con detergenti sintetici non ionici forma composti detti iodofori 33

34 Alogeni Gli iodofori vengono utilizzati per la disinfezione di strumenti, oggetti vari e superfici, nonché per la disinfezione di ambienti per mezzo di opportuni apparecchi atomizzatori Alcoli Sono correntemente usati l alcol etilico (etanolo) e l alcol isopropilico (isopropanolo) che esplicano un intenso e rapido effetto battericida sulle cellule in forma vegetativa ma non hanno alcun effetto sulle spore L attività è massima quando sono diluiti in acqua al 50-60%: in pratica si usano soluzioni al 70% per la disinfezione della pelle e dei termometri, ma bisogna tener presente che l azione sui virus è scarsa e lenta 34

35 Aldeidi Appartengono a questo gruppo: Formaldeide È impiegata come disinfettante e/o sterilizzante a freddo sia sotto forma liquida che gassosa. Quando è in soluzione acquosa al 35-40% è denominata formalina È attiva nei confronti di batteri, virus e spore Aldeidi I vapori di formaldeide sono irritanti e la tossicità di questo composto per i tessuti rende necessario che il materiale sia accuratamente risciacquato prima dell uso È un potenziale cancerogeno, per questo motivo è sconsigliato dal Ministero della Salute Le indicazioni d uso sono limitate alla sterilizzazione ambientale delle sale operatorie in caso di TBC polmonare aperta e carbonchio 35

36 Aldeidi Glutaraldeide Il potere microbicida si esplica in condizioni ottimali in ambiente alcalino (ph 7,5-8,5) È attiva nei confronti di batteri, virus e spore È meno irritante e meno volatile della formaldeide e viene usata in soluzione acquosa per la disinfezione di strumentario medico vario Aldeidi Glutaraldeide È da 2 a 8 volte più attiva della formaldeide contro le spore e, in soluzione al 2%, esplica una energica azione disinfettante se è lasciata agire per minuti, mentre assicura un effetto sterilizzante se è lasciata agire per 6-10 ore 36

37 Fenoli Il fenolo puro o acido fenico fu il primo disinfettante introdotto nella pratica chirurgica dell antisepsi Ha spiccata azione antibatterica, nessun potere contro le spore e scarsa azione contro i virus, mentre alcuni fenoli possono agire anche sui miceti I prodotti fenolici usati nella pratica sono stati diversi. L acido fenico o fenolo puro è stato abbandonato sia per il suo costo, sia perché meno attivo di altri prodotti Fenoli Molto usato, invece, è stato l acido fenico grezzo solubilizzato con l aggiunta di alcali e saponi: le soluzioni saponose sono state messe in commercio con la denominazione di creoline, fornite di buona attività disinfettante ma emananti un forte odore sgradevole Altri prodotti fenolici dotati di elevata attività disinfettante sono i fenilfenoli e i fenoli alogenati. Questi sono presenti in diversi preparati commerciali, spesso con l aggiunta di essenze profumate, per la disinfezione delle mani, di oggetti e di superfici 37

38 Saponi Si producono trattando i grassi animali o vegetali con idrato sodico, per ottenere i saponi duri, o con idrato di potassio, per ottenere i saponi molli Hanno la proprietà di abbassare la tensione superficiale e, pertanto, esplicano azione detersiva e sgrassante con cui si ottiene l allontanamento meccanico di parte dei microrganismi presenti sulla pelle o su oggetti (biancheria, pavimenti, ecc.) Detergenti sintetici Si dividono in: Non ionici Anionici, cationici Anfoteri I detergenti non ionici e quelli anionici hanno scarso potere disinfettante, ma possiedono spiccato potere schiumogeno, emulsionante e detersivo. In particolare i detergenti anionici sono utilizzati nella formulazione dei comuni detersivi usati in ambiente domestico 38

39 Detergenti sintetici I detergenti cationici, rappresentati dai composti dell ammonio quaternario, mostrano un limitato potere detergente, mentre manifestano un elevato potere disinfettante I composti anfoteri sono costituiti da ioni misti, cationi ed anioni, che garantiscono sia azione detergente che disinfettante (contro i batteri, ma non contro i virus e i miceti). Sono privi di tossicità e di odore. Sono usati per la disinfezione della pelle, di oggetti, pavimenti e superfici varie Trattamento presidi medicochirurgici Per conseguire l obiettivo di decontaminare con efficacia i presidi medico-chirurgici è necessario identificare le tecniche di trattamento più adeguate, tenendo conto, in via preliminare, della natura dello strumento e dell uso a cui esso è destinato I presidi medico-chirurgici, in base al rischio di infezione correlato al loro uso, sono distinti in 3 categorie : Critici Semicritici Non critici 39

40 Strumenti critici Sono quelli che presentano il più alto rischio di infezione, poiché interrompono la continuità della superficie corporea e sono introdotti direttamente nel sangue o in aree normalmente sterili (bisturi, pinze, cateteri vascolari, linee di dialisi, aghi, siringhe) Strumenti critici Gli strumenti critici devono necessariamente essere sterilizzati prima dell uso ed il trattamento di prima scelta rimane l autoclave Qualora questo non fosse possibile, si può ricorrere all ossido di etilene, ai raggi UV, al gas plasma nonché all impiego di sterilizzanti chimici a freddo 40

41 Strumenti semicritici Sono quelli che vengono a contatto con le mucose integre (endoscopi, cateteri urinari, tubi ed aspiratori endotracheali) Per questi strumenti devono essere sterilizzati o almeno trattati con una disinfezione di alto livello che porti all inattivazione di tutti i batteri, i virus e i miceti in forma vegetativa e di almeno un certo numero di forme sporali Strumenti non critici Sono quelli che vengono semplicemente a contatto con la cute integra (bracciale dello sfigmomanometro, stetoscopi, termometri, apparecchi di radiologia) Una disinfezione di basso livello o medio livello, a seconda dei casi, può considerarsi un trattamento sufficiente 41