Valutazione della scena

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1 N. MORTI [Trauma Patient: on site Stabilization and Triage] La Stabilizzazione del paziente traumatizzato sul territorio e Triage Villa G.F. - Lugani D. I.R.C.C.S. H. San Raffaele - Milano Introduzione Nel trattamento extraospedaliero del paziente traumatizzato la dimensione temporale assume un importanza cruciale. Infatti, la mortalità da trauma presenta tipicamente una distribuzione di tipo trimodale. Le morti immediate (circa 50% del totale) sono quelle che avvengono direttamente sul luogo dell evento entro brevissimo tempo e sono dovute a lesioni incompatibili con la vita (es. rottura dei grossi vasi mediastinici od addominali, lesioni cardiache o gravi traumi craniomidollari). Solo la prevenzione può ridurre il numero di queste morti. Le morti tardive (circa 20%) sono invece quelle che si hanno a distanza di 24/48 ore dall evento e sono dovute soprattutto a sepsi ed insufficienza multiorgano che si manifestano durante la degenza ospedaliera nei reparti di terapia intensiva. Le morti precoci (circa 30%) avvengono solitamente entro 4-6 ore e sono determinate principalmente da ipovolemia, edema cerebrale ed ostruzione delle vie aeree. La Priorità di intervento sul territorio: gestione del paziente durante la prima ora ( golden hour ) risulta determinante per la sua prognosi. Metodologia Dal momento che il trattamento del traumatizzato inizia direttamente sul luogo dell evento, risulta fondamentale stabilire delle priorità che consentano di ottimizzare lo sforzo, ottenendo il massimo beneficio per il paziente nel minor tempo possibile ( golden ten minutes ) ' MORTE IMMEDIATA 1 picco: dopo pochi minuti 2 picco: da pochi minuti a molte ore 3 picco: da giorni a settimane MORTE PRECOCE MORTE TARDIVA 4 h 48 h Valutazione della scena Salvataggio ed autoprotezione Mobilizzazione atraumatica ABCDE primario: valutazione e trattamento Trasporto rapido ed assistito Invio presso ospedale adeguato Valutazione della scena L intervento dei soccorritori deve cominciare innanzitutto dall osservazione rapida e completa della scena in cui si è svolto l evento traumatico allo scopo di garantire la propria ed altrui sicurezza, di determinare il numero dei feriti bisognosi di soccorso e la loro accessibilità ed infine di rilevare la dinamica dell evento (meccanismo di lesione, indice di sospetto, lesioni attese) che può aiutare ad ottimizzare il soccorso.

2 Salvataggio ed autoprotezione La presenza di pericoli ambientali (fuoco, fumo, corrente elettrica, veicoli od oggetti pericolanti, etc ), mettendo a rischio l incolumità del traumatizzato e del soccorritore stesso, può compromettere la buona riuscita dell intervento. E quindi indispensabile che il soccorritore sia fornito di tutti i mezzi di autoprotezione necessari (guanti, mascherina, indumenti adatti, etc ) e che individui precocemente eventuali pericoli al fine di allontanarli o, qualora ciò sia impossibile, di allontanare la vittima dal pericolo stesso. Mobilizzazione atraumatica Tutti i traumatizzati sono potenziali portatori di lesioni a carico del rachide e degli arti. Dal momento che la loro reale presenza può essere accertata solo in sede intraospedaliera mediante esami strumentali mirati, è necessario mettere in atto alcune precauzioni che consentano ai soccorritori di non procurare ulteriori lesioni alla vittima durante le manovre di mobilizzazione. A questo scopo diventa indispensabile l utilizzo di appositi presidi di immobilizzazione e di estricazione. I principali sono: collare cervicale estricatore di Kendrick barella a cucchiaio tavola spinale materasso a depressione steccobende ed immobilizzatori per arti ABCDE primario: valutazione e trattamento A airways and cervical spine = vie aeree e colonna cervicale B breathing = respirazione Lo scopo dell ABCDE primario è C circulation = circolazione quello di identificare e trattare D disability = stato neurologico rapidamente le patologie E exposure = esame esterno immediatamente pericolose per la vita. L utilizzo delle prime cinque lettere dell alfabeto consente di schematizzare in cinque rapidi passaggi le manovre di prima necessità. E fondamentale nella valutazione primaria non passare mai al punto successivo se prima non si è trattato con successo quello precedente (es.: mai iniziare una ventilazione assistita prima di aver liberato le vie aeree). A: vie aeree e colonna cervicale In questo primo passaggio rientrano due punti fondamentali nel trattamento del politraumatizzato. L ostruzione delle vie aeree può essere causa di morte precoce in una percentuale di casi che arriva fino al 40%. E quindi essenziale che il soccorritore valuti l eventuale presenza di corpi estranei e secreti nel cavo orale e che provveda a prevenire la caduta indietro della lingua nella vittima incosciente in posizione supina. La manovra di base prevede sublussazione della mandibola ed utilizzo della cannula orofaringea (MAI iperestensione del capo). La manovra avanzata comprende anche l intubazione tracheale. Contemporaneamente al mantenimento della pervietà delle vie aeree, il punto A contempla anche la protezione del rachide cervicale mediante l applicazione del collare. B: respirazione La valutazione dell attività respiratoria viene immediatamente successivamente al controllo delle vie aeree. Essa può essere effettuata semplicemente guardando (l espansione del torace), ascoltando (il rumore del passaggio dell aria attraverso bocca e naso) e sentendo (il flusso d aria con la cute della mano). In caso di presenza di un attività respiratoria spontanea è opportuno stabilire a grandi linee la frequenza respiratoria (<10 atti/min; atti/min; >30 atti/min).

3 L utilizzo del pulsossimetro, se disponibile, consente anche di valutare in pochi secondi il livello di ossigenazione della vittima. In caso di soggetto con attività respiratoria conservata è opportuno somministrare ossigeno ad alti flussi in maschera con reservoire (10-12 lt/min). In caso di attività respiratoria assente il soccorritore deve procedere alla ventilazione assistita o controllata con pallone autoespansibile ed ossigeno ad alti flussi. E opportuno ricordare che: - l ipossia è il più rapido killer del traumatizzato; - un traumatizzato che si agita e non collabora oppure è molto soporoso deve essere considerato ipossico fino a prova contraria; - non esiste alcuna controindicazione alla somministrazione iniziale di ossigeno ad alti flussi nel soggetto traumatizzato (anche se portatore di BPCO). C: circolazione L attività circolatoria del traumatizzato deve essere valutata rapidamente durante l ABCDE primario. Le informazioni che devono essere raccolte sono di tipo qualitativo e non quantitativo. E quindi importante raccogliere informazioni riguardo a: - polso - cute - riempimento capillare - emorragie. Il polso va valutato semplicemente rilevandone la frequenza (tachicardia o meno), la sede (un polso radiale presente indica una pressione sistolica > 80 mmhg, un polso carotideo assente indica un assenza di attività cardiaca valida) e la forza. La cute deve essere rapidamente ispezionata ricercando la presenza di cianosi, pallore, sudorazione non giustificata e diminuzione della temperatura. A livello del letto ungueale, dopo compressione, un tempo di riempimento capillare superiore ai due secondi indica un ipoperfusione periferica. La presenza di una o più alterazioni a carico dell attività circolatoria indica un possibile stato di shock che, anche se ancora in fase di compenso, non deve mai essere sottovalutato. Il trattamento delle alterazioni del circolo comprende inoltre il controllo delle emorragie esterne mediante compressione diretta, il reperimento di uno o più accessi venosi periferici di grosso calibro per il successivo ripristino della volemia mediante infusioni e, chiaramente, in caso di arresto cardiaco, il massaggio cardiaco esterno. D: stato neurologico Un rapido esame neurologico consente di assegnare il paziente ad una delle quattro classi del sistema AVPU. A = Alert (paziente sveglio ad occhi aperti) V = Verbal stimulus responsive (paziente che risponde alla chiamata) P = Painful stimulus responsive (paziente che risponde allo stimolo doloroso) U = Unresponsive (paziente che non risponde agli stimoli). E: esame esterno In questa fase il soccorritore va alla ricerca di eventuali lesioni macroscopicamente visibili non ancora rilevate durante le manovre di ABCD (es.: fratture agli arti, deformazioni della gabbia toracica, tumefazioni addominali, ferite cutanee etc ). In caso di necessità è opportuno provvedere all esposizione mirata delle regioni corporee ad elevato indice di sospetto per lesione. Al termine dell esame esterno il paziente deve essere immobilizzato sull apposito presidio di trasporto (tavola spinale o materasso a depressione), coperto e protetto dagli agenti atmosferici (con metallina).

4 Trasporto rapido ed assistito Una volta effettuata la prima valutazione ed assicurato il supporto di base delle funzioni vitali, il traumatizzato viene rapidamente caricato sul mezzo di trasporto e trasferito presso il presidio ospedaliero adatto alla sua situazione clinica ed alla tipologia del trauma. Prima del trasporto, se la situazione clinica dell infortunato non è già seriamente compromessa o a grave rischio di rapida compromissione, può essere eseguita una rivalutazione delle condizioni del paziente seguendo uno schema che si rifà sempre all ABCDE, ma che mira questa volta all ottenimento di informazioni di tipo quantitativo. Viene quindi misurata la frequenza respiratoria, la frequenza cardiaca, la saturimetria e la pressione arteriosa ed anche. Viene eseguito un rapido ma accurato esame testa-piedi accurato assegnando un punteggio GCS (Glasgow Coma Scale) ed un punteggio RTS (Revised Trauma Score). Se la situazione clinica è invece già gravemente impegnata o in rapida evoluzione, tale rivalutazione andrà condotta durante il trasporto (es. traumi aperti o penetranti) per ottimizzare i tempi di intervento sanitario medicalizzato definitivo. Invio ad ospedale adeguato Eseguiti i compiti clinici diventa quindi importante fornire le informazioni necessarie alla Centrale Operativa affinché questa possa decidere presso quale struttura ospedaliera inviare il traumatizzato e con quale mezzo di soccorso. Informazioni erronee e superficiali possono comportare perdite di tempo prezioso o cattivo uso delle risorse a disposizione. SCALA DI GLASGOW (GCS) Apertura degli occhi punteggio spontanea 4 alla chiamata 3 al dolore 2 non apre gli occhi 1 Stato di coscienza orientato 5 confuso 4 parole sconnesse 3 suoni incomprensibili 2 nessuna risposta 1 Motilità (del lato migliore) esegue ordini semplici 6 localizza il dolore 5 flette finalisticamente 4 flette in modo abnorme 3 estende 2 non muove al dolore 1 GCS < 13 : ALLARME GCS < 9 : EMERGENZA punteggio punteggio Revised Trauma Score GCS P.A. F.R. Punteggio RTS > > GCS + PA + FR < 11 : ALLARME GCS + PA + FR < 8 : EMERGENZA In questa fase perciò una corretta comunicazione con la Centrale Operativa diventa di primaria importanza per la gestione completa dell intervento sanitario.

5 IL TRIAGE Spesso e volentieri negli interventi di soccorso sul territorio, soprattutto in occasione di traumi della strada, ci si trova ad avere a che fare contemporaneamente con più feriti. Si deve allora far ricorso al triage inteso come sistema di decidere le priorità di trattamento e di evacuazione di più feriti dopo una rapida valutazione iniziale. Le situazioni classiche di fronte alle quali ci si può trovare sono sostanzialmente due: situazione ORDINARIA Il numero dei pazienti è inferiore al numero dei soccorritori ed alle loro possibilità tecniche e logistiche. In questo caso i pazienti più gravi, in immediato pericolo di vita vengono trattati per primi. situazione MAXI-EMERGENZA Il numero dei pazienti è superiore al numero dei soccorritori ed alle loro possibilità tecniche e logistiche. In questo caso i pazienti con maggiori possibilità di salvezza vengono trattati per primi. Il soccorritore che si trova a fare triage ha quindi il compito di valutare rapidamente tutti i feriti (max 30 sec. per ognuno) prima di cominciare ad assisterli. Deve quindi assegnare loro una priorità di trattamento ed una di evacuazione. Talvolta queste due priorità non coincidono tra loro ed inoltre dopo un iniziale trattamento la priorità di un paziente può modificarsi aggravandosi o migliorando nel tempo grazie all assistenza praticata. Il metodo START (Simple Triage And Rapid Treatment), utilizzato in particolare nelle grandi emergenze dove è più evidente la sproporzione tra le risorse a disposizione ed il numero degli infortunati da assistere, divide le vittime in quattro categorie, ciascuna identificata da un colore: Pazienti Rossi: Feriti non responsivi al comando verbale Soggetti con ventilazione presente solo dopo controllo delle vie aeree Infortunati con tempo di riempimento capillare allungato Pazienti Gialli: Tutti i pazienti che non rientrano nella categoria VERDE Pazienti Verdi: Feriti che possono e riescono a camminare Infortunati da separare dagli altri già all inizio delle procedure di Triage Soggetti eventualmente utili per assistere le vie aeree e tamponare le emorragie esterne degli altri infortunati Pazienti Neri: Tutti i deceduti Soggetti con assenza di ventilazione spontanea anche dopo controllo delle aeree