LINEE GUIDA PER L APPLICAZIONE DEL D. Lgs. 81/08 N. 10 DISPOSITIVI DI PROTEZIONE PERSONALE E SORVEGLIANZA SANITARIA

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1 Dipartimento di Sanità Pubblica U.O. Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro LINEE GUIDA PER L APPLICAZIONE DEL D. Lgs. 81/08 N. 10 DISPOSITIVI DI PROTEZIONE PERSONALE E SORVEGLIANZA SANITARIA IL PROGRAMMA DI CONSERVAZIONE DELL UDITO Titolo VIII Capo II D. Lgs. 81/08 Responsabile dell emissione: Claudio Arcari Data di emissione: 29 giugno 2011

2 GRUPPO DI LAVORO: ARCARI Claudio BOSI Anna CELLA Maria Teresa MAZZARI Mariacristina POMPINI Alessandra Redazione del documento a cura di: Claudio Arcari, Maria Teresa Cella e Mariacristina Mazzari INDICE 1. PREMESSA 2. I DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE 3. LA SORVEGLIANZA SANITARIA 4. IL PROGRAMMA DI CONSERVAZIONE DELL UDITO 5. BIBLIOGRAFIA 1

3 1. PREMESSA La riduzione della funzione uditiva da rumore è prevenibile applicando correttamente le misure di prevenzione e protezione indicate dalla normativa vigente e dalle norme tecniche relative. Il mantenimento dell esposizione a livelli compresi tra i valori superiori di azione e i valori limite di esposizione consente, tuttavia, di proteggere solo in parte i lavoratori mantenendo un rischio residuo. Sarà, pertanto, necessario integrare la tutela del lavoratore con dispositivi individuali di protezione e verificare periodicamente le sue condizioni cliniche e il persistere inalterato della sua funzione uditiva, in modo da poter intervenire precocemente in caso si rilevi un iniziale tendenza al peggioramento. Con il termine programma di conservazione dell udito si intendono in questa sede le azioni che vengono messe in atto nell ambiente di lavoro al fine di ridurre le conseguenze sulla salute dei lavoratori esposti a rumore, dopo che è stata valutata l esposizione al rumore e sono state attuate le misure specifiche di tutela volte a ridurre il rischio alla fonte. Ci si riferisce, in particolare, alla sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti e alla scelta e adozione dei dispositivi di protezione individuale. Numerosi autori hanno dimostrato l efficacia dei programmi di conservazione dell udito in termini di riduzione dei casi di ipoacusia osservati rispetto agli attesi, di riduzione dell assenteismo e degli infortuni sul lavoro (1, 2, 3). La rigorosa attuazione del programma consentirà, inoltre, di porre osservazioni sull efficacia delle misure di prevenzione adottate nell ambiente di lavoro, ivi compresi i dispositivi di protezione individuale. Con questa Linea Guida si conclude il percorso metodologico che è stato proposto per la gestione del rischio di esposizione dei lavoratori a rumore. Nella Linea Guida n 9sono state affrontate le tematiche connesse alla misurazione dei livelli di esposizione e alla valutazione del rischio. Nella Linea Guida n 2 sono state approfondite le problematiche legate all individuazione delle misure di prevenzione e protezione con particolare riferimento alla elaborazione del Programma delle misure tecniche e organizzative per la riduzione dell esposizione a rumore. Per completare un adeguato percorso teso alla riduzione individuale del rischio non rimane che affrontare le gestione del rischio residuo ossia la predisposizione di un programma di conservazione dell udito basato su una corretta selezione del Dispositivo di Protezione Individuale dell udito (DPIu) associata alla Sorveglianza Sanitaria. La Flow Chart in Figura 1, adattata dalla norma UNI EN 458:1995 Protettori dell udito - Raccomandazioni per la selezione, l uso, la cura e la manutenzione Documento guida (Allegato 1 del D.M. 2 maggio 2001), sintetizza i diversi passaggi: partendo dalla misurazione dell esposizione e dalla valutazione del rischio, si passa all identificazione delle misure di prevenzione e protezione e all attuazione degli interventi, verificando i risultati conseguiti di riduzione dell esposizione, e infine, in presenza di un rischio residuo, si attiva un programma di conservazione dell udito. 2

4 Figura 1: Misure atte a ridurre il rischio individuale di ipoacusia indotta da rumore [UNI EN 458] IDENTIFICAZIONE DELLE ZONE RUMOROSE MISURAZIONE DEI LIVELLI SONORI LINEA GUIDA n 9 VALUTAZIONE DELL ESPOSIZIONE PERSONALE A RUMORE E VALUTAZIONE DEL RISCHIO RIDUZIONE DEL RUMORE LINEA GUIDA n 2 RIFERIMENTO AI PROGRAMMI DI CONSERVAZIONE DELL UDITO LINEA GUIDA n 10 SORVEGLIANZA SANITARIA SELEZIONE E USO DI UN DPI UDITIVO APPROPRIATO All interno del Capo II del Titolo VIII del D. Lgs. 81/08 sono indicati tutti gli adempimenti che devono essere attuati per la Protezione dei lavoratori contro i rischi di esposizione al rumore durante il lavoro. All art. 190 vengono individuati tutti gli elementi che devono essere considerati per la valutazione del rischio e all art. 192 vengono specificate le misure di prevenzione e protezione da mettere in campo per l eliminazione del rischio alla fonte o per la riduzione dell esposizione. Nei casi in cui i rischi derivanti dal rumore non possono essere evitati con le misure di prevenzione e protezione di cui all articolo 192 l articolo 193 impone al datore di lavoro la fornitura ai lavoratori esposti dei dispositivi di protezione individuale per l udito, mentre all articolo 196 si stabilisce l obbligo di sottoporre a sorveglianza sanitaria i lavoratori la cui esposizione al rumore eccede i valori superiori di azione, estendendola anche ai lavoratori esposti a livelli superiori ai valori inferiori di azione, su loro richiesta e qualora il medico competente ne confermi l opportunità. 3

5 Un adeguato programma di conservazione dell udito deve tenere conto non solo dell ambiente in cui avviene l esposizione e dell interazione con essa di altri fattori di rischio (sostanze ototossiche e vibrazioni) che aumentano la probabilità di danno uditivo, ma anche della presenza di soggetti particolarmente sensibili al rumore, sia in relazione alla scelta dell idoneo dispositivo di protezione che dell attuazione di uno specifico protocollo sanitario. Proprio in relazione a quest ultimo, riportiamo quanto si è indicato nella Linee Guida n 9 a partire dalle considerazioni espresse nel documento della Commissione Europea Guida non vincolante di buone prassi per l applicazione della Direttiva 2003/10/CE (4) che ripropone la posizione di alcuni esperti che consigliano di abbassare i valori che fanno scattare un azione di vigilanza sanitaria (esami audiometrici) di 5 db per le esposizioni combinate a rumore e sostanze ototossiche o a rumore e a un alto livello di vibrazioni oltre al valore che fa scattare l azione sulle vibrazioni. Nelle seguenti tabelle è espressa una graduazione del rischio di interazione tra rumore e sostanze ototossiche (basato sul rapporto tra la concentrazione dell agente chimico a cui è esposto il lavoratore e il TLV di riferimento) e rumore e vibrazioni meccaniche (prendendo come riferimento il valore di azione e il valore limite di esposizione previsto nel D. Lgs. 81/08): RUMORE E SOSTANZE OTOTOSSICHE Cesp/TLV Graduazione del Rischio Azione di Sorveglianza Sanitaria Tra 1 e 0,5 +++ VIA 75 dba VSA 80 dba Tra 0,5 e 0,1 ++ VIA 78 dba VSA 83 dba < 0, RUMORE E VIBRAZIONI HAV WBV Azione di Sorveglianza Sanitaria Tra 5 e 2,5 m/sec Tra 1 e 0,5 m/sec VIA 75 dba VSA 80 dba Tra 2,5 e 1 m/sec 2 ++ Tra 0,5 e 0,25 m/sec 2 ++ VIA 78 dba VSA 83 dba < 1 m/sec 2 + < 0,25 m/sec

6 2. I DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE In ottemperanza a quanto disposto dall articolo 18, comma 1, lettera d), il datore di lavoro, nei casi in cui i rischi derivanti dal rumore non possono essere evitati con le misure di prevenzione e protezione di cui all articolo 192, fornisce i dispositivi di protezione individuali per l udito conformi alle disposizioni contenute nel titolo III, capo II ( ) Articolo 193 comma 1 D. Lgs. 81/08 L individuazione dei dispositivi di protezione individuale per l udito non può prescindere da quanto richiamato in merito nell ambito dei Principi Comuni di cui al Titolo I del D. Lgs. 81/08. In particolare il ricorso ai DPI deve seguire i principi sulle Misure generali di tutela enunciati nell art. 15 che alla lettera i) stabilisce la priorità delle misure di protezione collettiva rispetto alle misure di protezione individuale. Pertanto sarà compito del datore di lavoro dimostrare, a monte della corretta scelta del protettore auricolare, di aver effettuato un attenta analisi dei possibili interventi di eliminazione e riduzione del rischio e di averli poi programmati e attuati. Sempre nel Titolo I all art. 18 comma 1 lettera d) vengono individuati i soggetti che sono coinvolti con il datore di lavoro e il dirigente nella scelta e fornitura dei DPI, che in merito dovranno sentire il responsabile del servizio di prevenzione e protezione e il medico competente. L art. 193 richiama poi espressamente la necessità che i DPIu siano conformi alle disposizioni contenute nel Titolo III Capo II che è stato trattato nelle Linee Guida n 8 a cui si rimanda. Il Capo II del Titolo VIII stabilisce le condizioni in cui, previa consultazione dei lavoratori o dei loro rappresentanti, il datore di lavoro deve mettere a disposizioni i DPIu: - nel caso in cui l'esposizione al rumore superi i valori inferiori di azione il datore di lavoro mette a disposizione dei lavoratori dispositivi di protezione individuale dell'udito; - nel caso in cui l'esposizione al rumore sia pari o al di sopra dei valori superiori di azione esige che i lavoratori utilizzino i dispositivi di protezione individuale dell'udito; e prevede che venga attuata la verifica della loro efficacia. Al comma 2 dello stesso articolo viene inoltre indicato che: Il datore di lavoro tiene conto dell'attenuazione prodotta dai dispositivi di protezione individuale dell'udito indossati dal lavoratore solo ai fini di valutare l efficienza dei DPI uditivi e il rispetto del valore limite di esposizione. I mezzi individuali di protezione dell'udito sono considerati adeguati ai fini delle presenti norme se, correttamente usati, e comunque rispettano le prescrizioni richieste dalle normative tecniche. A partire dalle indicazioni contenute nel Decreto è necessario trattare l argomento partendo dalla rinnovata Norma UNI EN 458:2005 Protettori dell udito - Raccomandazioni per la selezione, l uso, la cura e la manutenzione Documento guida che costituisce la norma tecnica di riferimento [La Tabella 1 delle Linee Guida n 8 riporta un elenco più esteso delle Norme UNI di riferimento per i protettori dell udito]. 5

7 2.1 CLASSIFICAZIONE DEI PROTETTORI DELL UDITO Al punto 4 della Norma è presente una classificazione dei dispositivi di protezione dell udito che può essere basata sulle loro modalità di funzionamento. Sono considerati protettori passivi quelli che realizzano l attenuazione del rumore attraverso l apposizione di barriere fisiche poste di fronte all orecchio o all interno del canale uditivo; sono considerati protettori non passivi quelli che realizzano l attenuazione del rumore utilizzando componenti meccaniche ed elettroniche destinate a ridurre più o meno l'ampiezza dei suoni in funzione della frequenza. Nella tabella seguente riassumiamo la classificazione proposta della UNI EN 458: PROTETTORI DELL UDITO PASSIVI Cuffie Cuffie montate su elmetto Elmetti acustici Inserti auricolari Inserti auricolari preformati Inserti auricolari modellati su misura Inserti auricolari modellabili dall utilizzatore Inserti auricolari con archetto PROTETTORI DELL UDITO NON PASSIVI (cuffie o inserti) Con attenuazione in funzione del livello Con risposta in frequenza piatta Con controllo attivo della riduzione del rumore (ANR) Con mezzi per la comunicazione Si è ritenuto importante richiamare l ampia possibilità di scelta che è disponibile oggi sul mercato perché il datore di lavoro ne dovrà tenere conto all atto dell individuazione del DPIu più idoneo in funzione del tipo di rumore a cui il lavoratore è esposto, dell ambiente e del tipo di attività che viene svolta e delle caratteristiche dell utilizzatore. 2.2 SELEZIONE DEL PROTETTORE Al Punto 5 della UNI EN 458 vengono individuati i fattori che devono essere presi in considerazione al fine della scelta del dispositivo di protezione individuale: - Marcatura CE - Requisito di attenuazione sonora - Confortevolezza al portatore - Ambiente e attività - Disturbi medici - Compatibilità con altri DPI Marcatura CE I dispositivi di protezione dell udito devono essere conformi alle norme di cui al Decreto Legislativo 4 dicembre 1992 n. 475 Attuazione della Direttiva 89/686/CEE del Consiglio del 21 dicembre 1989, in materia di ravvicinamento delle legislazioni degli Stati membri relative ai dispositivi di protezione individuale che oltre alle procedure di certificazione, di controllo e di marcatura dei DPI, in Allegato II ne individua i requisiti essenziali di salute e sicurezza. 6

8 Al punto 1.4 dell Allegato II del D. Lgs. 475/92 si trova la Nota Informativa del Fabbricante che deve obbligatoriamente essere fornita col DPI e che contiene informazioni utili ai fini della scelta e della gestione del dispositivo da parte dell utilizzatore. In particolare sarà indispensabile informare l utilizzatore in merito a a) le istruzioni di deposito, di impiego, di pulizia, di manutenzione, di revisione e di disinfezione. I prodotti di pulizia, di manutenzione o di disinfezione consigliati dal fabbricante non devono avere nell ambito delle loro modalità di uso alcun effetto nocivo per i DPI o per l utilizzatore; ( ) c) gli accessori utilizzabili con i DPI e le caratteristiche dei pezzi di ricambio appropriati; d) le classi di protezione adeguate a diversi livelli a rischio e i corrispondenti limiti di utilizzazione; e) la data o il termine di scadenza dei DPI o di alcuni dei loro componenti; Queste informazioni, che il datore di lavoro ai sensi dell art. 77 comma 1 lettera f) del D. Lgs 81/08 ha l obbligo di mettere a disposizione dei lavoratori, sono fondamentali non solo ai fini della scelta del dispositivo ma anche per garantirne un uso corretto e una gestione e conservazione adeguata. Requisito di attenuazione sonora Il dispositivo di protezione individuale dell udito dovrebbe avere caratteristiche di attenuazione tali da ridurre il livello di rumore percepito all orecchio dell utilizzatore al di sotto del valore inferiore di azione, evitando fenomeni di iperprotezione (definiti dalla UNI EN 458 come selezione e uso di un protettore dell udito con attenuazione troppo elevata. Ciò può provocare un senso di isolamento e difficoltà nella percezione dei suoni ) che potrebbero rendere problematico recepire comunicazioni verbali o avvertire segnali di pericolo e di avvertimento. Il punto di partenza per una scelta appropriata dell attenuazione del DPI deve essere la conoscenza del rischio da cui è necessario proteggere il lavoratore. Le informazioni necessarie relative ai livelli di esposizione e al tipo di rumore presente nell ambiente di lavoro (costante, intermittente, fluttuante, impulsivo, con preponderanza di basse o alte frequenze) dovranno essere reperibili nella relazione tecnica di misura che costituisce parte integrante del documento di valutazione del rischio. I requisiti di attenuazione sonora dell otoprotettore sono dichiarati dal produttore nella Nota Informativa e sono certificati ai sensi della UNI EN ISO :1998 Protettori auricolari - Stima dei livelli di pressione sonora ponderati A quando i protettori auricolari sono indossati. I dati dichiarati dal produttore sono: - Attenuazione sonora in ottave e relativa deviazione standard - (H) (M) (L) attenuazione alle alte, medie e basse frequenze - SNR (Simplified Noise Reduction) In Figura 2 è riportata, a titolo esemplificativo, la modalità con cui i dati possono essere presentati nella Nota Informativa: 7

9 APV Riduzione semplificata del rumore Attenuazione alle alte frequenze Attenuazione alle medie frequenze Attenuazione alle basse frequenze Il Valore di Protezione Presunta (APV) è ottenuto dalla differenza tra attenuazione media a una determinata frequenza e la relativa deviazione standard prendendo come riferimento un fattore di protezione valido per l 84% della popolazione (5). Figura 3: Attenuazione minima fornita dal DPIu secondo i dati dichiarati dal produttore con fattore di protezione dell 84% [tratto da A. Peretti, G. Elia, P. Nataletti, O. Nicolini Le nuove direttive riguardanti l esposizione a vibrazioni e rumore Associazione Italiana di Acustica Gruppo di Acustica Ambientale (2003)] Per fattore di protezione si intende la percentuale dei casi in cui il livello effettivo di pressione sonora ponderato A, quando si indossano i protettori auricolari, è uguale o minore al valore previsto (UNI EN ISO ). APV fx = m f - αs f dove: pedice f = frequenza centrale della banda di ottava pedice x = fattore di protezione desiderato m f = attenuazione sonora media (ISO ) s f = deviazione standard (ISO ) α = costante (Prospetto 1 UNI EN ISO ) 8

10 Ad un fattore di protezione dell 84% corrisponde un α = 1 (dalla media si toglie una volta la deviazione standard). E importante conoscere con quale fattore di protezione sono dichiarati i valori di attenuazione per essere consapevoli che una parte della popolazione (più o meno grande a seconda del fattore di protezione scelto) potrebbe, con lo stesso dispositivo indossato, avere un attenuazione minore e quindi un esposizione più alta al rumore. Figura 4: Con un attenuazione dichiarata con fattore di protezione dell 84%, nello stesso ambiente e con lo stesso DPIu, il 16% degli utilizzatori potrebbe avere un esposizione al rumore più alta di quella calcolata. Utilizzando i dati di attenuazione certificati secondo le modalità riportate in Figura 2 è possibile per l utilizzatore, se dispone dell analisi in frequenza del rumore, utilizzare un fattore di protezione più alto: per esempio, sottraendo alla media due volte la deviazione standard si ottiene l attenuazione minima per il 98% della popolazione (α = 2). La UNI EN 458 (Appendice A) fornisce i metodi per la valutazione dell attenuazione sonora di un protettore auricolare passivo che si possono utilizzare a partire dai dati dichiarati di attenuazione e dai dati conosciuti dei livelli di rumorosità presenti nell ambiente di lavoro. Non saranno trattati in questo documento i metodi per la selezione di protettori non passivi che sono disponibili nelle Appendici C, D ed E della UNI EN 458:2005. Nel Prospetto A1 della Norma sono indicati i metodi e le informazioni necessarie per la loro applicazione: 9

11 Il Metodo in Banda d Ottava (OBM) calcola la riduzione sulla base dei livelli di rumore per banda d ottava nel luogo di lavoro e dei dati di attenuazione per banda di ottava dichiarati. Il Metodo HML considera i livelli sonori ponderati in A e in C. La differenza tra questi due livelli (L C -L A ) consente di classificare il rumore in base alla preponderanza delle frequenze base o medio - alte. Utilizzando i valori di H, M e L dichiarati sarà possibile determinare la riduzione prevista del livello di rumore (PNR) che, sottratta al livello di pressione sonora ponderato A presente nell ambiente di lavoro, fornirà i livello di pressione sonora ponderato A all orecchio dell operatore che indossa il dispositivo. Il Metodo di controllo HML è una modifica del metodo HML che prescinde dalla conoscenza della differenza tra L C e L A sostituendola con un controllo di ascolto e con la consultazione di una apposita lista di esempi. L utilizzo di questo metodo, non basato su valori oggettivi, è in queste Linee Guida sconsigliato. Il Metodo SNR si fonda sul livello sonoro ponderato C. E un metodo semplificato per il calcolo dell attenuazione fornita dai DPIu che determina il livello di pressione acustica ponderato A all orecchio dell operatore sottraendo il valore dichiarato di attenuazione dal livello sonoro ponderato C. Ovviamente, il metodo più accurato è quello in Bande di Ottava, perché consente di individuare il dispositivo che fornisce l attenuazione più adeguata alle frequenze presenti nell ambiente considerato. Ma non sempre si dispone dell analisi in frequenza del rumore, pertanto sarà necessario utilizzare il metodo HML o un metodo estremamente semplificato come quello SNR. Indipendentemente dal metodo utilizzato i risultati ottenuti dovranno essere confrontati con il Valore Inferiore di Azione al fine di esprimere un giudizio sull attenuazione fornita dal DPIu. La tabella seguente riporta la scala di valutazione proposta dalla UNI EN 458 (Prospetto A2): 10

12 La UNI EN 458:2005 prevede che il livello di pressione acustica ponderato A all orecchio con dispositivo indossato sia confrontato con il Livello di Azione definito come livello di esposizione al rumore giornaliero (L ex,8h ) oltre il quale sono indossati i protettori. Tenendo conto di quanto indicato nel D. Lgs. 81/08, che prevede l obbligo per il datore di lavoro di mettere a disposizione i DPIu ai lavoratori con esposizione superiore al VIA, qui si assume come valore di azione più cautelativo il valore di Lex,8h di 80 db(a). In sintesi la valutazione di efficienza dei dispositivi di protezione dell udito dovrà essere effettuata per tutte quelle situazioni in cui si ha il superamento del valore inferiore di azione. Con l utilizzo del dispositivo di protezione dovrà essere garantito, al fine della conservazione dell udito, il mantenimento dell esposizione quotidiana del lavoratore al di sotto degli 80 db(a). Il rispetto di questo livello di protezione andrà dimostrato attraverso il calcolo dell esposizione personale tenendo conto dell attenuazione fornita dal DPIu. Il calcolo dell esposizione personale tenendo conto dell attenuazione fornita dal DPIu diviene obbligatorio soprattutto in relazione alla necessità, prevista dal D. Lgs. 81/08 di dimostrare il rispetto del Valore Limite di Esposizione di Lex,8h di 87 db(a). Le condizioni reali di attenuazione possono differire anche in modo importante da quelle dichiarate dal costruttore a causa di un indossamento non corretto del protettore, dell utilizzo di un DPIu di taglia inadeguata all utilizzatore, del deterioramento del DPI dovuto a invecchiamento o cattiva conservazione, dell uso contemporaneo di altri DPI (casco, occhiali, dispositivi di protezione delle vie respiratorie). Per tenere conto della perdita di attenuazione dei DPIu nelle condizioni reali d uso sono disponibili alcuni metodi, come quello proposto dal NIOSH e riportato in Appendice D della UNI 9432:2011 Determinazione del livello di esposizione personale al rumore nell ambiente di lavoro che utilizza il fattore moltiplicativo β (prospetto D.1 della Norma) o quello proposto dall INRS nell ED 868 Les équipements de protection individuelle de l ouïe (6) che sottrae db all attenuazione dichiarata in funzione del protettore utilizzato. Entrambi i metodi citati sottolineano come la puntuale attuazione da parte del datore di lavoro di quegli interventi che mettono in condizioni i lavoratori di proteggersi dal rischio nel modo più appropriato quali: - addestramento all uso dei protettore, - procedure per la loro gestione, - attuazione di un sistema di vigilanza sul loro utilizzo, comporti una riduzione dello scarto tra l attenuazione dichiarata e quella reale. Si ritiene quindi che, in alternativa all utilizzo di fattori correttivi che possono suscitare dubbi nella loro applicazione, sia più importante ed efficace implementare da subito questi processi tenendo altresì conto del fatto che la loro ottimizzazione incide anche sull utilizzo in modo continuativo da parte dei lavoratori del dispositivo per tutto il periodo dell esposizione garantendo il livello di protezione atteso. 11

13 Confortevolezza al portatore La scelta di un dispositivo che sia comodo per il lavoratore che lo deve indossare è uno degli obiettivi da raggiungere per garantirne l utilizzo. Un protettore scomodo con molta probabilità non sarà indossato per tutta la durata dell esposizione in particolare se questa riguarda buona parte della giornata lavorativa. Sarà inoltre necessario considerare che non sempre un dispositivo è adatto per tutti gli utilizzatori in ragione della diversa conformazione dell orecchio o della possibile presenza di particolari disturbi medici. Il comfort per l utilizzatore dipende, per le cuffie, da: - peso del dispositivo, - pressione dell imbottitura, - forza dell archetto, adattabilità, - tipo di materiale dell imbottitura Quando si parla di inserti auricolari bisognerà invece valutare: - facilità dell inserimento, - compatibilità generale con il canale uditivo. Nel caso in cui il lavoratore accusi sintomi quali mal d orecchi, irritazione del canale uditivo, suppurazione dall orecchio, l utilizzo di inserti auricolari è sconsigliato. Ambiente e attività La scelta dell otoprotettore non può prescindere da una valutazione delle situazioni in cui si verifica l esposizione al rumore e dal tipo di attività che l utilizzatore deve svolgere. In particolare andranno considerate: - temperatura e umidità: in presenza di un importante lavoro fisico a alte temperature e/o umidità è sconsigliato l utilizzo di cuffie in quanto l eccessiva sudorazione può causare irritazione della pelle nelle zone coperte dalle conchiglie. Alcuni produttori forniscono delle coperture igieniche da porre sotto le conchiglie, ma dovrebbe essere dichiarata l attenuazione che forniscono le cuffie utilizzate in queste specifiche condizioni. E preferibile utilizzare inserti auricolari. Temperature molto basse possono influire sull attenuazione fornita dai DPIu; - ambienti con presenza di polveri: anche in questo caso l utilizzo di cuffie può essere causa di irritazioni cutanee dovute a particelle di polvere che si depositano tra le conchiglie e la pelle dell utilizzatore. Per consentire l utilizzo di inserti auricolari sarà però necessario verificare che questo avvenga senza rischio di infezione per il portatore (possibilità di lavare le mani prima di manipolare l inserto, disponibilità di servizi e detergenti per poter pulire il DPI se riutilizzabile, ect.); - esposizione a rumori di breve durata: è necessario fornire DPIu facili e veloci da mettere e togliere, quali cuffie o inserti con archetti; - riconoscimento di suoni informativi o di comunicazioni verbali: in queste condizioni è preferibile l utilizzo di otoprotettori non passivi con risposta in frequenza piatta, cioè con un livello di attenuazione uniforme su tutto lo spettro; - localizzazione di una sorgente di rumore: quando lo svolgimento dell attività richiede l identificazione della direzione di una sorgente di rumore è preferibile utilizzare inserti auricolari o protettori non passivi che permettano la comunicazione; 12

14 - presenza di rumori impulsivi: è consigliato l utilizzo di otoprotettori non passivi con attenuazione in funzione del livello; - presenza di rumore con preponderanza di basse frequenze: è consigliato l utilizzo di otoprotettori non passivi con riduzione attiva del rumore. Disturbi medici Una sorveglianza particolare dovrà essere prestata in presenza di persone affette da deficit dell udito bilaterale o unilaterale, in cui l utilizzo del DPI riduce ulteriormente la percezione uditiva, o in presenza di persone che utilizzano apparecchi acustici per cui sarà necessaria una specifica valutazione. In tutti questi casi è necessaria la collaborazione del medico competente e la sua attiva partecipazione nella scelta del dispositivo di protezione più idoneo. Compatibilità con altri DPI L efficacia della protezione fornita da un dispositivo di protezione dell udito non deve essere ridotta dall uso contemporaneo di altri dispositivi di protezione (casco, occhiali, ect.). L allegato 1 delle Linee Guida n 8 fornisce uno Schema indicativo per l inventario dei rischi ai fini dell impiego di attrezzature di protezione individuali (punto 1 dell Allegato VIII del D. Lgs. 81/08) utile per costruire, per ciascuna mansione, un quadro dei rischi a cui è esposta e dei DPI necessari, consentendo al datore di lavoro di rilevare immediatamente situazioni di incompatibilità tra i dispositivi individuati. Per tenere conto di tutti i diversi fattori che concorrono alla scelta del dispositivo di protezione dell udito proponiamo, in Allegato 1, una Lista delle specifiche per la scelta dei DPIu tratta, e liberamente tradotta, dal documento dell INRS Les équipements de protection individuelle de l ouïe - ED 868 (3). Nella tabella è possibile raccogliere tutte le informazioni necessarie relative a una mansione omogenea, una postazione di lavoro o un singolo lavoratore. 2.3 GESTIONE DELL OTOPROTETTORE In merito si rimanda a quanto indicato al capitolo 4 delle Linee Guida n 8 Uso e manutenzione del DPI. In particolare, per quanto riguarda i dispositivi di protezione dell udito, sarà necessario: - verificare che gli utilizzatori di inserti abbiano a disposizione i mezzi igienici necessari per manipolare i protettori con le mani pulite; - mettere a disposizione prodotti idonei, secondo le indicazioni del produttore, per la pulizia dei cuscinetti delle cuffie e degli inserti riutilizzabili che dovrebbe essere effettuata dopo l utilizzo; - istituire una procedura di gestione che preveda l ispezione ad intervalli frequenti dei protettori; - rendere disponibile uno spazio igienicamente adeguato per la conservazione dei DPIu (armadietti ad hoc presso il reparto o la postazione di lavoro). 13

15 3. LA SORVEGLIANZA SANITARIA La sorveglianza sanitaria rappresenta un elemento fondamentale del programma di conservazione dell udito e in quanto tale è strettamente legata agli altri elementi che lo compongono: valutazione del rischio, attuazione delle misure di prevenzione tecniche, organizzative e procedurali, informazione e formazione. 3.1 EFFETTI SULLA SALUTE Effetti uditivi L esposizione di un soggetto normoudente a rumore di intensità superiore ai 70 db provoca uno spostamento temporaneo della soglia uditiva (STS). Tale variazione dipende dall intensità dell energia sonora e dal tempo di esposizione e si distingue in fatica uditiva fisiologica (STS 2 ) che si misura dopo 2 minuti dalla fine dell esposizione a rumore ed ha durata di 16 ore, e fatica uditiva patologica (STS 16 ) che permane anche 16 ore dopo la cessazione della stimolazione acustica. Se l esposizione a rumore si ripete quotidianamente per tempi prolungati, lo spostamento della soglia uditiva diventa permanente e si trasforma in un danno irreversibile. Riguardo alla modalità con cui progredisce il danno uditivo, una volta instauratosi, va precisato che: i) non si rilevano peggioramenti a seguito della sospensione dell esposizione, ii) il peggioramento è proporzionale alla quantità di energia sonora che raggiunge la coclea, ma con andamento non lineare. In generale si è osservata una rapida progressione durante i primi 10 anni di esposizione, con un successivo rallentamento del peggioramento (tra i 10 e i 30 anni di esposizione) e un finale ulteriore aggravamento in concomitanza con l insorgere di presbiacusia. Va sottolineato, tuttavia, che lo sviluppo dell ipoacusia da rumore è influenzato da numerosi fattori propri di ciascun soggetto quali l età, il sesso, lo stato di salute (ipertensione, arteriosclerosi, diabete, dislipidemie, patologie infettive, patologie otorinolaringoiatriche), l assunzione di farmaci o di sostanze a scopo voluttuario (fumo, alcol, droghe) e, pertanto, non risulta prevedibile. Si può stimare la porzione di deficit uditivo riferibile all esposizione a rumore secondo quanto previsto dalla norma ISO 1999 del 1990 Acoustics Determination of occupational noise exposure and estimation of noise-induced hearing impairment tenendo conto che l algoritmo proposto produce dei risultati applicabili alla popolazione lavorativa esposta piuttosto che al singolo individuo (7). 3.2 GLI ACCERTAMENTI SANITARI Gli accertamenti sanitari che compongono la sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti a rumore sono rappresentati, in prima istanza, dalla visita medica e dall esame della funzione uditiva eseguito mediante audiometria tonale liminare. La visita medica La visita medica deve comprendere: Anamnesi lavorativa nella quale, oltre ai dati relativi alle esposizioni avute nel passato, si riferisca di quella attuale anche descrivendo l uso dei dispositivi di protezione individuale. Sarà indispensabile indagare e riportare anche l esposizione a ototossici professionali (toluene, stirene, monossido di carbonio, pesticidi, ecc.) e ad altri fattori di rischio professionale interferenti con il rumore (vibrazioni). È obbligatorio riportare, in cartella sanitaria e di rischio, i dati di esposizione personale relativi al lavoratore. 14

16 Anamnesi fisiologica/abitudini voluttuarie È fondamentale la conoscenza delle abitudini del lavoratore, in modo particolare quelle relative al fumo, al consumo di alcolici e di sostanze stupefacenti per la possibile rilevanza delle stesse nel condizionare l effetto del rumore sulla funzione uditiva (7). Anamnesi patologica remota e prossima La ricerca di condizioni di aumentata suscettibilità o di elementi indicativi di danno precoce si fonda in primo luogo su di un anamnesi accurata e approfondita. È noto come alcune patologie siano condizioni favorenti un aumentata suscettibilità dell apparato uditivo: per azione diretta sullo stesso (ipertensione arteriosa, arteriosclerosi, diabete) o indiretta in quanto comportano l utilizzo di farmaci ototossici (antibiotici, diuretici, antitumorali, salicilati e altri antinfiammatori non steroidei) o, ancora, siano complicate da patologie dell orecchio comportanti una riduzione della funzione uditiva (otiti, otosclerosi, morbillo, rosolia, parotite e altre infezioni virali). All anamnesi patologica prossima sarà necessario rilevare la presenza di sintomatologia correlata all ipoacusia da rumore: es. acufeni, sensazione di calo dell udito. Esame obiettivo L esame obiettivo deve comprendere l esame del condotto uditivo e la valutazione della membrana timpanica. L esame della funzione uditiva Audiogramma di base L esame della funzione uditiva viene effettuato mediante audiometria tonale liminare che deve essere eseguita seguendo criteri qualitativi che rendano il test accettabile e ripetibile. L audiometro deve essere calibrato secondo la norma ISO 389 References 0 for the calibration of audiometric equipment e l ambiente in cui si effettua l esame deve avere una rumorosità tale da consentire di rilevare la soglia 0 db del soggetto esaminato. Le condizioni di rumorosità ambientale appropriata per lo svolgimento dell audiometria possono essere realizzate con l impiego di cabine silenti o in ambienti molto silenziosi, secondo le indicazioni riportate dalla norma UNI EN ISO :2010 Acoustics Audiometric test methods Part 1: Pure tone air and bone conduction audiometry della quale si riporta un esempio nella tabella sottostante. Estratto del prospetto 2 Livelli massimi ammessi di pressione sonora ambientale nelle bande di terzo di ottava, LS,max, per misurazioni del livello audiometriche con conduzione per via aerea che arrivano a 0 db quando sono utilizzate le normali cuffie sopra-auricolari Frequenza (Hz) LS,max (db) Si dovrà rilevare la soglia per la via aerea alle frequenze di 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 e 8000 Hz e per la via ossea alle frequenze di 500, 1000, 2000, 3000 e 4000 Hz (7, 8) L audiometria di base deve essere condotta a riposo acustico, ossia il lavoratore non deve essere esposto a rumore superiore a 85 db(a) per almeno le 12 ore precedenti l esame (8) 15

17 Audiogramma di controllo Il controllo della funzione uditiva deve essere effettuato in occasione della visita periodica, secondo la periodicità stabilita dal medico competente e con le medesime caratteristiche di qualità dell esame di base, dal quale si differenzia per la possibilità di valutare solo la via aerea. Esso può essere eseguito durante il turno di lavoro e ciò consentirà di apprezzare l eventuale presenza di spostamento temporaneo della soglia dovuto alla fatica uditiva. Confronto tra audiogrammi peggioramento Ai fini della verifica del mantenimento dell integrità o stazionarietà della funzione uditiva è fondamentale il confronto tra gli audiogrammi effettuati nei vari momenti della sorveglianza sanitaria per la ricerca di un eventuale peggioramento. Questo presuppone la definizione dei criteri di peggioramento e l individuazione di una strategia di controllo. Per la definizione dei criteri di peggioramento ci si può riferire a quello del NIOSH - Criteria for a recommended standard Occupational noise exposure. Revised criteria 1998 (7) che prevede una differenza, tra l ultimo audiogramma e quello di riferimento, di almeno 15 db per almeno un orecchio e per almeno una tra le frequenze indagate (500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 Hz), oppure a quello dell OSHA Noise and hearing conservation (8) che prevede una differenza media di 10 db rilevata per le frequenze 2000, 3000 e 4000 Hz, anche per un solo orecchio. Per quanto riguarda la strategia di controllo, secondo le raccomandazioni NIOSH, si dovrà: o considerare come riferimento l audiogramma di base o confrontare l audiogramma di controllo con quello di base subito dopo l esecuzione o se si rileva un peggioramento (secondo i criteri predefiniti) ripetere immediatamente l esame. Questo consente di superare eventuali errori di esecuzione del test e di escludere una condizione di fatica uditiva fisiologica. o se il peggioramento rimane anche dopo il retest significa che il soggetto presenta uno spostamento persistente della soglia uditiva e, quindi, è necessario effettuare un ulteriore audiogramma di conferma, entro 30 giorni e a riposo acustico (nelle stesse condizioni in cui è stato eseguito l audiogramma di base) o se anche questo audiogramma conferma il retest: - si registra formalmente il peggioramento della funzione uditiva - si definisce l audiogramma di conferma come nuovo audiogramma di base a cui riferirsi per la valutazione del peggioramento nei controlli successivi - si avviano accertamenti approfonditi per definire la natura causale del peggioramento Le presenti Linee Guida raccomandano l adozione dei criteri NIOSH ai fini della valutazione del peggioramento e della strategia di controllo. Relativamente alla periodicità degli accertamenti, la normativa prevede che essa sia almeno annuale per i lavoratori esposti a valori superiori a 85 db(a), con possibili variazioni stabilite dal medico competente che ne deve dare motivazione nel documento di valutazione dei rischi (art. 196, comma 1, D. Lgs. 81/08). Per i lavoratori esposti a livelli di rumore superiori al valore inferiore di azione la sorveglianza sanitaria è prevista se viene richiesta dal lavoratore e il medico competente ne conferma l opportunità. Pertanto, l individuazione della periodicità degli accertamenti deve essere definita dal medico competente tenendo conto di tali indicazioni normative. In accordo con evidenze epidemiologiche di probabilità del danno uditivo, è possibile prevedere, in presenza di sola esposizione a rumore, la periodicità riportata nella tabella seguente. 16

18 Periodicità dell esame audiometrico in relazione ai livelli di esposizione a rumore Rischi Sorveglianza sanitaria Periodicità accertamenti sanitari < 80 db(a) db(a) Non necessaria Su richiesta del lavoratore se il medico competente ne conferma l opportunità Audiometria di base 1 controllo Annuale Controlli successivi con periodicità biennale/triennale, variabile in base al tipo di esposizione e alle condizioni del lavoratore > 85 db(a) Necessaria Audiometria di base 1 controllo Annuale Controlli successivi con periodicità annuale/biennale, variabile in base al livello di esposizione e alle condizioni del lavoratore Sulla scelta della periodicità dei controlli successivi al primo influiranno, non solo il tipo di esposizione (ad esempio la presenza rilevante di rumore impulsivo o livelli di esposizione superiori a 87 db(a) giustificano una periodicità annuale), ma anche la presenza di condizioni di ipersuscettibilità del soggetto (patologie sistemiche, patologie uditive preesistenti). Il medico competente dovrà, poi, tenere conto dell eventuale contemporanea esposizione a rumore ed altri fattori occupazionali interferenti con esso, quali gli agenti chimici ototossici e le vibrazioni. I dati di letteratura circa la definizione di una relazione tra la dose di esposizione e la comparsa di alterazioni della funzione uditiva nei lavoratori esposti ad entrambi i fattori non sono definitivi, ma depongono a favore di un effetto sinergico in conseguenza del quale, per esposizione a rumore e per dosi significative di sostanze ototossiche/ livelli significativi di esposizione a vibrazioni (sia al corpo intero che al sistema mano-braccio) gli effetti uditivi compaiono più precocemente e peggiorano più rapidamente. In considerazione del riscontro di tali effetti sulla salute, nei casi in cui alla valutazione dei rischi siano adeguatamente caratterizzate le esposizioni concomitanti (livello di A(8) per le vibrazioni e concentrazione ambientale con riferimento al TLV per le sostanze ototossiche), a scopo maggiormente cautelativo, può essere giustificata l adozione di sorveglianza sanitaria anche per esposizioni a rumore comprese tra 80 e 85 db(a), ovvero mantenere la periodicità annuale anche per i controlli successivi al primo (4). Naturalmente la suddetta esposizione costituirà uno degli elementi sui quali il medico competente baserà la propria decisione nel confermare l opportunità degli accertamenti di sorveglianza sanitaria richiesti da un lavoratore esposto a valori di rumore inferiori ai valori inferiori d azione. 3.3 I RISULTATI ANONIMI E COLLETTIVI DELLA SORVEGLIANZA SANITARIA L articolo 25, comma 1, lettera i) del D. Lgs. 81/08 prevede che il medico competente comunichi per iscritto, in occasione delle riunioni di cui all articolo 35, i risultati anonimi collettivi della sorveglianza sanitaria effettuata e fornisca indicazioni sul significato di detti risultati ai fini dell attuazione delle misure per la tutela e l integrità psicofisica dei lavoratori. La raccolta dei dati rilevati alla sorveglianza sanitaria, e la conseguente presentazione al datore di lavoro, deve riguardare tutte le alterazioni dello stato di salute che possono essere correlate 17

19 all esposizione, anche se non si tratta di casi di malattia professionale. In questo modo sarà possibile rilevare: la tipologia e numerosità di alterazioni all interno del gruppo di esposti (stessa mansione e gruppo omogeneo) l andamento nel tempo delle alterazioni a livello di gruppo (pur con i limiti rappresentati dal turn over dei lavoratori) Questo tipo di raccolta sistematica consentirà: o a livello di gruppo, di rilevare un eventuale anomala tendenza verso il peggioramento e quindi di porre in discussione la valutazione del rischio e le misure applicate; o a livello di individuo, di motivare gli approfondimenti mirati da effettuare e di individuare precocemente condizioni patologiche in modo da poter intervenire al fine di non aggravarne la prognosi. La modalità con cui viene condotta l analisi dei dati e con cui i risultati vengono presentati è presupposto fondamentale al fine di cogliere le ripercussioni dell esposizione sulla salute dei lavoratori. A tal fine sarà opportuno esaminare i risultati della sorveglianza sanitaria raggruppandoli per fascia di esposizione e per mansione, tenere conto della prevalenza di alterazioni della funzione uditiva e dei disturbi ad essa connessi, sottolineare l eventuale comparsa di nuovi casi, nel senso sia di una rilevazione ex novo di ipoacusia da rumore che di un peggioramento di una condizione preesistente. Si riportano di seguito gli elementi essenziali della presentazione dei dati suddetta. Caratteristiche dei gruppi di lavoratori esposti a rumore distinti per livelli di esposizione Numero totale di lavoratori sottoposti a sorveglianza sanitaria (distinti per sesso) Età media Anzianità lavorativa nella mansione Effetti sulla funzione uditiva a. Segni e sintomi Acufeni Segni di ostruzione del condotto uditivo Lesioni della membrana timpanica b. Dati audiometrie Numero e percentuale di audiometrie normali e alterate (distinte per grado in base alla classificazione prescelta: ad esempio, Merluzzi, Merluzzi-Pira-Bosio, NIOSH,..), calcolati per ogni gruppo di lavoratori caratterizzati dalla medesima esposizione a rumore È opportuno, infine, che a conclusione della presentazione siano riportate le riflessioni del medico competente sul significato dei risultati in relazione al tipo di esposizione e le indicazioni circa eventuali ulteriori misure di prevenzione da attuare. Si sottolinea che la presentazione dei dati deve essere messa a verbale in occasione delle riunioni di cui all articolo

20 3.4 CRITERI PER LA REVISIONE DEL RISCHIO A PARTIRE DAI DATI DI SORVEGLIANZA SANITARIA E VALUTAZIONE DI EFFICACIA DELLE MISURE In termini generali, come già sottolineato, l analisi dei risultati della sorveglianza sanitaria rappresenta il momento nel quale si possono fare inferenze tra la comparsa di eventi indicatori di effetto e la presenza del fattore di rischio causale nell ambiente di lavoro. Un aumento di prevalenza o di incidenza di determinati disturbi di salute è condizione che deve indurre il datore di lavoro a ricercare la possibile causa tra le ipotesi seguenti: la valutazione dell esposizione è stata sottostimata le misure di prevenzione non sono adeguate o sufficienti le misure di protezione personale non sono adeguate o sufficienti. Si tratta, in altri termini, di controllare se l attribuzione dei livelli espositivi è stata eseguita in modo corretto e se le misure di prevenzione e protezione sono efficaci, intendendo con questo termine la capacità di una misura di evitare l insorgenza degli effetti dannosi (raggiungendo lo scopo per la quale è impiegata). Nel caso specifico dell esposizione a rumore, la verifica dell efficacia dei dispositivi di protezione individuale che il datore di lavoro deve attuare, secondo quanto previsto dalla normativa (art. 193, comma 1, lettera d, D. Lgs. 81/08), si colloca nell ambito di tali controlli. Posto che la necessità di rivedere la valutazione del rischio scaturisce in generale, tra l altro, dai dati derivanti dalla sorveglianza sanitaria, la normativa (articolo 185, comma 2 del D. Lgs. 81/08) prevede un ulteriore specifico obbligo, da parte del medico competente, di informare il datore di lavoro (oltre che individualmente i lavoratori interessati), nel rispetto del segreto professionale, dell esistenza di alterazioni apprezzabili dello stato di salute correlate ai rischi lavorativi. Il riscontro di un ipoacusia per la quale è stata posta diagnosi di natura professionale è sicuramente da comunicare al datore di lavoro ai fini della revisione del rischio, così come i peggioramenti riferibili all esposizione lavorativa riscontrati nelle indagini audiometriche. Pertanto, il medico competente, dopo aver verificato secondo la strategia di controllo adottata (vedi paragrafo..) l effettiva esistenza del peggioramento e la relazione con l esposizione professionale, ne informerà il datore di lavoro tempestivamente, rispetto al riscontro della condizione, senza attendere il momento della riunione periodica nel quale presenterà nel complesso i risultati di sorveglianza sanitaria. La presenza di alterazioni della funzione uditiva, comunque segnalate, rappresentano un momento fondamentale per la verifica di efficacia delle misure adottate, per la quale si può proporre il seguente schema d azione. La funzione uditiva si mantiene normale/invariata nel gruppo omogeneo di lavoratori o Situazione sotto controllo, proseguire con la sorveglianza sanitaria secondo quanto indicato. o Se la situazione persiste da diversi anni, in presenza di sola esposizione a rumore, ben caratterizzata e inferiore ai valori limiti di esposizione, considerare la possibilità di aumentare la periodicità degli accertamenti di sorveglianza sanitaria Sono comparse alterazioni della funzione uditiva in alcuni lavoratori del medesimo gruppo omogeneo o Revisione dell attribuzione del livello di esposizione o Se confermato: revisione delle caratteristiche delle misure di prevenzione o Se adeguate: revisione delle caratteristiche dei dispositivi di protezione individuale adottati (vedi capitolo 2), verificando se: 19

21 sono adeguati alle caratteristiche dei singoli lavoratori che li devono indossare, sono correttamente utilizzati, sono correttamente conservati, i lavoratori sono adeguatamente formati sull impiego ed addestrati all utilizzo. Sono comparse alterazioni della funzione uditiva in un solo lavoratore o Revisione dell attribuzione del livello di esposizione o Se confermato: revisione delle caratteristiche dei dispositivi di protezione individuale adottati (vedi capitolo 2), verificando se: sono adeguati alle caratteristiche del lavoratore, sono correttamente utilizzati, sono correttamente conservati, il lavoratore è adeguatamente formato sull impiego ed addestrato all utilizzo. 20

22 4. IL PROGRAMMA DI CONSERVAZIONE DELL UDITO Il programma di conservazione dell udito deve essere attivato dopo la valutazione del rischio e l attuazione di tutti gli interventi di prevenzione collettiva per la eliminazione o riduzione del rischio. Il programma di conservazione dell udito viene attuato su base individuale: - devono essere individuati, anche su base di gruppo, i lavoratori che per esposizione al rumore con interazione di ototossici e vibrazioni, o per condizioni di ipersuscettibilità individuale, sono sottoposti a protocolli di sorveglianza sanitaria a periodicità differenziata; - per ognuno di questi gruppi deve essere individuato, qualora la situazione lo richieda, lo specifico DPI uditivo; - questi lavoratori devono essere addestrati all uso del DPI uditivo e deve essere attivato un sistema di controllo sull utilizzo del protettore. Una volta compiuti i passaggi precedenti si è nelle condizioni di sviluppare nel tempo il programma di conservazione dell udito e il controllo di efficacia dei DPI uditivi. Il programma di conservazione dell udito, in questo contesto, consiste: a) nell individuare correttamente i DPIu secondo i criteri indicati al capitolo 2 di queste Linee Guida; b) nell inserire nel programma di sorveglianza sanitaria un accertamento audiometrico riproducibile e un criterio di valutazione del peggioramento (capitolo 3 di queste Linee Guida); c) nell attivare un meccanismo attraverso il quale ogni peggioramento riscontrato per il singolo lavoratore con l accertamento audiometrico (sia esso o meno significativo dal punto di vista del progredire della patologia) sia opportunamente segnalato dal medico competente al datore di lavoro; d) nell attivare, da parte del datore di lavoro, una ricognizione con il singolo lavoratore delle modalità e della continuità dell uso del DPIu al fine di ristabilire la sua efficacia. 21