QUANDO LA DEGLUTIZIONE DIVENTA DIFFICILE

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1 QUANDO LA DEGLUTIZIONE DIVENTA DIFFICILE Corso di tecniche di assistenza di base per caregivers Ottobre Dicembre 2011

2 CHE COS E LA DEGLUTIZIONE? Passaggio di sostanze solide, liquidi e/o miste dall esterno allo stomaco.

3 Perché deglutiamo? Adeguato apporto nutrizionale Saziare sete e soddisfare appetito Piacere del gusto (sapore e profumo) Stare insieme agli altri

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5 DISFAGIA = difficoltà di deglutizione DIFFICOLTA /INCAPACITA A PREPARARE IL BOCCONE ALIMENTARE NELLA BOCCA E/O A FARLO PROCEDERE DALLA BOCCA ALLO STOMACO TALE DIFFICOLTA SI PUO PRESENTARE PER CIBI SOLIDI, PER LIQUIDI(ANCHE PER LA SALIVA) O PER ENTRAMBI

6 CONSEGUENZE POSSIBILE INGRESSO (ASPIRAZIONE) DI CIBO O LIQUIDI NELLE VIE RESPIRATORIE CON RISCHIO DI SOFFOCAMENTO INFIAMMAZIONI BRONCO-POLMONARI (polmoniti ab ingestis ) MALNUTRIZIONE ALTERAZIONE DELLA QUALITA DI VITA

7 COME SI MANIFESTA? TOSSE DURANTE O DOPO LA DEGLUTIZIONE (o addirittura dopo il pasto) ECCESSIVA LENTEZZA NELL ASSUNZIONE DEI CIBI VOCE (O TOSSE) GORGOGLIANTE MANCANZA DI APPETITO CALO DI PESO FREQUENTI INFEZIONI POLMONARI FEBBRE ASSENZA DEGLUTIZIONE VOLONTARIA SCHIARIMENTI DI GOLA FREQUENTI

8 NEGLI ANZIANI DIFFICOLTA DI DEGLUTIZIONEDOVUTA ALL INVECCHIAMENTO (PRESBIFAGIA) DIMINUITA EFFICIENZA DELLA MUSCOLATURA LINGUALE, LABIALE, FARINGEA (MAGGIORE RIGIDITA ) ALTERAZIONE SALIVAZIONE EDENTULIA (mancanza di denti) PROTESI DENTARIA INCONGRUENTE PERDITA DELLA SENSIBILITA ORALE CAUSE ESTERNE : DEPERIMENTO, MOTIVAZIONE

9 NEGLI ANZIANI COSA SI OSSERVA? UNRALLENTAMENTO E UNA SCARSA EFFICIENZA DELLA DEGLUTIZIONE CON : DIFFICOLTA A FORMARE IL BOCCONE INCAPACITA A TRATTENERLO NEL CAVO ORALE SCIALORREA (elevata salivazione) MAGGIORE DURATA DEL TEMPO DI DEGLUTIZIONE

10 IN CASO DI DUBBIO DIVENTA DI FONDAMENTALE IMPORTANZA UNA VALUTAZIONE SPECIALISTICA VALUTAZIONE LOGOPEDICA (previa visita fisiatricao ORL-foniatricao neurologica, con eventuale esame strumentale)

11 PRECAUZIONI COMPORTAMENTALI COLLABORAZIONE SUFFICIENTE POSTURE: GARANTIRE POSIZIONE CORRETTA EVITARE ESTENSIONE COLLO

12 POSTURE NO SI

13 POSTURE Immagine tratta da Disfagia.eat Travalca Cupillo, Sukkar, Spadola Bisetti NO SI

14 PRECAUZIONI COMPORTAMENTALI RELAZIONE: PORSI PIU IN BASSO DELLA PERSONA RISPETTARE I TEMPI DELLA DEGLUTIZIONE IL BOCCONE A CIRCA META LINGUA, EVENTUALE PRESSIONE SULLA LINGUA EVITARE DI RIEMPIRE TROPPO LA BOCCA E I CUCCHIAI COLMI

15 PRECAUZIONI COMPORTAMENTALI LA PERSONA MENTRE MANGIA NON DEVE PARLARE, NE GUARDARE LA TV, NE ESSERE DISTRATTA IN ALCUN MODO INCORAGGIARE: lo schiarimento della gola la tossegentile la rimozione di residuicon la lingua DOPO IL PASTO: SEDUTO DA 20 A 60 MINUTI

16 PRECAUZIONI COMPORTAMENTALI PRESENZA COSTANTE IGIENE CAVO ORALE PROTESI DENTALE DARE CIBO ADEGUATO ALLE CAPACITA LE SCELTE SPECIFICHE DIPENDONO DAL TIPO E GRADO DI SCOMPENSO

17 DA OSSERVARE DURANTE IL PASTO MANCATO COORDINAMENTO TRA MASTICAZIONE E DEGLUTIZIONE RIPETUTE DEGLUTIZIONI PER UN PICCOLO BOCCONE RESIDUO DI CIBO NELLE GUANCE RIGURGITI ORALI O NASALI TOSSE O STARNUTI DURANTE O DOPO L ALIMENTAZIONE

18 DOPO LA CONSUMAZIONE DI CIBO O BEVANDE: Voce rauca o umida Affaticamento

19 SE PRESENTA TOSSE SE L EPISODIO NON APPARE GRAVE FERMARE L OPERAZIONE D IMBOCCO E ASPETTARE CHE LA TOSSE SI RISOLVA, UNA VOLTA CALMATA RIPROVARE AD ALIMENTARE SE PRESENTA ANCORA TOSSE FERMARE L ALIMENTAZIONE IMPORTANTE MONITORARE LA FREQUENZA DEGLI EPISODI SE L EPISODIO E IMPORTANTE E SEMBRA NON RISOLVERSI SPONTANEAMENTE ATTIVARE MANOVRE DI EMERGENZA

20 CARATTERISTICHE DEL CIBO LA SCELTA DEL CIBO DEVE RISPONDERE ALLE SEGUENTI NECESSITA : CAPACITA DI DEGLUTIZIONE APPORTO CALORICO E IDRICO PREFERENZE DELLA PERSONA

21 CARATTERISTICHE DEL CIBO CONSISTENZA SCIVOLOSITA OMOGENEITA GRADO DI COESIONE VOLUME DEL BOLO TEMPERATURA COLORE SAPORE

22 CONSISTENZA I cibi possono classificarsi in liquidi, semiliquidi, semisolidi, solidi GENERALMENTELA CONSISTENZA MIGLIORE E QUELLA DI SEMILIQUIDI E SEMISOLIDI (gelati, creme, passati, omogeneizzati di frutta, yogurt e polenta, purè, omogeneizzati di carne, ricotta, formaggi cremosi, budino) È NECESSARIO FARE ATTENZIONE A: LIQUIDI (tutte le bevande come acqua, tè, bibite) sono molto scivolosi SOLIDI (gnocchi, pastasciutta, carne, pesce, verdure crude e cotte, formaggi, frutta, pane,.) richiedono un efficiente, accurata, attenta e prolungata preparazione orale e masticazione

23 SCIVOLOSITA E più facile deglutire alimenti scivolosi NOa: Riso asciutto Cibi secchi e stopposi (es. carni) PER AUMENTARE LA SCIVOLOSITA : aggiungere diluenti come olio, sughi, panna,

24 COMPATTEZZA/COESIONE: Un alimento ècompatto quando non si sbriciola in bocca, ad esempio stracchino e purè. Generalmente sono da evitare i cibi poco o troppo compatti: Cibi poco compatti (panbiscotto, fette biscottate, pastasciutta, ) Cibi troppo compatti (risotto, castagne, panettone, )

25 OMOGENEITA La caratteristica tra le piùimportanti in caso di disfagia SI creme e passati Purè SI, patate schiacciate NO NO minestrina con pastina (liquido+solido)

26 VOLUME TEMPERATURA: preferire cibi ben freddi o ben caldi COLORE: per stimolare appetibilità SAPORE: salvaguardare i gusti

27 QUINDI GENERALMENTE PREFERIRE ALIMENTI SEMISOLIDI O SEMILIQUIDI AD ALTA COMPONENTE DI COMPATEZZA E SCIVOLOSITA CURA E FANTASIA: TENERE SEPARATE LE PUREE

28 ACCORGIMENTI DIETETICI Frullatore I solidi Omogeneizzatore Diluenti Lubrificanti

29 ACCORGIMENTI DIETETICI I liquidi ADDENSANTE o ACQUA GELIFICATA FREDDI e/o GASSATI SI a bicchiere e cucchiaio NO a cannuccia, schizzettone e bottiglia

30 ADDENSANTE SEGUIRE LE ISTRUZIONI AGGIUNGERE GOCCE DI LIMONE O SUCCO SENZA ZUCCHERO Puo essere fornito tramite ULSS

31 ESEMPI DI CIBI DA EVITARE: PASTINA IN BRODO RIEPILOGO IN CASO DI DISFAGIA MINESTRONE CON VERDURE IN PEZZI LEGUMI RISO FETTE BISCOTTATE/PANETTONE POLPETTONE/FRITTATE CON PEZZI DI VERDURE CARAMELLE FRUTTA E VERDURA FILAMENTOSA (arance, fagiolini, spinaci, kiwi, )

32 GRAZIE DELL ATTENZIONE ed ora un po di pratica!

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34 QUALI CIBI SONO INDICATI? MINESTRINA PASSATO DI VERDURA MINESTRONE CON VERDURA A PEZZI O VERDURE FILACCIOSE NO MOUSSE DI FRUTTA FETTE BISCOTTATE INZUPPATE NEL LATTE/TE CARNE A PEZZI AFFETTATI LEGUMI NO NO NO NO PESCE AL VAPORE FRULLATO PUREA DI ZUCCHINE SI SI SI SI NO

35 USO DELL ADDENSANTE Aggiungere piccole quantità alla volta Mescolare per 15 secondi preferibilmente con una forchetta Verificare la consistenza raggiunta prima di aggiungere altro addensante

36 COME IMBOCCARE COLLABORAZIONE E ATTENZIONE POSTURE: GARANTIRE POSIZIONE CORRETTA RELAZIONE: PORSI PIU IN BASSO DELLA PERSONA RISPETTARE I TEMPI DELLA DEGLUTIZIONE IL BOCCONE A CIRCA META LINGUA, EVENTUALE PRESSIONE SULLA LINGUA EVITARE DI RIEMPIRE TROPPO LA BOCCA E I CUCCHIAI COLMI INCORAGGIARE: lo schiarimento della gola la tosse gentile la rimozione di residui con la lingua DOPO IL PASTO: SEDUTO DA 20 A 60 MINUTI

37 UN PO DI FISIOLOGIA La deglutizione richiede proprietà motorie di cui la principale èla forzaoltre alla precisione, alla velocitàe alla coordinazione. (Unnia, 1995)

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39 LA DISFAGIA DEFINIZIONE DI DISFAGIA: DIFFICOLTA DI DEGLUTIZIONE

40 LE CAUSE NEUROLOGICHE: trauma cranico, ictus, STRUTTURALI: tumori orofaringei, MIOPATICHE: sclerosi multipla, IATROGENE: effetti collaterali di terapie farmacologiche, INFETTIVE: botulismo, METABOLICHE: Morbo di Wilson,

41 FATTORI DI RISCHIO Alterato livello di coscienza Diminuzione delle facoltà cognitive Intubazioni per lunghi periodi Età avanzata Farmaci (neurolettici, sedativi) Iperestensione del collo

42 DISFAGIA E POLMONITE Disfagia presente nel 60% degli anziani Disfagiae polmonite, causa di morte nel40% delle persone con ictus Polmonite, le vittime piu frequenti sono: Gli anziani Gli ammalati Pazienti disfagici Pazienti vegetativi Pazienti istituzionalizzati

43 NEGLI ANZIANI CONSEGUENZE: DIFFICOLTA DI ELABORAZIONE E DI GESTIONE DEGLI ALIMENTI SOLIDI AFFATICAMENTO O ALLUNGAMENTO DEI TEMPI DURANTE IL PASTO

44 CONSISTENZA In base alla consistenza i cibi possono classificarsi in liquidi, semiliquidisemisolidi, solidi LIQUIDI: non richiedono alcuna preparazione orale, ma necessitano di competenze adeguate nella coordinazione della deglutizione (caduta dal cucchiaio IMMEDIATA) esempi: tutte le bevande come acqua, tè, bibite, caffè, succo di frutta tipo tropicale, brodo LIQUIDI DENSI: succo di frutta tipo albicocca/pera, sciroppo

45 CONSISTENZA SEMILIQUIDI: necessitano di una lieve preparazione orale, ma non viene implicata la masticazione (caduta dal cucchiaio RALLENTATA) esempi: gelati, creme, passati, frullati di frutta (?), omogeneizzati di frutta, yogurt SEMISOLIDI: necessitano di una preparazione orale più impegnativa, comunque non viene implicata la masticazione (caduta dal cucchiaio LENTISSIMA o NULLA) esempi: polenta, purè, frullati/passati densi, omogeneizzati di carne, ricotta, formaggi cremosi, budino

46 CONSISTENZA SOLIDI: richiedono un efficiente, accurata, attenta e prolungata preparazione orale e l intervento della masticazione esempi: gnocchi, pastasciutta, carne, pesce, verdure crude e cotte, formaggi, frutta, pane,.

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48 La disfagia èun problema che puòavere delle conseguenze drammatiche, se non viene riconosciuto e trattato con attenzione. Le conseguenze piùimportanti sono: L aspirazione ed abingestisovvero l andare di traverso del cibo o di liquido nelle vie aeree La broncopolmonite come conseguenza dell aspirazione La denutrizione La disidratazione

49 Per prevenire innanzitutto questi eventi ricordiamo che èimportante mantenere Postura corretta Posizionamento del capo Servirsi degli ausili come descritto precedentemente Mantenere il grado di attenzione ed interrompere l assunzione del pasto nel caso di stanchezza Non far parlare il paziente durante il pasto se non dopo averlo fatto tossire e deglutire a vuoto Non fare distrarre il proprio caro con la televisione o letturadurante il pasto

50 Nel caso il cibo non venga deglutito, il paziente può manifestare: Senso di soffocamento Tosse insistente Comparsa di colorito rosso fino a cianotico (blu) al volto Quando non ci accorgiamo del passaggio di piccole quantitàdi cibo, la comparsa di tosse e febbre a distanza di qualche giorno, deve essere riferita ad episodi di aspirazione.

51 Cosa fare?! Nel caso di soffocamento da cibo Non dare da bere, nésollevare le braccia al paziente Coricare disteso e sul fianco il paziente Chiamare il 118 Liberare la bocca da residui di cibo con una garza avvolta attorno al dito (in ospedale viene usato l aspiratore)

52 Se si è stati addestrati ed in grado di prendersi la responsabilità: Se il paziente èin piedi e cosciente: eseguire la manovra di Heimlich abbracciando a livello dello stomaco con una mano chiusa a pugno e l altra sovrapposta alla prima esercitare una forza contro l addome del paziente muovendo le braccia dal basso verso l alto alla fuoriuscita del cibo liberare il cavo orale

53 Se si è stati addestrati ed in grado di prendersi la responsabilità: Se il paziente si trova sdraiato a terra o sulla sedia a rotelle privo di sensi a causa dell asfissia: Chiamare il 118 Distendere il paziente e metterlo in posizione di sicurezza sul fianco Velocemente liberare la bocca dai residui di cibo

54 Se si è stati addestrati ed in grado di prendersi la responsabilità Appoggiarsi sulle cosce e con le braccia distese ed incrociate le mani premere con forza tra l ombelico e la gabbia toracica Qualora non ci si senta in grado di eseguire la manovra di Heimlich, far piegare la persona in avanti con la testa piùbassa del torace e dare 4-5 colpi fra le scapole con il palmo della mano.

55 Disfagia e somministrazione della terapia orale Il paziente disfagico,in molte situazioni assume farmaci per la cura ed il compenso di altre patologie, incontrando difficoltà nell assunzione degli stessi.

56 Le preparazioni farmaceutiche possono essere di diversa forma: 1. POLVERI SOLUBILIin acqua che possono essere somministrate come un normale liquido 2. COMPRESSE:devono essere deglutite intere o assorbite sotto la lingua 3. COMPRESSE EFFERVESCENTI:poste in acqua si sciolgono con effervescenza e vengono somministrate con liquidi 4. CONFETTI: compresse a base di zuccheri si assumono interi come le compresse

57 Le preparazioni farmaceutiche possono essere di diversa forma: 5. CAPSULE:formate da involucri di varie consistenti contenenti sostanze in polveri che vanno assunte intere come le compresse 6. SCIROPPIe soluzioni sono medicine di aspetto liquido piùo meno denso composte da sostanze sciolte in acqua o altri solventi 7. SOSPENSIONI:hanno una consistenza da semiliquida a semisolida 8. AEROSOL:medicinali somministrati sotto forma di nebulizzazione

58 Le forma farmaceutiche non possono essere manipolate in forma impropria perché il farmaco potrebbe: o diventare inefficacie o dosaggio non corretto e sotto dosato o formare composti dannosi o formare bocconi misti di acqua/polvere che tendono ad andare di traverso

59 Soluzioni al problema Informare il medico di base dell insorgenza della disfagia E indispensabile consultare il medico che ha prescritto il medicinale prima di manipolare il farmaco cosi da valutare l incompatibilità Una precisa scelta della forma farmaceutica puòspesso risolvere il problema della corretta somministrazione in tutta sicurezza

60 In pratica 1. Le compresse divisibili possono essere sminuzzate solo quando riportano la dicitura compressa divisibile 2. La compressa polverizzata viene inglobata in un boccone semisolido 3. Alcune medicine liquide possono essere facilmente deglutibili con l aggiunta di addensanti: TALE SCELTA VA CONCORDATA PRIMA CON IL MEDICOper escludere che il tipo di addensante possa interferire con il farmaco 4. Le medicine non possono essere somministrate contemporaneamente se non consentito