Colecistectomia secondo il metodo di Minden

Transcript

1 LAP /2015-IT Colecistectomia secondo il metodo di Minden un metodo chirurgico delicato con cicatrici quasi invisibili

2 Colecistectomia secondo il metodo di Minden un metodo chirurgico delicato con cicatrici quasi invisibili La terapia chirurgica della colelitiasi ha raggiunto uno standard elevato. Si tratta di un intervento caratterizzato da scarse probabilità di insorgenza di complicanze perioperatorie. Attualmente, la via di accesso per la colecistectomia è uno dei principali oggetti di discussione. L obiettivo di tutte le moderne tecniche di accesso nell asportazione chirurgica della cistifellea (NOTES, tecnica transvaginale, tecniche Single Port) consiste nel ridurre al minimo il trauma dell accesso, ottenendo nel contempo un buon risultato estetico. Presupposto imprescindibile per l introduzione di tutte le tecniche di accesso è l assoluto rispetto di tutti gli standard di sicurezza negli interventi chirurgici alla cistifellea. Per questo ci siamo orientati alla tecnica della colecistectomia sovrapubica nella modifica di Minden (Endoscopy 2009; 41: E49±E50). La colecistectomia secondo il metodo di Minden prevede innanzitutto la creazione dello pneumoperitoneo attraverso una minilaparotomia intraombelicale (Fig. 1). Qui si inserisce un trocar da 6 mm mediante un palpatore. Sotto il controllo visivo di un ottica da 5 mm Fig. 1: accesso ombelicale con angolazione di 30, posizionando il paziente con le gambe leggermente più in alto rispetto alla testa, attraverso un incisione sovrapubica di 10 mm vengono inseriti nella regione del pube un trocar da 11 mm e una pinza da presa lunga e curva (Fig. 2). Si passa quindi a un ottica da 42 cm di lunghezza e inclinazione di 45, che viene inserita nel trocar sovrapubico. Fig. 2: incisione sovrapubica 2

3 2 1 Fig. 3: accessi operatori 1. Accesso intraombelicale per la creazione dello pneumoperitoneo 2. Accesso diretto opzionale per lo strumento da 3 mm 3. Accesso sovrapubico per l ottica da 10 mm e la pinza da presa lunga 3 In via opzionale si inserisce anche uno strumento ausiliario da 3 mm senza trocar nella regione dell addome superiore destro (Fig. 3). Posizionando il paziente con busto lievemente sollevato e in parziale decubito laterale sinistro, sotto il controllo visivo dell ottica sovrapubica, il chirurgo può eseguire una colecistectomia laparoscopica nella modalità consueta, sollevando la colecisti Fig. 4: situazione operatoria 3

4 al di sopra del fegato mediante la pinza da presa sovrapubica e servendosi degli altri due strumenti per procedere alla dissezione del triangolo di Calot nel rispetto di tutti gli standard di sicurezza consolidati. Una volta identificati il dotto cistico e l arteria cistica ed esposto l imbocco della colecisti del coledoco, è possibile applicare alle due strutture una doppia clip centrale con pinza da clip da 5 mm e clip semplice verso la colecisti. Dopo la dissezione delle due strutture, la colecisti viene distaccata dalla fossa cistica. Viene quindi effettuata l emostasi e la colecisti viene estratta attraverso l incisione sovrapubica mediante l impiego di un sacchetto laparoscopico. I trocar vengono rimossi sotto controllo visivo e le cavità dei tessuti richiuse con suture fasciali. Le suture cutanee vengono applicate per via intracutanea. Il punto di inserimento della pinza da presa da 3 mm viene adattato solo con un cerotto. L incisione intraombelicale non lascia alcuna cicatrice visibile, poiché quest ultima è nascosta all interno dell ombelico (Fig. 5a). L unica cicatrice visibile è l incisione per lo strumento da 3 mm nella regione dell addome centrale destro; una volta rimarginata, assume l aspetto di un minuscolo punto di trafittura (Fig. 5b). La cicatrice più grande si trova nella regione pubica ricoperta dai peli, localizzazione che la rende praticamente invisibile (Fig. 5c). Fig. 5a-c: risultato post-operatorio Per una chirurgia laparoscopica sicura e differenziata, è essenziale che il chirurgo possa operare a due mani in posizione il più possibile ergonomica. Con la mano dominante il chirurgo prepara, incide, coagula, aspira e sutura, con quella non dominante invece afferra e trattiene i tessuti, e generalmente manipola una pinza da presa o una pinzetta. La migliore successione dei gesti chirurgici, sia in laparoscopia sia in chirurgia aperta, si ottiene quando il chirurgo può utilizzare gli strumenti in modo tale che essi formino tra loro un angolo il più possibile vicino a 90 (Fig. 6). Nella colecistectomia secondo il metodo di Minden si tiene conto di tutti questi aspetti proprio come nella colecistectomia laparoscopica classica, affinché, una volta inseriti gli strumenti chirurgici, i passi principali dell intervento rimangano invariati per il chirurgo esperto nell asportazione della colecisti, ma sia altresì possibile sfruttare tutti i vantaggi delle moderne tecniche di accesso. Nella chirurgia laparoscopica della colecisti, la colecistectomia secondo il metodo di Minden rappresenta pertanto una tecnica di accesso che consente di rispettare tutti i consueti standard di sicurezza e che non richiede una nuova curva di apprendimento da parte del chirurgo esperto in questo tipo di interventi. A differenza di altre nuove tecniche chirurgiche, la colecistectomia sovrapubica ha il vantaggio di essere stata finora accettata da tutti i pazienti e di essere applicabile 4

5 Fig. 6: utilizzo degli strumenti chirurgici a un angolatura di 90 a pazienti di entrambi i sessi. Attualmente, la colecistectomia secondo il metodo di Minden risulta, quindi, la sintesi ottimale di innovazione e sicurezza nell asportazione chirurgica della colecisti. Contatto: Prof. Dr. Berthold Gerdes Primario della clinica di chirurgia generale chirurgia viscerale, toracica e dei vasi sanguigni Johannes Wesling Klinikum Hans-Nolte-Str Minden (Germania) Tel.: +49 (0)571/ Fax: +49 (0)571/ [email protected] 5

6 Composizione consigliata Strumentario per colecistectomia secondo il metodo di Minden BA Sistema ottico HOPKINS a visione obliqua 30, Ø 5 mm, lunghezza 29 cm, autoclavabile, con fibre ottiche incorporate, codice colore: rosso FEA Sistema ottico HOPKINS 45, immagine ingrandita, Ø 10 mm, lunghezza 42 cm, autoclavabile, con fibre ottiche incorporate, codice colore: nero 533 TVB Adattatore, con leva ergonomica girevole, autoclavabile, permette il cambio dei sistemi ottici in condizioni sterili MC Trocar, misura 6 mm, codice colore: nero, Trocar, con punta conica Cannula, senza valvola, con rubinetto di insufflazione, lunghezza operativa 10,5 cm Valvola multifunzionale AA Riduttore, 6/3 mm 6

7 30103 MC Trocar, misura 11 mm, codice colore: verde, Mandrino, con punta conica Cannula, senza valvola, con rubinetto di insufflazione, lunghezza operativa 10,5 cm Valvola multifunzionale MC Trocar, per pazienti adiposi, misura 11 mm, codice colore: verde-rosso, Mandrino, con punta conica. Cannula, senza valvola, con rubinetto di insufflazione, lunghezza operativa 15 cm Valvola multifunzionale BN Aspiratore e irrigatore, con aperture laterali, superficie opacizzatata, con rubinetto a due vie per comando con una mano sola, misura 5 mm, lunghezza 36 cm T Palpatore, con misura in cm, misura 5 mm, lunghezza 43 cm 7

8 33144 F Impugnatura in metallo CLICKLINE sec. MOURET, assiale, girevole, senza dispositivo di arresto ULG Camicia esterna CLICKLINE con inserto pinza, per pinza da preparazione e da presa sec. REDDICK-OLSEN, con attacco di irrigazione LUER-Lock per pulizia, robusta, entrambe le ganasce mobili, misura 3 mm, lunghezza 36 cm BAU Pinza da presa CLICKLINE, girevole, scomponibile, con attacco per coagulazione unipolare, una ganascia mobile, dentatura multipla, fenestrata, ganasce ad apertura verso l alto, curvatura della camicia sec. CUSCHIERI O-CON, curva coassiale verso il basso, misura 5 mm, lunghezza 43 cm mpugnatura in materiale sintetico, con dispositivo di arresto sec. MANHES, maggiore superficie di appoggio Camicia esterna, con inserto pinza 8

9 33351 ML Pinza da preparazione e da presa CLICKLINE sec. KELLY, girevole, scomponibile, isolata, con attacco per coagulazione unipolare, con attacco di irrigazione LUER-Lock per pulizia, entrambe le ganasce mobili, lunga, misura 5 mm, lunghezza 36 cm Impugnatura in materiale sintetico, senza dispositivo di arresto, maggiore superficie di appoggio Camicia esterna in metallo, isolata Inserto pinza CC Pinza da presa sec. CROCE-OLMI, girevole, scomponibile, isolata, con attacco per coagulazione unipolare, con attacco di irrigazione LUER-Lock per pulizia, una ganascia mobile, atraumatica, fenestrata, curva, misura 5 mm, lunghezza 36 cm Impugnatura in materiale sintetico, senza dispositivo di arresto, maggiore superficie di appoggio Camicia esterna in metallo, isolata Inserto pinza MW Forbici CLICKLINE, girevoli, scomponibili, isolate, con attacco per coagulazione unipolare, con attacco di irrigazione LUER-Lock per pulizia, entrambe le ganasce mobili, dentate, curve, coniche, misura 5 mm, lunghezza 36 cm Impugnatura in materiale sintetico, senza dispositivo di arresto, maggiore superficie di appoggio Camicia esterna in metallo isolata Inserto forbici 9

10 26775 UF Elettrodo di coagulazione e di dissezione, a forma di L, con attacco per coagulazione unipolare, misura 5 mm, lunghezza 36 cm M Cavo unipolare per alta frequenza, con spina da 5 mm, lunghezza 300 cm, per impiego con sistema AUTOCON II 400 SCB (111, 115, 122, 125), AUTOCON II 200, AUTOCON II 80, KARL STORZ AUTOCON (50, 200, 350) e apparecchi Erbe ICC 10

11 Annotazioni Si consiglia di verificare l adeguatezza dei prodotti alle procedure programmate prima dell uso. 11

12 KARL STORZ Endoscopia Italia S.r.l. Via dell Artigianato, Verona, Italia Telefono: Telefax: [email protected] KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Germania Postbox 230, Tuttlingen, Germania Telefono: +49 (0) Telefax: +49 (0) [email protected] LAP /2015/EW-IT