VALUTAZIONE E IL TRATTAMENTO DELLA DISFAGIA

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1 Azienda USL Pescara U.O.S. Assistenza Intermedia Dirigente Responsabile: Dott. ssa Mirella Scimia P.C.A. Nutrizione Artificiale a Domicilio Nutrizione Enterale VALUTAZIONE E IL TRATTAMENTO DELLA DISFAGIA rev. 0 - marzo 2015 Pag. n. 5 ALLEGATO B sezione 2 PREMESSA: Per disfagia si intende qualunque difficoltà o impossibilità a deglutire, oppure un rallentamento della deglutizione, cioè nel passaggio di cibi e bevande dalla bocca allo stomaco. La disfagia è un sintomo un suo riconoscimento precoce è essenziale per gli esiti. CAUSE DELLA DISFAGIA: IATROGENE: post-chirurgica, post-radioterapia, farmaci (neurolettici, chemioterapici etc.), ingestione di sostanze caustiche; INFETTIVE: mucositi (da herpes, candida, citomegalovirus etc.),malattia di Lyme etc.; METABOLICHE: amiloidosi, morbo di Wilson etc.; MIOPATIE: malattie reumatiche autoimmuni (sclerodermia, dermatomiosite), miastenia grave, sarcoidosi, etc.; NEUROLOGICHE: traumi cranici,tumori del tronco encefalico, stroke, sclerosi multipla, SLA, morbo di Parkinson, demenze, paralisi cerebrale infantile; 1

2 ANATOMICHE: diverticolo di Zenker, cicatrici cervicali, tumori orofaringei, malformazioni congenite (palatoschisi, diverticoli etc.),anello di Schatzki, tumori dell esofago; ALTRE: tracheotomia, acalasia, reflusso gastroesofageo ed esofagiti, compressioni vascolari (disfagia lusoria), masse mediastiniche, fistole tracheo-esofagee, spasmo esofageo diffuso. I soggetti disfagici hanno un rischio elevato di sviluppare malnutrizione, decremento ponderale, ridotte difese immunitarie, oltre a facilità di sviluppare infezioni, disidratazione e infine aspirazione, con conseguente soffocamento e polmoniti da aspirazione. Un monitoraggio standardizzato della funzione deglutitoria è indicato al fine di prevenire le complicanze secondarie alla disfagia. Lo screening serve essenzialmente per individuare i soggetti a rischio di disfagia da sottoporre a successiva valutazione. Lo screening deve essere ripetuto a ogni cambiamento delle condizioni neurologiche o cliniche o dello stato di deglutizione. Lo screening deve includere: la valutazione dello stato di allerta e capacità di partecipazione del paziente; l osservazione diretta dei segni di difficoltà nella deglutizione orofaringea (soffocamento, tosse, voce bagnata); la valutazione della protrusione linguale; la valutazione della sensibilità faringea; la somministrazione del test dell acqua con 50 ml; la valutazione della qualità della voce. Nei casi in cui venga id entificato un danno, il paziente deve essere seguito da un professionista sanitario addestrato per un ulteriore valutazione e gestione. Se il paziente è in grado di collaborare attivamente e se è in grado di mantenere il tronco eretto, la procedura di screening deve includere: l osservazione dell igiene orale; l osservazione del controllo delle secrezioni orali; se appropriato, un test del bolo d acqua. 2

3 TEST DEL BOLO DELL ACQUA (PAZIENTE COSCIENTE) Prima di procedere al test è necessario: Valutare lo stato di allerta e coscienza del paziente; Valutare la possibilità del paziente di mantenere la posizione seduta o semiseduta per almeno 15 minuti; Valutare la presenza di tosse volontaria. Il paziente può star seduto con il tronco eretto e rimane sveglio e attento per almeno 15 minuti? La bocca è pulita? Promuovere immediatamente l igiene orale Far sedere il paziente e somministrare 1 cucchiaino d acqua per 3 volte (10 ml). Sono presenti segni quali: 1. Assenza di deglutizione; 2. Tosse; 3. Tosse ritardata; 4. Alterazione della qualità della fonazione (lettera a/e ). Nessuna somministrazione per bocca e mantenere l igiene orale; Considerare il supporto nutrizionale artificiale. Consultare il nutrizionista. Osservare il paziente mentre beve con continuità un bicchiere d acqua (50 ml). Sono presenti segni quali: 1. Assenza di deglutizione 2. Tosse 3. Tosse ritardata 4. Alterazione della qualità della fonazione (lettera a/e) 5. Voce gorgogliante o rauca 6. Sbavamento 3 Nessuna somministrazione per bocca e richiedere una valutazione specialistica. Iniziare l alimentazione orale con cibi morbidi con cautela, continuando l osservazione della postura e della dimensione del bolo.

4 PROCEDURA OPERATIVA Materiale occorrente guanti monouso; cucchiaio; bicchiere con acqua; siringa 5 ml. 1. Identificare il paziente; 2. Informare il paziente e spiegare la procedura chiedendo la sua collaborazione; 3. Garantire la privacy; 4. Lavarsi le mani e indossare i guanti; 5. Far assumere o aiutare il paziente ad assumere la posizione seduta ( o con il busto sollevato di 45 ) mantenendo la posizione eretta; 6. Procedere con la somministrazione di 1/ 2 cucchiaio di acqua; 7. Se il paziente deglutisce bene, non presenta tosse (osservare una elevazione della laringe) proseguire con la somministrazione di 5 ml di acqua con la siringa; 8. se la disfagia è assente ripetere la prova con un bicchiere contenente 50 ml di acqua (evitare che il paziente iperestenda la testa all indietro); 9. Rimuovere i guanti e lavarsi le mani; 10. Registrare l esito della prova nella documentazione clinica. L esito del test può essere il seguente: Tutta la prova è eseguita senza difficoltà Il paziente può iniziare ad alimentarsi con cibi a consistenza modificata e successivamente con una dieta libera. Deve essere monitorata la quantità di cibo assunto per assicurare un adeguata alimentazione e idratazione. Se presenta malnutrizione si può arricchire la dieta con integratori dietetici (su indicazione del nutrizionista). La prova non è eseguita correttamente o vi è la presenza di disfagia: il paziente non deve essere alimentato. Si infondono liquidi per via parenterale (su indicazione medica); Si ripete giornalmente il test nelle successive 72 ore. Se la disfagia persiste si deve attivare La consulenza logopedica; La consulenza del nutrizionista; Si inizia la riabilitazione della deglutizione somministrando cibi a consistenza modificata o con una dieta enterale tramite SNG. 4

5 Disfagia lieve Disfagia moderata Disfagia grave Dieta libera con limitazioni Dieta semisolida o semifluida frullata Valutare nutrizione enterale (SNG o PEG) RIABILITAZIOINE DELLA DEGLUTIZIONE La riabilitazione della deglutizione si attua seguendo alcune semplici indicazioni: 1. Attuare accorgimenti posturali: il paziente durante l alimentazione deve mantenere la posizione seduta, mai la posizione supina; 2. Valutare lo stato dell igiene del cavo orale: si possono utilizzare colluttori; 3. Rispettare i tempi di esecuzione dell atto deglutitorio: nella deglutizione fisiologica i tempi normali di transito del bolo sono di 2 circa; 4. Prima di procedere alla somministrazione del bolo successivo verificare sempre lo svuotamento della bocca; 5. Durante la deglutizione il capo deve essere prima flesso e poi progressivamente esteso in quanto facilita la progressione del cibo nella fase orale e la deglutizione dei liquidi; 6. Istruire e coinvolgere i familiari o care-giver; Accorgimenti dietetici: sono da evitare tutti i cibi solidi e liquidi ( anche le compresse vanno frantumate) si inizia l alimentazione con: cibi semiliquidi: gelati, passati di verdura, omogeneizzati, semolino; cibi semisolidi: : passati e frullati densi, carni frullate, ricotta, budini, mousse, acquagel; progressivamente si passerà a consistenze più solide particolare attenzione alla somministrazione di liquidi: questo atto deglutitorio richiede un apnea prolungata, valutare quindi attentamente lo stato respiratorio del paziente, utilizzare acquagel o la polvere addensante; Come somministrare i liquidi: con l utilizzo di cannucce; con l utilizzo del cucchiaio; attenzione all uso del bicchiere; deve essere pieno fino all orlo per evitare che il paziente mentre beve iperestenda la testa all indietro. Alimenti da evitare: minestre in brodo, minestrine di verdura, riso, legumi, agrumi, insalata, tutti i cibi secchi. 5