Processi e strumenti di valutazione

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1 Processi e strumenti di valutazione Outcome,, Verona 19 dicembre 2006 Augusto Consoli Dipartimento Patologia delle Dipendenze Asl 4 di Torino

2 Alcuni interrogativi sulla valutazione nei servizi Si valuta abbastanza nei servizi per le dipendenze? Se non si valuta a sufficienza a cosa è legata questa carenza? Alla mancanza di strumenti Alla presenza di strumenti non soddisfacenti Ad una insufficiente cultura personale e professionale della valutazione (condotta autonoma) Ad una insufficiente richiesta esterna di valutazione (condotta eteronima)

3 2. Alcuni interrogativi sulla valutazione Al fatto che non si sa cosa valutare Alla constatazione che quello che c èc da valutare si valuta già quotidianamente Al fatto che quello che si valuta non è soddisfacente per gli operatori e per altri attori del sistema Al sentirsi valutati quando si valuta Al costo organizzativo e personale che ha la valutazione sistematica

4 Il presente contributo Riflessioni sulle criticità nella valutazione (già fatte) Alcuni spunti su due possibili approcci e processi di valutazione Un refresh su uno dei più famosi strumenti utilizzati per la valutazione preliminare, di processo e di esito nel settore delle dipendenze Alcune considerazioni conclusive

5 Alcune caratteristiche degli outcome Gli outcome (intesi come esiti o risultati del trattamento) possono differenziarsi anche nello stesso contesto di cura o del tipo di intervento individuato caratterizzato in base a: obiettivi risorse impiegate durata altre componenti tecniche ed organizzative

6 Due sono gli aspetti di notevole criticità: 1. Individuazione degli obiettivi attesi 2. Misurazione di questi obiettivi sia in termini preliminari (ex ante) che di percentuale di raggiungimento (ex post), sia in termini quantitativi che con approccio semiquantitativo Rendere operazionali gli obiettivi attesi costituisce, nel settore delle dipendenze patologiche, una notevole difficoltà. Questo perché diversi di questi obiettivi non hanno un riscontro oggettivo ma sono basati anche su percezioni soggettive.

7 L approccio valutativo con follow-up Le valutazioni del risultato con follow-up, successive al trattamento, sono state il metodo tradizionale per valutare le prestazioni e l esito dei trattamenti per le dipendenze dal Queste valutazioni: Sono costose Sono difficili da condurre Richiedono personale ben preparato e una stretta supervisione metodologica

8 Se condotte in modo appropriato però riescono a fornire una risposta definitiva alla domanda: Quanto tempo durano i cambiamenti positivi dopo le dimissioni dal trattamento? Questa domanda suppone però che i cambiamenti positivi siano avvenuti alla fine del trattamento e questa è un ipotesi ragionevole nel caso di un trattamento residenziale Inoltre ci sono stati significativi cambiamenti nel modo e nei luoghi di offerta dei servizi negli ultimi venti anni La maggior parte dei trattamenti per dipendenza è ora offerta in ambienti dedicati ai pazienti ambulatoriali.

9 Questo significa che: Non si può pretendere che i pazienti stiano in astinenza o che facciano dei progressi anche durante il trattamento Un significativo numero di pazienti abbandona il trattamento prima di averlo completato E quindi particolarmente interessante chiedersi nel corso del trattamento: I pazienti partecipano attivamente al trattamento, riducendo l uso di droga, migliorando la salute e i rapporti sociali, e riducendo i rischi per la collettività?

10 Per rispondere ai cambiamenti nel contesto reale in cui vengono offerti i trattamenti, al bisogno sociale di maggior affidabilità ed efficienza e al bisogno degli operatori di una maggiore informazione che sia economica, rapida, e clinicamente rilevante per dirigere il processo di decisione viene proposto un approccio integrativo di valutazione definito da McLellan e da un gruppo di studiosi della valutazione: MONITORAGGIO CONCORRENTE DELLA RIABILITAZIONE (CRM)

11 CONCETTI TRADIZIONALI SUL TRATTAMENTO DELLE DIPENDENZE E VALUTAZIONE DEI RISULTATI Negli ultimi 30 anni, la maggior parte delle aspettative sociali riguardanti i trattamenti per abuso di sostanze ha ruotato intorno ad un modello molto semplice di riabilitazione orientata in modo lineare e progressivo. Tutte le prospettive terapeutiche hanno assunto che una quantità, durata o intensità definite di terapie, cure e servizi dovrebbero fare in modo che il paziente: Impari la lezione Migliori dentro di te Cambi il suo modo di essere

12 Una possibile interpretazione di queste statistiche è che i trattamenti attualmente L aspettativa esplicita è stata quella che una volta che il paziente sia stato trattato con successo, sia pronto per le dimissioni e continui il recupero. L enfasi primaria e le maggiori conclusioni riguardanti l efficacia del trattamento sono quindi tutte basate sui risultati posttrattamento. Le statistiche però dicono che circa il 50-60% dei pazienti ricomincia a fare uso di sostanze nei 6 mesi seguenti le dimissioni.

13 CAMBIAMENTI CONCETTUALI RIGUARDANTI LA DIPENDENZA E IL SUO TRATTAMENTO Non c è dubbio che la dipendenza da alcol/sostanze sia differente dalle altre malattie croniche per come viene trattata e valutata. I trattamenti per malattie come l ipertensione, certe malattie endocrine, o l asma non sono limitati nel tempo, perché è generalmente risaputo che non esistono cure che guariscano definitivamente queste condizioni Per tutte le altre malattie l approccio adottato è quello della cura continua: solo per le dipendenze ci si aspetta che il trattamento vada a risolvere il problema in un arco di tempo determinato.

14 CAMBIAMENTI NEL SISTEMA DI OFFERTA DEI TRATTAMENTI PER LE DIPENDENZE Negli ultimi 15 anni c è stato un sostanziale passaggio da: Trattamenti per pazienti residenziali a Trattamenti per pazienti ambulatoriali È importante questo cambiamento perché le domande sull efficacia del trattamento, le aspettative individuai e sociali, cambiano.

15 CONFRONTO TRA IL CRM E IL FOLLOW-UP SUCCESSIVO AL TRATTAMENTO - il follow up condivide con il CRM alcune assunzioni di base ma - si differenzia per la prospettiva e l utilizzo delle informazioni raccolte

16 SIMILITUDINI 1. Le aree di valutazione sono valutabili attraverso i comportamenti clinicamente significative del paziente. 2. Ci si aspetta che questi comportamenti cambino grazie agli sforzi connessi al trattamento. 3. È possibile ottenere stime accurate dell efficacia del trattamento o dell unità di trattamento attraverso la misurazione delle aree di valutazione in campioni di pazienti che abbiano ricevuto un intervento specifico e focalizzato.

17 DIFFERENZE 1. Ci sono differenze procedurali nel rilevare i risultati (1 o 2 volte per il follow-up, molte volte per il CRM). 2. Nel follow-up il valutatore è un ricercatore esterno indipendente dal team di trattamento. Nel CRM il valutatore è il clinico che segue il trattamento o un tirocinante, perché i risultati misurati forniscono informazioni cliniche molto importanti per organizzare il piano di trattamento del paziente. 3. Il CRM tenta di migliorare l attività clinica del

18 ALTRE CONSIDERAZIONI Effettuare valutazioni di follow-up ha un valore clinico e dei benefici non solo per chi fa le politiche e fornisce i servizi ma anche per i pazienti stessi. Le procedure di CRM si rafforzano con i contributi che i follow-up danno. L approccio del CRM non è comunque progettato semplicemente per valutazioni post-trattamento, ma anche per valutazioni all inizio del trattamento e per molte volte lungo il suo percorso.

19 QUALITA DEL MONITORAGGIO 1. I criteri di monitoraggio delle performance cercano di rilevare gli obiettivi clinici più importanti per un paziente in un trattamento e sia quando viene condotto ferso forme più intense di cura (come la disintossicazione) che a forme meno intense (come i trattamenti tradizionali di sostegno educativo o sanitario per pazienti ambulatoriali). 2. I dati del caso sono raccolti durante il trattamento. 3. C è una comunicazione regolare di questi

20 4. I dati della valutazione focalizzata sul paziente vengono raccolti all inizio di ciascuna sessione per fornire un indicazione immediata dell efficacia e dei miglioramenti delle fasi precedenti. Poiché i clinici in questi casi sono anche i valutatori, il feedback è immediato e i dati possono essere usati per operare degli aggiustamenti al piano di cura.

21 DESCRIZIONE DELL APPROCCIO DEL MONITORAGGIO CONCORRENTE DELLA RIABILITAZIONE Il modello del CRM rappresenta una miscela tra la misurazione e valutazione tradizionale del risultato nel post-trattamento con le procedure di misurazione e il rapido feedback e monitoraggio delle competenze ed i modelli di valutazione centrati sul paziente. Il CRM deve funzionare all interno di un programma di trattamento per le dipendenze.

22 Il sistema di monitoraggio proposto prevede: 1. Una relazione continua fra il paziente e il clinico che fornisce il servizio. 2. Che il paziente non sia isolato durante il trattamento e che sia in grado di mostrare i comportamenti positivi e negativi che si manifestano tra una fase di cura e l altra. Il sistema di CRM è adattabile a quei pazienti che siano sottoposti ad una qualsiasi forma di trattamento ambulatoriale compreso mantenimento della terapia con metadone.

23 L ADDICTION SEVERITY INDEX Alla fine degli anni settanta, presso l Università di Filadelfia e il centro medico della Veterans Administration, il Prof. McLellan e i suoi collaboratori hanno avviato un sistema di valutazione che consentisse di accoppiare efficacemente pazienti e programmi riabilitativi per: ottenere un aumento dell efficacia delle cure. per un assegnazione dei trattamenti che consentisse una riduzione degli abbandoni,

24 L ASI ha come obiettivo quello di ottenere un profilo della gravità dei problemi di ciascun paziente attraverso l analisi di sei settori comunemente considerati che sono: l abuso di sostanze chimiche la situazione medica la situazione psicologica la situazione legale la situazione familiare/sociale la situazione di lavoro/sostentamento

25 L ASI è una forma di valutazione non intrusiva che consente di abbinare sottotipi di pazienti, ottenuti empiricamente, con il programma di trattamento più adeguato. Infatti, determinando quali siano le specifiche esigenze per le quali è più adatto un programma terapeutico e assegnando poi i pazienti con quelle esigenze a quel programma, sembra possibile aumentare il livello di efficacia generale del trattamento.

26 Ciascuno di questi sei settori viene considerato in una valutazione distinta ed indipendente. Si cerca di effettuare una valutazione della gravità in ciascun settore che si basi soltanto sulle voci contenute in quell area problematica. L ASI può essere somministrato da un intervistatore facilmente addestrabile in circa 50 minuti. Deve essere assicurata riservatezza e confidenzialità delle informazioni al paziente nel corso della somministrazione e deve essergli spiegata la struttura dell intervista e la sua composizione.

27 CAMBIAMENTI NELLA SESTA EDIZIONE DELL ASI RISPETTO ALLA QUINTA 1. Incremento del numero di item in particolare nell area medica e di abuso di sostanze (alcol e droghe). 2. Introduzione di un nuovo termine temporale di riferimento, ossia gli ultimi sei mesi. 3. Distinzione delle domande legate alla dipendenza da alcol con le domande sulla dipendenza da altre sostanze

28 4. Introduzione di nuove sottoaree come: Numero di figli/bambini a carico Rischi connessi al gioco d azzardo Rischi connessi alla salute e in particolare al virus dell HIV/AIDS. 5. Eliminazione della parte sulla Storia familiare che è stata integrata e arricchita come parte delle relazioni sociali

29 Conclusioni I fattori legati ad una non piena evoluzione dell approccio valutativo sono molteplici Sembra illusorio pensare che lo sviluppo di un singolo fronte, o la presenza di iniziative unilaterali, possa modificare sostanzialmente il quadro attuale E comunque possibile pensare ad un approccio valutativo connesso strettamente al lavoro clinico

30 2. Conclusioni Gli strumenti di valutazione possono essere, spesso, gli operatori stessi se opportunamente formati e sostenuti E probabilmente utile pensare che anche i principali destinatari della valutazione siano gli operatori dei servizi ambulatoriali e residenziali E possibile utilizzare strumenti di settore valorizzando gli strumenti con i livelli più ampi di diffusione e validazione o elaborando strumenti concettualmente compatibili end