U.O. Ortopedia e Traumatologia Asl 3 Direttore Prof. G. Maffei

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Gaetana Corradi
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1 U.O. Ortopedia e Traumatologia Asl 3 Direttore Prof. G. Maffei APPROCCIO PRATICO AL PAZIENTE CON PATOLOGIA DI SPALLA Dr. Andrea Poggetti Ospedale SS. Cosma e Damiano Pescia poggetti.andrea@gmail.com

DI SPALLA Dr. Andrea Poggetti Ospedale SS.

2 IL SEMPRE PIÙ FREQUNETE IL RICORSO AGLI ESAMI STRUMENTALI HA PROGRESSIVAMENTE SPINTO IL MEDICO A BASARSI SUI SUSSIDI DIAGNOSTICI A SCAPITO DI UN ACCURATO ESAME CLINICO

3 COSA SPERA di TROVARE il MEDICO nella DIAGNOSTICA per IMMAGINI Rapida e Chiara Risposta ai Sintomi del Paziente 1) Dolore 2) Limitazione funzionale 3) Instabilita

6 Rx: non si prescrive perchè tanto non serve a nulla ECO: abbastanza veloce da eseguire, senza radiazioni la fanno tutti gli studi medici!!! RM: lo sappiamo che è migliore dell eco, ma liste di attesa troppo lunghe!!! TC: trooooppe radiazioni!!!

8 PERCHÉ IL PAZIENTE CERCA IL MEDICO? 1) Dolore 2) Limitazione funzionale

9 osteotendinite del sovraspinoso, rottura parziale, sindrome da conflitto, conflitto coracoideo, rottura massiva della cuffia, borsite, tendinite calcificante, tenosinovite, sublussazione del capo lungo del bicipite, retrazione capsulare posteriore, capsulite adesiva, spalla congelata, artrosi... OBIETTIVI ESAME CLINICO

calcificante, tenosinovite, sublussazione del capo lungo del bicipite,

10 Anamnesi LA VISITA DEL PAZIENTE Ispezione (punti di repere) Palpazione Esplorazione funzionale Valutazione neurologica Valutazione della stabilità Valutazione vascolare

11 ANAMNESI Età anagrafica (e biologica) Patologie associate Traumi Attività sportiva o lavorativa pregressa

12 ANAMNESI serie di domande a punteggio sulla funzionalità dell arto superiore. Le risposte forniscono un report standardizzato e confrontabile utilizzabile anche dopo il trattamento. Elimina la variabile esaminatore. semplice, veloce, economico: ripetibile

Le risposte forniscono un report standardizzato e confrontabile

13 ANAMNESI 1-LOCALIZZAZIONE DEL DOLORE Intensità, Esacerbazione notturna, Esacerbazione con attività

14 ISPEZIONE Comparativa Anteriore Laterale Posteriore

15 ISPEZIONE Acromion claveare claveare-clavicola--sternoclaveare clavicola Gran pettorale Bicipite Acromion Reg deltoidea Reg scapolare Gran dorsale

16 COSA CERCARE? Atrofia, ipomiotrofia muscolare Tumefazioni Asimmetrie Arrossamenti Versamento articolare Cicatrici Ecchimosi Distensioni Venose Osservare come il pz. muove l arto interessato (movimento pendolare alla deambulaz, come si spoglia)

17 PALPAZIONE Spazio sottoacromiale Artic. Acrmionclaveare Artic. Sternoclaveare CLB Artic. Glenomerale anteriore Processo Coracoideo Grande tuberosità inserzione deltoide sull omero Scapola Palpazione sovraspinoso Palpazione sottoscapolare Palpaz. borsa sottodeltoidea Palpaz. tendine CLB

Glenomerale anteriore Processo Coracoideo Grande tuberosità inserzione

18 PALPAZIONE Ipertrofia bursale CREPITIO Irregolarità superficie acromion Irregolarità piano di scorrimento cuffia Conflitto osseo Spesso asintomatici DA CORRELARE SEMPRE AGLI ALTRI SINTOMI

19 ESPLORAZIONE FUNZIONALE: Passiva Rotazione esterna Rotazione interna (retrazione capsulare post. ant. inf.)

20 ESPLORAZIONE FUNZIONALE: Attiva R.O.M. Abduzione 170 Adduzione 45 Flessione 90 Estensione 45 Rot. Esterna 45 Rot. Interna 55

21 ESPLORAZIONE FUNZIONALE Tests speciali Tests valutazione cuffia dei rotatori Tests di impingement Tests valutazione A/C Tests valutazione C.L.B. TEST DI JOBE TEST DI YERGASON SPEED TEST FLESSIONE DEL GOMITO (spazio sub acromiale)gomito LIFT-OFF TEST NAPOLEON TEST TEST DI NEER TEST DI YOCUM TEST DI HOWKINS TEST DI GERBER

22 TEST CUFFIA dei ROTATORI

23 TEST CUFFIA dei ROTATORI TEST DI APLEY: raggiungere lo stesso punto dietro alla schiena in ext, intrarotazione e adduzione orizz.

24 TEST CUFFIA dei ROTATORI TEST DI JOBE (arto ab (arto ab add. Massima intrarotazione, 30 di anteposizione ) tentativo di sollevamento contro forza per MUSCOLO SOVRASPINOSO

25 TEST CUFFIA dei ROTATORI TEST di PATTE rotazione esterna contro resistenza a braccio addotto. MUSCOLO SOTTOSPINOSO

26 TEST CUFFIA dei ROTATORI LIFT-OFF TEST dorso della mano a livello lombare. Il test è positivo quando il pz non riesce a spostare la mano dal dorso con un ulteriore intrarotazione. MUSCOLO SOTTOSCAPOLARE NAPOLEON TEST premere la mano contro la pancia ( guarda il polso, se si flette oltre 90 è positivo ) MUSCOLO SOTTOSCAPOLARE

27 TEST di IMPINGMENT

28 TEST di IMPINGMENT SEGNO DELL IMPINGEMENT DI NEER: elevazione passiva del braccio mantenuto in rotazione interna TEST DI NEER: iniezione anestetico nello spazio sottoacromiale e scomparsa del dolore alla flessione

29 TEST di IMPINGMENT TEST DI HAWKINS: spalla flessa a 90 ed intrarotazione

30 TEST di IMPINGMENT TEST DI GERBER ( arto anteposto gomito flesso spalla a 90 intrarotazione forzata ) CONFLITTO CORACO OMERALE TEST DI YOCUM ( arto addotto mano del paziente sulla spalla controlaterale ) resistenza ad alzare il gomito

31 TEST di VALUTAZIONE A/C

32 TEST di VALUTAZIONE A/C CROSS ARM TEST isola l articolazione acromionclaveare. Adduzione attiva forzata con braccio a 90.Dolore a liv a/c (compressione tra i due capi articolari).

33 Test valutazione C.L.B. Test valutazione C.L.B. TEST di VALUTAZIONE CLBB

34 TEST Test di valutazione VALUTAZIONE C.L.B. CLBB TEST DI SPEED Spalla a 90 di flessione,gomito esteso,avambraccio supinato si chiede di resistere all esaminatore che spinge in basso il braccio. TEST DI YERGASON. Braccio al fianco, gomito flesso avambraccio pronato. Si chiede di supinare e flettere il gomito controresistenza

35 ESPLORAZIONE FUNZIONALE VALUTAZIONE DELLA STABILITÀ Test dell apprensione Test dell iperlassità

36 CASI CLINICI TIPICI Paziente con dolore acuto (insorto recentemente) Paziente con dolore cronicizzato e soprattutto con limitazione funzionale

37 PAZIENTE CON DOLORE ACUTO Dolore acromion-deltoideo Giovane Dolore acuto, non intollerabile, esacerbazione notturna, Intensa attività sportiva o lavorativa recente Non limitazione Test distensione cuffia + Osteotendinite del sovraspinoso Iperemia, edema, microrotture

38 PAZIENTE CON DOLORE ACUTO Trauma efficiente Rottura parziale Test per impingment + - Borsite associata

39 PAZIENTE CON DOLORE ACUTO Dolore anteriore irradiato distale prossimale Paziente giovane e non Associato a dolore acromiale Altri episodi minori Tenosinovite del C.L.B.

40 PAZIENTE CON DOLORE ACUTO Dolore diffuso acuto Spesso intollerabile di notte Spesso trauma più o meno recente Scarsa collaborazione Notevole limitazione (antalgica) Diagnosi difficile Termotatto positivo A.R., Condrocalcinosi Dolore Rigidità Capsulite Adesiva Algodistrofia (spalla-mano)

41 PAZIENTE CON DOLORE ACUTO Tendinite calcificante Stadio pre-calcifico Stadio calcifico (fase riassorbimento) Stadio post-calcifico Esordio brusco Trauma efficiente Limitazione funzionale vera Paziente giovane Rottura Massiva Borsite siero-emorragica emorragica post-traumaticatraumatica

42 PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E Storia clinica più lunga Episodi acuti LIMITAZIONE FUNZIONALE Limitazione funzionale costante o ingravescente Dolore che aumenta con l attività Valutazione range articolare Test per il conflitto Test specifici muscolari passivi e attivi

43 PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E LIMITAZIONE FUNZIONALE VALUTAZIONE RANGE ARTICOLARE Costante limitazione della rotazione interna (retrazione della capsula posteriore) e/o rotazione esterna

44 PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E LIMITAZIONE FUNZIONALE TEST IMPINGMENT ++ TEST VALIDITÀ MUSCOLARE NORMALI IPOSTENIA IMPOTENZA FUNZIONALE Conflitto senza lesione di cuffia Lesione parziale Lesione isolata del sovraspinoso Lesione di almeno 2 tendini

45 PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E LIMITAZIONE FUNZIONALE: lesioni osteo articolari Forte limitazione funzionale sia attiva che passiva Atteggiamento dell arto abbandonato lungo il corpo

46 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Dolore posteriore all angolo angolo supero mediale scapola (C6-C7) C7) Compressione nervo sovrascapolare Cervicobrachialgia C5 Artrite settica (aspecifica e specifica) Sinoviti (reumatoide, villonodulare) Metastasi

47 CONCLUSIONI La conoscenza dell anatomia patologica consente spesso una corretta interpretazione dei sintomi: - dolore - limitazione funzionale Seguire sempre una progressione standard Correlare sintomi e segni per identificare quale è il problema principale RICHIEDERE L ESAME STRUMENTALE GIUSTO PER LA CONFERMA

48 CONCLUSIONI INSTABILITÀ, SPALLA DEGENERATIVA I livello RX: AP sul piano della scapola (intra ed extra.), LL (outlet view) II livello RM: TUBS, AMBRI, AIOS I livello RX IMPINGMENT (con poco interessamento dei tendini) I livello ECO O RM I livello RX II livello TC PATOLOGIE FLOGISTICO DEGENERATIVE ARTROSI GLENO OMERALE

50 Ortopedia e Traumatologia Chirurgia della mano Microchirurgia Chirurgia dei Nervi Periferici poggetti.andrea@gmail.com

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