BACKGROUND. I. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy: update Am J Kidney Dis 2001;37(Suppl 1):S7-S64.

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1 Grande Ospedale Metropolitano Bianchi-Melacrino-Morelli - Reggio Calabria Dipartimento di Chirurgia Cardio-Toraco-Vascolare Unità Operativa e Struttura Complessa di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Direttore Dr. Pietro Volpe Trattamento endovascolare e recupero delle Fistole Arterovenose per emodialisi mediante PTA-DEB. Esperienza personale e Revisione della Letteratura Dr. Antonino Alberti UOC Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Resp. UOS Confezionamento e Recupero degli Accessi Vascolari Emodialitici

2 BACKGROUND Il K-DOQUI e le recenti linee guida cliniche della American Society of Vascular Surgery (ASVS) suggeriscono che il confezionamento di fistole AV primitive è da preferire alle FAV protesiche ovvero al catetere venoso centrale per la dialisi renale, con tassi di pervietà superiori ed una percentuale inferiore di complicanze. Nel 41% al 64% dei casi, la complicanza stenotica delle fistole radiocefaliche autogene (RCF) ha luogo in sede perianastomotica. I. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy: update Am J Kidney Dis 2001;37(Suppl 1):S7-S64. Asif A, Gadalean FN, Merrill D, Cherla G, Cipleu CD, Epstein DL, et al. Inflow stenosis in arteriovenous fistulas and grafts: a multicenter, prospective study. Kidney Int 2005;67: Dr. A. Alberti UOC Chir. Vascolare Reggio Calabria

3 BACKGROUND Il trattamento chirurgico con la prossimalizzazione della fistola è stato storicamente il trattamento di scelta e, a tut oggi, molti Autori ritengono sia il trattamento di prima istanza. Queste stenosi possono anche essere trattate mediante PTA i cui vantaggi principali sono dati dalla conservazione del capitale venoso, disponibilità immediata della fistola per il trattamento dialitico e dal fatto che si tratta di una metodica notevolmente meno invasiva. Numerosi studi hanno riportato i risultati della angioplastica o della chirurgia nella gestione di AVF malfunizonanti (trombosi, stenosi e fav non matura) Kalman PG, Pope M, Bhola C, Richardson R, Sniderman KW. A practical approach to vascular access for hemodialysis and predictors of success. J Vasc Surg 1999;30: Tessitore N, Mansueto G, Lipari G, Bedogna V, Tardivo S, Baggio E, et al. Endovascular versus surgical preemptive repair of forearm arteriovenous fistula juxta-anastomotic stenosis: analysis of data collected prospectively from 1999 to Clin J Am Soc Nephrol 2006;1: Dr. A. Alberti UOC Chir. Vascolare Reggio Calabria

4 The primary goal of surgical or endovascular therapy in Vascular Access faliure is to establish pulsatile straight-line flow to the AVF. Vascular Access Salvage Surgical Treatment Endovascular Treatment Dr. A. Alberti UOC Chir. Vascolare Reggio Calabria

5 QUALI SONO LE CAUSE PIÙ FREQUENTI DEL FALLIMENTO DELL ACCESSO VENOSO PER EMODIALISI? Stenosi - Iuxta-anastomotica - Vena effluente - Anastomotica Occlusione dell outflow centrale - Stenosi o Occlusione dell outflow centrale - Stenosi dell arco cefalico Fistola non andata a maturazione Dr. A. Alberti UOC Chir. Vascolare Reggio Calabria

6 FISIOPATOLOGIA DELLA STENOSI Nelle fav native e protesiche la fisiopatologia della stenosi è diversa. La fisiopatologia della stenosi comprende l'iperplasia delle cellule muscolari lisce (SMC) angiotensinamediata e la iperplasia neointimale determinata dall incremento di pressione nel segmento venoso anastomizzato. I fattori meccanici che contribuiscono alla iperplasia neointimale, sono i ripetuti accessi per emodialisi che possono determinare sia la disfunzione endoteliale che la fibrosi parietale Diskin CJ. Novel insights into the pathobiology of the vascular access do they translate into improved care? Blood Purif. 2010;29:

7 TECNICHE ENDOVASCOLARI PER IL RECUPERO DELLE FISTOLE ATERO-VENOSE..A NEW ERA? Dr. A. Alberti UOC Chir. Vascolare Reggio Calabria

8 AVF RUOLO DELLA PTA 1 La PTA è il primo STEP TERAPEUTICO della stenosi Dopo l'iniziale trattamento con PTA, la restenosi è relativamente frequente con un tasso di restenosi che a 6 12 mesi raggiunge una percentuale compresa tra il 62% ed il 77%. Per superare questo inconveniente, sono state applicate diverse tecniche, come ad esempio il cutting balloon, la crioplastica, l'impianto di stent o stent-graft, con diversi ed alterni successi. Dr. A. Alberti UOC Chir. Vascolare Reggio Calabria

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10 AVF STENOSIS ROLE OF PTA-DEB I palloni medicati potrebbero offrire una tale opportunità, in quanto si è evidenziato, in numero casistiche che essi riducano, il tasso di restenosi a 12 mesi da circa il 45,5% (trattamento con PTA semplice) a circa il 18,7% (PTA- DEB). Cassese S, Byrne RA, Ott I, et al. Paclitaxel-coated versus uncoated balloon angioplasty reduces target lesion revascularization in patients with AVF. A metaanalysis of randomized trials. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5: Dr. A. Alberti UOC Chir. Vascolare Reggio Calabria

11 QUALE RUOLO PER LA PTA DEB NEL TRATTAMENTO DELLE STENOSI SU AVF Kitrou nel lavoro pubblicato su Eur J Radiology nel 2015 ha dimostrato risultati di pervietà superiori nel gruppo DCB. In particolare, la pervietà primaria a 12 mesi della lesione target è stata del 35% rispetto al 5% (P <.001). L outcome primario ad 1 anno, che era l assenza di restenosi della lesione target, nello studio di Kitrou ancora significativamente superiore, quasi doppio, nel gruppo DCB (308 vs 161 giorni) rispetto a PTA. Kitrou PM, Katsanos K, Spiliopoulos S, et al. Drug-eluting versus plain balloon angioplasty for the treatment of failing dialysis access: final results and costeffectiveness analysis from a prospective randomized controlled trial Eur J Radiol. 2015;84:

12 AVF STENOSI PTA-DEB In uno studio prospettico randomizzato, 40 pazienti stenosi iuxta-anastomotiche di AVF native o protesiche sono state trattate con PTA-DEB o standard PTA. Il successo del trattamento è stato significativamente più elevato dopo l'angioplastica DEB che dopo l'angioplastica a palloncino standard, con tassi di pervietà primaria a 6 mesi del 70% (PTA-DEB) vs il 25% (PTA-standard) (P <.001). Katsanos K, Karnabatidis D, Kitrou P, et al. Paclitaxel-coated balloon angioplasty vs. plain balloon dilation for the treatment of failing dialysis access: 6-months interim results from a prospective randomized controlled trial. J Endovasc Ther. 2012;19:

13 SEMINARS IN VASCULAR SURGERY DRUG-COATED BALLOON ANGIOPLASTY FOR DIALYSIS ACCESS FISTULA STENOSIS BOITET ET AL.

14 PERSONAL EXPERIENCE PTA- DEB AVF

15 ESPERIENZA PERSONALE PTA-DEB AVF Gennaio Dicembre 2016 PAZIENTI 26 PROCEDURES 28 MAJOR COMPLICATION 0 MINOR COMPLICATION 1 (*) DEATH 0 PRIMARY PATENCY 100% (30 giorni) 82% (12 mesi) 68% (24 mesi)

16 ESPERIENZA PERSONALE PTA-DEB AVF 120 Pervietà primaria PERVIETA CONFRONTO PTA VS PTA-DEB Casistica Personale mese 12 mesi 24 mesi PTA PTA-DEB

17 PTA-DEB - MATERIALI Accesso Percutaneo Ecoguidato sul versante venoso (o arterioso) Introduttore corto 4-5-F Guida da 0,018 (V-18 control-wire Boston, SV-8 Cordis) da 0,035 Aquatrack (Cordis) Catetere angiografico 4F tipo Bern, Ver, UHF Dr. A. Alberti UOC Chir. Vascolare Reggio Calabria

18 AVF STENOSIS PTA

19 AVF STENOSIS PTA

20 AVF STENOSIS PTA

21 AVF STENOSIS PTA Dr. A. Alberti UOC Chir. Vascolare Reggio Calabria

22 AVF STENOSIS PTA Dr. A. Alberti UOC Chir. Vascolare Reggio Calabria

23 AVF STENOSIS ROLE OF PTA Dr. A. Alberti UOC Chir. Vascolare Reggio Calabria

24 STENOSI DELL ARCO CEFALICO

25 CONCLUSIONI La restenosi post-pta rappresenta un serio problema nel trattamento delle stenosi delle AVF per emodialisi che spesso esitano in trombosi dell innesto stesso o necessitano di ripetute re-pta. Diversamente dalle arterie arteriosclerotiche, gli accessi vascolari per emodialisi sono influenzati da una emodinamica non fisiologica che può renderli meno ricettivi al trattamento con farmaci locali. Dopo le prime esperienze, ampiamente positive sulla applicazione dei palloni a rilascio di farmaco nel trattamento delle stenosi di AVF sembra corretto percorrere percorrere tale strategia terapeutica e contemporaneamente avviare studi randomizzati che ne possano confermare e sancire l uso. Dr. A. Alberti UOC Chir. Vascolare Reggio Calabria