PROFILASSI ANTIBIOTICA IN AMBITO CHIRURGICO

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1 HOME PROFILASSI ANTIBIOTICA IN CHIRURGIA PROFILASSI ANTIBIOTICA IN AMBITO CHIRURGICO Lo scopo della profilassi antibiotica in ambito chirurgico è quello di ridurre l'incidenza di infezioni post-operatorie Dr. Alessandro Bernardini INFEZIONE NOSOCOMIALE O INTRAOSPEDALIERA Per infezione nosocomiale o intraospedaliera si intende qualsiasi malattia di origine infettiva, a genesi microbica o virale - clinicamente riconoscibile e non presente nè in incubazione al momento del ricovero che venga acquisita dai pazienti durante la degenza in ospedale, comprendendo anche le infezioni successive alla dimissione, e che si manifesti dopo un periodo di incubazione variabile, a seconda del tipo di microorganismo. Può colpire i malati, ma anche gli operatori sanitari, amici e parenti dei degenti. 20/11/2011 Clinical Pharmacy Le infezioni and in Therapeutics ospedale, Mediserve by Roger Walker 2 1

2 Il termine di infezione del sito chirurgico (SSI) comprende le infezioni degli impianti, dei dispositivi protesici e dei tessuti adiacenti a quelli coinvolti nell' intervento chirurgico. complicanza comune, ma comunque evitabile 2

3 In alcuni casi i batteri sono già penetrati nei tessuti sterili prima che il paziente abbia sono gia penetrati nei tessuti sterili prima che raggiunto l'ospedale, come nel caso in cui un'appendice si perfora nella cavità peritoneale 3

4 L infezione da Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) ha maggiori probabilità di svilupparsi nei pazienti con un lungo periodo di ricovero prima colonizzazione da parte della flora batterica mediante clisteri e 4

5 il rischio di infezione dipende principalmente dalla localizzazione anatomica dell'intervento chirurgico, La profilassi ha un valore ben definito negli interventi che presentano una elevata incidenza di infezioni, ad es. interventi sporchi-infetti), mentre il suo ruolo è meno chiaro negli interventi a basso rischio (interventi puliti). Gli interventi possono essere suddivisi in quattro classi a seconda del grado di contaminazione batterica e della conseguente incidenza di infezioni postoperatorie: Puliti (MRSA) ha maggiori Puliti-contaminati probabilità di svilupparsi dell'intervento che aumenta Contaminati la possibilità di sporchi sessi, l'uretra sono normalmente colonizzati da DOCCIA ANTISETTICA DEL PAZIENTE PRE- OPERATORIA sessi, l'uretra sono normalmente colonizzati da microrganismi che derivano dall'intestino crasso 5

6 Gli stessi operatori sanitari sono causa potenziale di infezioni post-operatorie: sono necessari disinfezione delle mani, uso di guanti, camici e maschere per il personale presente in sala operatoria. sessi, l'uretra sono normalmente colonizzati da microrganismi che derivano dall'intestino crasso Gli stessi operatori sanitari sono causa potenziale di infezioni post-operatorie: disinfezione delle mani, dell'uso di guanti, camici e maschere per il Le narici possono essere pesantemente colonizzate dallo Staph. Aureus 6

7 Gli stessi operatori sanitari sono causa potenziale di infezioni post-operatorie: disinfezione delle mani, dell'uso di guanti, camici e maschere per il l'incisione della cute permette I'inoculazione della flora Gram-positiva della pelle, inclusi staphylococci coaguli-negativi e Interventi (MRSA) puliti ha maggiori probabilità di svilupparsi anatomica dell'intervento chirurgico, dell'intervento il rischio che di aumenta infezione la possibilità dipende di colonizzazione principalmente da parte dalla della localizzazione flora batterica anatomica dell'intervento chirurgico, Interventi puliticontaminati La profilassi ha un valore ben definito negli interventi che presentano una elevata incidenza della pelle, inclusi di infezioni, mentre il suo ruolo è meno chiaro Viene negli effettuata interventi a Interventi basso rischio. riduzione a basso fisica rischio. del staphylococci coaguli-negativi e contaminati L intestino Interventi crasso sporchi è pesantemente colonizzato. e infetti procedure da pulite a Gli stessi operatori sanitari sono causa potenziale di infezioni post-operatorie: disinfezione delle mani, dell'uso di guanti, camici e maschere per il Tasso d infezione della ferita il rischio di infezione dipende principalmente dalla localizzazione La profilassi ha un valore ben definito negli interventi che presentano una elevata incidenza di infezioni, mentre il suo ruolo è meno chiaro negli interventi contaminate 7

8 procedure da pulite a contaminate Gli stessi operatori sanitari sono causa potenziale di infezioni post-operatorie: disinfezione delle mani, dell'uso di guanti, camici e maschere per il DURATA DELL INTERVENTO Più lungo è l intervento, maggiore è il rischio di infezione della ferita, questo rischio si aggiunge a quella della classificazione dell'operazione. FATTORI DI RISCHIO LEGATI AL PAZIENTE della pelle, inclusi staphylococci coaguli-negativi e Età avanzata Malnutrizione Obesità Infezioni preesistenti Diabete mellito Malattie renali Malattie epatiche Immuno-deficienza Prolungata degenza preoperatoria Trasfusioni di sangue procedure da pulite a contaminate Gli stessi operatori sanitari sono causa potenziale di infezioni post-operatorie: disinfezione delle mani, dell'uso di guanti, camici e maschere per il DURATA DELL INTERVENTO Più lungo è l intervento, maggiore è il rischio di infezione della ferita, questo rischio si aggiunge a quella della classificazione dell'operazione. AL PAZIENTE ALL'INTERVENTO della pelle, inclusi Fattori di rischio legati all'intervento staphylococci coaguli-negativi Ischemia e tissutale Mancanza di emostasi adeguata Lesioni tissutali, ad esempio da ferri o strumenti chirurgici Presenza di tessuto necrotico Presenza di corpi estranei, incluso eventuale materiale chirurgico 8

9 procedure da pulite a contaminate Gli stessi operatori sanitari sono causa potenziale di infezioni post-operatorie: disinfezione delle mani, dell'uso di guanti, camici e maschere per il DURATA DELL INTERVENTO Più lungo è l intervento, maggiore è il rischio di infezione della ferita, questo rischio si aggiunge a quella della classificazione dell'operazione. INSERIMENTO DI IMPIANTI della pelle, inclusi PROTESICI staphylococci coaguli-negativi e AL PAZIENTE ALL'INTERVENTO Tutti gli impianti hanno un effetto negativo sulle difese dell'organismo ospite e quindi un minore inoculo batterico può avviare l'infezione, per cui vi è un maggior rischio di infezione della ferita e chirurgica. procedure da pulite a contaminate Gli stessi operatori sanitari sono causa potenziale di infezioni post-operatorie: disinfezione delle mani, dell'uso di guanti, camici e maschere per il della pelle, inclusi staphylococci coaguli-negativi e DURATA DELL INTERVENTO Più lungo è l intervento, maggiore è il rischio di infezione della ferita, questo rischio si aggiunge a quella della classificazione dell'operazione. AL PAZIENTE ALL'INTERVENTO INSERIMENTO DI IMPIANTI PROTESICI Tutti gli impianti hanno un effetto negativo sulle difese dell'organismo ospite e quindi una minore inoculo batterico è tenuta ad avviare l'infezione. Quindi vi è un maggior rischio di infezione della ferita e chirurgica. CO-MORBIDITÀ 9

10 procedure da pulite a contaminate Gli stessi operatori sanitari sono causa potenziale di infezioni post-operatorie: disinfezione delle mani, dell'uso di guanti, camici e maschere per il della pelle, inclusi staphylococci coaguli-negativi e DURATA DELL INTERVENTO Più lungo è l intervento, maggiore è il rischio di infezione della ferita, questo rischio si aggiunge a quella della classificazione dell'operazione. AL PAZIENTE ALL'INTERVENTO INSERIMENTO DI IMPIANTI PROTESICI Tutti gli impianti hanno un effetto negativo sulle difese dell'organismo ospite e quindi una minore inoculo batterico è tenuta ad avviare l'infezione. Quindi vi è un maggior rischio di infezione della ferita e chirurgica. CO-MORBIDITÀ procedure da pulite a contaminate Gli stessi operatori sanitari sono causa potenziale DURATA DELL INTERVENTO di infezioni post-operatorie: disinfezione Più delle lungo è l intervento, maggiore è il mani, dell'uso di guanti, camici e maschere rischio per il di infezione della ferita, questo rischio si aggiunge a quella della classificazione dell'operazione. della pelle, inclusi staphylococci coaguli-negativi e AL PAZIENTE ALL'INTERVENTO INSERIMENTO DI IMPIANTI PROTESICI Tutti gli impianti hanno un effetto negativo sulle difese dell'organismo ospite e quindi una minore inoculo batterico è tenuta ad avviare l'infezione. Quindi vi è un maggior rischio di infezione della ferita e chirurgica. COLITE PSEUDOMEMBRANOSA: CO-MORBIDITÀ colite dovuta ad un infezione da Clostridium difficile, condizione spesso associata all'impiego di antibiotici, es. Clindamicina, Fluorochinoloni 10

11 complicanza comune, ma comunque evitabile procedure da pulite a contaminate DURATA DELL INTERVENTO Più lungo è l intervento, maggiore è il rischio di infezione della ferita, questo rischio si aggiunge a quella della classificazione dell'operazione. della pelle, inclusi staphylococci coaguli-negativi e AL PAZIENTE ALL'INTERVENTO INSERIMENTO DI IMPIANTI PROTESICI Tutti gli impianti hanno un effetto negativo sulle difese dell'organismo ospite e quindi una minore inoculo batterico è tenuta ad avviare l'infezione. Quindi vi è un maggior rischio di infezione della ferita e chirurgica. CO-MORBIDITÀ una SSI si può manifestare soltanto dopo la dimissione dall'ospedale: il 16% delle infezioni individuate mediante un programma di controllo postdimissione Gli antibiotici scelti per la profilassi dovrebbero essere attivi contro i batteri che hanno una maggiore probabilità di causare infezioni clinicamente significative, sulla base dei germi rilevati dalle colture in ospedale e delle loro resistenze Per la maggior parte degli interventi chirurgici rimane efficace la cefazolina, una cefalosporina di prima generazione attiva contro numerosi stafilococchi e streptococchi. 11

12 Gli antibiotici scelti per la profilassi dovrebbero essere attivi contro i batteri che hanno una maggiore probabilità di causare infezione clinicamente significative, sulla base dei germi rilevati dalle colture in ospedale e delle loro resistenze Negli interventi chirurgici che potrebbero comportare l esposizione ad anaerobi intestinali, come il Bacteroides fragilis, la cefalosporina di seconda generazione cefoxitina (Mefoxin) è più attiva della cefazolina contro questi microrganismi. Gli antibiotici scelti per la profilassi dovrebbero essere attivi contro i batteri che hanno una maggiore probabilità di causare infezione clinicamente significative, sulla base dei germi rilevati dalle colture in ospedale e delle loro resistenze 12

13 Gli antibiotici scelti per la profilassi dovrebbero essere attivi contro i batteri che hanno una maggiore probabilità di causare infezione clinicamente significative, sulla base dei germi rilevati dalle colture in ospedale e delle loro resistenze Perché l'efficacia della profilassi sia ottimale occorre che siano mantenute concentrazioni tissutali adeguate di antibiotico in genere solo durante tutto l'intervento chirurgico Gli antibiotici scelti per la profilassi dovrebbero essere attivi contro i batteri che hanno una maggiore probabilità di causare infezione clinicamente significative, sulla base dei germi rilevati dalle colture in ospedale e delle loro resistenze MIC: concentrazione minima inibitoria 13

14 Gli antibiotici scelti per la profilassi dovrebbero essere attivi contro i batteri che hanno una maggiore probabilità di causare infezione clinicamente significative, sulla base dei germi rilevati dalle colture in ospedale e delle loro resistenze La profilassi è più efficace quando effettuata immediatamente prima dell'intervento (entro 30 minuti dall'induzione dell'anestesia), in modo che l'attività antibiotica sia presente per tutta la durata dell'intervento chirurgico e per le 4 ore successive (Classen et al ). Gli antibiotici scelti per la profilassi dovrebbero essere attivi contro i batteri che hanno una maggiore probabilità di causare infezione clinicamente significative, sulla base dei germi rilevati dalle colture in ospedale e delle loro resistenze Perché l'efficacia della profilassi sia ottimale occorre che siano mantenute concentrazioni tissutali adeguate di antibiotico in genere solo durante tutto l'intervento chirurgico RATIONALE DELL ANTIBIOTICOPROFILASSI La popolazione batterica ha una prima fase di latenza caratterizzata da una proliferazione relativamente lenta della durata di 3-4 ore: è in questa fase che l antibioticoprofilassi va ad agire. Poi al sistema immunitario resta un compito relativamente semplice nell'eliminazione della carica batterica. Dopo la fase di latenza la riproduzione batterica seguirebbe invece un andamento logaritimico. 14

15 Gli antibiotici scelti per la profilassi dovrebbero essere attivi contro i batteri che hanno una maggiore probabilità di causare infezione clinicamente significative, sulla base dei germi rilevati dalle colture in ospedale e delle loro resistenze RATIONALE DELL ANTIBIOTICOPROFILASSI Perché l'efficacia della profilassi sia ottimale occorre che siano mantenute concentrazioni tissutali adeguate di antibiotico in genere solo durante tutto l'intervento chirurgico La popolazione batterica ha una prima fase di latenza caratterizzata da una proliferazione relativamente lenta della durata di 3-4 ore: è in questa fase che l antibioticoprofilassi va ad agire. Poi al sistema immunitario resta un compito relativamente semplice nell'eliminazione della carica batterica. Dopo la fase di latenza la riproduzione batterica seguirebbe invece un andamento logaritimico. Antibiotici alternativi ai pazienti che presentano una storia clinica di reazioni da anafilassi oppure orticaria secondaria al trattamento con penicillina, nei quali è controindicato l'utilizzo di beta-lattamici Devono essere effettuate dosi intraoperatorie se l intervento si prolunga. PERCHE IN SALA: a volte un intervento può essere posticipato con un brevissimo preavviso, per cui la responsabilità della somministrazione degli antibiotici spetta al personale della sala e non a quello del reparto: la profilassi viene effettuata al momento dell'induzione dell'anestesia Possono rendersi necessarie dosi supplementari in caso di significative perdite ematiche (>1500 ml), dal momento che il plasma è effettivamente diluito dalle trasfusioni INSUFFICIENZA RENALE : l'adozione di un protocollo di breve durata riduce anche la necessità di un adeguamento della posologia nei pazienti che presentano una ridotta capacità di eliminazione del farmaco Con la profilassi inoltre viene evitato il contagio da pazienti. 15