CancerStat Umbria. Incidenza e mortalità per tumori nei principali centri umbri Terni

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1 2016 CancerStat Incidenza e mortalità per tumori nei principali centri umbri Fortunato Bianconi, Chiara Cappuccini, Valerio Brunori, Daniela Mogini, Paola Casucci, Gianni Giovannini, Pietro Manzi, Imolo Fiaschini, Fabrizio Stracci Fonti Registro Tumori Umbro di Popolazione Registro Nominativo delle Cause di Morte dell Direttore: Prof. Fabrizio Stracci Anno VII No. 1 Novembre 2016 ISSN X

2 Incidenza e mortalità per tumori nei principali centri umbri - Fortunato Bianconi 1,2, Chiara Cappuccini 1,2, Valerio Brunori 1, Daniela Mogini 1, Paola Casucci 3, Gianni Giovannini 4, Pietro Manzi 5, Imolo Fiaschini 5, Fabrizio Stracci 1,2 1 Registro Tumori dell, 2 Sezione di Sanità Pubblica, Dipartimento di Medicina Sperimentale, Università di Perugia, 3 Direzione regionale Salute e coesione sociale Servizio Mobilità sanitaria e gestione del sistema informativo sanitario e sociale, 4 Programmazione dell'assistenza Ospedaliera Valutazione di Qualità e Comunicazione Prevenzione, 5 Azienda Usl 2 Fonti: Registro Tumori dell Registro Nominativo delle Cause di Morte dell 1

3 Prefazione Dai dati epidemiologici nazionali e locali emerge che i tumori rappresentano la seconda causa di morte dopo le malattie cardiovascolari. Diviene fondamentale, quindi, un'attenta e precisa analisi del fenomeno attraverso lo studio di statistiche relative alla mortalità per tumori, ai nuovi diagnosticati, cioè i tassi di incidenza, ed alla sopravvivenza, legata soprattutto alle cure, delle persone che hanno avuto una diagnosi di tumore. Il Registro Tumori Umbro di Popolazione (RTUP), rappresenta, quindi, un punto di riferimento di enorme importanza per il quadro epidemiologico regionale in campo oncologico e rappresenta altresì un elemento cardine della pianificazione degli interventi clinici e assistenziali, ma soprattutto di prevenzione e promozione della salute. La patologia tumorale fa parte delle malattie croniche, insieme alle patologie cardiovascolari, al diabete, alle malattie respiratorie; patologie che sono notevolmente aumentate negli ultimi decenni sia per la contemporanea diminuzione delle malattie infettive che per il conseguente allungamento della speranza di vita, ma anche per una serie di fattori di rischio presenti nella nostra moderna società; tali determinanti di salute, è stato provato, sono largamente prevenibili. Per quanto riguarda tutti i tumori si assiste in Italia ad una diminuzione di nuovi nei maschi e ad una lieve crescita per il sesso femminile, mentre vi è una riduzione della mortalità, nei due sessi, per il complesso dei tumori e per molti dei tumori a più elevato impatto. 1 La sopravvivenza per tumore, inoltre, si presenta in Italia, per molte sedi tumorali, a livelli pari o superiori a quelli medi europei: questo risultato, si può affermare, sia conseguenza anche della sorveglianza della rete dei 38 registri di popolazione, fra cui il Registro umbro che è stato il primo, dal 1994, ad avere una copertura regionale. Per definire meglio il quadro in cui si colloca il documento del Registro Tumori si deve specificare che l nel confronto con le altre regioni italiane e con altre nazioni industrializzate, rispetto alla mortalità ed incidenza per tumori, si colloca in posizione del tutto favorevole. Dati ISTAT del 2012, infatti, collocano l al 18 posto fra le regioni italiane e province autonome per tasso standardizzato di mortalità per tutti i tumori, fanno meglio solo la Calabria, la Basilicata, l Abruzzo ed il Molise. Rispetto allo stesso indicatore l Italia si situa al 17 posto su 29 nazioni europee. 2 Il fatto che il RTUP sia un registro di popolazione, ovvero la raccolta di dati è legata alla residenza, lo rende ancora più "prezioso" e importante in quanto la stica raccolta riflette la reale condizione di un territorio dove 1 «I numeri del cancro in Italia AIRTUM». Associazione Italiana Registri Tumori. Consultato 30 giugno ISTAT. «Noi Italia 2016 Salute e welfare». Tableau Software. Consultato 29 giugno m%2f&:tabs=no&:toolbar=yes&:animate_transition=yes&:display_static_image=no&:display_spinner=no&:display_overlay=yes&:display_count=yes&:show VizHome=no&:showTabs=y&:loadOrderID=0. 2

4 sono presenti tutte le fasce di età, tutti gli strati sociali, quelle particolari condizioni lavorative, quelle particolari condizioni ambientali, ecc.. Il Registro Tumori svolge in tal senso un ruolo centrale, in quanto non è un mero statico strumento di raccolta dati ma un punto di partenza per ulteriori indagini, per la programmazione e la valutazione degli interventi sanitari, per la prevenzione e la diagnosi precoce dei tumori. Il rigore e la qualità delle informazioni fornite dal Registro, inoltre, possono essere un utile ausilio per il monitoraggio di specifici indicatori e la scelta di azioni volte non solo ad assicurare il contenimento e la razionalizzazione della spesa ma, soprattutto, la qualità e l'appropriatezza dei percorsi diagnostico-terapeutici per i pazienti oncologici. E' proprio questa metodologia di raccolta dati e il rigore scientifico con cui vengono elaborati e analizzati i dati raccolti che ha fatto emergere la necessità di approfondimenti sul quadro epidemiologico del comune di, laddove la combinazione fra la presenza di attività industriali, la particolare collocazione orografica e le caratteristiche urbane evidenziano una maggiore esposizione a fattori di rischio, anche di rilevanza oncologica. Tutto ciò suscita sicuramente apprensione, ma solo la conoscenza può efficacemente ridurre i livelli di preoccupazione: in questo ambito è indispensabile un attenta sorveglianza epidemiologica le cui risultanze sono necessarie per la panificazione e programmazione dl interventi sanitari per la tutela della salute. Per questo aspetto la collaborazione che si è instaurata nell ultimo anno fra Dipartimento di Prevenzione della USL 2 e il Registro Tumori Umbro di Popolazione, al pari con ARPA, i comuni di e Narni e la cattedra di Igiene della sede di dell Università di Perugia, è un esempio di sinergia che ha portato e sta portando dei risultati importanti. L'ampia analisi effettuata dal documento che segue e relativa all incidenza e alla mortalità, analizzate per sede tumorale, per sesso, per età, con l andamento temporale dal 1994, della città di, confrontate con analoghe informazioni riferite all e ai principali centri urbani della regione, rendono questo volume particolarmente importante per contribuire a valutare lo stato di salute di questa popolazione e indirizzare le scelte future anche in termini dl promozione della salute. Il Direttore Generale USL n. 2 Imolo Fiaschini 3

5 Indice Introduzione... 6 Scheda di lettura... 8 Elementi chiave... 8 Evoluzione del fenomeno oncologico nel suo complesso... 8 Confronto tra incidenza e mortalità per tutti i tumori maligni a con la media regionale e gli altri principali centri urbani... 9 Analisi per le principali sedi tumorali Tabella 1. Incidenza per tutti i tumori e per le prime cinque sedi più frequentemente diagnosticate in ed a nel decennio (tassi standardizzati popolazione italiana 2011) Tabella 2. Mortalità in ed a (tassi standardizzati popolazione italiana 2011) per tutti i tumori e per le prime cinque sedi per frequenza nel decennio Tabella 3. Incidenza per tutti i tumori e per le prime cinque sedi per frequenza in nei cinque comuni con maggior numero di abitanti (tassi standardizzati popolazione italiana 2011). Maschi Tabella 4. Incidenza per tutti i tumori e per le prime cinque sedi per frequenza in nei cinque comuni con maggior numero di abitanti (tassi standardizzati popolazione italiana 2011). Femmine Tabella 5 Mortalità per tutti i tumori e per le prime cinque sedi più frequenti in nei cinque comuni con maggior numero di abitanti (tassi standardizzati popolazione italiana 2011). Maschi Tabella 6. Mortalità per tutti i tumori e per le prime cinque sedi più frequenti in nei cinque comuni con maggior numero di abitanti (tassi standardizzati popolazione italiana 2011). Femmine Figura 1. Tassi standardizzati di incidenza ( ) e mortalità ( ) per alcune delle principali sedi tumorali, per i principali centri regionali TUTTE LE SEDI (ICDX C00-C99) Maschi TUTTE LE SEDI (ICDX C00-C99) Femmine POLMONE (ICDX C33-C34) Maschi POLMONE (ICDX C33-C34) Femmine COLON RETTO (ICDX C18-C20) Maschi ON RETTO (ICDX C18-C20) Femmine STOMACO ICDX (C16) Maschi STOMACO (ICDX C16) Femmine PROSTATA (ICDX C61) MAMMELLA (ICDX C50) VESCICA (ICDX C67) Maschi VESCICA (ICDX C67) Femmine VESCICA (ICDX C67) Maschi

6 VESCICA (ICDX C67) Femmine Materiali e Metodi Bibliografia

7 Introduzione I registri dei tumori maligni e delle cause di morte, nell ambito delle attività del sistema Regionale di Sorveglianza e Valutazione Oncologica, forniscono periodicamente in forma di rapporto e costantemente in rete, dati sulla frequenza dei tumori e sui decessi in. Il quadro epidemiologico tracciato è stato in genere volto a descrivere la situazione regionale. In questa serie di documenti la frequenza della patologia oncologica e la mortalità per tumori maligni vengono descritte analiticamente per aree sub regionali. In particolare oltre al dato regionale vengono fornite informazioni sui comuni più popolosi della regione. Frequenza di malattia e di decessi sono analizzati in termini di andamento temporale oltre che di distribuzione geografica. Con questi dati è possibile porre a confronto il peso della patologia oncologica nei principali centri regionali e in qualche misura delle aree urbane rispetto a quelle rurali. Nel primo documento viene approfondito il quadro epidemiologico del comune di. Questo comune di oltre abitanti è stato ed è caratterizzato dalla presenza di attività industriali ed è collocato, dal punto di vista orografico, in una conca. L esposizione a fattori di rischio, anche di rilevanza oncologica, suscitano preoccupazione e indicano l opportunità di una attenta sorveglianza epidemiologica. Ad esempio i livelli di particolato atmosferico misurati dalle centraline di, particolarmente dalle stazioni Le Grazie e Prisciano, risultano tra i più alti rispetto alle altre stazioni di monitoraggio regionali 1. Per la combinazione di inquinamento industriale e da traffico e la sfavorevole conformazione geografica è opportuna una descrizione epidemiologica del comune: Un caso particolare è rappresentato dalla città di, con la sua particolare situazione orografica che non favorisce la circolazione dei venti, favorendo il ristagno degli inquinanti atmosferici al suolo. Inoltre, la ricca e varia presenza industriale sul territorio, associata a traffico e alla presenza di inceneritori determinano una natura emissiva particolarmente complessa e tale da caratterizzare la qualità dell aria del territorio. 1. Tra le attività industriali rilevante appare lo stabilimento siderurgico attivo da oltre un secolo 2. A è stato individuato uno dei Siti di Interesse Nazionale per la bonifica (SIN). In base al Decreto di perimetrazione del SIN -Papigno (D.M. 468/2001), risulta inclusa nel sito, oltre all impianto siderurgico, una discarica di 2a categoria tipo B per rifiuti speciali. Lo Studio Epidemiologico Nazionale dei Territori e Insediamenti Esposti a Rischio da Inquinamento, SENTIERI, ideato dall Istituto Superiore di Sanità (ISS), si occupa del quadro epidemiologico in aree soggette a rischi derivanti da inquinamento a causa della presenza di SIN. Recentemente è stata prodotta una 6

8 monografia frutto della collaborazione tra ISS e associazione nazionale dei registri tumori (AIRTum) 3. In questo studio ecologico in linea con la metodologia SENTIERI, vengono esaminate solo alcune patologie e cause di morte selezionate a priori che possono essere correlate in base alle evidenze della letteratura scientifica con le esposizioni potenzialmente presenti nelle aree SIN; le evidenze scientifiche disponibili per le malattie incluse nello studio possono anche non essere definitive. Tre diversi archivi, due sanitari (mortalità per cause e incidenza oncologica) ed uno amministrativo ma di rilevanza sanitaria (schede di dimissione ospedaliera, SDO), sono utilizzati per stimare i rischi e rafforzare le conclusioni dello studio, ovviamente in caso di risultati concordanti. Grazie anche ai dati del registro tumori regionale, il SIN di -Papigno risulta tra i 18 SIN inclusi nello studio rispetto ai 44 SIN censiti. Nelle conclusioni relative al SIN -Papigno si legge : "La presenza contemporanea di eccessi del tumore polmonare e delle malattie respiratorie in entrambi i generi, ai quali possono aver contribuito le abitudini al fumo e l inquinamento dell aria anche di origine industriale, ed eccessi del mesotelioma pleurico negli uomini in un polo siderurgico, richiede l avvio di un approfondito e sistematico piano di monitoraggio ambientale e di sorveglianza epidemiologica finalizzato all individuazione e abbattimento delle sorgenti di inquinamento atmosferico.". La natura ecologica dello studio (l assegnazione dell esposizione come residenza nel comune del SIN implica che eventuali eccessi di rischio siano dovuti al SIN e non ad altri fattori potenzialmente presenti nell area del SIN), e la scelta della popolazione di controllo (il rischio si misura rispetto alla regione per mortalità e SDO e rispetto ai tassi della popolazione servita da Registri tumori e residente nelle due macro-aree geografiche non sovrapposte Centro-Nord e Centro-Sud per la frequenza di tumori maligni), limitano la forza delle conclusioni che possono derivare dallo studio senza pregiudicarne la rilevanza. Nel presente lavoro vengono presentati altri dati di incidenza (forniti dal Registro Tumori Umbro di Popolazione, RTUP) e di mortalità (forniti dal Registro Nominativo delle CAuse di Morte, RENCAM) utili ad ampliare il quadro epidemiologico e dunque le possibilità di interpretazione della situazione sanitaria ternana. I dati presentati ampliano notevolmente il quadro fornito dallo studio SENTIERI-AIRTum grazie alla introduzione di dati sull andamento temporale del fenomeno oncologico e alla presentazione di dati geografici di confronto (dati sui principali centri urbani della regione e mappe di rischio regionali per comune). Non è stata invece considerata la correzione per livello socio-economica inclusa in SENTIERI-AIRTum. 7

9 Scheda di lettura Sono presentati in forma di tabelle e figure dati di incidenza (numero di persone che si ammalano in un periodo di tempo definito) e mortalità (persone che muoiono per una specifica malattia o per un insieme di patologie). I dati di incidenza sono presentati come tassi e cioè come rapporto tra il numero degli eventi e la popolazione a rischio. I tassi standardizzati riportati nelle tabelle e nelle mappe consentono di confrontare i valori relativi a popolazioni con diverso numero di anziani. L andamento temporale è visualizzato in forma di grafici e quantificato dall indicatore variazione annua percentuale (APC). Elementi chiave Evoluzione del fenomeno oncologico nel suo complesso Se si considera nel complesso l impatto dei tumori maligni, il dato fondamentale è senza dubbio rappresentato dalla riduzione della mortalità (tasso standardizzato). Quindi per l insieme dei tumori maligni nel periodo considerato, si osserva un miglioramento del controllo, una evoluzione favorevole. Questo andamento è coerente a e nel resto della regione e in entrambi i sessi. Dato che sulla mortalità influiscono esposizioni favorevoli e dannose, interventi di screening e trattamenti, questo trend indica solo che nel complesso i fattori positivi prevalgono e che eventuali fattori locali non sono in grado di determinare un quadro sfavorevole nel comune di. Questo trend favorevole anche se molto simile risulta lievemente meno accentuato a rispetto all intera regione. Di conseguenza vi è una tendenza a divergere dei livelli di mortalità dell e di. La frequenza dei tumori è in aumento sia nel sesso maschile sia nel sesso femminile, a come nel resto dell. Questo fenomeno è ancora più marcato se si considerano i tassi grezzi perché questo indicatore riflette anche l invecchiamento della popolazione. Quindi la percezione di un aumento dei tumori, peraltro comune a e al resto della regione, è giustificata dai dati. Se il tasso grezzo dipende anche dall invecchiamento, il tasso standardizzato misura la frequenza di malattia indipendentemente dall età della popolazione e risulta anch esso in aumento. Per quale motivo? Per alcuni tumori maligni come il melanoma della pelle legato all esposizione al sole, o il cancro del polmone nel sesso femminile, legato al fumo di tabacco, l incidenza aumenta per il peggioramento 8

10 dell esposizione a fattori di rischio ma in generale l aumento del numero di persone che ricevono una diagnosi di tumore maligno dipende anche dalle attività di screening, cioè dalla ricerca attiva dei tumori nella popolazione per aumentarne il tasso di guarigione. In effetti attività di screening in grado di aumentare l incidenza di malattia sono diffuse per numerosi tumori maligni come il cancro della mammella, il cancro del colon-retto, il cancro della prostata e il melanoma della pelle. Di conseguenza non possiamo considerare l aumento complessivo dell incidenza dei tumori maligni come un aspetto esclusivamente negativo. Sia nei maschi sia nelle femmine l incremento di incidenza è più marcato a che nel resto dell, quindi nel periodo considerato la differenza tra e il resto dell tende ad accentuarsi. La distribuzione per età appare indistinguibile tra e la regione nel sesso femminile (almeno in base alla distribuzione illustrata in figura). Nel sesso maschile un piccolo scostamento si presenta nelle età avanzate. Questo dato da un lato esclude grossolane differenze nelle età in cui le persone si ammalano e muoiono a rispetto alla regione e dall altro potrebbe indicare una futura riduzione delle differenze tra e la regione nei maschi se i livelli più alti di incidenza e mortalità fossero legati ad un effetto coorte. Dato che i tumori maligni rappresentano non una ma diverse malattie che riconoscono cause e possibilità di cura differenti, è necessario considerare separatamente le diverse sedi tumorali. Confronto tra incidenza e mortalità per tutti i tumori maligni a con la media regionale e gli altri principali centri urbani L incidenza e la mortalità per tutti i tumori maligni considerati nel complesso risultano più elevate a rispetto alla media regionale. Se confrontiamo i dati di incidenza di tutti i tumori, oltre che con la media regionale con i dati degli altri centri regionali più popolosi, osserviamo che pur avendo valori elevati, né nei maschi né nelle femmine presenta l incidenza più elevata. Questa osservazione vale anche per la mortalità per tumori maligni. Quindi in termini di confronto tra centri urbani il quadro epidemiologico del comune di non risulta il peggiore in assoluto pur presentando valori elevati di incidenza e mortalità sia nei maschi che nelle femmine. Se si guardano le mappe con la distribuzione geografica dei tumori, si evidenzia come l eccesso più marcato di di malattia 9

11 neoplastica e di decessi per tumori maligni si osservi nel solo sesso maschile nell area Nord Nord-Ovest della regione. Analisi per le principali sedi tumorali. Il carcinoma del polmone presenta un andamento favorevole nel sesso maschile e sfavorevole nel sesso femminile: la frequenza di malattia e i decessi dovuti alla stessa sono in aumento nel sesso femminile e in diminuzione nel sesso maschile. Questo quadro è comune in Italia ed è dovuto alla diffusione dell abitudine di fumare. L andamento è coerente a e nella regione. Ne consegue che il fumo di sigaretta è il principale determinante del quadro epidemiologico sia in che a. Tuttavia nel sesso maschile la riduzione di incidenza e mortalità è sostanzialmente identica a e in. L incidenza e la mortalità per cancro del polmone sono più elevate nei maschi ternani e la differenza tra le curve rimane invariata nel periodo in studio. Se, inoltre, confrontiamo questo dato con i centri urbani regionali, si osserva che il dato di non si discosta dagli altri ed è inferiore rispetto a Città di Castello. Incidenza e mortalità per cancro del polmone sono più elevate a solo nelle età avanzate. Quindi il fenomeno risulta in equilibrio nel periodo studiato e, anzi, lascia ipotizzare una futura riduzione della differenza tra e l. Nel sesso femminile, al contrario, è evidente un incremento di incidenza e mortalità maggiore nelle donne ternane rispetto all. Inoltre se confrontato con gli altri centri urbani, il dato di appare molto elevato e solo Spoleto presenta dati di incidenza e mortalità paragonabili. Questo dato è allarmante e indica l opportunità di ulteriori approfondimenti e interventi. L incidenza e la mortalità appaiono, inoltre, più elevata per ogni età e in maniera più evidente dai 55 anni. In uno studio di epidemiologia descrittiva non è possibile attribuire l incremento osservato ad una esposizione specifica (ad esempio aumento della diffusione del fumo nel sesso femminile maggiore nel ternano rispetto al resto dell ) o al concorso di esposizioni (ad esempio interazione tra fumo ed esposizioni ambientali). 10

12 Il cancro del colon-retto non presenta differenze di incidenza rilevanti mentre si evidenzia un andamento della mortalità convergente sia nei maschi che nelle femmine con il risultato che a da un livello più elevato di mortalità all inizio del periodo in studio si passa ad una mortalità sovrapponibile alla media regionale. Il cancro della prostata presenta una mortalità sovrapponibile a e nel resto della regione. L incidenza risulta invece inferiore nei maschi di. L incidenza del cancro della prostata è fortemente influenzata dalle attività di screening opportunistico mediante PSA. Incidenza e mortalità per cancro della mammella risultano più elevati a rispetto al resto della regione. Inoltre il dato di appare più elevato degli altri centri urbani regionali. L eccesso di incidenza e mortalità riguarda principalmente ma non esclusivamente i tumori post-menopausa. Dalla mappa si evince che comuni vicini (Narni) potrebbero presentare simili elevati livelli di incidenza. Questo dato appare importante dato che il cancro della mammella è il più frequente tumore maligno nel sesso femminile e indica la necessità di effettuare ulteriori studi per tentare di individuare le cause del fenomeno. L evoluzione del fenomeno appare coerente tra regione e e caratterizzato da un aumento della frequenza di malattia a fronte di una riduzione della mortalità, sebbene i dati ternani siano leggermente più sfavorevoli. Il cancro gastrico presenta livelli di incidenza e mortalità inferiori a rispetto al resto della regione. Vi è una tendenza favorevole alla riduzione della frequenza della malattia sia a sia nell intera regione. In entrambi i sessi vi è una zona di incidenza e mortalità più elevate nella zona nord della regione. I tumori della vescica presentano alcune difficoltà di interpretazione vuoi per la definizione di tumore maligno legata alla descrizione delle caratteristiche di infiltrazione (c è una quota variabile di in cui urologo e patologo non specificano se è presente infiltrazione) e, nel sesso femminile, per la variabilità legata ai piccoli numeri. Se si considera la mortalità nel sesso maschile si osserva una riduzione non significativa sia a sia in. A i livelli di mortalità appaiono più elevati ma, come per il cancro del polmone, l eccesso si concentra nelle età più avanzate. Per quanto riguarda il carcinoma del pancreas, si osserva un livello di incidenza e mortalità più elevato a rispetto all e un trend sfavorevole in aumento di entrambi gli indicatori sia a che in. Nelle femmine, l andamento regionale è simile a quello osservato nel sesso maschile mentre a il dato appare in 11

13 miglioramento in controtendenza anche se questo dato non è significativo. Se si considera l intero periodo studiato i livelli di incidenza e mortalità a risultano simili alla media regionale. 12

14 Tabella 1. Incidenza per tutti i tumori e per le prime cinque sedi più frequentemente diagnosticate in ed a nel decennio (tassi standardizzati popolazione italiana 2011) Incidenza Maschi Femmine Maschi Femmine stand. IC95% stand. IC95% stand. IC95% stand. IC95%. 1 Prostata (153.5;161.4) Mammella (141.8;148.9) Prostata (123.4;143.9) Mammella (154.4;175.2) 2 Colon retto 121 (117.5;124.5) Colon retto 71.5 (69.2;73.9) Colon retto (111.4;131.2) Colon retto 69.9 (63.9;76.7) 3 Polmone (102.4;109.0) Stomaco 27.7 (26.3;29.3) Polmone (108.4;127.6) Polmone 34.1 (29.9;39.1) 4 Vescica 63 (60.6;65.7) Polmone 26.8 (25.4;28.4) Vescica 67.7 (60.5;75.6) Corpo dell utero 26.2 (22.3;30.6) 5 Stomaco 53 (50.7;55.4) Corpo dell utero 25.5 (24.1;27.0) Stomaco 40.4 (34.9;46.6) Ovaio 21.2 (17.7;25.2) Tutte le sedi (906.5;925.8) Tutte le sedi (575.1;588.8) Tutte le sedi (907.8;962.3) Tutte sedi le 612 (593.5;632.4) Tabella 2. Mortalità in ed a (tassi standardizzati popolazione italiana 2011) per tutti i tumori e per le prime cinque sedi per frequenza nel decennio Mortalità Maschi Femmine Maschi Femmine stand. IC95% stand. IC95% stand. IC95% stand. IC95%. 1 Polmone 89.4 (86.6;92.5) Mammella 32.7 (31.2;34.4) Polmone 97.1 (88.7;106.2) Mammella 39 (34.5;44.1) 2 Colon retto 48.2 (46.1;50.5) Colon retto 26.6 (25.3;28.0) Colon retto 48.9 (42.9;55.6) Polmone 29.5 (25.6;34.0) 3 Prostata 37.4 (35.5;39.5) Polmone 21.8 (20.6;23.2) Prostata 37.9 (32.5;44.0) Colon retto 26.9 (23.3;31.0) 4 Stomaco 35.4 (33.5;37.3) Stomaco 16.8 (15.7;17.9) Stomaco 29.4 (24.7;34.6) Pancreas 14.2 (11.6;17.3) 5 Vescica 21.5 (20.1;23.1) Pancreas 15 (14.0;16.1) Vescica 28.2 (23.6;33.4) Stomaco 11.9 (9.4;14.7) Tutte le sedi 388 (381.9;394.4) Tutte le sedi (205.2;213.0) Tutte le sedi (394.2;430.6) Tutte le sedi 219 (208.1;230.3) 13

15 Tabella 3. Incidenza per tutti i tumori e per le prime cinque sedi per frequenza in nei cinque comuni con maggior numero di abitanti (tassi standardizzati popolazione italiana 2011). Maschi MASCHI Comune Perugia Foligno Città di Castello Spoleto Prostata (145.3;164.5) (123.4;143.9) (164.8;199.5) 192 (171.6;214.8) (141.9;179.0) (153.5;161.4) Colon retto (121.9;139.9) (111.4;131.2) (113.8;143.1) (119.3;156.1) (105.2;138.0) 121 (117.5;124.5) Polmone 105 (97.2;113.3) (108.4;127.6) (101.4;129.2) (115.1;151.0) (97.0;128.2) (102.4;109.0) Vescica 54.1 (48.6;60.2) 67.7 (60.5;75.6) 75.1 (64.4;87.0) 92.6 (78.3;108.5) 69 (57.5;82.2) 63 (60.6;65.7) Stomaco 52.9 (47.4;59.0) 40.4 (34.9;46.6) 48 (39.4;57.7) 87.2 (73.2;103.3) 48.8 (39.0;60.3) 53 (50.7;55.4) Tutte le sedi 860 (838.1;883.8) (907.8;962.3) (926.0;1005.9) (1053.2;1156.0) (924.1;1015.5) (906.5;925.8) Tabella 4. Incidenza per tutti i tumori e per le prime cinque sedi per frequenza in nei cinque comuni con maggior numero di abitanti (tassi standardizzati popolazione italiana 2011). Femmine FEMMINE Comune Perugia Foligno Città di Castello Spoleto Mammella 156 (147.7;165.0) (154.4;175.2) (140.0;169.2) (119.6;152.4) (141.6;176.3) (141.8;148.9) Colon retto 74.5 (68.8;80.4) 69.9 (63.9;76.7) 77.5 (68.2;88.0) 70.6 (59.9;82.8) 68.6 (58.7;80.2) 71.5 (69.2;73.9) Stomaco 27 (23.7;30.7) 18.7 (15.5;22.3) 25 (19.8;31.1) 47.5 (39.1;57.3) 29.3 (22.9;37.3) 27.7 (26.3;29.3) Polmone 29.1 (25.5;32.8) 34.1 (29.9;39.1) 18.2 (13.8;23.5) 20.6 (14.9;27.7) 37.9 (30.4;47.1) 26.8 (25.4;28.4) Corpo dell'utero 23.5 (20.4;27.1) 26.2 (22.3;30.6) 24 (18.7;30.2) 28.9 (22.1;37.1) 28.6 (22.1;36.6) 25.5 (24.1;27.0) Tutte le sedi (547.9;580.0) 612 (593.5;632.4) (544.9;599.2) (575.6;642.4) 667 (663.9;702.3) (575.1;588.8) 14

16 Tabella 5 Mortalità per tutti i tumori e per le prime cinque sedi più frequenti in nei cinque comuni con maggior numero di abitanti (tassi standardizzati popolazione italiana 2011). Maschi MASCHI MORTALITA Comune Perugia Foligno Città di Castello Spoleto Polmone 92.4 (85.3;100.1) 97.1 (88.7;106.2) 98 (86.0;111.4) (86.6;117.8) 99.2 (85.6;114.6) 89.4 (86.6;92.5) Colon retto 47.8 (42.5;53.5) 48.9 (42.9;55.6) 42.9 (34.9;52.1) 58.6 (47.3;71.4) 48.3 (38.8;59.5) 48.2 (46.1;50.5) Prostata 38.3 (33.5;43.6) 37.9 (32.5;44.0) 38.3 (30.7;47.2) 35.1 (26.1;45.7) 39.5 (30.8;50.0) 37.4 (35.5;39.5) Stomaco 35.1 (30.6;40.0) 29.4 (24.7;34.6) 31.4 (24.7;39.3) 57.9 (46.8;71.0) 30.5 (22.8;39.5) 35.4 (33.5;37.3) Vescica 16.7 (13.6;20.3) 28.2 (23.6;33.4) 24.7 (18.8;32.1) 25.3 (17.8;34.5) 21.8 (15.7;29.7) 21.5 (20.1;23.1) Tutte le sedi 389 (374.0;404.8) (394.2;430.6) (357.4;407.7) 436 (404.7;470.0) (351.8;409.0) 388 (381.9;394.4) Tabella 6. Mortalità per tutti i tumori e per le prime cinque sedi più frequenti in nei cinque comuni con maggior numero di abitanti (tassi standardizzati popolazione italiana 2011). Femmine FEMMINE MORTALITA Comune Perugia Foligno Città di Castello Spoleto Mammella 35.2 (31.5;39.4) 39 (34.5;44.1) 30.3 (24.6;36.9) 30.2 (23.5;38.3) 34.2 (27.2;42.5) 32.7 (31.2;34.4) Colon retto 29.5 (26.1;33.2) 26.9 (23.3;31.0) 28 (22.7;34.4) 25.5 (19.5;32.7) 26.8 (20.9;33.9) 26.6 (25.3;28.0) Polmone 22.7 (19.7;26.1) 29.5 (25.6;34.0) 17 (12.8;22.1) 15.2 (10.6;21.3) 25.5 (19.7;32.8) 21.8 (20.6;23.2) Stomaco 16.1 (13.7;18.8) 11.9 (9.4;14.7) 14.3 (10.5;19.0) 30.4 (23.9;38.1) 17 (12.4;22.7) 16.8 (15.7;17.9) Pancreas 16.8 (14.3;19.7) 14.2 (11.6;17.3) 10.5 (7.4;14.5) 14.7 (10.3;20.3) 18.2 (13.4;24.3) 15 (14.0;16.1) Tutte le sedi (208.8;227.9) 219 (208.1;230.3) 190 (175.9;205.4) 211 (192.8;230.2) (204.0;241.1) (205.2;213.0) 15

17 Figura 1. Tassi standardizzati di incidenza ( ) e mortalità ( ) per alcune delle principali sedi tumorali, per i principali centri regionali a. tutte le sedi maschi (ICDX C00-C99) b. tutte le sedi femmine (ICDX C00-C99) c. colon-retto maschi (ICDX C18-C20.9) d. colon-retto femmine (ICDX C18-C20.9) e. prostata (ICDX C61-C61.9) f. mammella (ICDX C50-C50.9) g. polmone maschi (ICDX C34-C34.9) h. polmone femmine (ICDX C34-C34.9) 16

18 TUTTE LE SEDI (ICDX C00-C99) TUTTE LE SEDI (ICDX C00-C99) Maschi) UMBRIA TERNI UMBRIA TERNI Anni grezzo Anni Std.* *Tassi standardizzati pop. Italia 2011 TREND DISTRIBUZIONE PER CLASSE D ETÀ per ab. APC (IC95% -0.3; 1.4) APC + 0.4* (IC95% 0.1; 0.6) per ab. APC - 0.9* (IC95% -1.6; - 0.1) APC - 1.2* (IC95% -1.5; - 0.9) 17

19 TUTTE LE SEDI (ICDX C00-C99) SIR SIR - Empirical Bayes Smoothing SMR SMR - Empirical Bayes Smoothing 18

20 TUTTE LE SEDI (ICDX C00-C99) TUTTE LE SEDI (ICDX C00-C99) Femmine UMBRIA TERNI UMBRIA TERNI Anni grezzo Anni Std.* *Tassi standardizzati pop. Italia 2011 TREND DISTRIBUZIONE PER CLASSE D ETÀ per ab. APC +1.1* (IC95% 0.4; 1.7) APC + 0.8* (IC95% 0.5; 1.1) per ab. APC -1.0* (IC95% -1.7; -0.3) APC -0.9* (IC95% -1.2; -0.6) 19

21 TUTTE LE SEDI (ICDX C00-C99) SIR SIR - Empirical Bayes Smoothing SMR SMR - Empirical Bayes Smoothing 20

22 POLMONE (ICDX C33-C34) POLMONE (ICDX C33-C34) Maschi UMBRIA TERNI UMBRIA TERNI Anni grezzo Anni Std.* *Tassi standardizzati pop. Italia 2011 TREND DISTRIBUZIONE PER CLASSE D ETÀ per ab. APC -1.1* (IC95% -1.4; -0.8) APC -1.2 (IC95% - 2.4; 0.0) per ab. APC -1.2 (IC95% - 2.7; 0.2) APC -1.1* (IC95% -1.6; -0.6)) 21

23 POLMONE (ICDX C33-C34) SIR SIR - Empirical Bayes Smoothing SMR SMR - Empirical Bayes Smoothing 22

24 POLMONE (ICDX C33-C34) POLMONE (ICDX C33-C34) Femmine UMBRIA TERNI UMBRIA TERNI Anni grezzo Anni Std.* *Tassi standardizzati pop. Italia 2011 TREND DISTRIBUZIONE PER CLASSE D ETÀ per ab. APC +4.5* (IC95% 2.2; 6.9) APC +2.9* (IC95% 1.9; 3.8) per ab. APC +4.7* (IC95% 2.7; 6.7) APC +2.6* (IC95% 1.7; 3.5) 23

25 POLMONE (ICDX C33-C34) SIR SIR - Empirical Bayes Smoothing SMR SMR - Empirical Bayes Smoothing 24

26 COLON RETTO (ICDX C18-C20) COLON RETTO (ICDX C18-C20) Maschi UMBRIA TERNI UMBRIA TERNI Anni grezzo Anni Std.* *Tassi standardizzati pop. Italia 2011 TREND DISTRIBUZIONE PER CLASSE D ETÀ per ab. APC (IC95% -0.6; 2.1) APC + 0.9* (IC95% 0.1; 1.7) per ab. APC - 1.8* (IC95% -2.9; -0.6) APC - 0.7* (IC95% -1.0; -0.4) 25

27 COLON RETTO (ICDX C18-C20) SIR SIR - Empirical Bayes Smoothing SMR SMR - Empirical Bayes Smoothing 26

28 COLON RETTO (ICDX C18-C20) ON RETTO (ICDX C18-C20) Femmine UMBRIA TERNI UMBRIA TERNI Anni grezzo Anni Std.* *Tassi standardizzati pop. Italia 2011 TREND DISTRIBUZIONE PER CLASSE D ETÀ per ab. APC (IC95% -0.9; 1.8) APC (IC95% - 0.7; 0.7) per ab. APC -1.9* (IC95% -3.4; -0.4) APC - 1.4* (IC95% -2.0; -0.8) 27

29 COLON RETTO (ICDX C18-C20) SIR SIR - Empirical Bayes Smoothing SMR SMR - Empirical Bayes Smoothing 28

30 STOMACO (ICDX C16) STOMACO ICDX (C16) Maschi UMBRIA TERNI UMBRIA TERNI Anni grezzo Anni Std.* *Tassi standardizzati pop. Italia 2011 TREND DISTRIBUZIONE PER CLASSE D ETÀ per ab. APC - 3.0* (IC95% -4.7; -1.2) APC - 3.2* (IC95% -3.8; -2.6) per ab. APC -2.8* (IC95% -4.2; -1.3) APC -3.3* (IC95% -3.9; -2.6) 29

31 STOMACO (ICDX C16) SIR SIR - Empirical Bayes Smoothing SMR SMR - Empirical Bayes Smoothing 30

32 STOMACO (ICDX C16) STOMACO (ICDX C16) Femmine UMBRIA TERNI UMBRIA TERNI Anni grezzo Anni Std.* *Tassi standardizzati pop. Italia 2011 TREND DISTRIBUZIONE PER CLASSE D ETÀ per ab. APC - 4.6* (IC95% -6.9; -2.2) APC - 3.1* (IC95% -4.0; -2.1) per ab. APC - 5.9* (IC95% -8.3; -3.4) APC - 3.8* (IC95% -4.3; -3.3) 31

33 STOMACO (ICDX C16) SIR SIR - Empirical Bayes Smoothing SMR SMR - Empirical Bayes Smoothing 32

34 PROSTATA (ICDX C61) PROSTATA (ICDX C61) UMBRIA TERNI UMBRIA TERNI Anni grezzo Anni Std.* *Tassi standardizzati pop. Italia 2011 TREND DISTRIBUZIONE PER CLASSE D ETÀ per ab. APC + 3.1* (IC95% 1.2; 5.0) APC + 1.8* (IC95% 0.8; 2.9) per ab. APC 2.8* (IC95% -5.3; -0.2) APC -2.8* (IC95% -3.6; -2.1) 33

35 PROSTATA (ICDX C61) SIR SIR - Empirical Bayes Smoothing SMR SMR - Empirical Bayes Smoothing 34

36 MAMMELLA (ICDX C50) MAMMELLA (ICDX C50) UMBRIA TERNI UMBRIA TERNI Anni grezzo Anni Std.* *Tassi standardizzati pop. Italia 2011 TREND DISTRIBUZIONE PER CLASSE D ETÀ per ab. APC +1.9* (IC95% 0.7; 3.1) APC + 1.1* (IC95% 0.5; 1.7) per ab. APC -1.2* (IC95% - 2.4; - 0.0) APC -1.4* (-2.0; - 0.8) 35

37 MAMMELLA (ICDX C50) SIR SIR - Empirical Bayes Smoothing SMR SMR - Empirical Bayes Smoothing 36

38 VESCICA (ICDX C67) VESCICA (ICDX C67) Maschi UMBRIA TERNI UMBRIA TERNI Anni grezzo Anni Std.* *Tassi standardizzati pop. Italia 2011 TREND DISTRIBUZIONE PER CLASSE D ETÀ per ab. APC (IC95% - 3.7; 0.3) APC - 3.0* (IC95% -4.0; -1.9) per ab. APC (IC95% - 2.8; 1.5) APC (IC95% - 1.8; 0.0) 37

39 VESCICA (ICDX C67) SIR SIR - Empirical Bayes Smoothing SMR SMR - Empirical Bayes Smoothing 38

40 VESCICA (ICDX C67) VESCICA (ICDX C67) Femmine UMBRIA TERNI UMBRIA TERNI Anni grezzo Anni Std.* *Tassi standardizzati pop. Italia 2011 TREND DISTRIBUZIONE PER CLASSE D ETÀ per ab. APC - 4.6* (IC95% -7.6; -1.5) APC - 3.1* (IC95% -4.2; -1.9) per ab. APC - 7.5* (IC95% -12.4; -2.2) APC (IC95% -2.1; 0.4) 39

41 VESCICA (ICDX C67) SIR SIR - Empirical Bayes Smoothing SMR SMR - Empirical Bayes Smoothing 40

42 PANCREAS (ICDX C25) VESCICA (ICDX C67) Maschi UMBRIA TERNI UMBRIA TERNI Anni grezzo Anni Std.* *Tassi standardizzati pop. Italia 2011 TREND DISTRIBUZIONE PER CLASSE D ETÀ per ab. APC +2.0 (IC95% -1.0; 5.2) APC +1.5* (IC95% 0.3; 2.7) per ab. APC +1.6 (IC95% -1.9; 5.2) APC +1.0* (IC95% 0.0; 2.1) 41

43 PANCREAS (ICDX C25) SIR SIR - Empirical Bayes Smoothing SMR SMR - Empirical Bayes Smoothing 42

44 PANCREAS (ICDX C25) VESCICA (ICDX C67) Femmine UMBRIA TERNI UMBRIA TERNI Anni grezzo Anni Std.* *Tassi standardizzati pop. Italia 2011 TREND DISTRIBUZIONE PER CLASSE D ETÀ per ab. APC (IC95% -3.4; 2.0) APC +2.1* (IC95% 1.4; 2.9) per ab. APC -1.0 (IC95% -3.4; 1.5) APC +1.9* (IC95% 0.8; 3.1) 43

45 PANCREAS (ICDX C25) SIR SIR - Empirical Bayes Smoothing SMR SMR - Empirical Bayes Smoothing 44

46 Materiali e Metodi I dati relativi al numero dei nuovi sono estratti dalla database del Registro Tumori Umbro di Popolazione (RTUP), quelli relativi ai deceduti, del Registro Nominativo delle Cause di Morte (ReNCaM) dell. I tumori sono stati codificati secondo la decima classificazione internazionale delle malattie (ICDX) 4. Per ognuna delle sedi considerate sono riportati in tabella il numero di eventi per anno (nuove diagnosi di tumore maligno e numero di decessi per la malattia), i tassi grezzi, e i tassi standardizzati (popolazione italiana 2011), per sesso e periodo, con i relativi intervalli di confidenza. Il tasso grezzo è il rapporto tra il numero di nuovi (incidenza) o di decessi (mortalità) avvenuti ogni anno in una popolazione definita e la numerosità della popolazione; convenzionalmente si esprime come numero di eventi per abitanti per anno. Essendo i tumori molto più frequenti nell età avanzata, per rendere possibili i confronti tra popolazioni diverse, sono stati calcolati i tassi standardizzati per età, tramite i quali incidenza e mortalità vengono riferiti ad una popolazione standard (standardizzazione diretta, standard: popolazione italiana 2011). Le eventuali variazioni nel tempo o differenze tra aree dei tassi standardizzati non potranno quindi essere imputate alla variazione nel tempo della quota di anziani presenti nelle popolazione. I tassi grezzi e standardizzati sono accompagnati dai rispettivi intervalli di confidenza al 95%. Il metodo utilizzato per stimare l'intervallo di confidenza dei tassi standardizzati, basato sulla distribuzione Gamma, è quello proposto da Fay e Fewer 5, successivamente modificato da Tiwari, Clegg e Zou 6. Gli autori hanno dimostrato come, a differenza di altri metodi, la stima rimanga conservativa, in termini di probabilità di copertura del valore esatto, anche quando la popolazione standard sia non proporzionale alla popolazione in studio. L andamento temporale dei tassi standardizzati per sesso e per età è stato calcolato con il metodo della Jointpoint regression 7. Questo metodo si basa sull individuazione dei segmenti lineari che meglio rappresentano l andamento dei tassi osservati. Se il trend può essere ben rappresentato da un segmento lineare non sono inclusi joinpoint. Se viceversa vengono individuate variazioni significative del trend allora due o più segmenti lineari sono inclusi nel modello. Il numero massimo di segmenti è limitato dal numero di join-point (punti di giunzione), fissato prima dell analisi, che dipende dal numero di anni considerati nello studio. In questo lavoro è stato fissato un numero massimo tre join-point. La stima del cambiamento percentuale annuo dei tassi d incidenza o mortalità è espressa dall APC (annual percent change). L APC esprime quanto in media il tasso nel periodo è cambiato ogni anno rispetto all anno precedente. Un andamento in crescita è indicato dal segno +, mentre un andamento in diminuzione dal segno -. Anche per l APC è riportato l intervallo di confidenza al 95% che misura l incertezza del valore APC. Se entrambi gli estremi dell intervallo sono positivi possiamo concludere che il trend è in aumento (viceversa in diminuzione se entrambi sono negativi) con un margine di errore del 5%. Se gli estremi dell intervallo hanno segno opposto o uno dei due è pari a zero, non possiamo stabilire con sufficiente certezza se siamo in presenza di un decremento, di un aumento o di un andamento stabile dell indicatore. La significatività 45

47 statistica (p < 0,05), oltre che dall intervallo di confidenza, è evidenziata dalla presenza di un asterisco (*) accanto al valore dell APC. Per tutte le sedi presentate è riportata una scheda dedicata alla rappresentazione spaziale dei tassi standardizzati indiretti (incidenza o mortalità). La base di rappresentazione scelta è quella comunale ottenendo in questo modo le mappe di distribuzione geografica regionale delle sedi tumorali d interesse. La scheda propone nelle mappe di sinistra la semplice rappresentazione dei tassi, mentre le mappe di destra sono state ottenute elaborando i tassi stessi con un algoritmo di smoothing. Tale algoritmo ha l obiettivo di stimare i valori dei rischi di incidenza o mortalità utilizzando i valori medi e le varianze delle zone adiacenti. L operazione di levigatura tende ad evidenziare gli eventuali gruppi di comuni che hanno valori di rischio molto correlati e le mappe così ottenute possono essere utili nell ambito dell epidemiologia spaziale. Nello specifico è stato utilizzato uno stimatore Bayesiano Empirico lineare 8. 46

48 Bibliografia 1. Guerrini R. Qualità dell aria nella provincia di tra il 2002 e il Quad ARPA. 2012;XXXIII(2): doi: /s Bonelli F. Lo Sviluppo Di Una Grande Impresa in Italia: La Dal 1884 Al 1962.; Pirastu R, Comba P, Conti S, et al. SENTIERI - Studio epidemiologico nazionale dei territori e degli insediamenti esposti a rischio da inquinamento: mortalità, incidenza oncologica e ricoveri ospedalieri. 2014;38(2). 4. WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision.; Fay MP, Feuer EJ. Confidence Intervals for Directly Standardized Rates : a Method Based on the Gamma Distribution. 1997;16: Tiwari RC, Clegg LX, Zou Z. Efficient interval estimation for age-adjusted cancer rates. Stat Methods Med Res. 2006;15(6): doi: / Kim HJ, Fay MP, Feuer EJ, Midthune DM. Permutation tests for joinpoint regression with applications to cancer rates. Stat Med. 2000;19: Carrington A, Heady P, Ralphs M, Rahman N, Mitchell B. Smoothing of Standardised Mortality Ratios. Vol A Prelimin. A Preliminary Investigation1, National Statistics Methodological Series;