Il problema della malnutrizione nell anziano

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1 Università degli Studi di Padova Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Infermieristica Infermieristica Clinica in Aree Specialistiche Docente Dott. Fabris Pietro Il problema della malnutrizione nell anziano Con l aumento dell età la composizione corporea risente di una serie di cambiamenti, tra i quali: l aumento del tessuto adiposo con localizzazione prevalentemente addominale, la diminuzione del volume plasmatico, dell acqua corporea e delle masse muscolari. Ricordiamo che nell anziano varia anche la spesa energetica totale in quanto diminuisce l attività fisica, anche per la presenza di malattie intercorrenti. Lo stato nutrizionale della persona anziana è però solo in parte condizionato dai cambiamenti che si verificano fisiologicamente con il processo d invecchiamento. In generale la presenza di malattie, insieme al deterioramento delle condizioni fisiche e mentali e ai fattori socioeconomici, sono più importanti dell età da sola nel determinare alterazioni nell alimentazione e nello stato nutrizionale. 1

2 La discrepanza fra apporto di sostanze nutrienti e richiesta dell organismo viene definita malnutrizione. Questa condizione clinica può verificarsi sia per scarso o insufficiente regime dietetico che per utilizzazione mancata o difettosa di sostanze fornite in quantità adeguata. La malnutrizione sia nell iperalimentazione sia sotto l aspetto carenziale nutrizionale è una condizione di frequente riscontro in età avanzata. L introduzione di cibi in eccesso rispetto alle necessità energetiche comporta quasi sempre l instaurarsi di un obesità, viceversa un deficit globale o di un singolo o più nutrienti determina uno stato di carenza nutrizionale. LA CARENZA NUTRIZIONALE Dai dati di numerose ricerche, emerge che negli anziani soli è più frequente il riscontro di deficit nutrizionali, e che palesi mancanze si riscontrano anche negli anziani istituzionalizzati. Generalmente lo stato di carenza nutrizionale si instaura lentamente tanto che il riconoscimento è tardivo. Una carenza nutrizionale riduce le già precarie difese e favorisce un decorso più sfavorevole di molte patologie 2

3 Un fattore importante rilevabile nell anziano è rappresentato dalla riduzione dell introduzione di liquidi legata a un alterazione del centro ipotalamico della sete: ciò mette a rischio di disidratazione il soggetto con gravi conseguenze sull equilibrio elettrolitico e sulle condizioni generali. Nell anziano uno stato di disidratazione può essere dovuto a cause iatrogene Per la disidratazione i sintomi più frequenti nell anziano sono: contrazione della diuresi e secchezza della cute e delle mucose; spesso è frequente uno stato confusionale che aggrava la capacità di assumere liquidi per os. La determinazione dell ematocrito, della sodiemia e dell osmolarità plasmatica sono utili parametri di valutazione della disidratazione. (Essa può essere ipertonica o ipotonica a seconda della quota prevalente in sali o acqua perduta.la forma più frequente è la disidratazione ipertonica che può portare al coma iperosmolare). Le deficienze nutritive possono dipendere anche dalla scelta sbagliata dei cibi piuttosto che dall ingestione di cibo Benchè gli anziani necessitino di minori calorie rispetto alle persone più giovani il fabbisogno di vitamine, minerali e proteine rimane essenzialmente invariato Dal punto di vista nutrizionale va garantita al soggetto anziano un alimentazione il più possibile varia e bilanciata tenendo conto della possibilità di assunzione dei diversi cibi accertandosi delle capacità globali dell anziano. 3

4 Fattori di rischio di malnutrizione Fattori legati all età: cambiamenti nella funzione alimentare per: problemi di dentizione alterazioni gusto, olfatto alterazioni nel transito e nell assorbimento intestinale diminuita motilità e secrezione intestinale diminuzione del senso della fame alterazioni metaboliche diminuzione del metabolismo e della sintesi delle proteine Fattori sociali Solitudine, precarietà della situazione economica, mancanza di aiuto in caso di disabilità Fattori di malattia Un associazione tra malattia e malnutrizione è praticamente costante. Fattori neuropsicologici Il lutto spesso si accompagna a depressione che può essere causa di malnutrizione La demenza è causa non rara di malnutrizione Farmaci: Gli effetti collaterali di molti farmaci comprendono nausea e dispepsia che possono influire negativamente sulla nutrizione del soggetto. 4

5 Raccolta dati Anamnesi dietetica: quantità e qualità dei nutrienti, notizie sull appetito, sull intolleranza a cibi specifici, sul cambiamento di abitudini alimentari e sulla variazione di peso... E necessario rilevare se presenti anoressia, nausea, vomito, edemi o malattie associate. Indizi significativi sono la diarrea, la disidratazione e lo stato confusionale. Valutare caratteristiche antropometriche: peso, altezza, circonferenza del braccio: indica la muscolatura scheletrica (indice di riserve proteiche e caloriche) spessore delle pliche cutanee: indica le riserve di grasso sottocutaneo nei soggetti denutriti Valutare esame della cute e del cavo orale Condizioni di denti o protesi del cavo orale Capacità cognitive: possibilità di percepire e di esprimere il senso di fame e sete Capacità funzionali: Possibilità di provvedere autonomamente ad alimentarsi ed idratarsi Notizie relative alla situazione socioeconomica, al contesto abitativo, alla presenza di aiuto, alla presenza di malattie invalidanti 5

6 Negli esami umorali importante diviene il livello di albumina sierica (ha un emivita di circa 20 gg ed è importante per valutare casi di malnutrizione cronica). Un indicatore più sensibile è la transferrina che ha un emivita plasmatica più breve(8gg). I soggetti malnutriti presentano alterazioni della risposta immunitaria e vanno incontro più facilmente ad infezioni. La conta linfocitaria ed i test cutanei di sensibilità ritardata possono essere utili strumenti di conferma di compromissione immunitaria Le carenze calorico-proteiche si manifestano con quadri clinici definiti: - defedamento semplice: diminuzione peso, tessuto adiposo, e della massa magra senza diminuzione delle proteine ematiche con potere immunitario conservato - deplezione delle proteine ematiche: peso nei limiti, diminuzione proteine sieriche, compromissione immunocompetenza - defedamento semplice con deplezione delle proteine ematiche: è l associazione delle prime 2 condizioni: possono essere presenti edema ed anasarca. La facilità a contrarre infezioni rende questa situazione di estrema gravità; se non corretta adeguatamente può portare il soggetto a morte. 6

7 Implicazioni L intervento dell infermiere è rivolto all anziano ed a un suo familiare Escluse le cause della malnutrizione secondarie a malattie ove va rimosso il fattore etiologico, per prima cosa bisogna incoraggiare il paziente a mangiare adeguatamente. Sorveglianza durante il pasto per intervenire nello stimolare i soggetti ad alimentarsi e sostituirsi a loro nel caso in cui fossero impossibilitati a maneggiare posate Il paziente edentulo è impossibilitato a introdurre alcuni alimenti che possiedono un elevato contenuto di vitamine e proteine Insegnate al paziente l uso corretto di vitamine ed integratori minerali Insegnate al paziente i principi di una nutrizione corretta e spiegategli il motivo e l utilità di ogni prescrizione dietetica terapeutica Aiutare il paziente ad organizzarsi il menù tenendo ben presenti le sue preferenze e i gusti Individuate gli aspetti personali e sociali connessi alla nutrizione 7

8 DISFAGIA La disfagia è un disturbo della deglutizione, che si manifesta come una difficoltà di passaggio del cibo dalla bocca allo stomaco. E causa di una significativa morbilità e mortalità. Si presenta in tutte le età ma è particolarmente frequente nella popolazione anziana. Studi epidemiologici: Sembra che il 2% di tutte le persone di età superiore ai 65 anni presenta una disfagia. 15% dei pazienti ospedalizzati ed il 30-40% delle persone che vivono in casa di riposo o ricoverati in lungodegenza lamenta questo sintomo. Le patologie del SNC, in particolare l ictus, costituiscono la prima causa di disfagia. L incidenza nell ictus varia a seconda della sede della lesione (le lesioni del tronco o quelle corticali bilaterali sono causa di disfagia in oltre l 80 % dei casi). Circa il 20% dei pazienti con disfagia secondaria ad ictus continua a manifestare il disturbo oltre i 6 mesi dall evento acuto. Nel primo anno dopo l ictus esiste una mortalità del 20% per patologia polmonare da broncopolmoniti ab ingestis. 8

9 I pazienti disfagici presentano frequenti complicanze cliniche: la broncopolmonite ab ingestis la malnutrizione (spesso misconosciuta un elevata morbilità e mortalità). si associa ad La disfagia espone ad un elevato rischio di malnutrizione. Nell anziano fragile, disfagia e malnutrizione si potenziano vicendevolmente compromettendo ulteriormente la stabilità dei meccanismi omeostatici. Diviene problematico mantenere un adeguato stato nutrizionale in questi pazienti a causa della concomitante presenza di disturbi funzionali, cognitivi e biologici. Fisiologia della deglutizione La deglutizione può essere divisa in 3 fasi: orale, faringea ed esofagea. Fase orale: volontaria, comprende la prensione e l introduzione del cibo nella cavità orale, la masticazione e l insalivazione con costituzione del bolo e suo trasporto verso la faringe. Fase faringea: involontaria, comincia con l arrivo del bolo a livello della base della lingua, tale arrivo innesca un riflesso che determina la contrazione della muscolatura faringea in coordinazione con la muscolatura linguale, orale, sovra e sottoioidea e conseguente propulsione del bolo verso lo sfintere esofageo superiore. Fase esofagea: involontaria, comincia con l ingresso del bolo nello sfintere esofageo superiore e prosegue con la propulsione del bolo nel canale esofageo verso il cardias. 9

10 La disfagia orofaringea è la forma più frequente di disfagia nell anziano. Nella fase orale: i problemi della deglutizione si manifestano come incapacità di trattenere il bolo liquido nella cavità orale, difficoltà di masticazione o come difficoltà di deglutizione di cibi solidi. (Es. Quando beve può avere difficoltà a trattenere il liquido nella cavità orale prima di deglutirlo). Nella fase faringea il cibo deglutito viene trattenuto nel faringe. Segni e Sintomi Il sintomo più comune della disfagia orofaringea è la difficoltà a deglutire cibi solidi o liquidi. E importante ricercare quei segni che possono far sospettare un aspirazione: frequente schiarimento della voce, gocciolamento di saliva durante la masticazione, persistenza di cibo nella bocca, voce gorgogliante, perdita di peso, polmoniti ricorrenti. Importante è la distinzione fra segni di aspirazione - acuti (tosse, soffocamento, schiarimento della voce, modificazione colorito cutaneo) - cronici (perdita di peso, ridotto appetito, infezioni polmonari ricorrenti, malnutrizione) 10

11 La valutazione dello stato nutrizionale dovrebbe far parte di ogni esame iniziale del paziente soprattutto se disfagico. Deve essere il più precoce possibile per evitare che stati malnutritivi vengano diagnosticati quando segni e sintomi sono evidenti. Il Mini Nutritional Assessment (MNA) prevede una valutazione antropometrica(imc, circonferenza del braccio, circonferenza del polpaccio, perdita di peso recente) una valutazione globale(stile di vita, farmaci assunti, mobilità) valutazione dietetica(n pasti consumati giornalmente, perdita di appetito, autonomia nell alimentarsi) autovalutazione. In base al punteggio ottenuto i pazienti vengono suddivisi in normonutriti, a rischio di malnutrizione, malnutriti. Test di screening della disfagia: prevede dati anamnestici da raccogliere e quindi un test di deglutizione di acqua che permette attraverso la rilevazione di tosse, disfonia, gorgoglio o incapacità di deglutire, di capire quali siano i pazienti a rischio. Il paziente verrà quindi segnalato al medico, alla dietista, ed alla logopedista per stabilire un piano di intervento multidisciplinare che comprenderà misure farmacologiche, indicazioni per l alimentazione e trattamento riabilitativo. 11

12 Valutazione basale della deglutizione (Bedside Swallowing Assessment) Valutazione basale della deglutizione: - Livello di coscienza - Controllo tronco e testa - Respirazione - Chiusura delle labbra - Movimento del palato - Funzione laringea - Riflesso palatino - Riflesso della tosse - Stadio 1: assunzione di 5 cc acqua per 3 volte - Stadio 2: asunzione di 60 cc acqua se lo stadio 1 è normale Implicazioni Importante l osservazione continua ed il ruolo dell infermiere nella gestione del disturbo. La deglutizione è un fenomeno complesso che può facilmente incepparsi. E sufficiente talvolta un cambiamento minimo (febbre, stanchezza, agitazione) per peggiorare la capacità di deglutizione in un paziente con lieve disfagia. E importante limitare il più possibile i rischi di ab ingestis nella gestione di un momento fondamentale dell assistenza infermieristica ovvero l alimentazione del paziente. 12

13 In caso di disfagia diventa importante stabilire un piano di gestione alimentare del paziente con un alimentazione adeguata e sicura. Mantenere uno stato nutrizionale adeguato e ridurre i rischi di aspirazione. In un reparto per pazienti in fase acuta o post-acuta se anziani è importante fare una valutazione di screening per la disfagia e anche quando i test risultano negativi osservare il paziente quando si alimenta. Predisporre un aspiratore per i pazienti con un importante disfagia Ordinare il vitto rispettando diete e consistenze Verificare che i cibi corrispondano alle prescrizioni Controllare i pazienti disfagici durante l alimentazione, anche quelli che vengono imboccati dai familiari. Monitorare la quantità di alimenti consumati Posizionare in maniera idonea il paziente, che quando è a letto, deve essere seduto Somministrare la terapia tenendo conto del disturbo della deglutizione Presentare i cibi in maniera idonea (a causa della consistenza rischiano di essere poco gradevoli) Rispettare i tempi di deglutizione del paziente Evitare che il paziente parli durante l alimentazione Interrompere la somministrazione se si presentano tosse, disfonia o gorgoglio. 13

14 Per quanto riguarda la consistenza dei cibi solidi questi dovranno essere densi ed omogenei. Esistono addensanti anche per i liquidi Es di alimenti permessi: passato di verdura denso ed omogeneo semolino crema di riso formaggi morbidi frullati o omogeneizzati di frutta Alimenti proibiti: pastina in brodo riso grissini, crackers frutta secca, agrumi... Se non è possibile coprire i fabbisogni energetici con l uso esclusivo di prodotti naturali si ricorre all uso di integratori dietetici. Diviene importante: - attuare un accertamento con valutazione precoce delle funzioni di deglutizione - Identificare metodi di gestione della disfagia. 14