CHECK LIST PER AUDIT CLINICO - PR.AFM.01 GESTIONE DEL RICOVERO A CICLO CONTINUO NELL'AF MEDICA

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1 Cartella n. CHECK LIST PER AUDIT CLINICO - PR.AFM.01 GESTIONE DEL RICOVERO A CICLO CONTINUO NELL'AF MEDICA Fase preospedaliera Fase Responsabile N. A. N. V. SI Attivitàdocumentazione da rilevare Note Esistono protocolli condivisi fra AFM e O.M.. Associazioni o gruppi MMG, PLS MMG, PLS relativi ai criteri di ricovero dei Pz. in AFM o Medico La proposta di ricovero è previo accordo con il Medico della UO Specialista accettante. Proposta di ricovero da MMG, PLS, medici specialisti Arrivo del paziente al PS MMG, PLS o Medico Specialista Personale 118 Presenza in cartella di documentazione relativa alla proposta di ricovero firmata dal MMG, PLS o dal medico specialista, con eventuale appropriata documentazione e scheda di accesso Presenza in cartella di copia del modulo per trasporto compilato dall operatore del 118 Accesso al ricovero Fase Responsabile N. A. N. V. SI Attivitàdocumentazione da rilevare Note Presenza in cartella di documentazione comprovante l avvenuta valutazione dell'ammissibilità al ricovero da parte dei medici specialisti Visita per ammissione al ricovero Medico UO (ricoveri programmati) ospedalieri dell'uo di riferimento per la specifica patologia (visita ambulatoriale o condivisione criteri ammissione fatta con il MMG) Inserimento nella lista di attesa (ricoveri programmati differibili) Convocazione del paziente (ricoveri programmati) Accesso da Pronto Soccorso Dir. UOSA I. Setting M. PS M.I. PS CPSII. PS - È presente una lista di attesa? - Sono esplicitati i criteri di gestione della lista di attesa? Presenza in cartella di documentazione comprovante il contatto diretto del paziente da parte dell infermiere, e l avvenuta informazione sulle modalità di accesso, orari di accesso e documentazione (documento di riconoscimento e libretto sanitario) necessaria a generare il ricovero. Presenza di documentazione comprovante le indicazioni al ricovero e l appropriatezza del ricovero nel CC dell AFM Presenza di documentazione relativa a tutti gli accertamenti clinici e strumentali eseguiti in PS Presenza di documentazione comprovante l ora e le modalità del trasferimento al Setting. Pag. 1 di 6

2 Fase Responsabile N. A. N. V. SI Attivitàdocumentazione da rilevare Note Presenza di documentazione comprovante l appropriatezza del MT. Liv. 1 trasferimento, (condizione clinica del Pz stabilizzata e non necessità Accesso per trasferimento da livello 1 di un monitoraggio intensivo) CPSII. Liv.1 Presenza di documentazione comprovante l ora e le modalità del trasferimento Accesso per trasferimento da altro ospedale M.I. PS Presenza in cartella di: - documentazione clinica relativa al ricovero presso l ospedale inviante - documentazione comprovante la valutazione dell appropriatezza del trasferimento da parte del medico accettante Pag. 2 di 6

3 Gestione del Paziente nel Setting di destinazione Fase Responsabile N. A. N. V. SI Attivitàdocumentazione da rilevare Note Personale Accettazione amministrativa addetto alla SDO, MD per il consenso al trattamento dei dati sensibili (Privacy) accettazione Accoglienza presso il setting M.I. Sett. Presenza in cartella di documentazione comprovante l effettuazione delle seguenti azioni: - prima valutazione ed accertamenti infermieristici; - informazioni fornite al paziente (compresa la consegna di materiale informativo) Valutazione medica Accertamento infermieristico M. Sett. I. Setting Presenza in cartella di documentazione comprovante l effettuazione delle seguenti azioni: - esame clinico e valutazione paziente (giorno 1 e successivi) - richiesta degli esami di laboratorio eo diagnostica per approfondimento diagnostico - richiesta di eventuali consulenze - effettuazione diretta di esami clinici - prescrizione terapia Presenza in cartella di documentazione comprovante l effettuazione (giorno 1 e successivi) delle seguenti azioni: - anamnesi infermieristica - accertamento funzionale: respirazione, mobilizzazione alimentazione, igiene personale, stato di coscienza; - rilevazione dei bisogni assistenziali - richiesta di eventuali consulenze infermieristiche - individuazione tipologia di assistenza e definizione interventi di assistenza di base eo avanzata Bisogni comunicativi CPSE Setting Presenza in cartella di documentazione comprovante l attivazione, se necessario, del servizio di mediazione linguistico-culturale Pag. 3 di 6

4 Fase Responsabile N. A. N. V. SI Attivitàdocumentazione da rilevare Note Presenza in cartella di documentazione comprovante l assegnazione di: Dir. U.O. - Medico Tutor (MT) Coord. Sett. - Infermiere di Riferimento (IR) Coord. FT - Fisioterapista referente (FTR) IR Presenza in cartella di un programma assistenziale FKR Presenza in cartella di un programma riabilitativo (quando appropriato) Presa in carico MT Presenza in cartella di un programma diagnostico terapeutico Presenza in cartella di documentazione comprovante la corretta informazione MT di Pz. familiaricare givers circa le condizioni, gli accertamenti e le misure terapeutiche attuate e il coinvolgimento del paziente nel programma diagnostico terapeutico IR Presenza in cartella di documentazione comprovante la realizzazione di programmi di educazione terapeutica alla famigliacare giver e alla persona finalizzati a migliorare gli stili di vita nella prevenzione e nella gestione Gestione del P. nel setting di ricovero Gestione Consulenze MTIR I. Setting IR MT autogestione della malati Documentazione in cartella comprovante la: - esecuzione diretta di procedure, - programmazione esami diagnostici - STU redatta come da linea guida: registrazione firmata della prescrizione (MT) e dell avvenuta somministrazione della terapia (Infermiere) - assistenza e trattamento riabilitativo Presenza in cartella di documentazione comprovante l effettuazione delle seguenti azioni: - rivalutazioni periodiche delle condizioni generali - monitoraggiocontrollo periodico dei parametri vitali (PA, FC; PAO; FR; saturimetria) - rilevamento periodico temperatura cutanea Documentazione in cartella comprovante l appropriatezza della richiesta di consulenza Documentazione in cartella comprovante l appropriatezza della richiesta di consulenza Fisiatrica: necessità programma riabilitativo Comunicazione e raccolta C.I. I.M. Sett Presenza in cartella di copia firmata del MD per il C.I., ove necessario Pag. 4 di 6

5 Fase Responsabile N. A. N. V. SI Attivitàdocumentazione da rilevare Note Briefing Coord. Presenza in Cartella di documentazione relativa all effettuazione di riunioni per la condivisione del caso Presenza in Cartella di documentazione relativa a: - valutazione finale del paziente; - tipo dimissione: ordinaria, programmata, con trasferimento ad altra strutt. Programmazione dimissioni MT - predisposizione modalità dimissione: autonoma, con attivazione trasporto IR in ambulanza ecc. - intervento educativo finalizzato all autocura (Pz, familiare, Care Giver) - definizione del programma terapeutico, riabilitativo, assistenziale. - programmazione del follow-up Dimissione e attivazione continuità assistenziale Informazione PZ Gestione documentazione sanitaria Gestione riabilitazione post - acuzie Follow up ambulatoriale IR MT IR Dir UO MT IR M. Fisiatra Fisioterap. M. Pneumol. M. Internista Presenza in Cartella di documentazione relativa all attivazione della St. DOP (deve essere attivata entro 48 h dalla presa in carico nel setting, nei casi che rispondono ai criteri elencati nella scheda d attivazione DOP,) e registrazione dell intervento in reparto degli operatori di tale struttura. Presenza in Cartella di documentazione relativa all informazione fornita a paziente, caregiver e familiari Presenza in cartella di: - copia della Lettera di Dimissione integrata - Copia della SDO correttamente compilata - Copia Dichiarazione firmata per il trattamento dei dati sensibili (Privacy) - Copia di Consenso Informato alle procedure diagnostiche e terapeutiche, debitamente compilato e sottoscritto da medico e paziente, se necessario - firma del Direttore di U.O. attestante la chiusura della cartella Presenza in Cartella di documentazione relativa all attivazione percorso riabilitativo in regime di ricovero (Cod.56 e DH) o ambulatoriale Presenza in Cartella di documentazione relativa all eventuale attivazione dell ambulatorio Internistico Pag. 5 di 6

6 TABELLA INDICATORI DI AFM (EX DPGR N 61R DEL 24 DICEMBRE 2010) VALUTABILI MEDIANTE REVISIONE DELLE CARTELLE CLINICHE Codice Requisito Indicatore Misurazione Standard Fonte Presente Assente ME2. (M36)* ME2. (M38) Gli strumenti di indirizzo clinicoterapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in maniera tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni % di report realizzati per gli strumenti di indirizzo clinicoterapeutico con utilizzo di indicatori di perfomance clinica (es. protocollo per la prevenzione della TVP con utilizzo di eparina a peso molecolare semplice, si fa un report periodico in cui si monitorizza su quanti dei casi interessati è stato utilizzato effettivamente questo farmaco nelle dosi e modalità indicate nel protocollo) % di schede MEWS correttamente compilate % di registrazioni in cartella clinica di eventuale ordine di non rianimare % di morti per Arresto Cardiaco Respiratorio N strumenti di indirizzo clinico-terapeutico adottati per cui si fa un report N totale di strumenti di indirizzo clinico-terapeutico adottati N schede MEWS correttamente compilate N N registrazioni in cartella clinica di eventuale ordine di non rianimare N N in cui risulta la morte per Arresto Cardiaco Respiratorio Numero di 70% 70% raccolta del dato (baseline) raccolta del dato (baseline) Non applcabile Pag. 6 di 6

7 Codice Requisito Indicatore Misurazione Standard Fonte Presente Assente ME2. (M39) ME2. (M40)*. ME2. (M42)* ME2. (M43) Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc Diffusione delle infezioni correlate all'assistenza (urinarie, ventilazione assistita polmonare, sito chirurgico, sepsi, cateterism o) L'organizzazione adotta un sistema di gestione del CVC Presenza nella documentazione sanitaria delle corrette registrazioni della valutazione del dolore al giorno e del trattamento effettuato quando la soglia stabilita è superata % di ricoveri in cui è stata effettuata la valutazione multidimensionale L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici Per ogni CVC posizionato: a) esiste una scheda speci ca per la gestione e il monitoraggio o uno spazio dedicato in cartella clinica (medica e infermieristica); b) esiste una procedura condivisa con gli operatori (medici e infermieri) e periodicamente rivalutata e aggiornata (ogni anno) per l applicazione delle principali raccomandazioni. c) scheda e procedura sono coerenti con la BP regionale N CC in cui sono presenti le corrette registrazioni della valut. del dolore e del trattamento effettuato quando la soglia stabilita è superata Numero N in cui è stata effettuata la valutazione multidimensionale N N infezioni correlate all'assistenza (urinarie, ventilazione assistita polmonare, sito chirurgico, sepsi, cateterismo) N Presenti almeno 3 registrazioni e compliance 80% per le registrazioni e 100% per i trattamenti 70% % segnalata coerente con la letteratura internazionale Si documento aziendale (CCI) Non applcabile Pag. 7 di 6

8 Codice Requisito Indicatore Misurazione Standard Fonte Presente Assente ME2. (M45) Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio di ulcere da pressione % di pazienti a rischio valutati per ulcere da decubito N pazienti a rischio valutati per ulcere da decubito Numero di pazienti a rischio 80% Non applcabile ME2. (M46) Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale % di pazienti valutati per rischio nutrizionale (gli strumenti adottati devono avere i requisiti coerenti con quelli indicati dalla buona pratica regionale) N pazienti valutati per rischio nutrizionale N pazienti a rischio nutrizionale 80% delle ME2.2 Realizzazione esami ME Sono concordati con i servizi di supporto sanitario (diagnostica strumentale e di laboratorio, consulenze...) i tempi di attesa per la consegna dei risultati della prestazione % prestazioni realizzate nei tempi concordati N prestazioni realizzate nei tempi concordati Totale prestazioni effettuate 90% delle ME Il modulo di richiesta relativo agli esami di diagnostica per immagini deve contenere sia il quesito diagnostico che la tipologia di esame da effettuare in termini di proposta % di richieste compilate con la diagnosi e la proposta di esame N richieste compilate con la diagnosi e la proposta di esame N richieste complessive raccolta del dato (baseline) delle ME2.4 Prescrizione e somministrazione della terapia ME2.4 (M47)* Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi medici e degli impiantabili % di STU correttamente compilate secondo le indicazioni della buona pratica regionale Numero di STU correttamente compilate secondo le indicazioni della buona pratica regionale Numero di pazienti ricoverati 80% delle Pag. 8 di 6

9 Codice Requisito Indicatore Misurazione Standard Fonte Presente Assente ME3. Dimissione ME3. (M51)* Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi ( es. PUA) e le informazioni base contenute nella lettera di dimissioni % di lettere di dimissioni compilate correttamente Numero di lettere di dimissioni compilate correttamente Numero totale lettere di dimissioni 70% delle Non applcabile Firme del Gruppo di Verifica: Struttura di appartenenza Generalità (stampatello) Firma DATA Pag. 9 di 6