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3 bea f Cergas_bea 20/10/14 17:06 Pagina 3 a cura di CERGAS Bocconi e Confindustria Lombardia Sanità Servizi La sanità privata accreditata in Lombardia Politiche regionali ed esperienze aziendali

4 Indice Prefazione, di Ivan Colombo pag Le aziende sanitarie private accreditate: il contesto di riferimento di Francesco Longo Stato dell arte e prospettive di sviluppo delle aziende sanitarie private accreditate operanti in Italia di Clara Carbone e Francesca Ferrè 2.1. La spesa sanitaria privata accreditata 2.2. Gli attori della sanità privata accreditata: caratteristiche dimensionali e quote di mercato La domanda soddisfatta Trend e prospettive di sviluppo Strumenti pubblici per regolare il ruolo degli attori privati accreditati: il caso della Regione Lombardia di Marianna Cavazza, Francesca Ferrè e Alberto Ricci Analisi dei sistemi di riparto del FSR: effetti sul comportamento degli erogatori privati accreditati Assegnazione del FSR per quota capitaria Assegnazione a tariffa Finanziamento per funzioni non tariffabili e finanziamenti indistinti Conclusioni Analisi del processo di negoziazione e controllo della committenza regionale per l erogazione di prestazioni ospedaliere da parte di soggetti privati accreditati Il sistema di accreditamento istituzionale Accordi contrattuali Sistemi di monitoraggio dell applicazione dei contratti Conclusioni

5 Indice 3.3 Modelli innovativi di committenza per l integrazione ospedale-territorio: CReG e cure sub-acute Impostazione e primi sviluppi della sperimentazione dei CReG Impostazione e primi sviluppi delle cure sub-acute Possibili sviluppi dei nuovi modelli di integrazione ospedale-territorio: quali prospettive per il privato accreditato? Conclusioni Un confronto tra strutture pubbliche e private accreditate di Giuliana 85 Bensa, Clara Carbone e Carlo De Pietro 4.1 Confronto tra i posizionamenti strategici degli ospedali pubblici e privati accreditati in Lombardia Obiettivo e metodologia di ricerca I risultati dell indagine Conclusioni e prospettive di sviluppo della ricerca Confronto sui sistemi retributivi degli ospedali pubblici e privati accreditati in Lombardia Metodologia della rilevazione Risultati Discussione 116 Bibliografia 119 6

6 Prefazione di Ivan Colombo La crisi economica e sociale del Paese impone riflessioni rigorose e pragmatiche sul futuro del nostro SSN. In una fase confusa come quella attuale, ogni proposta deve essere fondata su fatti reali, poi interpretati secondo i criteri di correttezza logica e di onestà intellettuale, evitando le ideologie e gli interessi di parte. Allo stesso tempo, è sterile proporre rivoluzioni copernicane e principi inapplicabili alla realtà. Chi lavora nelle aziende sanitarie (sia pubbliche che private) incontra quotidianamente bravi professionisti, che mettono il loro ingegno e la loro passione al servizio delle persone che hanno davanti. Non è solo la somma di molti sforzi individuali, però, a costituire la forza degli ospedali e, più in generale, di tutte le organizzazioni che si occupano di tutela della salute. Negli ultimi vent anni, una molteplicità di innovazioni scientifiche e cliniche, di modelli istituzionali e di strumenti manageriali efficaci sono nati o cresciuti nella sanità lombarda, per poi estendersi all intero SSN. I principi cardine del sistema lombardo (separazione tra committenza ed erogazione, competizione governata tra pubblico e privato, ricorso a forme innovative di finanziamento degli investimenti, sussidiarietà orizzontale) hanno dato buoni frutti, anche se molta strada resta da fare. Il sistema lombardo è riuscito ad investire, pur mantenendo un sostanziale equilibrio economicofinanziario; a riconfigurare buona parte della propria rete d offerta nel segno di una maggiore attenzione ad anziani e ai disabili, raggiungendo una quota di posti letto in strutture residenziali per abitante quasi doppia rispetto alla media nazionale; ad ottenere importanti risultati di appropriatezza, attraverso uno spostamento delle prestazioni sanitarie verso setting assistenziali diversi da quelli ospedalieri, accompagnato da una presenza crescente degli attori privati accreditati nell area della riabilitazione, della specialistica ambulatoriale, dell assistenza residenziale e semiresidenziale. Tutte le verifiche ministeriali hanno confermato la capacità del SSR lombardo di raggiungere soddisfacenti livelli di erogazione dei LEA, sia in ambito ospedaliero che territoriale. A conferma di ciò, la Lombardia riceve più del 7

7 La sanità privata accreditata in Lombardia 20 per cento di tutta mobilità sanitaria nazionale. Qui giocano un ruolo fondamentale i 18 IRCCS (di cui 14 privati accreditati), strutture in grado di generare ricerca pre - clinica e clinica di riconosciuta qualità, e in grado trasferire al letto del paziente le scoperte del laboratorio. Infine, tutti gli IRCCS e diversi altri ospedali lombardi, pubblici e privati, sono sede di insegnamento universitario e luoghi di formazione di giovani talenti: futuri medici, infermieri e ricercatori che studiano in strutture all avanguardia, alimentando ogni giorno il circolo virtuoso che esiste tra ricerca, attività clinica e formazione universitaria. Naturalmente, i livelli di razionalità, qualità ed efficienza possono sempre migliorare; in alcuni ambiti (dalla continuità assistenziale, all integrazione del mondo ospedaliero con quello territoriale) il sistema lombardo paga storiche mancanze a cui si è recentemente cercato di rimediare, anche attraverso soluzioni istituzionali innovative (ad esempio, con l introduzione del CReG). Fino ad oggi, la Regione Lombardia ha lavorato intensamente alla costruzione di un buon sistema di strumenti di governo per orientare i comportamenti degli erogatori pubblici e privati accreditati. L obiettivo della committenza è sempre stato di rispondere al fabbisogno di salute della collettività, da parte di tutte le strutture di erogazione del SSR, siano esse di alta specialità per pazienti acuti oppure di media-bassa complessità per l area delle post-acuzie, e più in generale, per le prestazioni di assistenza territoriale. Per queste motivazioni, il SSR lombardo resta, in ogni caso. un interessantissimo campo di osservazione per i ricercatori, i professionisti e i policy maker dell intero Paese. Da diversi anni, l Osservatorio curato da Assolombarda - Confindustria Lombardia Sanità Servizi, AIOP Lombardia, ANISAP Lombardia e CeRGAS Bocconi studia le caratteristiche e i punti di forza del SSR lombardo, con una particolare attenzione al ruolo della sanità privata accreditata, che ne costituisce una componente fondamentale. Questa pubblicazione vuole raccogliere e sistematizzare il lavoro via via messo a disposizione della comunità scientifica e dei practitioner. Offre una fotografia nitida dell ospedalità privata lombarda in termini di dotazione strutturale, attività, contributo alla soddisfazione del bisogno di salute. Analizza le politiche di committenza e di finanziamento regionali, particolarmente importanti per, da un lato, orientare i case mix delle strutture erogatrici, e, dall altro, dare spazio all autonomia imprenditoriale dei privati. Il volume ricostruisce le recenti politiche per rafforzare la presa in carico dei pazienti anziani e cronici, attraverso l introduzione dei CReG e delle cure sub-acute, attraverso meccanismi di governance che valorizzino la vivacità degli attori pubblici e privati del sistema. Infine, gli autori entrano nella «scatola nera» degli ospedali lombardi, anche qui nell ottica di comparazione pubblico-privato, per compiere una prima analisi della loro efficienza operativa e delle loro politiche di retribuzione del personale. Il libro rappresenta un utile strumento per chi voglia ricevere un quadro d insieme della sanità lombarda e apprezzare del contributo dei privati accreditati 8

8 Prefazione all eccellenza del sistema. Dalla lettura derivano molti spunti per il dibattito sulla direzione delle politiche sanitarie e sul ruolo delle aziende. Innanzitutto, un richiamo al valore della pluralità degli erogatori. Pubblici, privati for profit e privati not for profit, se opportunamente regolati da istituzioni attente, possono convivere e fertilizzare a vicenda le proprie pratiche gestionali, anche nell ambito del SSN universalistico; a patto, però, che si creino spazi di autonomia gestionale e di semplificazione burocratica. Inoltre, sono necessarie scelte coraggiose sul versante dell impiego delle risorse pubbliche, sempre più scarse e vitali per le imprese e le famiglie a cui vengono prelevate, e che non possono più essere distribuite senza verificare il loro impatto finale sui bisogni dei cittadini. Infine, non bisogna dimenticare che i servizi alla persona, indipendentemente dalla proprietà di chi li eroga, generano benessere socio-economico anche in termini di occupazione ( operatori qualificati nella sola Lombardia) e di innovazione tecnico-scientifica, due ingredienti ormai irrinunciabili per la crescita del Paese. 9

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10 1. Le aziende sanitarie private accreditate: il contesto di riferimento di Francesco Longo Fin dall introduzione del Servizio Sanitario Nazionale, nel 1978, il tema del ruolo di soggetti privati e delle aziende sanitarie private è stato al centro di un ampio e articolato dibattito, che si è via via articolato nei seguenti termini (Borgonovi, 2013): il riconoscimento della tutela della salute come diritto del cittadino e, più in generale, della persona non vuol dire affatto che le attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione debbano essere riservate solo a strutture pubbliche; la copertura universale non vuol dire affatto «garantire tutto a tutti» o imporre una visione «statalista» che elimina lo spazio del privato, ma garantire livelli di assistenza considerati essenziali e «sostenibili» sul piano economico e sociale (LEA), valorizzando il contributo che possono dare diversi soggetti, comprese le aziende sanitarie private for profit e non profit, al fine di «recuperare, mantenere, promuovere il benessere fisico, psichico (è il caso di aggiungere spirituale nel senso laico e religioso del termine) delle persone» (si veda l articolo 1 della legge 833/78); il ruolo del privato non può essere considerato residuale, ma deve essere integrato con la funzione delle strutture di offerta pubbliche (Asl, ospedali, ambulatori, laboratori, etc.); deve essere superata la contrapposizione tra soggetti di produzione ed erogazione di servizi pubblici e privati, che è molto ideologica, sia da parte di chi ritiene che le aziende private (specie for profit) vivano soprattutto sulle inefficienze (reali o provocate) delle strutture di offerta pubbliche, sia da parte di chi considera le strutture di offerta private (ospedali, ambulatori, laboratori, etc.), nella maggior parte dei casi, migliori (in termini di qualità dei servizi, efficienza, costi) di pubbliche, nelle quali sarebbero molto elevati gli sprechi e le inefficienze. 11

11 La sanità privata accreditata in Lombardia Alla luce di queste considerazioni, è utile ribadire che il fine istituzionale di tutela della salute del SSN non è un compito esclusivo del sistema pubblico, ma deve diventare un obiettivo dell intero sistema sociale cui concorrono, sebbene con diversi ruoli, soggetti pubblici e privati con pari dignità. Pertanto, il carattere pubblicistico del SSN, più volte richiamato dalla normativa del sistema sanitario del nostro paese, non è da associare a un idea di esclusività dell offerta sanitaria pubblica, quanto, piuttosto, all unicità pubblica del governo delle regole e delle relazioni tra i soggetti del sistema, siano essi pubblici o privati. L obiettivo della regolazione pubblica è quello, quindi, di allineare interessi diversi, al fine di creare un clima di fiducia in cui le relazioni di scambio possano svolgersi nell interesse collettivo per la crescita e lo sviluppo economico-sociale. In questa logica, il soggetto pubblico, in generale, e il livello regionale, in particolare, ha il compito di favorire la creazione delle condizioni per supportare lo sviluppo degli attori privati e orientarne i comportamenti attraverso una chiara definizione e applicazione degli strumenti di governo (come, per esempio, i sistemi di pianificazione strategica, i meccanismi di allocazione delle risorse, i sistemi di accreditamento e di controllo ecc.), coerentemente con le caratteristiche dei diversi assetti istituzionali, le priorità della programmazione sanitaria regionale e i livelli di sussidiarietà tra erogatori pubblici e privati accreditati. Nel SSN italiano il privato accreditato ha assunto connotazioni differenti in relazione ai diversi contesti regionali: nell ambito dei produttori accreditati vi sono grandi gruppi sanitari, distribuiti geograficamente e focalizzati su alti livelli di specializzazione, così come, all opposto, vi sono tanti piccoli produttori locali con una missione generalista a bassa intensità specialistica. Ogni regione italiana racconta una propria storia di stratificazione dell erogazione privata accreditata: la sanità privata accreditata rappresenta un quinto del sistema di offerta complessivo (la spesa per gli erogatori sanitari privati accreditati si attesta al 20 per cento della spesa sanitaria pubblica), con un elevata variabilità tra le varie regioni (si passa da un incidenza della spesa sanitaria privata accreditata del 28 per cento della Lombardia e dal 23 per cento del Lazio a circa il 9 per cento di Umbria, Friuli Venezia Giulia e PA di Bolzano). Alla luce della pluralità e dell eterogeneità di tali attori, riscontrabile nel territorio nazionale, è inevitabile che un sistema sanitario, nazionale o regionale che sia, debba rispondere ai bisogni collettivi attraverso un apporto coordinato di un insieme di soggetti pubblici e privati accreditati che operino in nome e per conto del SSR. Tale condizione va ricercata e costruita in termini sia di sussidiarietà orizzontale, quale l opportunità di attivare sinergie, politiche di rete, cooperazione da parte degli erogatori pubblici e privati accreditati, sia di sussidiarietà verticale, quale l investimento fatto dal SSR nel definire un sistema di regole per incentivare determinati comportamenti da parte degli erogatori privati accreditati nella loro funzione di offerta di prestazioni sanitarie finanziate dal SSR. Le logiche di committenza e monitoraggio delle prestazioni sanitarie rappresentano, quindi, delle leve regionali di governo fondamentali per orientare i volumi, i mix di produzione e i livelli qualitativi delle prestazioni offerte 12

12 Le aziende sanitarie private accreditate: il contesto di riferimento dai produttori pubblici e privati accreditati, nel rispetto delle politiche e degli indirizzi che ciascun SSR intende perseguire. A fronte della diversità citata sopra, dobbiamo immaginare categorie di analisi e logiche di policy distinte e specifiche, minimizzando pericolose generalizzazioni. Gli strumenti di governo pubblico per regolare il comportamento delle strutture private accreditate - dalla programmazione contrattuale ai tetti di remunerazione, dal valore delle tariffe agli incentivi per la qualità, dagli standard infrastrutturali e organizzativi fino agli istituti contrattuali di incentivazione dei professionisti autorizzati devono essere utilizzati internamente in maniera armoniosa e coerente, al fine di evitare costose e inutili ridondanze, ma anche pericolosi buchi nell esercizio della funzione di indirizzo e controllo. Le declinazioni degli strumenti devono, infatti, essere molto diversificate in funzione degli obiettivi dei singoli contesti regionali e della coerenza complessiva dello schema di governo. Pertanto, si possono avere tariffe molto alte per singola prestazione laddove queste ultime siano attentamente programmate per volumi e appropriatezza. Al contrario, si devono adottare tariffe sotto la media laddove non vi siano grandi capacità di monitorare i volumi e la loro appropriatezza. Una grande enfasi su sistemi di monitoraggio e di incentivazione degli esiti può permettere di indebolire la pressione sulla verifica di standard infrastrutturali e di processo e viceversa. L esigenza di costruire un buon sistema di strumenti di governo per orientare i comportamenti degli erogatori privati accreditati risulta ancora più urgente se consideriamo che il mondo della sanità privata accreditata sta subendo una veloce trasformazione, legata, da un lato, ai fisiologici passaggi generazionali e, dall altro, ai fenomeni di concentrazione e di creazione di grandi gruppi privati, con la conseguenza di un aumento delle dimensioni medie degli attori privati accreditati e una riduzione del livello di frammentarietà delle loro strutture di governance. Può, quindi, diventare importante e inevitabile un investimento da parte delle regioni sugli strumenti contrattuali, sul potenziamento dei sistemi di controllo (che non possono limitarsi alle verifiche di tipo amministrativo dei singoli casi trattati, ma devono consentire una valutazione più complessiva dei livelli di efficacia, qualità e appropriatezza) e sul coinvolgimento degli erogatori privati nelle attività regionali di programmazione sanitaria e di definizione di percorsi integrati di diagnosi e cura. Alla luce delle considerazioni sopra riportate, il presente volume propone: un approfondimento descrittivo, analitico e interpretativo sul posizionamento e sullo sviluppo strategico delle aziende sanitarie private accreditate in Italia. Il volume propone, attraverso una rappresentazione della spesa sanitaria privata accreditata, delle caratteristiche dimensionali e di produttività degli erogatori privati accreditati, delineandone le principali tendenze degli ultimi dieci anni in una logica di sussidiarietà tra erogatori pubblici e privati accreditati (capitolo 2); 13

13 La sanità privata accreditata in Lombardia una lettura interpretativa delle regole del contesto istituzionale del SSR lombardo approfondendo gli strumenti utilizzati dai decisori pubblici per la regolazione del ruolo dei privati accreditati (sistemi di allocazione delle risorse finanziarie e strumenti di committenza per l erogazione delle prestazioni sanitarie ospedaliere e territoriali). L analisi adotta l approccio del caso studio, focalizzandosi sul SSR lombardo, che è stato selezionato perché particolarmente rilevante nel panorama nazionale: dal punto di vista quantitativo, risponde alle esigenze di salute del 10 per cento circa della popolazione nazionale e attira il 20 per cento della mobilità sanitaria interregionale; dal punto di vista qualitativo, si tratta dell unica regione italiana caratterizzata dalla completa separazione istituzionale tra funzioni di committenza ed erogazione (capitolo 3); un analisi di benchmarking tra produttori pubblici e privati accreditati lombardi per mettere a confronto comportamenti e performance dei soggetti erogatori di prestazioni sanitarie operanti nel settore ospedaliero in Lombardia. In particolare, vengono riportati due approfondimenti: un confronto tra i posizionamenti strategici degli ospedali pubblici e privati accreditati e un confronto sui sistemi retributivi degli ospedali pubblici e privati accreditati (capitolo 4). 14

14 2. Stato dell arte e prospettive di sviluppo delle aziende sanitarie private accreditate operanti in Italia 1 di Clara Carbone e Francesca Ferrè 2.1. La spesa sanitaria privata accreditata Le prestazioni sanitarie a carico del SSN erogate da soggetti terzi accreditati o convenzionati possono essere classificati per tipologia di attività (prestazioni di specialistica ambulatoriale, prestazioni di riabilitazione, ricoveri ospedalieri e altri servizi sanitari offerti presso strutture territoriali per lungodegenti). La Tabella 2.1 evidenzia, per le varie attività acquistate da soggetti terzi nelle ventuno regioni italiane, il valore espresso in termini di spesa pro-capite per il 2011 e il tasso di crescita medio annuale (CAGR). Per ciascuna voce di spesa è espressiva l elevata variabilità interregionale, misurata dal coefficiente di variazione 2, che riflette la differenziazione delle politiche di governo e di coinvolgimento del settore privato nelle diverse realtà regionali, in virtù del processo di regionalizzazione del SSN. La spesa privata accreditata rappresenta il 21,2 per cento della spesa complessiva del SSN, con una forte differenziazione a livello interregionale (un massimo rappresentato dalla Lombardia - quasi il 30 per cento- e un minimo dalla Valle D Aosta - circa l 8 per cento -). Rispetto a questo dato, è importante evidenziare due aspetti: in termini di composizione, la spesa sanitaria per l assistenza ospedaliera privata accreditata rappresenta più del 37 per cento (147 euro pro-capite) del totale della spesa sanitaria privata accreditata; in termini longitudinali, la spesa sanitaria privata accreditata ha registrato, nel periodo , una crescita media annua del 3,2 per cento, con un 1 Il capitolo è a cura di Clara Carbone e Francesca Ferré, e presenta i dati di spesa raccolti ed elaborati nel corso del triennio dall Osservatorio sull assistenza sanitaria privata in Italia finanziato da Assolombarda. 2 Calcolato come rapporto tra deviazione standard e media. 15

15 La sanità privata accreditata in Lombardia ruolo rilevante del segmento «altra assistenza convenzionata e accreditata» (+32,3 per cento) quale spesa per l assistenza territoriale offerta dalle strutture sanitarie private accreditate dedicate alla lungodegenza (per esempio, strutture residenziali sanitarie assistenziali RSA) e specialistica convenzionata (+21,5 per cento). Invece, la riabilitazione ha riscontrato una diminuzione media del 5,2 per cento rispetto al livello del 2005 (Figura 2.1). Per quanto riguarda l assistenza territoriale (in particolare lungodegenza), lo sviluppo del settore privato è stato legato anche a una crescita del numero di strutture: nel periodo le strutture territoriali semiresidenziali e residenziali private accreditate sono passate, rispettivamente, dall 8 per cento al 60 per cento e dal 5 per cento al 75 per cento (si veda la Figura 2.6), spostando l offerta da prevalentemente pubblica a prevalentemente privata. Tabella 2.1 La spesa sanitaria privata accreditata pro capite (2011) e CAGR Altra Integrativa e Specialistica Assistenza Protesica Ospedaliera Riabilitativa convenzionata e convenzionata e accreditata convenzionata e accreditata accreditata accreditata accreditata PIEM ONTE Totale per spesa privata accreditata Incidenza spesa sanitaria privata accreditata sul totale Spesa privata accreditata CAGR % 3.8% % -2.7% LOM BARDIA % 4.7% PA BOLZANO % -4.5% PA TRENTO % 5.7% VENETO % 3.0% % 1.4% LIGURIA % 4.7% E. ROM AGNA % 4.0% TOSCANA % 4.5% UM BRIA % 3.2% M ARCHE % 5.3% % 0.8% % -2.8% M OLISE % 3.1% CAM PANIA % 1.7% PUGLIA % 3.0% BASILICATA % 7.2% CALABRIA % 4.1% % 2.8% SARDEGNA % ITALIA % 20.4% V. AOSTA FRIULI VG LAZIO ABRUZZO SICILIA ITALIA Coefficiente Variazione 58% 56% 60% 57% 40% 31% Differenza min/max % 3.2% Nota: La spesa include le prestazioni erogate a pazienti provenienti da altre regioni. La voce «altra assistenza convenzionata e accreditata» comprende: termale, medicina dei servizi, psichiatria, anziani, tossicodipendenza e alcolisti, contributi, sussidi vari e rimborsi. Fonte: Elaborazioni OASI su RGSEP

16 Stato dell arte e prospettive di sviluppo delle aziende sanitarie private accreditate operanti in Italia Figura 2.1 Variazioni medie pro-capite delle componenti di spesa per assistenza erogata da privati accrediti e convenzionati ( ) Fonte: Elaborazioni OASI su RGSEP Rispetto a questo quadro complessivo, il peso della spesa sanitaria privata accreditata varia nei diversi SSR (si passa dal 30 per cento della Lombardia e dal 25,4 per cento del Lazio all 11 per cento della PA di Bolzano, del Veneto e della Toscana e al 7,8 per cento della Valle d Aosta) e altrettanto differenziati sono i tassi di crescita annui nel periodo (superiori al 5 per cento della PA Trento, delle Marche e della Basilicata; tra il 4 e 5 per cento in Lombardia, Liguria, Emilia Romagna, Toscana, Calabria e Sardegna; e negativi in Valle D Aosta, nella PA di Bolzano e in Abruzzo). 17

17 La sanità privata accreditata in Lombardia Se si considera la crescita della spesa privata accreditato nelle otto regioni in cui è maggiore l incidenza di tale componente di spesa (Lombardia, Lazio, Veneto, Campania, Puglia, Sicilia, Piemonte ed Emilia Romagna), tra il 2005 e il 2011 risulta evidente come la Lombardia si distingua per un tasso di crescita significativamente più elevato, in aumento anche tra il 2009 e il 2010, in controtendenza all andamento nazionale (Figura 2.2). Da notare come, durante gli ultimi quattro anni, la Lombardia abbia mantenuto costante il livello di spesa privata accreditata (+0.8 punti percentuali), a differenza delle altre regioni, che hanno registrato un andamento meno costante, in particolare il Lazio (-1.7 punti percentuali). Figura 2.2 Variazione percentuale spesa per assistenza erogata da privati accrediti e convenzionati per regione su totale spesa sanitaria ( ) Fonte: Elaborazioni OASI su RGSEP Dal commento dei primi dati, si evince come la spesa sanitaria privata accreditata pro-capite, sostenuta nei diversi SSR per assistenza ospedaliera, specialistica, riabilitativa, integrativa, protesica e per altre forme di assistenza (per esempio, cure termali, medicina dei servizi, assistenza psichiatrica e agli anziani, ai tossicodipendenti, agli alcolisti, ai disabili, comunità terapeutiche), risulti fortemente differenziata tra le varie regioni. Questa è una conseguenza sia di eredità storiche sia di esplicite politiche in merito al ruolo da assegnare al privato all interno del servizio pubblico. Tuttavia, un elevata spesa pro-capite per 18

18 Stato dell arte e prospettive di sviluppo delle aziende sanitarie private accreditate operanti in Italia assistenza convenzionata e accreditata non implica necessariamente un elevata spesa pro-capite complessiva, né un elevato disavanzo cumulato pro-capite, a conferma della non significativa correlazione tra scelte di mix tra produzione interna ed esterna dei servizi sanitari e andamento della spesa (Figura 2.3). Per esempio, la Lombardia e il Lazio si posizionano a livelli elevati di spesa per l acquisto di prestazioni presso soggetti privati accreditati (rispettivamente 30 per cento e 25,4 per cento), ma registrano livelli di disavanzo differenti. Ne deriva che l aspetto più critico non sia la presenza del privato accreditato nel SSR, quanto, piuttosto, la capacità delle regioni di governare il SSR nel suo complesso e il ruolo del privato accreditato (Cantù et al., 2010). Figura 2.3 Incidenza spesa per erogatori privati e disavanzo sanitario pro-capite cumulato ( ) Fonte: Elaborazioni OASI su RGSEP Gli attori della sanità privata accreditata: caratteristiche dimensionali e quote di mercato Come precedentemente anticipato, questo paragrafo intende descrivere il settore delle aziende sanitarie private accreditare, evidenziando le diverse caratteristiche dei soggetti erogatori di prestazioni sanitarie in termini dimensionali (distribuzione posti letto, numero di strutture e distribuzione per tipologia ecc.) e le principali tendenze in atto nell offerta di prestazioni sanitarie per tipo di assistenza. Per descrivere la complessa rete dei soggetti privati accreditati del nostro paese, si è scelto di distinguere le strutture di offerta per ambito assistenziale di 19

19 La sanità privata accreditata in Lombardia afferenza: assistenza ospedaliera e assistenza territoriale 3. Da questa preliminare fotografia rimangono esclusi gli ambiti legati all assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro (prevenzione, igiene, sanità pubblica ecc.) e alla medicina generale. Infatti a oggi, tali ambiti sono quasi esclusivamente presidiati dalle strutture pubbliche (attraverso i Dipartimenti di Prevenzione delle ASL) e le strutture private intervengono solo in alcuni specifici programmi di prevenzione (per esempio, lo screening per i tumori). In prospettiva, non si esclude uno sviluppo di investimenti nel campo della prevenzione da parte del mondo della sanità privata. Nell ambito dell assistenza ospedaliera, le aziende private accreditate sono: gli ospedali privati accreditati (o Case di Cura private accreditate) gli IRCCS (Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico) di diritto privato i Policlinici privati a gestione diretta dell Università gli ospedali classificati gli ospedali qualificati presidio di ASL Con riferimento agli ospedali privati accreditati 4, la Tabella 2.2 ne presenta la distribuzione geografica e la variazione in valore assoluto nel periodo : la riduzione degli ospedali privati non accreditati (da 112 a 67) è stata solo minimamente compensata da un aumento di quelle accreditate (da 503 del 2001 a 521 del 2010). La regione che ha accreditato di più nel corso degli anni considerati è stata la Lombardia (+16), seguita da Sicilia (+15) e Puglia (+9); quella che ha registrato la più elevata variazione in diminuzione è stata il Lazio (-12). Riguardo alle strutture non accreditate, tutte le regioni registrano dei decrementi, eccezione di Piemonte (+3) e Lombardia (+1). 3 Per assistenza ospedaliera si intendono le seguenti prestazioni: a) di pronto soccorso, b) di degenza ordinaria, c) di day hospital, d) di day surgery, e) interventi ospedalieri a domicilio (in base ai modelli organizzativi fissati dalle regioni), f) di riabilitazione, g) lungodegenza, h) raccolta, lavorazione, controllo e distribuzione degli emocomponenti e servizi trasfusionali e i) attività di prelievo, conservazione e distribuzione di tessuti; attività di trapianto di organi e tessuti. Per assistenza distrettuale si intendono le seguenti prestazioni: a) assistenza sanitaria di base, b) attività di emergenza sanitaria territoriale, c) assistenza farmaceutica erogata attraverso le farmacie territoriali, d) assistenza integrativa, e) assistenza specialistica ambulatoriale, f) assistenza protesica, g) assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare, h) assistenza territoriale residenziale e semi-residenziale e i) assistenza termale. 4 Si segnala che, in questa ricerca, la denominazione «ospedali privati» (accreditati e non) indica l aggregato delle «case di cura» (accreditate e non). 20

20 Stato dell arte e prospettive di sviluppo delle aziende sanitarie private accreditate operanti in Italia Tabella 2.2 Numero case di cura private accreditate e non (2001; 2010) Regione Piemonte Valle d'aosta Lombardia PA Bolzano PA Trento Veneto Friuli VG Liguria Emilia Rom. Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia Case di Cura private Case di Cura private accreditate non accreditate Fonte: Indirizzario Ministero della Salute, 2001 e Gli erogatori privati accreditati rappresentano, a livello nazionale, il 28 per cento dei posti letto del SSN, con un elevata differenziazione tra i vari SSR: in Lazio, circa il 49 per cento dei posti letto è allocato presso strutture private accreditate, seguito da Campania e Lombardia, che si attestano al 36 per cento; nella PA di Bolzano, in Liguria, in Umbria, in Basilicata e in Valle D Aosta i posti letto presso gli erogatori privati accreditati sono, invece, meno del 15 per cento (Figura 2.4). 21

21 La sanità privata accreditata in Lombardia Figura 2.4 Incidenza PL privati accreditati per regione 2010 Fonte: Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2010 posti letto acuti e non acuti, regime ordinario e day hospital. In termini dimensionali, il 60 per cento di tali aziende si caratterizza per una dotazione media di posti letto inferiore a 100 e solo l 11 per cento ha una dotazione superiore a 200 PL (Figura 2.5). Rispetto a questo quadro, si distinguono Lazio, Molise e Lombardia in cui le strutture di offerta presentano mediamente una maggiore dotazione di PL. In particolare, Lazio e Lombardia congiuntamente rappresentano quasi la metà dei grandi complessi sanitari accreditati presenti sul territorio. 22

22 Stato dell arte e prospettive di sviluppo delle aziende sanitarie private accreditate operanti in Italia Figura 2.5 Classi dimensionale strutture private accreditate in termini di PL (2010) Lazio Molise Liguria Abruzzo Campania Sicilia Toscana Basilicata Umbria PA Trento Val d'aosta 0% 20% PL > % 60% PL < % 100% 100< PL <200 Fonte: Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute Nel tempo, la presenza del privato accreditato si è consolidata ed è cresciuta, sia in termini di posti letto e, quindi, di ricoveri per acuti, ma anche nel numero delle strutture per i servizi territoriali: ambulatori e laboratori, strutture semiresidenziali (per esempio centri diurni psichiatrici), residenziali (per esempio RSA, case protette, etc.). Come mostra la Figura 2.6, l assistenza per acuti rimane prevalentemente pubblica in ambito ospedaliero, sebbene nel periodo il numero di posti letto privati accreditati siano passati dal 17 per cento a 28 per cento. Nell ambito delle cure territoriali rimane prevalente la presenza di strutture private. Anche questo segmento di attività mostra tassi di crescita significativi: sempre osservando il periodo , le strutture territoriali semiresidenziali e residenziali private accreditate sono passate, rispettivamente, dall 8 per cento al 60 per cento e dal 5 per cento al 75 per cento. 23

23 La sanità privata accreditata in Lombardia Figura 2.6 Incidenza del numero di strutture private accreditate sull offerta complessiva del SSN (1997; 2010) 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Posti letto Strutture Ambulatori e semiresidenz laboratori. Strutture residenziali % 54% 8% 5% % 60% 63% 75% Fonte: Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 1997 e Analizzando l erogazione delle prestazioni territoriali, i distretti delle ASL si avvalgono di una pluralità di strutture intermedie pubbliche e private, classificabili come segue: strutture in cui si erogano prestazioni specialistiche, come l attività clinica, di laboratorio e di diagnostica strumentale; strutture semiresidenziali, come, per esempio, i centri diurni psichiatrici; strutture residenziali, quali le residenze sanitarie assistenziali (RSA) e le case protette; strutture territoriali, come i centri dialisi ad assistenza limitata, gli stabilimenti idrotermali, i centri di salute termale, i consultori materno-infantili ecc. In generale, l offerta di servizi territoriali è gestita prevalentemente dal privato. Analizzando il dettaglio regionale, la situazione appare più diversificata: nel 2010, in totale sono stati censite strutture sanitarie di tipo «Ambulatori e Laboratori». Sicilia, Campania, Lazio, Puglia, Lombardia e Abruzzo si caratterizzano per un contributo del privato accreditato superiore alla media, compreso tra il 60 per cento dell Abruzzo e l 82 per cento della Sicilia. Tutte le altre regioni, al contrario, presentano valori inferiori alla media nazionale, segnando, i valori più bassi in Piemonte (19 per cento) e Umbria (24 per cento). Risulta prevalente la presenza di strutture per l assistenza specialistica ambulatoriale nelle regioni del Sud e nelle Isole, con livelli massimi registrati in Sicilia 95 per cento (circa 27 strutture per abitanti contro una media di 10 strutture per abitanti). In generale, tali strutture 24

24 Stato dell arte e prospettive di sviluppo delle aziende sanitarie private accreditate operanti in Italia operano, per lo più, in ambito extra-ospedaliero (solo il 7 per cento degli ambulatori e laboratori privati accreditati svolge la propria attività all interno di presidi o stabilimenti ospedalieri) e, a differenza degli ambulatori pubblici, dove è presente un certo grado di assistenza clinica, le strutture private accreditate si limitano all erogazione di prestazioni di laboratorio; con riferimento alle strutture «Semiresidenziali» e «Residenziali», nel 2010 si contano strutture dedicate all assistenza territoriale residenziale e all assistenza territoriale semiresidenziale. In questo caso sono soprattutto le regioni del Nord Italia (oltre al Molise e la Puglia) a presentare le percentuali più elevate di strutture private accreditate (>60 per cento). Anche l offerta delle strutture residenziali è prevalentemente privata accreditata. Solo in Umbria, Basilicata, Campania e Marche il privato accreditato conta meno del 50 per cento delle strutture totali presenti nei diversi sistemi regionali. Figura 2.7 Presenza di strutture territoriali pubbliche e private accreditate nelle regioni (2009) 25

25 La sanità privata accreditata in Lombardia Fonte: Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute Rispetto al contributo che gli erogatori privati accreditati forniscono al SSN per l attività ospedaliera in termini di quote di mercato (distruzione e incidenza ricoveri e giornate di degenza) e segmenti di attività prevalente (gli output in termini di tipologie e volumi delle prestazioni erogate), di seguito sono proposti alcuni confronti tra strutture pubbliche e strutture private accreditate a livello di sistema e di singoli SSR. Con riferimento all ambito ospedaliero, la maggior parte dei ricoveri (RO + DH) è eseguita in strutture pubbliche (76 per cento), il privato accreditato 5 conta il 23 per cento dei ricoveri e solo l 1 per cento è attribuito al privato non accreditato 6 (Figura 2.8). In media, le strutture private accreditate effettuano il 73 per cento dei ricoveri in regime ordinario (RO) e il 27 per cento in day hospital (DH). Sicilia, Molise, Marche, Veneto, Umbria, Sardegna, Lazio, Friuli Venezia Giulia e Liguria registrano tassi di ricoveri in DH maggiori rispetto alla media nazionale. In particolare, Friuli Venezia Giulia e Liguria raggiungono oltre il 40 per cento. I ricoveri erogati da soggetti privati accreditati si distribuiscono per il 43 per cento da case di cura private accreditate (o ospedali privati accreditati), il 35 per cento da clinica o policlinico universitario, il 10 per cento da ospedale classificato o assimilato e il 3 per cento da istituti qualificati presidio USL. Incrociando i dati dimensionali medie delle strutture private accreditate per regione (posti letto accreditati/ posti letto totali) e il livello di attività prodotta (ricoveri privati accreditati/ ricoveri totali), è interessante osservare come le regioni si posizionino in media lungo la bisettrice, sebbene ci sia una tendenza al sovradimensionamento: significa, cioè, che, in media, a fronte di una disponibilità del 28 per cento posti letto regionali, si contano 23.5 per cento di ricoveri regionali (Figura 2.9). 5 Con il termine privato accreditato si considerano gli Ospedali privati accreditati, gli IRCCS di diritto privato e Policlinici privati, gli Ospedali classificati e Istituti qualificati presidio ASL (ex art. 43 Legge 833/78). 6 Il privato non accreditato concentra l attività in sei regioni del Centro-Nord e in Lazio. 26

26 Stato dell arte e prospettive di sviluppo delle aziende sanitarie private accreditate operanti in Italia Figura 2.8 Percentuale ricoveri privati accreditati per regione (2010) Fonte: Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2010-ricoveri acuti e non acuti, regime ordinario e day hospital. Figura 2.9 Percentuale posti letto privati accreditati (x) e ricoveri privati accreditati (y) (2010) Fonte: Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2010 ricoveri e posti letto acuti e non acuti, regime ordinario e day hospital. 27

27 La sanità privata accreditata in Lombardia È interessante osservare anche la ripartizione dei ricoveri ospedalieri tra strutture pubbliche e private per classi d età (Figura 2.10). In giovane età (fino a 24 anni) la frequenza dei ricoveri è bassa e i pazienti sono ammessi con maggior frequenza in strutture pubbliche (81 per cento). All aumentare dell età, crescono le ammissioni ospedaliere e la quota di ricoveri si sposta leggermente verso strutture private accreditate (25 per cento nella fascia contro il 19 per cento nella fascia 0-24 anni). Per i pazienti anziani (fascia over 75 anni), di nuovo, la ripartizione delle quote di ricovero si sposta sulle strutture pubbliche, indicando come le strutture ospedaliere private rispondono ai bisogni di pazienti che manifestano eventi acuti in età lavorativa, mentre le strutture pubbliche sopportano, in media, una quota maggiore di ricoveri ospedalieri dei pazienti più fragili e, spesso, con multicronicità. Figura 2.10 Distribuzione ricoveri pubblici e privati accreditati per classi d età (2010) Nota: l area delle bolle è proporzionale ai ricoveri effettuati. Fonte: Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero della Salute 2010 ricoveri acuti e non acuti, regime ordinario e day hospital. La Figura 2.10 mostra il contributo del privato, espresso in percentuale, per le principali linee produttive in termini di volumi di ricoveri 7. Sebbene il pubblico 7 L utilizzo delle linee produttive per analizzare i volumi di attività delle strutture ospedaliere è un metodo per raggruppare gli eventi di ricovero sulla base dei dati SDO, con l obiettivo di riuscire a rappresentare la produzione ospedaliera secondo un ottica gestionale, di sintesi e funzionale alle analisi di benchmarking. Questo metodo riesce a superare i principali limiti dei tradizionali strumenti di analisi della produzione ospedaliera (sistema DRG, sistema MDC, sistema di classificazione per reparto di dimissione). Per esempio, il sistema DRG parcellizza le prestazioni ed è poco funzionale all elaborazione di un dato di sintesi e, in alcuni casi, non è possibile distinguere specifici fenomeni patologici di estremo interesse per l analisi di mercato (per esempio, ricoveri di natura oncologica); il 28

28 Stato dell arte e prospettive di sviluppo delle aziende sanitarie private accreditate operanti in Italia registri percentuali significativamente maggiori rispetto al privato, quest ultimo registra una prevalenza di ricoveri per DRG afferenti a patologie chirurgiche nella branca osteomuscolare (38 per cento), oculistica (31 per cento), urinario, cardiaco, ginecologia e aborto/parto chirurgico, digerente mediche (range tra 27 e 25 per cento). I dati aggregati sui ricoveri per tipo di DRG (chirurgico o medico) mostrano, infatti, come il privato accreditato, rispetto a una quota media di ricoveri pari al 23 per cento (Figura 2.8), sia maggiormente orientato verso ricoveri classificati come DRG chirurgico ( 29 per cento) rispetto ai ricoveri con DRG medico (20 per cento). Al contrario, per le principali linee produttive, in termini di volumi di giornate di degenza per l area della riabilitazione ospedaliera, sono attribuite oltre il 70 per cento al privato nel caso di patologie osteomuscolari e vascolari mediche (Figura 2.11). Significativa anche la presenza privata per le patologie neurologiche e cardiaco medica e di riabilitazione (67 e 65 per cento) (Figura 2.12). Figura 2.11 Prime venti LP per numerosità di ricoveri per acuti (RO e DH) cfr. pubblicoprivato Fonte: Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero Salute sistema MDC rappresenta un criterio di aggregazione basato sull organo anatomico e, quindi, poco adeguato per le analisi gestionali; il sistema basato sulla segmentazione per reparto di dimissione può essere poco attendibile per la possibile eterogeneità delle prestazioni di ricovero afferenti allo stesso reparto. 29

29 La sanità privata accreditata in Lombardia Figura 2.12 Prime cinque LP per numerosità giornate di degenza area riabilitazione (RO e DH) cfr. pubblico-privato Fonte: Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero Salute La domanda soddisfatta Visti i crescenti e significativi livelli di prestazioni sanitarie erogate da soggetti privati, è rilevante valutare l attuale capacità di risposta ai bisogni che gli stessi sono in grado di soddisfare, individuando adeguati indicatori dei livelli di efficacia raggiunti (rapporto output/outcome). Tali analisi dovrebbero rappresentare la base per la definizione delle scelte strategiche e organizzative delle aziende e dei sistemi regionali di committenza. Tra gli indicatori di efficacia gestionale, assumono particolare rilevanza quelli relativi ai flussi di mobilità, insieme ai tempi di attesa e al grado di soddisfazione dei cittadini. Rispetto alla migrazione sanitaria, ossia alla fruizione di una prestazione sanitaria in una struttura localizzata in un altra regione rispetto a quelli di residenza, essa può essere motivata da ragioni oggettive (centri di alta specialità, malattie rare), da esigenze geografiche o familiari, da un inadeguata distribuzione dei servizi diagnostico-terapeutici, da disinformazione, oppure da differenze reali o percepite rispetto alla qualità delle cure offerte dalle strutture regionali ed extraregionali. L analisi dei flussi di mobilità può essere, quindi, utilizzata per valutare la qualità dei servizi sanitari offerti dalle diverse strutture o regioni, considerando le scelte di mobilità dei pazienti come una proxy della reputazione delle stesse. Nella Figura 2.13, Figura 2.14 e Figura 14 si presentano alcune analisi 30

30 Stato dell arte e prospettive di sviluppo delle aziende sanitarie private accreditate operanti in Italia sui flussi di mobilità interregionale relative ai ricoveri effettuati in strutture private accreditate. In media, il 41 per cento dei ricoveri dei pazienti in mobilità sono erogati da strutture private accreditate, con differenziazioni regionali molto forti. In Lazio, Lombardia, Molise, Abruzzo e nella PA Trento il privato ha un attrazione molto elevata e assorbe oltre il 45 per cento dei pazienti extra regione, mentre regioni più piccole e con minor presenza di erogatori privati presentano livelli di ricoveri per pazienti extra regionali inferiori all 10 per cento (Sardegna, Basilicata e PA Bolzano e Valle d Aosta). Figura 2.13 Attrazione dal privato accreditato: ricoveri da privato accreditato per fuori regione / tot ricoveri per fuori regione (2010) 80% 70% 69% 60% 53% 50% 40% 50% 45% 45% 44% 43% 41% 39% 38% 38% 28% 30% 26% 26% 23% 22% 21% 20% 13% 10% 6% 3% 3% 2% 0% Fonte: Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero Salute 2010 (acuti RO e DH). Nella Figura 2.14, i dati di mobilità sono stati elaborati calcolando l assorbimento della mobilità del privato accreditato, ossia il rapporto tra la mobilità attiva di una regione (numero totale regionale pazienti provenienti da fuori regione ricoverati in strutture private accreditate) e la mobilità totale a livello nazionale tra le regioni (numero totale nazionale pazienti provenienti da fuori regione ricoverati in strutture private accreditate). A differenza della figura precedente, l indicatore utilizzato nella Figura 2.15non sconta le dimensioni relative delle diverse regioni. È, quindi, 31

31 La sanità privata accreditata in Lombardia meno adatto a rappresentare la maggiore o minore capacità di attrazione delle singole regioni, ma, allo stesso tempo, fornisce una rappresentazione più immediata del volume di mobilità generato e assorbito dagli erogatori privati di ogni regione. A questo proposito, la Lombardia attrae quasi il 24 per cento della mobilità privata accreditata complessiva fuori regione, seguita da Lazio (21,5 per cento), Emilia Romagna (13,3 per cento), Veneto (8,2 per cento) e Piemonte (5,5 per cento). Figura 2.14 Assorbimento della mobilità del privato accreditato: ricoveri regionali per pazienti fuori regione da privato acc./totale ricoveri nazionali da privato acc. per pazienti fuori regione (2010) LOMBARDIA LAZIO E. ROMAGNA VENETO PIEMONTE TOSCANA ABRUZZO MARCHE MOLISE CAMPANIA PUGLIA UMBRIA LIGURIA SICILIA PA TRENTO FRIULI VG CALABRIA BASILICATA SARDEGNA PA BOLZANO V. AOSTA 23,6% 21,5% 13,3% 8,2% 5,5% 4,9% 3,8% 3,3% 2,9% 2,8% 2,3% 1,6% 1,4% 1,4% 1,3% 1,3% 0,7% 0,2% 0,1% 0,1% 0,0% 0% 5% 10% 15% 20% 25% Fonte: Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero Salute 2010 (acuti e non acuti; RO e DH). Nella Figura 2.15, i dati di mobilità sono stati elaborati mettendo in relazione due variabili: incidenza dei ricoveri di alta specialità per fuori regione: rapporto tra ricoveri di alta specialità da privato accreditato per fuori regione sul totale dei ricoveri da privato accreditato per fuori regione; assorbimento della mobilità per privato accreditato (si veda supra). 32

32 Stato dell arte e prospettive di sviluppo delle aziende sanitarie private accreditate operanti in Italia Il grafico permette di apprezzare il grado di complessità dei ricoveri per pazienti fuori regioni operato da strutture private accreditate. La distribuzione delle regioni lungo la bisettrice indica come, a livelli di assorbimento maggiori, corrispondano maggiore incidenza di ricoveri di alta specialità, con l eccezione evidente del Lazio, in cui, a fronte di un elevato livello di assorbimento (21.5 per cento ) corrisponde solo un 6.8 per cento di casi di alta specialità. Figura 2.15 Assorbimento della mobilità del privato accreditato per regione (2010) Fonte: Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero Salute 2010 (acuti e non acuti). Riguardo al grado di soddisfazione dei cittadini verso i servizi erogati da strutture ospedaliere, i dati disponibili fanno riferimento all indagine annuale presentata in «Ospedali&Salute 2010», a cura di AIOP e Ermeneia. Lo studio mostra i risultati di sintesi sulla qualità percepita di un campione di pazienti che ha usufruito l intervista delle strutture e servizi nei dodici mesi precedenti. La Tabella 2.3 evidenzia il giudizio sintetico degli intervistati per tipologia di struttura ospedaliera. Gli ospedali privati non accreditati fanno registrare la percentuale più elevata di «molto positivo» (11,7 per cento), seguiti dagli ospedali pubblici e da quelli privati accreditati, consolidando un posizionamento relativo stabile dal 2006 (con l eccezione del 2007, in cui gli ospedali pubblici hanno raggiunto la percentuale più elevata di giudizi «molto positivi», pari al 12,1 per cento). Se si considerano congiuntamente i giudizi positivi («molto positivo» e «abbastanza positivo»), gli ospedali pubblici presentano, però, la percentuale più elevata (60,6 per cento), seguiti dagli ospedali privati accreditati (59,3 per cento) e dalle cliniche private non accreditate (41,8 per cento). 33