BUPRENORFINA VS METADONE NELLA DOPPIA DIAGNOSI : Dott. Vincenzo MANNA DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE A.U.S.L. ROMA / H

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1 BUPRENORFINA VS METADONE NELLA DOPPIA DIAGNOSI : VERIFICA DI UNA DIVERSA EFFICACIA NEL TRATTAMENTO Dott. Vincenzo MANNA NEUROLOGO - PSICHIATRA - PSICOTERAPEUTA DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE A.U.S.L. ROMA / H

2 Negli ultimi anni, l attenzione di molti clinici e ricercatori è stata focalizzata prima sulla comorbidità psichiatrica presente tra i tossicodipendenti la cosiddetta doppia diagnosi oggi, sempre più, sul CONTINUUM PSICOPATOLOGICO presente in questi pazienti. (Manna & Ruggiero, 2001; Manna et al.2002)

3 COMORBIDITA PSICHIATRICA O CONTINUUM PSICO-PATOLOGICO? una domanda provocatoria: esistono le malattie mentali? una seconda domanda provocatoria: il concetto di diagnosi in medicina ed in psichiatria ha lo stesso valore euristico? In Medicina una diagnosi clinica presuppone la conoscenza dei fattori ezio-patogenetici e di decorso clinico di un disturbo, con chiari correlati organici, fisio-patologici ed anatomo-patologici. In Psichiatria una diagnosi clinica nasconde la mancata conoscenza dei fattori eziologici e patogenetici del disturbo, nonché, una sostanziale incapacità di predire il decorso nel tempo, di un disturbo, che non ha chiari correlati patologici organici.

4 COMORBILITA PSICHIATRICA DELLE DIPENDENZE PATOLOGICHE Dott. Vincenzo MANNA FOGGIA COMORBIDITA PSICHIATRICA O SPETTRO PSICO-PATOLOGICO? Il concetto di comorbidità in Medicina presuppone la presenza nello stesso paziente, con sovrapposizione temporale, di due o più specifici quadri patologici (aventi specifiche ezio-patogenesi, fisio-patologia, decorso, prognosi, etc.) La diagnosi psichiatrica è, per sua natura, una descrizione sindromica, un insieme di sintomi, raggruppati convenzionalmente in specifici disturbi, nosograficamente rilevanti, sulla cui ezio-patogenesi, decorso, prognosi etc. poco ancora sappiamo. La comorbidità in Psichiatria nasce dal sovrapporsi, nello stesso paziente, di segni e sintomi sufficienti per porre diagnosi, presenti in diverse entità nosografiche psichiatriche, che restano CONVENZIONALMENTE IDENTIFICATE.

5 COMORBIDITA PSICHIATRICA O SPETTRO PSICO-PATOLOGICO? Dott. Vincenzo MANNA FOGGIA COMORBILITA PSICHIATRICA DELLE DIPENDENZE PATOLOGICHE Lo sviluppo della ricerca in campo psico-biologico e psicofarmacologico ha evidenziato variazioni di parametri largamente sovrapponibili in disturbi mentali nosograficamente distanti. Numerosi studi neuro-morfologici, neuro-fisiologici, neuroendocrinologici e di andamento inter-generazionale delle malattie mentali depongono per una continuità patologica tra i diversi disturbi dello spettro schizofrenico. I disturbi d ansia ed i disturbi dell umore potrebbero essere interpretati come entità distinte o come un fenomeno dimensionale unico. Da un lato è possibile evidenziare l esistenza di dimensioni patologiche trans-sindromiche, dall altro l approccio categoriale non permette di cogliere le similarità sintomatologiche parcellari tra sindromi diverse che potrebbero sottendere comuni meccanismi patogenetici.

6 COMORBILITA PSICHIATRICA DELLE DIPENDENZE PATOLOGICHE Dott. Vincenzo MANNA FOGGIA COMORBIDITA PSICHIATRICA O SPETTRO PSICO-PATOLOGICO? Le categorie diagnostiche in psichiatria erano null altro che ampi cesti che contenevano una varietà di sindromi più o meno collegate tra loro, non certo entità patologiche genuine. VAN PRAAG, Si è passati da un approccio diagnostico/ terapeutico rigidamente categoriale (depressione / antidepressivo; ansia / ansiolitico, psicosi / antipsicotico) ad un approccio dimensionalistico che tende a non considerare come entità reali le categorie diagnostiche psichiatriche (iper-semplificazioni del reale), considerando i diversi sintomi autonomamente, in un continuum trans-nosografico. Si va, perciò, verso una visione psico-patologica disfunzionale, cambiando l approccio diagnostico a favore di una visione dimensionalistica dei disturbi mentali, anziché rigidamente categoriale.

7 Comorbidità tra disturbi mentali e dipendenze patologiche? Dott. Vincenzo MANNA FOGGIA COMORBILITA PSICHIATRICA DELLE DIPENDENZE PATOLOGICHE Oggigiorno, l approccio dimensionale alla psico-farmaco-terapia è considerato il modo più corretto di operare del clinico e trova il suo razionale scientifico nel crescente numero di studi che, con metodi di analisi statistica complessa, dimostra la dimensionalità della psicopatologia al di là della tradizionale nosografia categoriale. Ad esempio gli SSRI, farmaci che inibiscono selettivamente il reuptake di serotonina, si sono dimostrati efficaci in quadri nosografici apparentemente disomogenei (depressione, disturbo ossessivocompulsivo, aggressività, bulimia, dipendenza da alcol, dipendenza da sostanze, etc.) patogeneticamente secondari, in una certa misura, a complesse disfunzioni del tono serotoninergico cerebrale. La questione del continuum psico-patologico tra dipendenze patologiche ed altri disturbi psichiatrici risulta gravida di conseguenze non solo sul piano clinico-diagnostico, ma anche su quello terapeutico-riabilitativo.

8 OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO SOSTITUTIVO DELLA DIPENDENZA DA OPPIACEI RIDURRE ED ELIMINARE IL CONSUMO DI DROGHE ILLEGALI; MIGLIORARE L UMORE, IL COMPORTAMENTO E LO STATO DI SALUTE DEL PAZIENTE; RIDURRE IL CRAVING PER LE SOSTANZE D ABUSO; MIGLIORARE LE CAPACITA DI AUTOCONTROLLO E DI AUTONOMIA DEL PAZIENTE; RIDURRE I COMPORTAMENTI A RISCHIO (HIV); CONSENTIRE AL PAZIENTE L ACCESSO A PROGRAMMI TERAPEUTICI INTEGRATI E MULTIDISCIPLINARI, IN UNA OTTICA ASSISTENZIALE BIO- PSICO-SOCIALE; FACILITARE IL REINSERIMENTO SOCIO-LAVORATIVO; FACILITARE IL RITORNO AD UN COMPLETO BENESSERE, FISICO, MENTALE E SOCIO-RELAZIONALE. NUMEROSI STUDI IN LETTERATURA HANNO CONFERMATO L EFFICACIA DELLA BUPRENORFINA NEL TRATTAMENTO SOSTITUTIVO DELLA DIPENDENZA DA OPPIACEI, APPROVATA DALLA U.S. FDA IN DATA (SUBUTEX) ANCHE IN ASSOCIAZIONE AL NALOXONE (SUBOXONE)

9 CARATTERISTICHE FARMACOLOGICHE DELLA BUPRENORFINA MOLECOLA DI SINTESI DERIVATA DALLA TEBAINA, UNO DEGLI ALCALOIDI DELL OPPIO, CARATTERIZZATA DA : NOTEVOLE MARGINE DI SICUREZZA; ASSENZA DI AZIONI EMBRIOTOSSICHE E TERATOGENE; ASSENZA DI POTERE MUTAGENO E CANCEROGENO; AFFINITÀ ELEVATA E SPECIFICA PER I RECETTORI MORFINICI; AZIONE AGONISTA POTENTE; ANTAGONISMO DIFFICILE DA PARTE DEL NALOXONE (DOSI ELEVATE); AZIONE AGONISTA PARZIALE DEI RECETTORI MU ANTAGONISTA DEI RECETTORI KAPPA; EFFETTO ANALGESICO POTENTE (RECETTORI MU); MANCANZA DI EFFETTO DISFORICO (RECETTORI KAPPA); EFFETTO ANTIDEPRESSIVO (RECETTORI KAPPA); EFFETTO AGONISTA A U ROVESCIATA CON EFFETTO TETTO ; DISSOCIAZIONE MOLTO LENTA DAI RECETTORI MORFINICI; LUNGA DURATA D AZIONE; DEBOLE SVILUPPO DI TOLLERANZA; ASTINENZA RITARDATA E LIEVE.

10 CARATTERISTICHE FARMACOCINETICHE DELLA BUPRENORFINA IL PRIMO PASSAGGIO EPATICO RENDE INEFFICACE CIRCA L 80% DEL PRODOTTO ASSORBITO PER VIA ORALE, ANCHE A DOSI ELEVATE. RISULTA EFFICACE E PREFERIBILE LA SOMMINISTRAZIONE SUBLINGUALE: ASSORBIMENTO RAPIDO (MAX 8 MIN.); RAPIDA INSORGENZA D AZIONE ( MAX MIN.); DURATA D AZIONE PROLUNGATA OLTRE LE 24 ORE; NESSUNA FLUTTUAZIONE PLASMATICA; NESSUNA CORRELAZIONE SIGNIFICATIVA TRA LIVELLI PLASMATICI ED EFFETTI CLINICI; METABOLISMO EPATICO; ELIMINAZIONE PRINCIPALE CON LE FECI; METABOLITI CHE NON SUPERANO LA BARRIERA EMATO-ENCEFALICA.