International Congress of the Italian Association of Companion Animal Veterinarians

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1 Close this window to return to IVIS International Congress of the Italian Association of Companion Animal Veterinarians May Rimini, Italy Next Congress : 62nd SCIVAC International Congress & 25th Anniversary of the SCIVAC Foundation May 29-31, Rimini, Italy Reprinted in IVIS with the permission of the Congress Organizers

2 Impiego degli antibiotici in chirurgia B. Duncan X. Lascelles, BSc, BVSc, PhD, MRCVS, CertVA, DSAS(ST), Diplomate European College of Veterinary Surgeons Diplomate American College of Veterinary Surgeons Associate Professor of Small Animal Surgery Director, Comparative Pain Research Laboratory, Department of Clinical Science, College of Veterinary Medicine, North Carolina State University, Raleigh, NC 27606, USA 1) INTRODUZIONE: Al fine di ridurre il rischio delle complicazioni postoperatorie causate dall infezione, talvolta si somministrano antibiotici a scopo profilattico. Per essere efficaci, questi agenti devono essere presenti nei tessuti al momento della contaminazione microbica, il che richiede una sincronizzazione ottimale del momento della loro somministrazione. Inoltre, i batteri incontrati devono essere suscettibili al farmaco utilizzato, in modo da essere ridotti ad un numero tale per cui le difese immunologiche dell animale possano contrastare l invasione degli agenti patogeni. 2) FATTORI LEGATI AL PAZIENTE: Esistono vari fattori legati al paziente che possono determinare se sia indicata o meno la somministrazione di antibiotici a scopo profilattico: a) Contaminazione. È necessario tenere conto della durata e dell entità della probabile contaminazione batterica. Il fatto che gli antibiotici a scopo profilattico siano o meno necessari per gli interventi chirurgici puliti è oggetto di discussione. In uno studio condotto in medicina veterinaria (Brown et al., 1997), la profilassi antibiotica non ha diminuito i tassi di infezione quando è stata impiegata in occasione di interventi chirurgici puliti. (Si definisce pulita una chirurgia che non è contaminata e non coinvolge il tratto intestinale o la cavità orale.) Tuttavia, in un altro studio, la profilassi antimicrobica perioperatoria ha diminuito il tasso di infezione postoperatoria in cani sottoposti ad interventi di chirurgia ortopedica programmati (Whittem et al., 1999). b) Perfusione tissutale. Lo shock può causare una cattiva perfusione di alcuni tessuti. Se vi sono segni di shock, l infezione postoperatoria è più probabile perché la scarsa perfusione aumenta il rischio di infezione. Gli animali anestetizzati presentano una perfusione tissutale peggiore di quelli svegli. Inoltre, se esistono dei tessuti devitalizzati, può darsi che l apporto ematico non sia adatto a garantire la somministrazione degli antibiotici. Per correggere parzialmente queste differenze, durante gli interventi chirurgici di solito si impiegano i protocolli di dosaggio più elevati di quelli tipici delle terapie più routinarie (la cefazolina, ad esempio, viene somministrata ogni 90 minuti durante l intervento). c) Durata dell intervento. Studi condotti nell uomo e in medicina veterinaria hanno dimostrato che il rischio di infezione postoperatoria aumenta con la durata dell intervento chirurgico. (Che può essere correlata all esperienza del chirurgo.) Con un intervento breve, il rischio di contaminazione è probabilmente basso, 1

3 mentre con un intervento più lungo si ha una maggiore incidenza di infezioni postoperatorie. Ad esempio, negli animali sottoposti a un intervento di 90 minuti il rischio di infezioni postoperatorie è doppio in confronto a quello che si ha nel caso di un intervento di 60 minuti (Brown et al., 1997). d) Qual è la prognosi relativa ad una guarigione senza complicazioni? Nel caso degli interventi chirurgici complicati caratterizzati da elevata morbilità, si deve considerare l impiego profilattico degli antibiotici per ridurre il rischio di infezione postoperatoria. e) Quali sono le conseguenze dell infezione postoperatoria? Se le conseguenze dell infezione postoperatoria sono gravi, si deve ricorrere alla profilassi antibiotica. 3) FATTORI LEGATI AGLI AGENTI ANTIMICROBICI: Una volta deciso di somministrare una profilassi antibiotica, bisogna prendere in considerazione i fattori che determinano quale tipo di farmaco impiegare e per quale via somministrarlo. a) Spettro d azione: L antibiotico scelto dipende dal tipo e dalla localizzazione dell intervento chirurgico. Un buon chirurgo deve avere familiarità con la flora normale, i batteri opportunisti e gli agenti patogeni più probabili nel campo operatorio. Ad esempio, per la chirurgia intestinale, sono comuni i coliformi e gli anaerobi; per quella dei tessuti molli, sono comuni gli stafilococchi. Non è necessario eliminare ogni potenziale agente patogeno dal campo operatorio, ma è importante avere una buona attività nei confronti dei batteri opportunisti più probabili. b) Via di somministrazione: La via utilizzata deve di solito essere quella endovenosa. Un animale preparato per la chirurgia potrebbe non assorbire in modo adeguato i farmaci somministrati per via orale. È da ritenere probabile un assorbimento rallentato o incompleto degli antibiotici dalle sedi di inoculazione intramuscolare o sottocutanea dopo somministrazione di agenti a lento rilascio (ad es, penicillina procaina, ossitetraciclina). Per la profilassi della chirurgia intestinale, è accettabile il trattamento per via orale con neomicina o metronidazolo prima dell intervento. c) Azione battericida o batteriostatica: È da preferire la somministrazione di antibiotici battericidi. Lo scopo è quello di determinare la morte dei batteri quando contaminano il campo operatorio, non di inibirne la crescita. I farmaci vanno somministrati a dosi sufficientemente elevate da mantenere un effetto battericida. d) Potenziali effetti indesiderati: Bisogna conoscere gli effetti indesiderati degli antibiotici scelti. Sono esempi di questo tipo le reazioni allergiche acute alle penicilline, il blocco neuromuscolare con gli aminoglicosidi, le interazioni degli enzimi microsomiali con il cloramfenicolo e la depressione cardiaca da aminoglicosidi. 4) SCELTA DEL MOMENTO DELLA SOMMINISTRAZIONE DEGLI ANTIBIOTICI: a) Somministrazione preoperatoria: Il farmaco deve essere somministrato prima dell intervento se si vuole che la sua azione antimicrobica profilattica sia efficace. Questa raccomandazione è stata sostenuta da parecchi studi sperimentali e clinici 2

4 (Kaiser, 1986). Di solito, fra il raggiungimento del picco delle concentrazioni plasmatiche degli antibiotici e il picco delle concentrazioni tissutali, esiste un periodo di latenza di circa minuti. Perché gli antimicrobici raggiungano le concentrazioni nei tessuti al momento dell intervento, nella maggior parte degli ospedali si effettua la somministrazione minuti prima del momento previsto per l operazione (ad esempio, in prossimità del momento dell induzione). L efficacia degli antibiotici somministrati tardivamente, dopo la fine della procedura, può non essere superiore a quella di un placebo. b) C è bisogno di ripetere la dose? I livelli tissutali efficaci a livello nel campo operatorio vanno mantenuti per tutta la durata dell intervento. Bisogna tenere conto dell emivita del farmaco, dei principi di farmacocinetica e della durata dell operazione per decidere se è necessario ripetere la somministrazione. Nella maggior parte dei casi, si inietta una nuova dose a distanza di 90 minuti/2 ore dall inizio dell intervento. c) C è bisogno di continuare la somministrazione degli antibiotici dopo l intervento? È stato dimostrato che la pratica comune di continuare a somministrare gli antibiotici per parecchi giorni dopo l intervento non è necessaria, a meno che, naturalmente, non vi siano segni di contaminazione o di complicazioni postoperatorie. L impiego degli antibiotici prima e durante l intervento è probabilmente utile in molti casi, ma, una volta chiusa la ferita, la somministrazione di dosi successive oltre le 24 ore non è necessaria. 5) RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE: a) Chirurgia ortopedica: La profilassi antibiotica può ridurre l incidenza delle infezioni, in particolare quando si trattano delle fratture con mezzi di fissazione interna. È necessario tenere in considerazione la durata dell intervento, l estensione dei tessuti devitalizzati ed il grado di penetrazione nell osso. Gli antibiotici a scopo profilattico vengono solitamente consigliati per le riduzioni a cielo aperto. I farmaci utilizzati sono rappresentati da penicillina sodica, ampicillina sodica e cefalosporine di prima generazione, tutte somministrate IV al momento dell induzione dell anestesia. Le cefalosporine di prima generazione hanno il vantaggio di consentire il raggiungimento di buone concentrazioni nell osso, bassa incidenza di effetti collaterali e spettro d azione favorevole. Viene spesso scelta la cefazolina sodica. Uno studio farmacocinetico ha stabilito che il protocollo ottimale per l impiego di questo antibiotico nel cane è di 22 mg/kg ogni 120 minuti, o di 8 mg/kg ogni 60 minuti (Marcellin-Little et al., 1996). b) Cardiochirurgia: Gli antibiotici a scopo profilattico vengono raccomandati per mantenere concentrazioni ematiche di farmaco per tutta la durata dell intervento. Nella maggior parte dei casi questo tipo di profilassi viene attuato perché le conseguenze di un infezione post-operatoria sarebbero gravi e di solito si tratta di interventi di lunga durata. I farmaci più comunemente impiegati sono le cefalosporine ad ampio spettro. c) Interventi di chirurgia dentale o orale e pulizia dei denti: i) Prima dell intervento sui denti: 3

5 L impiego profilattico degli antibiotici, come la somministrazione prima di una procedura odontoiatrica, non è necessario per l ablazione di routine del tartaro e per le procedure di minore entità. Le operazioni di routine come la pulizia e l estrazione dei denti determinano una batteriemia transitoria nel 17-93% dei pazienti umani (Heimdahl et al., 1990). Una batteriemia transitoria si può anche avere negli animali sottoposti a procedure odontoiatriche di routine. Il grado della batteriemia negli animali è correlato alla gravità della periodontite preesistente. Di solito la batteriemia è breve (15-20 minuti) ed è improbabile che causi complicazioni. Nel cane, si verifica nel 67% dei pazienti sottoposti a procedure dentali (Harari et al., 1993), ma non porta a complicazioni. ii) iii) iv) Affezioni dentali gravi: Per le affezioni dentali gravi, può essere necessario somministrare un agente antibatterico per parecchi giorni prima di effettuare un intervento programmato, al fine di diminuire la popolazione microbica, specialmente se il paziente è a rischio di infezione da batteriemia. Se prima di una procedura odontoiatrica è presente una qualsiasi delle seguenti condizioni, la somministrazione di antibiotici è consigliata. Gengivite grave Periodontite Ulcera orale Stomatite Ascesso di denti o cavità orale In associazione con la procedura odontoiatrica quando esiste un infezione e vi è il rischio di complicazioni da batteriemia. L impiego di routine degli antibiotici a scopo profilattico viene raccomandato se il paziente è a rischio di gravi infezioni da batteriemia transitoria. In questi casi, gli antibatterici possono venire somministrati immediatamente prima dell anestesia. Rientrano fra queste indicazioni:! valvulopatia cardiaca! impianti di protesi! immunosoppressioni (causata da malattia o farmaci) v) Scelta dei farmaci: I batteri riscontrati nelle infezioni orali sono spesso anaerobi. È importante che l antibiotico abbia uno spettro d azione efficace sui microrganismi anaerobi. Gli agenti somministrati con maggiore frequenza sono rappresentati da ampicillina sodica, associazioni di ampicillina + sulbactam, clindamicina, o cefoxitina IV al momento dell induzione dell anestesia. d) Chirurgia gastroenterica: i) Chirurgia gastroduodenale: gli antibiotici a scopo profilattico non sono sempre necessari, perché il conteggio batterico in questi organi è basso. 4

6 ii) Chirurgia colorettale: lo spettro antimicrobico deve essere volto ai coliformi ed agli anaerobi. In alcuni pazienti la somministrazione per via orale può essere efficace come quella paraenterale se la terapia può venire iniziata 2-3 giorni prima dell intervento. Protocolli per via orale: neomicina + metronidazolo, 3 giorni prima dell intervento. Protocolli paraenterali: gentamicina + cefoxitina, o gentamicina + clindamicina, o enrofloxacin + clindamicina IV, 30 minuti prima dell intervento. e) Neurochirurgia: L impiego di routine nella chirurgia spinale è stato messo in discussione perché la somministrazione di antibiotici a scopo profilattico può predisporre ad infezioni resistenti del tratto urinario. In medicina veterinaria, tuttavia, questo non è stato un problema frequente. La scelta dei farmaci da impiegare viene solitamente effettuata con criteri simili a quelli indicati per la chirurgia ortopedica. f) Interventi di chirurgia programmata: La profilassi antibiotica di solito non è necessaria per gli interventi programmati di routine come l ovaristerectomia, la castrazione, l eliminazione delle unghie e la decornazione. 5