L accesso vascolare per emodialisi

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1 L accesso vascolare per emodialisi Per collegare il paziente alla macchina per emodialisi è necessario disporre di un ACCESSO VASCOLARE, un punto di prelievo dal quale il sangue viene estrao, fao passare all interno del dializzatore e res;tuito al paziente. Una vena dell avambraccio, in condizioni fisiologiche, non può né garan;re un flusso adeguato per un traamento efficiente, né sopportare punture ripetute con aghi di dimensioni superiori a quelli usa; per i prelievi venosi. Diversi sono gli accessi vascolari u;lizzabili e quelli piu comuni sono: Fistola artero-venosa con vasi na4vi (fistola na4va) GraI arterovenoso Catetere venoso centrale

2 La fistola arterovenosa Fistola arterovenosa. Connessione chirurgica tra un arteria e una vena nel braccio. - Flusso ml/min per assicurare un traamento efficiente (3/4 ore di dialisi) - Pervietà a lungo termine - No complicazioni (fallimento della maturazione, stenosi, trombosi, infezioni, aneurismi, steal syndrome, problema cardiaco) - Problemi principali: non maturazione e fallimento a lungo termine

3 Tipi di anastomosi e configurazioni Principali anastomosi: radio-cefalica: arteria radiale con vena cefalica brachio-cefalica: arteria brachiale con vena cefalica brachio-basilica: arteria brachiale con vena basilica PROSSIMALE Principali configurazioni: DISTALE Side-to-side Side-to-end End-to-end 3

4 Maturazione della fistola arterovenosa - Rimodellamento vascolare che rende la fistola adaa ad essere usata ripetutamente e efficientemente (flusso adeguato, dilatazione e ispessimento della parete del vaso) - Rule of 6 s (dopo 6 sezmane: circa 600mL/min, 6mm di profondità, diametro > 6mm)

5 La maturazione può fallire TTurbulent Turbulent Flow Flow

6 Planning della fistola arterovenosa Storia clinica del paziente: anamnesi, preceden; accessi vascolari, patologie cardiovascolari Esame fisico del braccio: palpazione dei vasi, Allen Test Mapping con ecocolordoppler: - Misure di diametri e flussi dei vasi - Profondità dei vasi - Calcificazioni

7 Modello computazionale per il planning chirurgico Vascular model of the arm ø = vessel diameter (mm) Manini et al, CMBBE, 202

8 Modello vascolare Modello generico US Modello pa4ent-specific Pa;ent data Simulazione Risulta4 della simulazione per diverse configurazioni di fistola 23 ml/min 235 ml/min 464 ml/min 70 ml/min Radio-Cephalic Radio-Cephalic Brachio-basilic Brachio-Cephalic End-to-end End-to-side End-to-side End-to-side

9 # # # 500# 400# 300# 200# 00# 5.0# 4.0# 3.0# 2.0#.0# 0.0# Brachial# Radial## Cephalic# 0# 35# 0# 5# 0# 5# 20# 25# 30# 35# 40# Radial# Cephalic# 35# 0# 5# 0# 5# 20# 25# 30# 35# 40# L uso del sistema AVF.SIM nella rou4ne clinica Ecografia pre-operatoria Pianificazione AVF Chirurgia AVF Ecografia follow-up.pdf ( , fax, etc.).pdf ( , fax, etc.) Flows' Pa#ent'ID:'00# Pa#ent'ini#als:'CG# Date'of'birth:#2/9/929# Fistula'type:#Lower#RC#side3to3end# Flow'(mL/min)' Brachial'Flow'(mL/min)'?'(pre?opera#ve)' 0' 0'days' 20'days' 30'days' 40'days' 66# 349# 465# 40# 47# 490# 40# 324# 44# 456# 463# 466# Radial'Flow'(mL/min)' Time'(days)'?'(pre?opera#ve)' 0' 0'days' 20'days' 30'days' 40'days' 27# 300# 44# 43# 439# 443# Diameters' Simulazione numerica SIMULATION CENTER Cephalic'Flow'(mL/min)'?'(pre?opera#ve)' 0' 0'days' 20'days' 30'days' 40'days' 3# 290# 409# 424# 430# 433# Radial'Diameter'(mm)'?'(pre?opera#ve)' 0' 0'days' 20'days' 30'days' 40'days' 2.90# 2.97# 3.36# 3.72# 3.6# 3.92# Cephalic'Diameter'(mm)'?'(pre?opera#ve)' 0' 0'days' 20'days' 30'days' 40'days' 2.# 3.67# 4.2# 4.3# 4.55# Diameter'(mm)' Time'(days)' Resulta4 della simulazione Document Management System

10 Fallimento a lungo termine: iperplasia neoin4ma e stenosi Ø Iperplasia neoin;ma è una delle principali cause di fallimento della fistola Roy-Chaudhury et al., AJKD, 2007 Caroli et al. Kidney Int, 203 Ø Localizzazione delle stenosi Sivanesan et al. Nephrol Dial Transplant, 999 Beathard et al, KI, 2003 Asif et al. Kidney Int, 2005

11 Emodinamica e formazione di stenosi Ø Influenza dello sforzo di taglio sulle cellule endoteliali ATHERO-PROTECTIVE ATHERO-PRONE Ø Simulazioni CFD su modelli ideali: WSS low basso e oscillante in corrispondenza delle stenosi Dai et al. Proc Nat Aca Sci USA, 2005 Ene-Iordache et al. NDT, 202

12 Modello anatomico e condizioni al contorno NCE-MRI per l anatomia Ricostruzione modello 3D Meshing CaraVerizzazione dell emodinamica Doppler Ultrasound per velocità Estrazione della velocità CFD simula4on Blood flow boundary condibons

13 Fluidodinamica computazionale nelle fistole

14 Fluidodinamica computazionale nelle fistole

15 PA V DA V DA PA DA PA V V DA PA BC RC BC 2 RC Flusso disturbato in fistole pa4ent-specific -> Velocità del flusso lungo la centerline del vaso

16 Arterio-venous grai (AVG) Altri accessi vascolari Central venous catheter (CVC) Per vasi piccoli o anatomia complessa No maturazione, rapido u;lizzo dopo impianto Problemi: biocompa;bilità, coagulazione, trombosi Per pazien; anziani con vasi compromessi No maturazione, immediato u;lizzo dopo impianto Problemi: infezioni, trombosi 6

17 U4lizzo del 4po di accesso vascolare (anni ) Dialysis Outcomes and PracBce PaFerns Study (DOPPS), 202