Massimo Morosetti UOC Nefrologia e Dialisi Ospedale GB Grassi Roma

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Olimpia Angelini
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1 Massimo Morosetti UOC Nefrologia e Dialisi Ospedale GB Grassi Roma Protesi artero-venose: Creazione.

2 Vantaggi della FAVp nei confronti della FAVn: Collegamento di vasi venosi distanti o profondi altrimenti non utilizzabili. Tempi di maturazione ed uso più prevedibili e, per alcuni modelli, più brevi. Minore rischio di sviluppo di un accesso ad alta portata. Minore rischio di dilatazione aneurismatica nelle zone libere da puntura. Migliore risultato estetico, a volte. Maggiore facilità nel posizionamento degli aghi. Monitoraggio della portata attendibile. L Tazza et al: G Ital Nefrol 2010; 27 (5):

3 Vantaggi della FAVp nei confronti del catetere venoso Conservazione/risparmio dei vasi venosi centrali. L Tazza et al: G Ital Nefrol 2010; 27 (5):

4 Limiti tecnici e strutturali della FAVp: I materiali impiegati, sia sintetici che biologici, essendo corpi estranei, determinano reattività dell ospite, con aspetti variabili ed individuali, ancora parzialmente noti Maggior rischio di complicanze infettive ed emorragiche rispetto a FAVn. Durata mediamente inferiore. Le protesi vascolari hanno minore capacità di autoripararsi dopo la puntura. Essendo meno elastiche dei vasi nativi, si prestano più facilmente allo sviluppo in sede di puntura di dilatazioni aneurismatiche, che possono condurre al cedimento strutturale con rischio di rottura. I tratti protesici della FAVp, essendo meno elastici dei vasi nativi, possono produrre in prossimità delle anastomosi torsioni o angolazioni, con successiva possibile evoluzione in stenosi o trombosi. Iperplasia intimale e stenosi in corrispondenza dell anastomosi venosa. La FAVp in materiale biologico, seppur decellularizzata, può mantenere proprietà antigeniche e innescare produzione di anticorpi che portano al deterioramento (dilatazione/rottura spontanea) della stessa. La FAVp realizzata in PTFE può produrre la complicanza del sieroma. Presunto maggiore rischio di trombosi nei pazienti con provata tendenza alla trombofilia. L Tazza et al: G Ital Nefrol 2010; 27 (5):

5 FAV protesiche all avanbraccio

6 FAV protesiche prossimali

7 Raccomandazioni Per i pazienti in emodialisi la FAVp non rappresenta l accesso vascolare di prima scelta. Scelta della FAVp per assenza di vene superficiali Scelta di una protesi vascolare per riparare una FAV nativa (protesi a ponte). Condizioni necessarie per l allestimento di una FAVp sono un adeguato inflow arterioso e outflow venoso. Condizione necessaria per l allestimento di una FAVp è che la cute sia sana. Nella scelta di una FAVp è importante la valutazione delle prevedibili aspettative di vita e di trattamento del paziente, in modo che si evidenzino i vantaggi di tale accesso rispetto al CVT. La scelta del tipo di protesi vascolare è, di norma, prerogativa del Centro confezionatore. La maggiore predisposizione alla trombosi (con conseguente minore durata della FAVp rispetto alla nativa) può giustificare il ricorso ad una profilassi anticoagulante/antiaggregante. L Tazza et al: G Ital Nefrol 2010; 27 (5):

8 Materiali protesici

9 PTFE

10 Carboflo

11 Venaflo II

12 AVflo Vascular Access Graft

13 Protesi Omniflow II

14 Tecnica chirurgica

15 Preparazione vena

16 Accurato lavaggio

17 Anastomosi venosa e tunnel

18 Anastomosi arteriosa e finale

20 The access should be placed distally and in the upper extremities whenever possible. Options for fistula placement should be considered first, followed by prosthetic grafts if fistula placement is not possible. Catheters should be avoided for HD and used only when other options listed are not available. 2.1 The order of preference should be (in descending order of preference): Preferred: Fistulae. (B) A wrist (radiocephalic) primary fistula. (A) An elbow (brachiocephalic) primary fistula. (A) A transposed brachial basilic vein fistula: (B) Acceptable: AVG of synthetic or biological material, such as: (B) A forearm loop graft, preferable to a straight configuration Upper-arm graft Chest wall or necklace prosthetic graft or lowerextremity fistula or graft; all upper-arm sites should be exhausted Avoid if possible: Long-term catheters. (B) KDOQI National Kidney Foundation CPGs for Vascular Access

21 Fresh Data!!

22 Preferred Strategy for Hemodialysis Access Creation in Elderly Patients J.H.M. Tordoir, A.S. Bode, M.M. van Loon The use of an autologous arteriovenous fistula (AVF) is advised because of good long-term patency and a low incidence of complications. However, the number of patients with AVFs is declining because of the change in the demography of the dialysis population, with increasing numbers of very old patients with multiple comorbidities. Elderly patient have calcified distal arteries and small cephalic vein. Are referred at a late stage for access creation. In addition, patient morbidity and mortality influence the type of access. The patient described appears to be unsuitable for the creation of a forearm AVF because of calcified distal arteries and a small cephalic vein. The risk of non-maturing autologous AVFs is high in elderly patients and this observation might justify the use of early stick grafts. High risk patients may benefit from permanent central vein catheters. Eur J Vasc Endovasc Surg Apr 14

23 J Vasc Surg May 4

24 J Vasc Surg May 4

25 J Vasc Surg May 4

26 There were no differences in patency or complication rates between patients in the early cannulation group (#72 hours) and those in whom the AVG was first cannulated 21 days after implantation. Use of this AVG may provide patients with the opportunity to reduce their number of days of catheterdependent dialysis or to avoid TDC use entirely, without a compromise in safety. J Vasc Surg May 4

27 Long-term results of PTFE grafts. Hedin U Recommendations (Guidelines, ecc), unanimously and appropriately, advocate the placement of native fistulas over synthetic grafts (the majority grafts from expanded polytetrafluoroethylene, eptfe, herein referred to as PTFE) based on the superiority of fistulas with respect to complications such as infections and thrombosis. Nevertheless, the use of PTFE grafts for hemodialysis access is an accepted and firmly established alternative to native fistulas. Data today reveal unwanted consequences to overinterpretation of established guidelines such as increased catheter use. This information highlights a need for an adjustment of access selection strategies based on patient-centered algorithms. J Vasc Access. 2015;16 Suppl 9:S87-92.

28 Arteriovenous graft configuration in hemodialysis: does it matter? Wuamett JC 1, Glickman MH The current guidelines for arteriovenous graft (AVG) configuration in hemodialysis state the following sequence: forearm loop, upper arm straight or curved and upper arm looped. These recommendations are based upon literature from the 1980s. Modern patient demographics and patient treatment algorithms, i.e., the Fistula First initiative (FFI), have greatly changed the current practice environment. Current studies illustrate that the effect may be limited. Regardless, adequate inflow and an appropriately sized outflow vein are paramount for optimal graft performance. J Vasc Access. 2015;16 Suppl 9:S78-81

29 The future

34 SRM003 is composed of allogenic human aortic endothelial cells cultured in a gelatin matrix, Gelfoam. SRM003 is placed on the outside of the blood vessel at the arteriovenous (AV) access site during the surgical intervention for the treatment of vascular injury associated with the intervention.

40 Conclusioni La protesi deve essere utilizzata solo quando non è possibile utilizzare un vaso nativo. Porre molta cura nell utilizzo della protesi. Nel 2014 su 214 interventi: 2 protesi.

41 Grazie per l attenzione!

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