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Agnello Orlandi
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1 1 INTRODUZIONE Per Anestesia Integrata intendiamo l'anestesia loco-regionale continua associata alla somministrazione per via endovenosa ed inalatoria di miorilassanti e ipnotici 1. L Anestesia Integrata chiamata anche anestesia blended, cerca di associare i vantaggi delle due tecniche anestetiche al fine di fornire un ottimo controllo del dolore e dello stress chirurgico intraoperatorio e postoperatorio abbinando ad una Anestesia Generale leggera la tecnica della Anestesia Epidurale continua. 1,2,3 In questo modo il paziente si giova degli effetti vantaggiosi della Anestesia Epidurale, con la possibilità di estendere questi vantaggi anche al periodo postoperatorio, mediante l analgesia epidurale. 1 Molti studi sulle modificazioni ormonali, metaboliche ed emodinamiche che si producono durante l intervento chirurgico hanno dimostrato la migliore capacità protettiva della anestesia loco-regionale dallo stress chirurgico. 4,5,6 Quindi Anestesia Integrata mira, da una parte, mediante il blocco centrale metamericamente controllato, alla deafferentazione nocicettiva delle strutture somatiche e viscerali d'interesse chirurgico, dall'altra, con la somministrazione di ipnotici, a modulare lo stato di coscienza, evitanto, grazie alla curarizzazione e alla ventilazione meccanica, le alterazioni respiratorie indotte dalla sedazione profonda. 3 In questo lavoro sono state studiate 25 pazienti di sesso femminile, sottoposte ad intervento di isteroannessectomia allargata secondo Wertheim-Meigs. Le pazienti sono state suddivise in due gruppi: il gruppo A (GEN+EPI) composto da 12 pazienti 6

2 riceventi l Anestesia Integrata, ed il Gruppo B (GEN) composto da 13 pazienti riceventi un Anestesia Generale. Lo studio ha ricercato l esistenza di eventuali svantaggi o vantaggi nel periodo postoperatorio tra i due gruppi. Il decorso postoperatorio veniva accuratamente monitorato dalla valutazione dei tempi di risveglio a fine intervento, sino alla giornata di dimissione. I parametri valutati nei due gruppi sono stati i seguenti: tempo di risveglio dalla sospensione del gas; incidenza di complicanze al risveglio e postoperatorie; controllo del dolore al risveglio e nel periodo postoperatorio; sedazione nel periodo postoperatorio; giorni di degenza e giorno di canalizzazione; incidenza di trasfusioni di sangue e soddisfazione dei pazienti alla dimissione. 7

3 2 CARATTERISTICHE DELL ANESTESIA INTEGRATA GENERALE-EPIDURALE CENNI STORICI Litte e Stephen, già nel 1954 indicavano che i concetti ispiratori della moderna Anestesia Integrata si dovevano ricercare nella teoria anoci-association sostenuta da Crile già nel 1911, secondo la quale durante l Anestesia Generale verrebbero interrotti tutti gli impulsi sensitivi, ma non quelli nociocettivi traumatici, che raggiungerebbero comunque il cervello: su questo si basa la necessità di bloccarli tramite una tecnica loco-regionale. Nel 1926 Landy coniò il termine di anestesia bilanciata per indicare una combinazione di farmaci, anestetici e metodi di anestesia opportunamente dosati per raggiungere un adeguato controllo del dolore chirurgico. Fu però l introduzione del Ciclopropano (1930) e del Pentothal (1934) e del curaro (1942) ad arrestare l espansione dell anestesia bilanciata favorendo l affermarsi dell Anestesia Generale pura. 8

4 Oggi con l impiego di anestetici generali sempre più versatili e sicuri, di anestetici locali a lunga durata d azione e di presidi medici sofisticati (aghi, cateteri, pompe per infusione), l Anestesia Integrata ritorna in primo piano come tecnica sicura ed affidabile. 2 INDICAZIONI L Anestesia Integrata trova le sue indicazioni principali per i pazienti da sottoporre a interventi: - di lunga durata con notevoli perdite intraoperatorie - ad alto rischio anestesiologico, legato all età avanzata o alle condizioni generali assai compromesse - particolarmente dolorosi che si giovano di controllo dolore postoperatorio con analgesia epidurale 6,7 Per contro l Anestesia Integrata trova motivo di controindicazione nei pazienti affetti dalle seguenti patologie: - cardiopatie cianogene 1 - severe coagulopatie 1 - infezioni cutanee gravi ed affezioni alla colonna vertebrale che controindichino la tecnica loco-regionale stessa 1,3 9

5 RUOLO DELL ANESTESIA INTEGRATA NELLA RISPOSTA ENDOCRINO-METABOLICA DA STRESS La risposta endocrino-metabolica e infiammatoria legata a traumi, interventi chirurgici, infezioni, è caratterizzata da una serie di variazioni fisiopatologiche, ed è chiamata reazione da stress. 8 L'entità di tali variazioni può essere considerata direttamente proporzionale al grado d'insulto cui l organismo è sottoposto. Lo studio, qualitativo e quantitativo, dei fenomeni innescati dall intervento chirurgico, definisce non solo l'entità dello stress, ma evidenzia l importanza di proteggere l'organismo dagli effetti dannosi connessi all'evento traumatico stesso. 7,9 L'esatta natura dei segnali che iniziano, mantengono e perpetuano la reazione da stress non è del tutto chiara. Nello stress chirurgico predomina uno stato ipermetabolico e catabolico che si mantiene nel decorso postoperatorio. 8 Gli stimoli nocicettivi, provenienti dalla sede di intervento, trasportati a livello centrale dalle fibre A-delta e C, le afferenze somatosensuriali e simpatiche, sembrano giocare un ruolo di primaria importanza nell innescare la reazione da stress e nel determinare, a livello del sistema nervoso centrale, dei fenomeni plastici, responsabili dell'instaurarsi di una risposta e successiva ricaduta dei mediatori chimici: 8 - rilascio da parte dell'ipotalamo di CRF (corticotropin releasing factor) con successiva increzione di ACTH che causa, a sua volta, produzione di glicocorticoidi e mineralcorticoidi da parte del surrene 8 - aumento della concentrazione plasmatica di GH (ormone somatotropo), PRL, (prolattina), prooppiomelanocortina, che è metabolizzata ad ACTH e betaendorfina, catecolamine e ADH (ormone antidiuretico) 8 Anche insulina e glucagone sono coinvolti nella reazione da stress insieme al sistema renina-angiotensina. A queste modificazioni biochimiche si aggiungono importanti cambiamenti emodinamici e respiratori

6 L'Anestesia Generale influenza la risposta endocrino-metabolica allo stress chirurgico in duplice maniera: da una parte per effetto diretto, farmacologico, agendo sulla secrezione ormonale; dall'altra interferendo a diversi livelli sui meccanismi responsabili della risposta stessa. 11 L isoflurano riduce la produzione di ACTH e cortisolo in maniera dose dipendente, la secrezione di catecolamine invece varia indipendentemente dalla quantità d anestetico usata. 3 Tra gli agenti endovenosi, soprattutto morfina e fentanyl ad alte dosi sembrano ridurre solo per breve tempo l aumento delle catecolamine plasmatiche. 3 Il propofol non si è dimostrato capace di modificare la produzione di ACTH e glicocorticoidi. 3 L anestesia loco-regionale determina variazioni biochimiche meno importanti rispetto all Anestesia Generale, almeno per quanto riguarda gli interventi condotti sugli arti e sul basso addome. Minore efficacia invece si è notata riguardo alla protezione dallo stress perioperatorio per la chirurgia dell addome superiore, e ciò sembra da imputatare a varie ragioni: 3 - assenza del blocco vagale; - mancato blocco del frenico; - blocco insufficiente delle afferente simpatiche (plesso celiaco); - blocco incompleto delle afferenze somatiche; - notevole dispersione termica; Tuttavia, per la chirurgia addominale alta e toracica, il blocco centrale continuo, associato ad Anestesia Generale leggera, determina una maggiore stabilità emodinamica intra e post-operatoria, una migliore qualità del risveglio anche dopo interventi di lunga durata, ridotta incidenza di complicanze post-operatorie soprattutto nei pazienti già a rischio. 8,11,12 11

7 COMPONENTI DELLA ANESTESIA INTEGRATA Le componenti dell Anestesia Integrata sono pertanto: L ipnosi e miorisoluzione che vengono assicurate dalla tecnica di Anestesia Generale, e la analgesia, viene assicurata dalla tecnica epidurale, rendendo quindi del tutto superflua la somministrazione di oppioidi per via sistemica. 12

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