Anche la Puglia partecipa allo studio Interazione gene-ambiente nella eziologia dei linfomi

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1 EPIDEMIOLOGIA Anche la Puglia partecipa allo studio Interazione gene-ambiente nella eziologia dei linfomi Quali correlazioni fra l ambiente e i linfomi? Taranto e Bari le città pugliesi incluse nello studio Cosimo Lucaselli * ) Nell ambito dello studio nazionale dal titolo Interazione gene-ambiente nella eziologia dei linfomi anche la Puglia trova uno spazio tutto suo. Infatti, fra i centri italiani presi in considerazione all interno dello studio, verranno studiate anche le situazioni di Taranto e Bari. Lo studio scientifico approfondirà le correlazioni fra i linfomi e la situazione ambientale dei centri presi in esame. In particolare lo studio assume senza dubbio una duplice valenza scientifica per la città di Taranto, che in questo particolare momento storico è coinvolta in una difficile e discussa situazione sanitaria determinata da una complicata situazione ambientale correlata allo stabilimento siderurgico ILVA. Infatti il Comitato Etico dell Azienda Sanitaria Locale di Taranto ha autorizzato la prosecuzione di questo studio osservazionale. Sia in ambito nazionale che in Puglia, lo studio sarà il risultato di un lavoro svolto in sinergia fra ematologi, anatomo patologi, epidemiologi e medici del lavoro. Lo studio verrà finanziato dal MIUR e farà parte del capitolo dei Progetti PRIN (Progetti di rilevante interesse nazionale). Per capire meglio il significato e la valenza scientifica dello studio, abbiamo sentito il coordinatore scientifico dello studio per la Puglia Giovanni Ferri (ricercatore confermato e professore aggregato in Medicina del Lavoro dell università degli Studi di Bari) e poi abbiamo analizzato in maniera più approfondita la situazione di Taranto insieme a Rossella Moscogiuri (responsabile della segreteria scientifica del Comitato Etico della ASL TA e direttore del dipartimento del Farmaco della ASL TA) e a Emilio Iannitto (direttore della S.C. di Ematologia dell ospedale S.G. Moscati - ASL TA). Capiamo insieme a Giovanni Ferri cosa è e come è organizzata l iniziativa, Lo studio Interazione gene ambiente nella eziologia dei linfomi afferma - è uno studio multicentrico caso-controllo sulle cause ambientali e genetiche dei linfomi, al quale contribuiscono sei centri localizzati in diverse regioni Italiane, gruppi,

2 coordinati a livello nazionale dal Prof. Pierluigi Cocco dell Università di Cagliari. Lo studio è stato finanziato per due bienni successivi dal MIUR e recentemente dall Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro, e partecipa ad un consorzio internazionale di studi sui linfomi, promosso dal National Cancer Institute degli Stati Uniti. La nostra unità di ricerca vede protagonisti l Unità complessa di Ematologia di Bari (Prof.ssa G. Specchia) e quella di Taranto (Dott. E. Iannitto, ed in precedenza il Dott. P. Mazza), l Anatomia patologica di Bari (Prof.ssa Ricco e Prof. Ingravallo ) e la Medicina del Lavoro dell Università di Bari (Prof. Ferri, coordinatore della Unità di Ricerca regionale, Prof.ssa Musti, Prof. Vimercati, e Prof.ssa Schiavulli). Numerose altre figure professionali partecipano nelle singole unità operative e svolgono un ruolo importantissimo collaborando a tutte le fasi dello studio. Compatibilmente con la disponibilità delle risorse finanziarie a disposizione, vengono studiati, tra l altro, vari fattori di rischio di linfoma, di origine occupazionale ed ambientale ( pesticidi inorganici ed organici, aerosol di carni animali, farine, legni, fibre tessili, solventi organici, carburanti, e radiazioni ionizzanti ). In ambito locale, lo studio tiene debito conto della peculiarità costituita dalla città di Taranto, classificata dall'oms come sito ad alto rischio ambientale ed ultimamente oggetto di attenzione proprio per il massiccio riscontro di diossina derivante dagli insediamenti industriali dell'area. Entriamo nel vivo del discorso. In cosa consiste questo studio? In una parte dei soggetti reclutati ai fini del nostro studio, sarà eseguita la determinazione plasmatica di 17 molecole di pesticidi organo clorati, 9 molecole di congeneri di PCB, policlorodibenzodiossine (PCDD) e policlorodibenzofurani (PCDD/F); lo scopo è quello di valutare se l assorbimento e l immagazzinamento nell organismo umano di questi agenti chimici può condurre all aumento della probabilità di sviluppare vari sottotipi di linfomi. Lo studio delle esposizioni ambientali sarà effettuato facendo riferimento alla residenza in prossimità di zone o installazioni ad elevato rischio ambientale. Presso altre unità operative, anche per i soggetti da noi reclutati, saranno inoltre determinati alcuni polimorfismi genetici associati alla fase I e II del metabolismo delle sostanze chimiche e dei farmaci (Ahr, CYP1A1, CYP1A2, CYP2B1, CYP2E1, GSTT1), alla riparazione del DNA (PON1 ed XPD), alla angiogenesi (promotori del VEGF) e di degradazione e rimodellamento della matrice extracellulare (MMP1, MMP2, ed MMP9). A questi polimorfismi la letteratura scientifica assegna un ruolo importante nella interazione con i fattori di rischio ambientali. Un punto di rilievo è la partecipazione della nostra unità regionale allo studio GWAS (Genome Wide Association Study) che, nell'ambito del consorzio internazionale precedentemente citato, determinerà un numero molto alto di SNPs (Single Nucleotides Polymorphysms) utilizzando piattaforme di ultima generazione. E infine prevista l analisi della sopravvivenza dei casi di linfoma reclutati in relazione alla stadiazione della malattia, ai polimorfismi genetici delle citochine coinvolte nella risposta infiammatoria e di diversi enzimi metabolici di fase I e II ed altri fattori di rischio. Da questi ultimi studi ci attendiamo indicazioni sulla

3 possibilità di discriminare i soggetti che risponderanno meglio ai protocolli terapeutici da quelli più refrattari, potendo in questo modo prefigurarsi la personalizzazione dell intervento chemioterapico e dei suoi dosaggi. A quando i risultati? I risultati dello studio saranno disponibili solo fra qualche anno, quando tutte le procedure e tutte le analisi saranno concluse. Analizziamo ora insieme a Rossella Moscogiuri quale significato ha in particolare per la città di Taranto (così come confermato dall Organizzazione Mondiale della Sanità - OMS) questo studio, vista la complessa situazione ambientale e quali potrebbero essere i risvolti sia dal punto di vista assistenziale che delle risorse, A Taranto, così come in altri territori sofferenti, si dovrebbe tener conto afferma - nella programmazione sanitaria oltre che delle variabili epidemiologiche anche di quelle sociali, ambientali, culturali. Queste ultime, infatti, hanno riflessi importanti sui determinanti di salute/malattia, generando una domanda di prestazioni ricoveri, farmaci, diagnostica - i cui parametri non sono assimilabili sempre a calcoli di natura ragionieristica. Quindi una buona gestione dei dati all interno dei sistemi sanitari possono farsi a condizione che vengano ricavate informazioni indispensabili, sulla base delle quali poter fare una buona programmazione (come per esempio il consumo dei farmaci). Il Dipartimento di Gestione del Farmaco della ASL, in collaborazione con l Unità Operativa di Epidemiologia e Statistica e con l Ufficio aziendale per le Cure Primarie prosegue Moscogiuri -, ha avviato sin dal 2010, su forte spinta della Direzione Generale, un percorso di epidemiologia assistenziale che consente di integrare i dati di prescrizione farmaceutica con quelli di altri database amministrativi (SDO, prestazioni diagnostiche,specialistiche). L elaborazione è effettuata dal CINECA, Consorzio di Calcolo Interuniversitario cui hanno dato vita senza scopo di lucro 54 università italiane, e rappresenta un modo di qualificare in senso epidemiologico le informazioni raccolte attraverso il database SVIM SERVICE. Oggi, dopo una fase di attento vaglio della qualità dei dati, disponiamo a livello aziendale dei profili assistenziali degli assistiti della ASL di Taranto su cui è possibile strutturare una spesa attesa per ogni medico di medicina generale, valutare gli andamenti nel tempo secondo indicatori di appropriatezza e stabilire per ogni paziente il carico della cronicità. Quindi ci chiediamo se il monitoraggio della spesa farmaceutica organizzato nella ASL TA permette di fare analisi più precise rispetto al passato. Il salto fatto continua Moscogiuri - è notevole soprattutto se si considera che l Osservatorio ARNO, com è denominato database CINECA cui riversiamo i dati, consente confronti e benchmarking con altre 31 ASL sparse su tutto il territorio nazionale e permette di offrire ai medici di medicina generale,attraverso la navigazione sul web, l opportunità di autoregolare la propria prescrizione in conformità agli obiettivi condivisi. La medicina generale, dunque, è driver del progetto ed è culturalmente coinvolta in un ruolo da protagonista. Veniamo alla situazione di Taranto, che è risaputo risente di un contesto ambientale particolarmente problematico. I carichi assistenziali che mese per

4 mese si vanno elaborando ci hanno confermato quanto già supponevamo. I carichi di patologie croniche ed i profili di comorbidità insistono prevalentemente sui medici che afferiscono ai DSS.3 e 4 di Taranto. Naturalmente il consumo di risorse che si andrà a valutare per una corretta formulazione dei budget dovrà essere considerato al netto delle inappropriatezze su cui si stanno concentrando in questo momento gli sforzi del team di progetto. In un prossimo futuro, prevediamo di utilizzare, in analogia ad alcune provincie del Veneto, il GIS che l OMS definisce come una tecnologia che aggiunge la dimensione dell analisi geografica alla tecnologia informatica, attraverso un interfaccia fra i dati e la cartografia. Il nostro intendimento è quello di applicare il GIS nel rione Tamburi di Taranto per studiare la dinamica spaziale e temporale delle patologie: cardiovascolari, oncologiche, respiratorie sicuramente a più alta incidenza nelle zone più prossime all ILVA. Ed ora la parola all ematologo. Abbiamo chiesto a Emilio Iannitto di spiegarci cosa sono i linfomi oggetto dello studio. I linfomi sono tumori maligni delle cellule linfatiche - ci spiega -. L'accrescimento tumorale delle cellule linfatiche avviene prevalentemente nelle ghiandole linfatiche (chiamate linfonodi) ed in altre strutture anatomiche del sistema linfatico prevalentemente dislocate lungo il canale alimentare, come ad esempio le tonsille. Vi sono oltre 30 tipi istologici di linfomi, profondamente differenti sotto il profilo biologico e clinico. Le forme di linfoma piu' frequenti sono il linfoma a grandi cellule ed il linfoma follicolare. L'introduzione degli anticorpi monoclonali ed il trapianto di midollo hanno rivoluzionato la terapia di questi tumori. Le moderne strategie terapeutiche consentono di ottenere la guarigione in oltre il 60% dei linfomi a grandi cellule ed un significativo prolungamento della sopravvivenza dei linfomi follicolari. Quindi cerchiamo di capire ora che significato ha questo studio per il territorio di Taranto. Questo studio è di straordinaria importanza precisa -. Identificare le cause ambientali che favoriscono lo sviluppo di un tumore è il passo determinante per potere mettere in atto strategie di prevenzione. Mi auguro che oltre a produrre i dati scientifici attesi questo studio possa servire da volano per accelerare i tempi di realizzazione della informatizzazione della unità di ematologia. Ben si comprende che la accurata registrazione di tutti i dati clinici in un sistema di facile consultazione facilita l'esecuzione di analisi epidemiologiche oltre a rendere più efficace, efficiente e sicura la pratica clinica. E vero non ci sono ancora dati empirici ma la curiosità va oltre. Quindi ci siamo chiesti e abbiamo chiesto a Iannitto cosa si può osservare sul territorio jonico. Facendo un raffronto con la mia precedente esperienza maturata in 30 anni al Policlinico universitario di Palermo, osservo una maggiore aggressività clinica, una piu' alta frequenza di estensione della malattia a sedi inusuali (il fegato, il sistema nervoso centrale) ed una maggiore incidenza di casi resistenti alla terapia. Potrei dire le stesse cose per altre neoplasie ematologiche come ad esempio i mielomi.

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